ACLS 07 - Síndrome coronariana aguda

Prévia do material em texto

@anabea.rs | Ana Beatriz Rodrigues 
1 
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA 
 
INTRODUÇÃO 
A síndrome coronariana aguda (SCA), definida como 
redução abrupta de suprimento sanguíneo para o coração, 
continua sendo causa importante de morbimortalidade no 
mundo, sendo que a cada ano sete milhões de pessoas 
recebem este diagnóstico. 
OBSERVAÇÃO 
O ECG inicial de 12 derivações é usado para classificar os 
pacientes em 1 entre 2 categorias de infarto do miocárdio, 
cada uma com estratégias distintas de atendimento e 
manejo. Estas duas categorias de ECG estão descritas no 
algoritmo de síndrome coronárias agudas: 
− Supradesnivelamento do segmento ST (IAMST); 
− SCA sem supradesnivelamento do segmento ST 
(SCA-SSST). 
METAS 
− Prevenção de eventos cardiovasculares adversos 
maiores, como morte, IM não fatal e a necessidade 
de revascularicção urgente pós-infarto; 
@anabea.rs | Ana Beatriz Rodrigues 
2 
− Identificação de pacientes com IAMST e 
encaminhamento para o tratamento de reperfusão 
precoce; 
− Alivio do desconforto torácico isquêmico; 
− Tratamento de complicações agudas e 
potencialmente fatais de SCA, como FV/TVSP, 
bradicardia instável, ruptura da parece vascular, 
ruptura do musculo papilar, choque 
descompensado e outras taquicardias instáveis. 
CADEIA DE SOBREVIVÊNCIA DA SÍNDROME 
CORONARIANA AGUDA COM SUPRA DE ST 
(SCACSST) 
 
É importante reconhecer e ter reação aos sinais de aviso da 
SCACSST. 
Os serviços medico de emergência e transporte devem ser 
mandados rápido e dever ser ágil. Além disso, antes do 
paciente da entrada, o hospital deve ser notificado 
antecipadamente. 
A avaliação e diagnostico devem ser rápidos no 
departamento de emergência (ou no laboratório de 
cateterização) e deve ser instituído um tratamento. 
Obs.: laboratório de cateterização = serviço de 
hemodinâmica. 
RESPOSTA A PCR EM AMBIENTE 
EXTRAHOSPITALAR (PCREH) 
Os pacientes com SCACSST são pacientes graves e tem 
alto índice de mortalidade, sendo que metade dessas 
mortes acontece antes do paciente chegar ao hospital. As 
principais causas dessas mortes são FV ou TVSP. 
Para evitar isso, os médicos devem fazer: 
• Executar RCP precoce, se ele estiver diante de 
uma PCR; 
• Fornecer desfibrilação precoce com DEAs, se 
disponível; 
• Fornecer um serviço de atendimento coordenado. 
FISIOPATOLOGIA 
A SCA pode desenvolve muito de pacientes que tem 
arteriosclerose coronária que podem desenvolver um 
espectro de síndromes clinicas. 
Essas síndromes clinicas vai desde vários graus de oclusão 
da artéria coronária. 
Pode ter um SCA sem supra de ST (angina instável) ou 
SCA com supra de ST. 
 
ETAPAS 01 
São pacientes que tem sintomas sugestivos de isquemia ou 
de infarto (ou seja, sintomas de SCA). 
Avaliação e descrição da dor torácica: 
1. Localização: onde é a dor? Qual região? 
2. Característica: é opressiva? Em queimação? “tipo 
facada no peito”? 
3. Intensidade: a dor é forte ou fraca? Moderada? 
4. Irradiação: irradia para a mandíbula? Dorso? 
MMSS ou MMII? 
5. Duração: rápida (dura segundos)? Ou tem duração 
maior que 10 minutos? 
6. Fatores de melhora/piora: melhora quando se 
meche? Muda de posição? Piora quando faz 
esforço ou respira? 
7. Sintomas associados: tem náusea, vômitos, 
sudorese ou pele fria? 
 
Obs.: lembrar que pessoas que tem fatores de risco são 
mais susceptíveis e tem aumento do risco cardiovascular 
@anabea.rs | Ana Beatriz Rodrigues 
3 
(CV). Por isso, deve perguntar se o paciente tem HAS, 
DM, dislipidemia, se usa algum remédio para tratamento, 
verificar os antecedentes patológicos, histórico familiar. 
SINTOMAS SUGESTIVOS DE ISQUEMIA OU 
INFARTO 
− Sensação de pressão, aperto no peito ou dor 
desconfortável no centro do tórax, persistindo por 
vários minutos; 
− O desconforto torácico pode irradiar para as costas 
ou entre as escapulas; 
− Observar os sintomas associados, que são 
desfalecimento, tontura, desmaio, suor, náusea ou 
vomito; 
− Pode apresentar também falta de ar súbito e 
inexplicável, que pode ocorrer com ou sem 
desconforto torácico; 
− Desconforto epigástrico (dores acima do umbigo 
podem ser característico). 
Atenção para os EQUIVALENTES ISQUÊMICOS 
(idosos, mulheres, diabéticos, hipertensos) que são: 
− Dor atípica; 
− Dispneia súbita; 
− Sudorese; 
− Palpitação; 
− Náuseas; 
− Vômitos; 
− Tontura; 
− Sincope. 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: 
Dissecção de aorta, embolia pulmonar (sua história pode 
ser dispneia súbita sem outro sintoma associado), efusão 
pericárdica aguda com tamponamento, pneumotórax 
hipertensivo. 
ETAPA 02 
Avaliação e atendimento do serviço médico de emergência 
e preparo hospitalar 
Avaliar os ABCs: 
− Monitoras sinais vitais e o ritmo cardíaco; 
− Estar preparado para fornecer RCP; 
− Usar um desfibrilador se necessário. 
Deve estar sempre preparado para aplicar uma RCP e 
desfibrilação se necessário (se for chocável). 
Se a suspeita for SCA deve administrar aspirina (AAS) e 
considerar oxigênio (se SatO2 < 90% ou sinais de 
desconforto respiratórios): 
− O oxigênio deve ser usado se o paciente estiver 
dispneico ou hipoxemico, sinais óbvios de IC ou 
SatO2 < 90%; 
− AAS. 
AAS 
− Dose de 162-325mg de AAS, que causa inibição 
imediata ou quase total da produção de 
tromboxano A2 inibindo a COX-1 das plaquetas; 
− Reduz a reoclusão e outros eventos recorrentes 
independente e após o tratamento fibrinolítico; 
− Se o paciente não tiver ingerido aspirina e não 
tiver histórico de alergia real a AAS, nem 
evidencia de sangramento intestinal recente, 
realizar a dose mastigável; 
− Reduz a mortalidade de pacientes com SCA. 
Além disso, deve avaliar se a necessidade do uso de 
nitroglicerina e morfina; 
NITROGLICERINA 
− Reduz o desconforto torácico isquêmico; 
− Redução na pré carga ventricular esquerda e 
direita, por meio de dilatação arterial e venoso; 
− 1 comprimido sublingual a cada 3-5 minutos 
diante de sintomas contínuos, se não houver 
complicações; 
− Total de 3 doses; 
− Deve ser administrada somente se o paciente 
permanecer hemodinamicamente estável 
(PAS>90mmHg) ou não inferior a 30 mmHg da 
linha basal conhecida; FC entre 50 e 100/min; 
− Não deve ser usada em hipotensos; 
− Contraindicações: nitrato, Bbloqueadores e 
opioides. 
CONTRAINDICAÇÕES para uso de nitrato e morfina 
− Infarto de parede inferior e infarto de VD: o VD é 
altamente dependente de pressão de enchimento 
para manter a PA e o DC. Se não descartar o 
infarto do VD, deve ter muita cautela ao usar 
nitrato. Caso seja confirmado o infarto do VD, não 
deve utilizar nitroglicerina e outros 
vasodilatadores (morfina) e depletores de volume 
(diuréticos). 
− Hipotensão, bradicardia ou taquicardia: evitar o 
uso de nitroglicerina. 
− Uso recente de inibidor da fosfodiesterase: 
sildenafil ou vardenafil nas ultimas 24h ou 
tadalafil nas ultimas 48h; hipotensão refrataria 
grave aos vasopressores. 
Obs.: Não há associação entre o uso de nitroglicerina e a 
sobrevivência em pacientes com SCA. 
OPIOIDES 
− Considerar uso em desconforto torácico grave que 
não responde a nitroglicerina sublingual; 
− Cautela em SCASSST, associada a maior 
mortalidade; 
@anabea.rs | Ana Beatriz Rodrigues 
4 
− Mascara sintomas, reduzir absorção de 
antiplaquetários (principalmente os inibidores de 
P2Y12); 
− Tem o objetivo de aliviar analgesia, alivio de 
dispneia, vasodilatação, reduz RVS, redistribui 
volume sanguíneo em EAP. 
ATENÇÃO 
Obtenha um ECG de 12 derivações (deve ser feita em 
menos de 10 minutos); e avaliar se há 
supradesnivelamento do segmento ST, caso o paciente 
tenha, deve notificar o hospital que recebera o paciente. 
Anote a hora do início e do primeiro contato médico. 
Forneça ao hospital notificação com antecedência da 
chegada do paciente (e até mesmo quanto tempo vai 
demorar para chegar lá) e, na chegada, transporte para o 
departamento de emergência/hemodinâmica, de acordo 
com o protocolo.O hospital notificado devera mobilizar recursos para 
responder a SCACSST e acionar um alerta de SCACSST; 
Se houver consideração de fibrinólise pré hospitalar (ou 
seja, administração de fibrinolítico), use a lista de 
verificação de fibrinolíticos. 
Obs.: Se os profissionais extra hospitalares não 
conseguirem concluir essas etapas iniciais antes de chegar 
ao hospital, o profissional da emergência deve fazê-lo. 
 
TERAPIA ADJUVANTE INICIAL 
 
 
 
 
ETAPA 03 
Avaliação simultânea no departamento de 
emergência/laboratório de hemodinâmica (<10 minutos). 
Acionar a equipe de SCACSST mediantes notificação do 
serviço médico de emergência. 
Avalie os ABCs e administre oxigênio, se necessário. 
Estabeleça acesso venoso IV. 
Breve exame físico e histórico direcionado. 
Revisar e completar a lista de verificação fibrinolítica. Há 
contra indicações? 
Fazer exames para obter os níveis dos marcadores 
cardíacos iniciais, hemograma, estudo de coagulação. 
Obter radiografia portátil de tórax (em < 30 minutos). Se 
não tiver não atrase o transporte para o laboratório de 
hemodinâmica. 
Tratamento geral e imediato no DE/laboratório de 
hemodinâmica: 
− Se a SatO2 < 90%: inicie oxigênio a 4L/min e 
titule; 
− AAS 162-325mg (se não administrado pelo 
serviço de emergência); 
− Nitroglicerina sublingual; 
− Morfina IV, se o desconforto não for aliviado pela 
nitroglicerina; 
− Considere administrar inibidores P2Y12. 
CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES 
− O ECG é fundamental para o processor de 
estratificação inicial de risco e tratamento; 
@anabea.rs | Ana Beatriz Rodrigues 
5 
− Pacientes com SCACSST, NÃO é necessário a 
evidencia de marcadores cardíacos elevados para 
tomar a decisão de administrar um tratamento 
(deve fazer um fibrinolítico ou realizar uma 
angiografia diagnóstica com ICP – 
Angioplastia/stent). 
ETAPA 04 
Interpretação do ECG 
 
 
A: desvio de 5mm; B: desvio de 4,5mm. 
ETAPA 09 
Síndrome coronariana com supra ST de alto risco 
Infradesnivelamento isquêmico do segmento ST de 
0,5mm (0,05mV) ou maior ou por inversão da onda T 
dinâmica com dor ou desconforto torácico. 
Supradesnivelamento do segmento DT não persistente ou 
transitório de 0,5mm ou superior, por menos de 20 
minutos, também se inclui nesta categoria 
Se troponina elevada ou paciente de alto risco → 
Estratégia invasiva precoce, se (ETAPA 11): 
− Desconforto torácico isquêmico refratário; 
− Desvio de segmento ST recorrente/persistente; 
− Taquicardia ventricular; 
− Instabilidade hemodinâmica; 
− Sinais de IC. 
ETAPA 12 
SCASSST de risco baixo a intermediário. 
Alterações normais ou não diagnósticas no segmento ST 
ou na onda T que são inconclusivas e exigem melhor 
estratificação de risco. 
ECG normais e com desvio do segmento ST, em qualquer 
direção, de menos de 0,5mm (0,05mV). 
Inversão de onda T de 2mm (0,2mV) ou menos. 
ETAPA 13 
Considere internação em unidade de dor torácica do 
departamento de emergência ou leito para monitoramento 
adicional e possível internação. 
Repetir ECGs. 
Seriar marcadores. 
OBS.: Lembrando que essas etapas são da síndrome 
coronariana SEM supra ST. Com supra deve ser tratada 
imediatamente, o mais rápido possível. 
SÍNDROME CORONARIANA COM SUPRA ST 
Tratamento precoce de reperfusão com ICP primária ou 
fibrinolíticos. 
Tratamento padrão em pacientes que se apresentam até 12 
horas após início dos sintomas, sem CI. 
O tratamento fibrinolítico na primeira hora depois do 
início dos sintomas reduz a mortalidade em 47%. 
ICP: Meta é um tempo de 90 minutos ou menos entre o 1º 
contato médico e a insuflação do balão. 
Em hospital sem recurso para ICP, o tempo deverá ser 
menos de 120 minutos, para ICP primária 
Se fibrinólise: Tempo Porta-Agulha meta mais longa 
aceitável é de 30 minutos – Indicada em situações em que 
não consegue transportar o paciente para intervenção 
coronária percutânea em 120 minutos. 
ESCOLHA DA TERAPIA DE REPERFUSÃO 
 
@anabea.rs | Ana Beatriz Rodrigues 
6 
 
 
É um trombolítico fácil de usar, pois já vem com o diluente 
próprio e a seringa. O cálculo é de acordo o peso. 
ESTRATÉGIAS DE REPERFUSÃO PRECOCE 
ICP PRIMÁRIA 
Angioplastia coronária com colocação de stent; 
Preferida em relação à administração de fibrinolítico; 
ICP reduziu desfechos combinados de morte, AVC e novo 
infarto comparado ao fibrinolítico (Paciente entre 3-12 
horas do início). 
ESTRATÉGIAS 
1- ICP Primária: Primeira coisa que foi realizada com o 
paciente 
2- ICP de resgate: Quando faz o fibrinolítico e não dá 
certo (existem critérios) e é necessário levar para hospital 
3- Fármaco invasiva: o fibrinolítico deu certo, mas é 
necessário transportar o paciente para um hospital de 
referência para realizar o cateterismo. 
 
USO DO FIBRINOLÍTICO 
Na ausência de CI e na presença de uma relação 
risco/benefício favorável, o tratamento fibrinolítico é uma 
opção para a reperfusão em paciente com SCACSST – 
Início dos sintomas nas 12h anteriores, ICP não disponível 
de 90 min. 
EM SCACSST em parede posterior; 
Não são recomendados após 12h do inicio dos sintomas, 
exceto se desconforto torácico continuar com 
supradesnivelamento persistente do segmento ST. 
TRATAMENTOS ACESSÓRIOS: 
HEPARINA não fracionada ou de baixo peso molecular 
 
NITROGLICERINA IV 
− Não reduz a mortalidade; 
− Desconforto torácico recorrente ou contínuo que 
não responde à nitroglicerina sublingual (Isordil); 
− EAP complicando a SCACSST; 
− Hipertensão complicando a SCACSST. 
Deve ser utilizada da seguinte forma: 
1- Para alivio do desconforto torácico isquêmico 
− Titule até obter o efeito; 
− Mantenha PAS superior a 90mmHg; 
− Limite a queda de PAS a 30mmHg abaixo da linha 
basal em pacientes hipertensos. 
2- Para melhora do edema pulmonar e na hipertensão 
− Titule até obter efeito; 
− Limite a queda de PAS a 10% da linha basal em 
pacientes normotensos; 
− Limite a queda na PAS a 30mmHg abaixo da linha 
basal em hipertensos. 
@anabea.rs | Ana Beatriz Rodrigues 
7 
INIBIDORES P2Y12 (CLOPIDOGREL, 
PRASUGREL E TICAGRELOR) 
Clopidogrel e prasugrel são tienopiridinas que exigem 
biotransformação hepática em metabólitos ativos 
O ticagrelor não requer e é um inibidor P2Y12 reversível.