IESC 12 - DIARREIA E CONSTIPAÇÃO

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@anabea.rs | Ana Beatriz Rodrigues 
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DIARREIA E CONSTIPAÇÃO 
DIARREIA 
 
INTRODUÇÃO 
Frequência da evacuação normal varia de três vezes por 
semana a três vezes por dia. 
DIARREIA: Aumento de volume das fezes acompanhado 
por diminuição da sua consistência e maior número de 
evacuações. 
Ao abordar um indivíduo com suspeita de diarreia, é 
necessário, em primeiro lugar, classificar o quadro que ele 
apresenta. 
 
 
 
Nos quadros de diarreia aguda, as infecções virais, 
principalmente por rotavírus, são responsáveis por 75 a 
90% dos casos. 
As infecções bacterianas são a causa de 10 a 20% dos 
casos, com destaque para as infecções secundárias à 
Escherichia coli (Diarreia do Viajante). 
Diagnóstico diferencial de doenças que podem ter 
episódios de diarreia aguda como seus sintomas. 
DIARREIA AGUDA 
 
ANAMNESE 
− Focar em parâmetros que possam indicar 
gravidade e sintomas de desidratação. 
− Avaliar o início do quadro, a frequência das 
evacuações e a quantidade de fezes. 
− O caráter das fezes (Biliar, Sanguinolento ou 
Mucoide). 
− A presença associada de vômitos ou de febre. 
− A história médica prévia, o uso de medicamentos 
e o estado atual de saúde da pessoa, como a 
presença de imunossupressão e comorbidades. 
− E a presença de dicas epidemiológicas, como 
viagens recentes e epidemias atuais. 
EXAME FÍSICO 
Os sinais físicos são mais úteis para a determinação da 
gravidade da diarreia do 
que da sua etiologia; 
Aspecto mais importante a ser avaliado na diarreia aguda 
é o nível de hidratação dos indivíduos; 
PRINCIPAIS SINAIS DE DESIDRATAÇÃO: 
prolongamento do tempo de reperfusão capilar, a redução 
do turgor da pele e a alteração do padrão respiratório. 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Na maioria das vezes, não é necessária a realização de 
exames complementares. 
A coprocultura deve ser solicitada apenas em casos graves, 
inflamatórios e com presença de sangue, e em casos de 
diarreia persistente ou em vigência de um surto. 
Na suspeita clínica e/ou epidemiológica de um 
surto/epidemia de cólera, talvez seja necessária a 
identificação de V. cholerae. 
O exame parasitológico de fezes, por outro lado, é 
raramente recomendado, sendo restrito a situações de 
persistência dos sintomas por mais de 2 semanas. 
Exames laboratoriais podem ser úteis na avaliação da 
desidratação grave, para apoiar o médico na 
suplementação de eletrólitos (Especialmente Potássio e 
Bicarbonato de Sódio). 
ABORDAGEM MEDICAMENTOSA 
A maioria dos episódios de diarreia aguda é autolimitada 
e, por isso, não exige antibioticoterapia; 
Segundo a OMS, o tratamento com antibióticos só está 
indicado nos seguintes casos: 
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1. Diarreia com Sangue e/ou Muco, sendo a 
Shiguella e a Salmonella os Principais Sgentes 
Etiológicos Responsáveis pelo Quadro; 
2. Septicemia; 
3. Suspeita de Infecção por V. cholerae com 
Desidratação Grave Associada; 
4. Quadro de Giardíase ou Amebíase com 
Diagnóstico Confirmado por Exame Laboratorial. 
A pessoa deve ser reavaliada pelo médico até 48 horas 
após o início da antibioticoterapia. 
Medicações antidiarreicas ("Constipantes"), são 
contraindicadas. 
Quanto aos fármacos antieméticos, especificamente a 
metoclopramida, não há evidências de suporte adequado 
com o seu uso em crianças que apresentam vômitos. Dessa 
forma, orienta-se que ela deve ser evitada, uma vez que a 
sedação pode prejudicar a adesão ao tratamento com SRO. 
O quadro de vômitos cede quando se hidrata a criança, 
pois a desidratação, mesmo subclínica, pode causar 
vômitos. 
O impacto do uso de suplementação de zinco, tanto na 
redução da gravidade do episódio diarreico quanto na 
redução de episódios subsequentes de diarreia em crianças 
menores de 5 anos, tem sido demonstrado nos últimos 
anos. 
A dose recomendada é 20 mg de zinco por dia, durante 10 
dias, para todas as crianças com diarreia. Os lactentes de 2 
meses ou menores deveriam receber 10 mg por dia durante 
10 dias. 
Os probióticos são microrganismos vivos que, quando 
administrados em quantidades apropriadas, conferem 
benefício à saúde do hospedeiro. Alguns probióticos, 
como Lactobacillus reuteri ATCC 55730, L. rhamnosus 
GG, L. casei DN-114 001 e Saccharomyces cer evisiae 
(boulardii) são úteis para reduzir a gravidade e a duração 
da diarreia aguda infecciosa infantil, abreviando em, 
aproximadamente, 1 dia a duração da doença. 
DIARREIA CRÔNICA 
 
ANAMNESE 
 
 
 
EXAME FÍSICO 
O exame físico na avaliação da diarreia crônica é, na 
maioria das vezes, inespecífico ou inalterado; 
Em alguns casos, pode sugerir importantes pistas para o 
diagnóstico etiológico, como a presença de úlceras orais, 
sinais de aterosclerose grave, linfadenomegalia, sinais de 
disautonomia e rash cutâneo, rubor ou hiperpigmentação 
da pele; 
Deve incluir o peso, a altura e o perímetro cefálico em um 
padrão gráfico de crescimento; 
Os sinais de deficiências nutricionais devem ser 
investigados, como a dermatite perianal, na deficiência de 
zinco, e alguma deformidade nas pernas, na deficiência de 
vitamina D; 
O abdome pode apresentar distensão nas síndromes de má 
absorção ou excesso de crescimento bacteriano no 
intestino, ou pode ser muito sensível em um estado 
inflamatório. 
O exame do reto também é importante e pode revelar 
doença perianal na Dil, por exemplo, ou perda de tecido 
subcutâneo da região na doença celíaca e em outros 
estados de desnutrição. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Categorizar a diarreia em aquosa, gordurosa ou 
inflamatória; 
O valor dos exames de imagem para os casos de diarreia 
crônica é limitado; 
Radiografias abdominais podem apresentar constipação 
ou dilatação do intestino delgado. A tomografia 
computadorizada ou a ressonância magnética podem ser 
úteis na DII, pois podem mostrar engrossamento do 
intestino; 
O teste respiratório com hidrogênio expirado pode 
evidenciar a má absorção de carboidratos; 
A endoscopia pode ser útil para revelar acúmulo de 
vilosidades duodenais e linfócitos intraepiteliais na doença 
celíaca ou na DIl. 
No atendimento à pessoa que apresenta um quadro de 
diarreia, o primeiro passo é definir o grau de desidratação 
para se escolher o plano de tratamento mais adequado. 
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ABORDAGEM MEDICAMENTOSA 
O tratamento da diarreia crônica deve ser realizado de 
acordo com a sua possível causa. 
Fundamentais as medidas de reidratação, de combate à 
desnutrição e de reposição das vitaminas e dos sais 
minerais. 
 
 
CONSTIPAÇÃO 
 
INTRODUÇÃO 
Queixa gastrintestinal mais comum na população geral; 
Referida pelas pessoas como alguma dificuldade com a 
evacuação e, em geral, é associada a alguma alteração do 
hábito intestinal; 
Fundamentando-se nas queixas dos pacientes, a 
constipação pode ser referida como fezes endurecidas, 
esforço excessivo no ato evacuatório, evacuações 
infrequentes, sensação de evacuação incompleta e até 
mesmo demora excessiva ao banheiro. 
CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
PRIMÁRIA: Também chamada de funcional. Suas 
principais causas são dietéticas e de estilo de vida, como o 
baixo consumo de fibras e o sedentarismo, além de 
distúrbios de motilidade idiopáticos do cólon; 
SECUNDÁRIA: Quando é associada a alguma condição 
patológica ou ao uso de medicamentos. 
 
 
ANAMNESE 
Tentar estabelecer o que realmente a pessoa considera 
como constipação e quais são as suas expectativas de um 
hábito intestinal normal; 
Sintomas de longa data, com melhoras e pioras ao longo 
do tempo, tendem a ser relacionados à constipação 
funcional, e causas orgânicas apresentam-se de forma 
mais aguda; 
A anamnese deve ser direcionada para a detecção de 
causas secundárias e dos alertas vermelhos. 
A inatividade física, seja por sedentarismo ou por doenças, 
também tem um papel importante na redução dos 
movimentos intestinais; 
A correta avaliação do usode medicamentos não pode ser 
esquecida, pois a motilidade colônica pode ser reduzida 
com o uso continuado de laxantes, enemas e outros 
medicamentos que não são essenciais; 
Sensação de esvaziamento retal incompleto, associada 
com uso de força excessiva para extrusão das fezes e 
manobras manuais frequentes para desimpactação 
direcionam para alterações obstrutivas/mecânicas 
anorretais, que incluem doença de Hirschprung, 
estreitamento anal, câncer, prolapso retal, retoceles ou 
disfunções do assoalho pélvico; 
Sintomas depressivos, de ansiedade, transtornos 
alimentares, somatizações, traumas na infância e abuso 
físico e sexual podem estar associados à constipação. 
Esses achados, em geral, apontam para a constipação 
funcional; 
Pessoas que tenham constipação de início na infância, com 
sintomas bastante expressivos, envolvendo uso de enemas 
para desobstrução e frequência de evacuação muito baixa 
(Podendo ficar até mais de 2 semanas sem movimento 
intestinal) são suspeitas de aganglionose colônica 
congênita (Doença de Hirschsprung). 
Em áreas endêmicas para doença de Chagas, deve-se levar 
em consideração a ocorrência de megacolon adquirido em 
pessoas com constipação de difícil tratamento. 
EXAME FÍSICO 
O exame abdominal comumente revela dor (Fraca e Sem 
Dor à Descompressão) e distensão abdominal, mesmo nas 
constipações funcionais crônicas: 
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− Massas intestinais são de difícil palpação, porém, 
quando encontradas, devem ser investigadas; 
− Fecalomas localizados em regiões mais altas do 
intestino também podem ser palpados e são 
representados por massas endurecidas, móveis, 
em topografia intestinal e indolores; 
− O peso e o estado nutricional devem ser 
observados para registrar emagrecimento e 
desnutrição. A palidez mucosa é um sinal indireto 
de anemia e deve sempre ser investigada. 
A inspeção em repouso e dinâmica (Com Manobra de 
Valsalva) identifica fissuras agudas e crônicas, 
escoriações, hemorroidas externas ou prolapsos retais; 
Podem-se identificar causas infecciosas, como herpes 
genital ou abscessos perianais, além de fístulas. 
Contração anal (Como se Fosse Defecar), a observação de 
assimetria na abertura do ânus ou a sua abertura excessiva 
denotam distúrbio neurológico que altera a função 
esfincteriana; 
O toque retal pode revelar massas, úlceras ou fecalomas; 
em homens, o exame também pode revelar aumento do 
tamanho da próstata; 
A retocele é verificada em exame ginecológico, pela 
proeminência da parede posterior da vagina ao solicitar 
que a paciente realize contração pélvica. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Não há evidências suficientes que permitam indicar o uso 
rotineiro de exames de sangue, radiológicos ou 
endoscópicos na avaliação de pessoas com constipação; 
Devem ser realizados para avaliação de uma possível 
causa secundária apenas quando a anamnese e o exame 
físico levantarem alguma suspeita específica; 
A realização da colonoscopia de rotina em pessoas 
constipadas não diagnostica doenças orgânicas mais 
frequentemente do que na população assintomática; 
A presença dos alertas vermelhos indica necessidade de 
investigar o TGI, devido a um aumento na probabilidade 
de haver uma doença orgânica associada, sobretudo 
neoplasias; 
Nesses casos, é recomendada a realização de colonoscopia 
ou retossigmoidoscopia flexível; 
É importante lembrar-se de que, após a idade de 50 anos, 
há recomendação para realização de rastreamento 
universal para câncer colorretal; 
Pode-se indicar a pesquisa de sangue oculto nas fezes para 
os indivíduos constipados com mais de 50 anos, para 
pesquisa de sinal de alerta e rastreamento de neoplasia 
colorretal. 
Identificar Causas Secundárias de Constipação e são 
Indicados nos Casos em que a Anamnese e o Exame Físico 
forem 
SUGESTIVOS DE ALGUMA ETIOLOGIA 
ESPECÍFICA 
1. Hemograma Completo (Anemia, que pode Sugerir 
Neoplasias); 
2. Glicose em Jejum (Diabetes); 
3. Pesquisa de sangue oculto nas fezes (Sangramento 
Oculto, Neoplasias e etc); 
4. Hormônio Estimulante da Tireoide (TSH) 
(Hipotireoidismo); 
5. Potássio Sérico (Hipocalemia); 
6. Cálcio Sérico (Hipercalcemia); 
7. Exame Comum de Urina e Creatinina Sérica (Doença 
Renal). 
CONDUTA PROPOSTA 
Inicialmente educação para a saúde e mudanças de estilo 
de vida; 
A pessoa deve ser esclarecida sobre a variação da 
frequência de movimentos intestinais que são esperados e 
que não há necessidade de evacuações diárias para a 
manutenção da saúde; 
Aumento da ingestão de fibras e líquidos, além de 
manutenção de atividade física regular; 
Recomenda-se uma quantidade de 25 a 35 g de fibras 
diárias. As fibras provenientes de alimentos podem ser 
complementadas por farelos (Cereais) integrais, 
adicionando, por exemplo, duas a seis colheres de sopa de 
farelo de trigo, aveia ou linhaça a cada refeição, seguidos 
por um ou dois copos de água ou outro líquido; 
O aumento do consumo de fibras pode associar-se à dor 
abdominal, distensão e flatulência, devendo-se aumentar a 
dose diária gradualmente, para atenuar os efeitos 
colaterais; 
Nos casos que não responderem adequadamente às 
medidas anteriores, pode-se prescrever o uso de agentes 
laxativos; 
Encontram-se melhores evidências de que a lactulose, o 
polietilenoglicol e o psyllium podem aumentar a 
frequência ou reduzir a consistência das fezes, sendo mais 
eficazes do que placebo; 
Os agentes laxativos podem ser utilizados de forma 
intermitente, por períodos de alguns dias intercalados com 
intervalos sem medicamentos, ou de forma crônica; 
Parece adequado utilizar laxantes de forma 
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escalonada, e sem sobreposição: primeiramente, agentes 
formadores de bolo fecal, em conjunto com o aumento de 
fibras, de líquidos e a realização de exercícios físicos; 
Lembrar-se de que os formadores de bolo demoram 7 a 10 
dias para produzirem efeitos; 
Posteriormente, pode ser utilizado um laxante osmótico, 
se necessário. Os laxantes osmóticos têm um tempo de 
início de ação de 24 a 48 horas; 
Em seguida, prescrever os laxantes estimulantes e 
emolientes, que devem ser usados apenas na ausência de 
resposta aos agentes anteriores; Os laxantes emolientes 
(Óleo Mineral, Docusato) necessitam de atenção em 
pessoas com disfagia, pelo elevado risco de aspiração. 
Além disso, em prazo mais prolongado, podem prejudicar 
a absorção de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K); 
As técnicas de biofeedback: Treinamento para aprimorar 
o relaxamento da musculatura pélvica, associada a esforço 
evacuatório, para melhor atingir a defecação; 
Em pessoas com constipação de difícil tratamento, como 
idosos que têm pouca mobilidade ou doenças 
neurológicas, mudanças dietéticas e laxantes podem não 
ter efeito; 
Nesses casos, se a evacuação não ocorre a cada 3 dias e 
houver sintomas de desconforto, ou, ainda, quando houver 
fecaloma, podem ser utilizados enemas (Glicerinados ou 
de Água Morna) por alguns dias consecutivos (Sugere-se 
não exceder 3 dias) e fragmentação digital do fecaloma, 
para promover a desimpactação fecal, e, após uma 
adequada limpeza do trato digestório, manter uso de 
laxantes diariamente para manutenção e facilitação da 
evacuação; 
Nesses casos, a preferência é pelos laxantes com melhor 
evidência de benefício, como os osmóticos 
(Polietilenoglicol e Lactulose), seguidos dos laxantes 
estimulantes; 
Em pacientes acamados ou demenciados, pode ser 
necessária a manutenção de enemas, uma ou duas vezes na 
semana, para evitar recorrência na impactação, além do 
uso de supositórios de glicerina associados ao laxantes, 
uma vez que estes também auxiliam na liquefação das 
fezes.