Livro- Texto - Unidade I

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ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DO SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICA E PRIVADA
Unidade I
ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DO SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICA E PRIVADA
Reitor
Prof. Fábio Romeu de Carvalho
Vice-Reitor de Planejamento, Administração e Finanças
Profa. Melânia Dalla Torre
Vice-Reitora de Unidades Universitárias
Prof. Dr. Yugo Okida
Vice-Reitor de Pós-Graduação e Pesquisa
Profa. Dra. Marília Ancona-Lopez
Vice-Reitora de Graduação
Unip Interativa – EaD
Profa. Elisabete Brihy 
Prof. Marcelo Souza
Prof. Dr. Luiz Felipe Scabar
Prof. Ivan Daliberto Frugoli
 	Material Didático – EaD
 	Comissão editorial: 
 	 	Dra. Angélica L. Carlini (UNIP)
 	 	Dra. Divane Alves da Silva (UNIP)
 	 	Dr. Ivan Dias da Motta (CESUMAR)
 	 	Dra. Kátia Mosorov Alonso (UFMT) 	 	Dra. Valéria de Carvalho (UNIP)
 	Apoio:
 Profa. Cláudia Regina Baptista – EaDAPRESENTAÇÃO	7
INTRODUÇÃO	7
Unidade I	
1 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS	11
1.1 Conceito de SUS	11
1.2 Evolução histórica e criação do SUS	13
1.3 Princípios doutrinários do SUS	18
1.4 Princípios organizativos do SUS	19
2 MODELOS DE GESTÃO NO SUS E SUAS ENTIDADES REPRESENTATIVAS	21
2.1 Introdução	21
2.2 Competências da União	23
2.3 Competências dos estados	24
2.4 Competências dos municípios	25
2.5 Conselhos de saúde	26
2.5.1 Conselho Nacional de Saúde – CNS	26
2.5.2 Conselho Nacional dos Secretários de Saúde – Conass	27
2.5.3 Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde – Conasems	28
2.5.4 Conselho Municipal de Saúde	28
2.5.5 Conselho de Secretários Municipais de Saúde – Cosems	29
2.6 Comissões de saúde	30
 	 	Profa. Betisa Malaman – Comissão de Qualificação e Avaliação de Cursos
 	Projeto gráfico: 	 	Prof. Alexandre Ponzetto
 	Revisão:
 	 	Lucar Ricardi
 	 	Giovanna Oliveira
Sumário
Estrutura e Funcionamento do Sistema de Saúde Pública e Privada
Unidade II
3 NÍVEIS DE ATENÇÃO À SAÚDE ...................................................................................................................37
3.1 Introdução ...............................................................................................................................................373.2 Atenção básica em Saúde .................................................................................................................41
3.3 Ações de média e alta complexidade ...........................................................................................45
4 REDES DE ATENÇÃO E REGULAÇÃO EM SAÚDE .................................................................................53
4.1 Conceito e organização das Redes de Atenção à Saúde ......................................................53
4.2 Conceito e organização dos serviços de regulação em Saúde ..........................................61
4.2.1 Importância dos complexos reguladores ......................................................................................67
	
	Unidade III
5 SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL ..........................................................................................................74
5.1 Introdução ...............................................................................................................................................74
5.2 Setor de planos de saúde no Brasil ...............................................................................................77 5.2.1 Medicina de grupo .................................................................................................................................80 5.2.2 Cooperativa médica ...............................................................................................................................80
5.2.3 Seguro-saúde ...........................................................................................................................................81
5.3 Beneficiários e assistência em saúde suplementar ................................................................82
6 O SETOR DE SAÚDE SUPLEMENTAR E O SUS .......................................................................................86
6.1 Regulação da saúde suplementar no Brasil ..............................................................................91
6.2 Desafios da saúde suplementar no Brasil ...................................................................................93
Unidade IV
7 O PROCESSO DE PUBLICIZAÇÃO DA SAÚDE NO BRASIL ...............................................................100
7.1 A reforma do Estado brasileiro .....................................................................................................1007.2 Terceiro Setor .......................................................................................................................................104
7.3 Organizações sociais – OS...............................................................................................................106
8 ATOS NORMATIVOS E DESAFIOS NA GESTÃO DAS INSTITUIÇÕES DE SAÚDE .......................110
8.1 Administração de recursos materiais .........................................................................................110 8.2 Avanços e desafios na gestão do sistema de saúde no Brasil ..........................................113 8.3 Gestão do conhecimento: inovando processos de trabalho em saúde ........................116
	
	
	
	
APRESENTAÇÃO
Olá, aluno!
O objetivo deste livro-texto é levar a você o conhecimento sobre estrutura e funcionamento do sistema de saúde pública e privada, que visa proporcionar uma reflexão crítica sobre o tema e discutir a interferência do ambiente interno e externo, a inter-relação entre os serviços e ainda os atos normativos que orientam as instituições de saúde. Busca também oferecer subsídios para que o aluno adote uma postura renovadora no sentido de dinamizar a organização, buscando qualidade e produtividade.
A disciplina aborda a criação do Sistema Único de Saúde – SUS, que é reconhecido como a política de maior inclusão social já implementada no Brasil e que representa em termos constitucionais uma afirmação política do compromisso do Estado brasileiro para com seus cidadãos, sua evolução histórica, seus princípios constitucionais e normas regulamentadoras. Também destaca a importância da gestão da atenção básica em Saúde e o surgimento de novas formas de gestão, como o processo de publicização, e aborda a saúde suplementar, redes de atenção em saúde e o inter-relacionamento desses serviços.
O objetivo do curso de Gestão Hospitalar é formar o aluno para atuar no planejamento, na organização e no gerenciamento dos processos de trabalho em saúde, envolvendo a área de gestão de pessoas, materiais e equipamentos. O gestor tem um papel relevante no dia a dia da assistência prestada dento dos sistemas público e privado em saúde.
Já o proposito deste livro-texto é fornecer aos alunos do curso de Gestão Hospitalar um material de apoio para o acompanhamento da disciplina Estrutura e Funcionamento do Sistema de Saúde Pública 
e Privada.
Esperamos que esta disciplina seja uma importante ferramenta de apoio para a gestão dentro dos serviços de saúde.
INTRODUÇÃO
Com frequência, ouvimos dizer que o SUS apresenta muitos problemas de demora no agendamento de exames e procedimentos, que suas instalações são inadequadas, que faltam médicos nas Unidades Básicas de Saúde – UBS, que existem poucos hospitais e Unidades de Pronto Atendimento – UPA em regiões distantes das grandes capitais brasileiras e ainda que o Sistema de Saúde Suplementar, por meio de seus planos e seguros privados de saúde, não atinge o objetivo proposto, que é o de garantir adequados serviços de saúde aos seus associados. Como compreender o Sistema Nacional de Saúde no Brasil e o modo como estão organizados o sistema público e o privado em saúde?
Para analisarmos como se construiu o atual Sistema Nacional de Saúde no País, é importante refletirmos sobre alguns temas importantes:
A evolução histórica das políticas de saúde está relacionada com a evolução político-social e econômica da sociedade brasileira?
O sistema de saúdeem nosso país sofreu e ainda sofre as consequências de uma sociedade capitalista?
Antes da criação do SUS no Brasil, o Ministério da Saúde, por meio de seus estados e municípios, desenvolvia as ações de prevenção de doenças, muitas vezes com destaque para as campanhas de vacinação e controle de endemias, em que a assistência à saúde era praticada por meio de poucos hospitais especializados, nas áreas de psiquiatria e doenças transmissíveis, como a tuberculose. Essa ação, também chamada de assistência médico-hospitalar, era prestada à parcela da população definida como indigente, principalmente, por instituições de caráter filantrópico. Quem trabalhava era atendido pelo Instituto Nacional de Previdência Medica da Assistência Social – Inamps.
A assistência à saúde desenvolvida pelo Inamps beneficiava apenas os trabalhadores da economia formal – ou seja, quem tinha carteira assinada – e seus dependentes. Assim, quanto mais era desenvolvida a economia do Estado, por meio dessas relações formais de trabalho, maior o número de beneficiários e, consequentemente, maior a necessidade de recursos para garantir a assistência a essa população. Com isso, o Inamps aplicava mais recursos nos estados das regiões Sul e Sudeste, considerados os mais ricos do país.
O SUS surge por meio da grande conquista do Movimento da Reforma Sanitária em 1988, com a Constituição Federal relativa ao setor saúde, em que o artigo 196 conceitua que a saúde é direito de todos e dever do Estado e o artigo 198 determina que o SUS será financiado com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos estados, do Distrito Federal e dos municípios. Assim, a Lei nº 8.080/90 definiu o SUS com comando único em cada esfera de governo e colocou o Ministério da Saúde como gestor no âmbito da União. O Brasil passou a contar com um sistema público de saúde único e universal.8
Além de um sistema público em saúde, existe no Brasil o mercado de assistência à saúde privada, que é regulamentado pela Agência Nacional de Saúde – ANS. Esse segmento é representado pelos planos de saúde, nas modalidades individual, familiar e ainda empresarial, que são administrados pelas operadoras.
A cada ano vem crescendo o número de beneficiários desses planos de saúde, o que ocorre com maior representatividade nas regiões Sul e Sudeste do Brasil. Contudo, ainda existe uma grande parcela da população brasileira que é considerada SUS dependente.
Conforme veremos adiante, com o processo de publicização que o país passou no final da década de 1980 e início da década de 1990, a privatização foi apresentada ao país como uma importante estratégia do Governo para melhorar a arrecadação de recursos, equilibrando a economia nacional. A reforma do Estado poderia ser entendida como uma mudança de conceito e função de seu papel, pois ele deixaria de ser o executor direto de produção de bens e serviços e passaria a ter a função de promotor e regulador desse desenvolvimento.
Com o processo de publicização, surge o Terceiro Setor, com as atividades de empresas sem fins lucrativos, as organizações sociais.
Para o governo, na época de sua implantação, as organizações sociais representaram uma inovação institucional e deveriam ser qualificadas mediante decreto, estando assim habilitadas a receber recursos financeiros e a administrar bens e equipamentos do Estado por meio de um contrato de gestão. Nesse contrato, seriam acordadas metas de desempenho com o objetivo de melhorias na qualidade dos serviços prestados à população.
É de grande importância a administração hospitalar, instituição fundamental dentro do sistema de saúde, seja público ou privado, sendo fundamental que o gestor da área hospitalar conheça a região onde está inserida sua instituição e também qual papel e atribuições deve exercer dentro da rede de atenção hospitalar.
O Brasil ainda enfrenta desigualdades de acesso aos serviços de saúde. Organizar o dia a dia de trabalho em um ambiente hospitalar torna-se cada vez mais um grande desafio.
Esses desafios contemplam enfrentar problemas em recursos humanos, gestão de materiais, custos e também sistemas de informação, e isso vale tanto para o setor público como para o setor privado do sistema de saúde no País.
Assim, vale enfatizar a importância do conhecimento acerca dos sistemas de saúde pública e privada no Brasil, assim como suas relações, competências e responsabilidades dos gestores envolvidos nesse segmento de prestação de assistência à saúde.
Considerando ainda a importância do conhecimento, a cartilha aborda a gestão do conhecimento em saúde, uma ferramenta indispensável nos dias de hoje para os gestores que atuam em serviços de saúde tanto público como privado, pois gestão do conhecimento, tecnologia da informação e comunicação são instrumentos de gestão que devem ser lembrados principalmente para a gestão hospitalar.
7
Unidade I
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS
Conceito de SUS
O SUS é considerado um grande sistema público de saúde. Está amparado pela Constituição Brasileira de 1988, que o criou, cujo artigo 196 deixa claro que saúde é um direito de todos e um dever do Estado. Além disso, é um sistema que trabalha com um conceito ampliado de saúde, pois seus serviços contemplam desde Unidades Básicas de Saúde com ações de promoção à saúde até procedimentos de alta complexidade em unidades hospitalares.
O texto constitucional demonstra de forma clara que a concepção do SUS foi baseada em um modelo de saúde voltado para as necessidades da população, reafirmando o compromisso do Estado com o bem-estar social, principalmente no que se refere à saúde coletiva, como um dos direitos da cidadania. Esse texto define ainda o conceito de saúde, incorporando novas dimensões, pois para se ter saúde é preciso que haja acesso a um conjunto de fatores como alimentação, moradia, emprego, lazer e educação.
O SUS é considerado um sistema porque é formado pelas instituições dos três níveis de governo (União, estados e municípios) e ainda pelo setor privado, com o qual são feitos contratos e convênios na realização de ações e serviços. Assim, quando o serviço privado é contratado pelo SUS, deve atuar como se fosse público. O SUS é único porque segue a mesma filosofia de atuação em todo o território nacional e é organizado de acordo com uma mesma lógica.
Nesse sentido, vale ressaltar que o SUS não é apenas um serviço, e sim um sistema, que significa um conjunto de ações e serviços em saúde que interagem para um fim comum. Assim, essas ações e serviços referem-se ao que identificamos como atividades de promoção, proteção e recuperação da saúde.
O SUS é considerado um dos maiores sistemas de inclusão social já vistos no Brasil. Amparado nos termos constitucionais, deixa claro o compromisso do Estado com sua população. Durante seu desenvolvimento, ocorreram muitas melhorias, mas ainda se faz necessário mudanças e ajustes, principalmente em relação à qualidade dos serviços prestados e ao financiamento.
É importante enfatizar aqui que esse termo universal caracteriza a saúde como um direito de cidadania, pois abrange a cobertura, o acesso e o atendimento nos serviços do SUS, em que o Estado tem o dever de prestar esse atendimento a toda a população brasileira. Desse modo, universalidade foi um princípio-chave da criação do SUS.
Podemos considerar o SUS como um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo, pois abrange desde um atendimento ambulatorial até um de alta complexidade – por exemplo, um transplante de órgãos. Garante acesso integral, universal e gratuito para toda a população do País, constituindo, assim, uma rede organizada por postos de saúde, ambulatórios, hospitais e laboratórios.
O SUS é constituído pelo conjunto das ações e de serviços de saúde sob gestão pública, pois está organizado em redes regionalizadas e hierarquizadas, e atua em todo o território nacional, com direção única em cada esfera de governo.
O SUS não é, porém, uma estrutura que atua isolada na promoção dos direitos básicos de cidadania. Ele se insere no contexto das políticas públicasde seguridade social, que abrangem, além da saúde, a previdência e a assistência social (BRASIL, 2011a).
Contudo, para sua construção eram necessárias muitas mudanças em sua organização e no financiamento dos serviços de saúde, além da introdução de novos mecanismos de responsabilização para os níveis de gestão do sistema, uma vez que existiam fragilidades como a disponibilidade limitada de serviços em algumas regiões do País e o inadequado sistema de atenção primária em saúde. O papel do setor privado foi intensamente debatido às vésperas da nova Constituição; no final, a Constituição e a legislação de criação do SUS definiram o papel do setor privado como “complementar”.
Assim, o SUS consolidou-se, ao longo de mais de duas décadas, como a maior política de estado do País, promotor de inclusão e justiça social. Fruto de uma construção coletiva, nele se manifesta o melhor da tradição política brasileira: o diálogo, a composição e a busca do acordo (BRASIL, 2008b).
O SUS representa uma política de saúde que foi construída a partir das demandas, necessidades e principalmente da importante participação da população brasileira, ocorridas também por meio das conferências nacionais de saúde.
Assim, o SUS apresenta uma definição constitucional, pois é um sistema público de saúde, está em todo território nacional, é de caráter universal, está fundamentado na concepção de saúde como direito de cidadania e ainda segue suas diretrizes organizativas: descentralização, com comando único em cada esfera do governo; integralidade do atendimento; e participação da comunidade.
Conforme a Constituição Federal de 1988, no seu artigo 198, o SUS é definido como ações e serviços públicos de saúde que integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único organizado de acordo com suas diretrizes.
Importante enfatizar o significado da sigla SUS em cada termo:
· Sistema representa o conjunto de ações e serviços que se articulam com objetivos em comum.
· Único significa a unificação do sistema previdenciário, do Ministério da Saúde e das secretarias estaduais e municipais de saúde.
· Saúde não é somente a ausência de doenças, pois tem um sentido mais amplo, como direito à educação, moradia, lazer, trabalho.
Assim, o SUS é definido como um importante conjunto de ações e serviços de saúde que são oferecidos por instituições públicas das três esferas dos governos – federal, estaduais e municipais –, podendo sua administração ser direta e indireta, ou ainda ocorrer por meio de fundações mantidas pelo poder público e de forma complementar pelo sistema de saúde privada.
Importante ressaltar que o SUS é uma política do Estado brasileiro, uma conquista política e principalmente uma conquista do povo brasileiro, de movimentos sociais que levaram à sua construção.
O SUS pode ser entendido, em primeiro lugar, como uma “Política de Estado”, materialização de uma decisão adotada pelo Congresso Nacional, em 1988, na chamada Constituição Cidadã, de considerar a saúde como um “Direito de cidadania e um dever do Estado” (TEIXEIRA, 2011, p. 1).
 Lembrete
No SUS, que é de responsabilidade dos governos federal, estadual e municipal, todos os serviços de saúde seguem os mesmos princípios organizativos. O SUS é um sistema com um conjunto de unidades, serviços e ações que interagem e se integram para um mesmo fim. 
Evolução histórica e criação do SUS
Descrever a evolução histórica do SUS é, antes de mais nada, falar sobre a saúde pública no Brasil e voltar no passado considerando as políticas públicas. Durante os primórdios do período colonial no Brasil, as políticas públicas voltadas às questões da saúde eram inexistentes.
A vinda da Corte Portuguesa para o Brasil em 1808 determinou mudanças na administração pública do Brasil colonial, principalmente na área da saúde. Como sede provisória do império português e principal porto do País, a cidade do Rio de Janeiro tornou-se centro das ações sanitárias.
Nesse sentido, foi necessário criar rapidamente centros de formação de médicos. Por ordem real, foram fundadas as academias médico-cirúrgicas no Rio de Janeiro e na Bahia, na primeira década do século XIX, logo transformadas nas duas primeiras escolas de medicina do País (BRASIL, 2010).
Em 1829, foi criada a Junta de Higiene Pública, que por não ter cumprido seu objetivo, que era o de cuidar da saúde da população, sofreu algumas transformações. Em 1851, seu regulamento foi editado e a transformou em Junta Central de Higiene Pública, cujos principais objetivos eram o controle do exercício da medicina e a polícia sanitária, que exerciam atividades como inspeção de alimentos, farmácias, armazéns de mantimentos, restaurantes, açougues, hospitais, colégios, cadeias, cemitérios, laboratórios e fábricas, enfim, todos os lugares que pudessem levar danos à saúde pública.
É importante ressaltar que nesse período o Brasil estava submetendo-se econômica e politicamente à metrópole, Portugal, onde a questão econômica se dava por meio da exploração e comercialização do pau-brasil, da cana-de-açúcar e do café. Com o aumento do número da população em virtude dessas transformações, as doenças transmissíveis se disseminaram rapidamente. A literatura cita doenças como varíola, malária, lepra e febre amarela. À época, a principal ação em saúde e intervenção governamental era o isolamento e internação dos doentes em Santas Casas, que já existiam desde 1543.
O final do período imperial da história brasileira não representou uma fase de muitas melhorias em relação à saúde da população, pois existiam ainda graves problemas de saúde da coletividade. A Junta de Higiene Pública desenvolveu várias medidas de combate às epidemias, mas não alcançou os resultados esperados.
A Junta não resolveu os problemas de saúde pública, e embora não tenha destruído as epidemias, marcou uma nova etapa na organização da higiene pública no Brasil, e é essa forma que será mantida durante o século XIX.
Em 1889, ocorreu a Proclamação da República, pois existia uma necessidade urgente de melhorias na economia e na sociedade do País. Com um mundo já capitalista, o Brasil reconhecia a força dos seus trabalhadores como uma fonte geradora da riqueza da nação.
Foi na República que se iniciaram as primeiras práticas de políticas públicas em saúde. Assim, em 1903 foi criado pelo então presidente Rodrigues Alves o Departamento Federal de Saúde Pública, que tinha, na época, como importante missão, a erradicação da Febre Amarela, doença que já atingia índices de epidemia em todo País.
Segundo Figueiredo e Tonini (2007), em 1904 foi decretada uma lei tornando obrigatória a vacinação contra a varíola, fato que desencadeou a chamada Revolta da Vacina.
Essa característica militarista predominou na prática do Departamento Federal de Saúde Pública, mas apesar desse caráter autoritário, tal modelo trouxe resultados positivos, erradicando a febre amarela e controlando doenças endêmicas.
 Observação
Varíola é uma doença infectocontagiosa provocada por um vírus. Causa manchas vermelhas, bolhas e profundas cicatrizes, podendo aparecer no rosto, nas mãos, nos antebraços e no tronco. Foi erradicada na década de 1970, por meio de campanhas de vacinação. 
Foi na República que o Estado brasileiro reforçou a participação da União no controle das doenças, aprimorando as campanhas preventivas e a assistência médica curativa, e não mais o isolamento e internações em Santas Casas.
Com essas medidas de proteção social, e em especial a assistência médica, houve um reconhecimento legal como política pública a partir da aprovação da Lei Elói Chaves, de 1923, que regulamentou a criação das Caixas de Aposentadorias e Pensões – CAPs, considerada intervenção inicial e de responsabilização do Estado na concessão de benefícios e serviços aos trabalhadores. Assim, por muito tempo a saúde pública ficou vinculada a esse tipo de Previdência Social, gerida e mantida por trabalhadores e empresas.
O governo de Getúlio Vargas (Estado Novo), a partir de 1930, foi o marco de uma nova política social no Brasil. As mudançasque ocorreram acentuaram o processo de expansão do capitalismo e da industrialização.
Nesse governo é criado o Ministério da Educação e Saúde, as Caixas de Aposentadorias e Pensões – CAPs são substituídas pelos Institutos de Aposentadoria e Pensões – IAPs, em virtude da forma socialista do governo de Getúlio Vargas.
Os IAPs eram dirigidos por entidades sindicais, e não mais por empresas como as antigas caixas. Suas atribuições eram muito semelhantes às das caixas, prevendo assistência médica. O primeiro IAP foi o dos marítimos. O Ministério tomou medidas sanitaristas, como a criação de órgãos de combate a endemias por meio de ações sanitárias. Vinculando saúde e educação, o Ministério acabou priorizando o último item e a saúde continuou com investimentos insuficientes.
Contudo, o sistema de saúde no Brasil no período de governo militar (1964-1984) implantou reformas institucionais que afetaram muito a saúde pública e a medicina previdenciária. Houve a unificação dos IAPs no Instituto Nacional de Previdência Social – INPS, em 1966, quando se concentraram todas as contribuições previdenciárias, e assim esse órgão passou a gerir as aposentadorias, as pensões e a assistência médica de todos os trabalhadores formais.
Mesmo assim, a saúde pública estava relegada a um segundo plano, tornando-se uma máquina ineficiente, cuja atuação restringia-se a campanhas de baixa eficácia, pois a carência de recursos colaborava com o quadro de decadência.
Os habitantes das grandes cidades eram vítimas das péssimas condições de vida, que resultavam em altas taxas de mortalidade. Esse quadro seria ainda agravado com a repressão política, que atingiu também o campo da saúde, com cassações de direitos políticos, exílio, intimidações e aposentadoria compulsória de pesquisadores.
Com essa piora das condições de vida das pessoas, agravou-se muito o estado sanitário da população. Houve o aumento da mortalidade infantil e do número de casos de doenças transmissíveis, como a tuberculose, e grandes epidemias, como a da meningite, em 1973, no estado de São Paulo. Em resposta, ocorreram críticas por parte da sociedade ao modelo econômico do País e ao sistema previdenciário.
Foi em 1975 que o modelo econômico implantado pela ditadura militar entrou em crise: a população com baixos salários passou a conviver com o desemprego e as suas graves consequências sociais.
Aos poucos a sociedade foi se articulando em movimentos sociais importantes, e também médicos e profissionais da área da saúde discutiam em congressos e seminários a situação da saúde no Brasil. O ano de 1974 foi marcado pelas críticas à política do regime militar, dando início ao processo do último presidente militar (1979-1984).
Em 1985, o regime militar chega ao fim. Com o advento da Nova República, lideranças do movimento sanitário assumem efetivamente posições em postos-chave nas instituições responsáveis pela política de saúde no País. Como expressão dessa nova realidade, destaca-se a convocação, em 1986, da 8ª Conferência Nacional de Saúde, cujo presidente foi Sérgio Arouca, então presidente da Fundação Oswaldo Cruz. Esse evento é considerado o momento mais significativo do processo de construção de uma plataforma e de estratégias do movimento pela democratização da saúde em toda sua história.
Foi na 8ª Conferência Nacional de Saúde, entre 17 e 21 de março de 1986, em Brasília, que se lançaram os princípios da Reforma Sanitária. Nessa Conferência, que contou com a presença de mais de quatro mil pessoas, evidenciou-se que as modificações no setor da saúde transcendiam os marcos de uma simples reforma administrativa e financeira. Havia necessidade de uma reformulação mais profunda, com a ampliação do conceito de saúde e sua correspondente ação institucional.
A 8ª Conferência representa um importante marco da saúde no Brasil, pois foi o que deu origem à Reforma Sanitária Brasileira, discutindo temas como a necessidade de ampliação do conceito de saúde e de um novo Sistema Nacional de Saúde, a separação da saúde da previdência e a orientação da política de financiamento para o setor saúde.
Seu relatório final representou um instrumento que responsabilizou o Estado por assegurar o direito à saúde a toda a população, garantindo condições de acesso e qualidade dos serviços, servindo de base para a elaboração da nova Constituição de Saúde do Brasil.
A Constituição Brasileira de 1988, também chamada Constituição Cidadã, foi considerada o arcabouço legal do SUS e fundamental na redefinição das prioridades da política do Estado na área da saúde pública, pois definiu o conceito de saúde, incorporando novas dimensões. Para se ter saúde, é preciso ter acesso a um conjunto de fatores, como alimentação, moradia, emprego, lazer, educação etc. O artigo 196 (BRASIL, 2011a) cita que
[...] a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Esse texto constitucional apresenta de forma clara que a concepção do SUS tinha como base a construção de um modelo de saúde voltado para as necessidades da população, firmando o compromisso do Estado com o bem-estar social. Ao longo do ano de 1989, ocorreram as negociações para a promulgação da lei complementar que daria bases operacionais à reforma e iniciaria a construção do SUS.
Pontos importantes a serem considerados no processo de criação do SUS são, sem dúvida nenhuma, as definições legais estabelecidas na Constituição Federal de 1988 e a Lei Orgânica da Saúde.
Assim, a Lei de nº 8.080/90 institui o SUS, que deve ser constituído pelo conjunto de ações e serviços de saúde prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo poder público. A iniciativa privada poderá participar do SUS em caráter complementar.
A Lei nº 8.080/90 dispõe sobre as condições para os três níveis de atenção à saúde, que são a promoção, a proteção e a recuperação sobre a organização e o funcionamento dos serviços. Essa lei deixa claros quais os principais objetivos e competências do SUS e também quais devem ser as funções das três esferas de governo, os níveis federal, estadual e municipal.
Ainda em relação ao amparo legal, foi criada a Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e sobre como deve ser realizado o repasse financeiro entre os três governos para a área da saúde.
Essas leis firmaram o papel do município como o principal executor das ações de saúde, pois reconhece a proximidade do gestor municipal com sua população, tema muito discutido e exposto nas conferências nacionais de saúde, principalmente a 8ª Conferência.
Vale ressaltar que o processo de construção da definição do papel para cada esfera de governo não foi fácil, sendo mediado por conflitos e muitas discussões entre os entes representativos. Contudo, o caráter de democratização de todas as ações envolvidas nesse processo foi garantido, e à medida que as discussões avançavam, foram-se definindo as responsabilidades de cada setor dentro do Estado brasileiro. Assim, os municípios ficaram com a grande responsabilidade de executar as ações propostas dentro do SUS, pois estavam mais próximos da população e sabiam reconhecer suas necessidades.
Todo esse processo foi guiado pelas Normas Operacionais – NOB, instituídas por meio de portarias ministeriais, nas quais eram definidas as competências de cada esfera do governo dentro do processo de implantação do SUS.
 Lembrete
A Constituição Brasileira de 1988 garante que saúde é um direito de todos e um dever do Estado. Com isso, o Ministério da Saúde solicita que os municípios trabalhem de forma integrada pela execução desse compromisso. 
Quadro 1 – Principais pontos das normas operacionais do SUS
	NOB-SUS 01/1991
Resolução nº 258/1991/Inamps
	Criou a Unidade de Cobertura Ambulatorial – UCA para o financiamento deatividades ambulatórias e a Autorização de Internação Hospitalar – AIH para o financiamento de internações hospitalares.
	NOB-SUS 01/1992
Portaria nº 234/1992/MS
	Criou o Conselho Nacional de Secretários de Saúde – Conass e o Conselho Nacional de Secretários de Saúde – Conasems como instâncias gestoras colegiadas do SUS. 
Normalizou o Fundo Nacional de Saúde.
	NOB-SUS 01/1996
Portaria nº 1.742/1996/MS
	O município torna-se o principal responsável por atender às necessidades do cidadão. A 
União normaliza e financia, e o município gera e executa. Criou o piso de atenção básica – PAB. Aprimorou o planejamento e definiu a criação do Programa da Programação Pactuada Integrada – PPI.
	Noas-SUS 01/2001
Portaria n º95/2001/MS
	A ênfase na municipalização (otimização) dá lugar à ênfase na regionalização (otimização). Criou mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do Sistema Único de Saúde e atualizou os critérios de habilitação de estados e municípios.
Instituiu o Plano Diretor de Regionalização – PDR e o Plano Diretor de Investimentos – PDI.
Criou a gestão plena de atenção básica ampliada.
A partir dessa publicação, os municípios puderam se habilitar em gestão plena de atenção básica ampliada e em gestão plena do sistema municipal. Os estados puderam se habilitar em gestão avançada do sistema estadual e em gestão plena do sistema estadual.
Fonte: Figueiredo e Tonini (2007, p. 26).
	 Saiba mais
Leia o documento a seguir e faça uma reflexão sobre hierarquia no SUS entre as unidades da federação.
BRASIL. Ministério da Saúde. Cartilha Entendendo o SUS. Brasília, 2007b. Disponível 	em: 	<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cartilha_ entendendo_o sus_2007pdf>. Acesso em: 25 nov. 2015.
O conjunto de leis e normas que constituem a base jurídica da política de saúde e do processo de organização do SUS está bem claro na Constituição Federal de 1988, do artigo 196 até o 200.
Nesse sentido, o SUS é considerado um sistema que compreende um conjunto de unidades, de serviços e de ações que interagem para um mesmo fim. Esse sistema de saúde segue a mesma doutrina e os mesmos princípios organizativos em todo o território nacional e está sob a responsabilidade das três esferas autônomas de governo federal, estadual e municipal.
Em todo o País, o SUS deve seguir a mesma doutrina e a mesma forma de organização, sendo definido como único pela Constituição, um conjunto de elementos doutrinários e de organização do sistema de saúde. Com isso, podemos entender o SUS como um núcleo comum, que concentra os princípios doutrinários e, na sua forma e operacionalização, os princípios organizativos.
Assim, todos os serviços públicos e privados de saúde, contratados ou conveniados com o SUS, devem seguir as diretrizes previstas no artigo 198 da Constituição Federal de 1988, obedecendo ainda a princípios organizativos e doutrinários ou éticos.
Princípios doutrinários do SUS
Os princípios doutrinários, também considerados princípios ideológicos do SUS, incluem a formulação e execução de ações voltadas para garantir o acesso dos indivíduos às ações e serviços de saúde, pois são propostas sistematizadas como programas e projetos que visam a assegurar a universalização do acesso e a integralidade das ações. Segundo a Lei nº 8.080/90, esses princípios são:
Universalidade: é a garantia de atenção à saúde a todo e qualquer cidadão. Com o princípio da universalidade, todo cidadão brasileiro tem o direito de acesso a todos os serviços de saúde, sejam públicos ou contratados/ conveniados pelo serviço público. Assim, a saúde é um direito do cidadão e dever das três esferas do governo: municipal, estadual e federal. É um direito de todos, de todo cidadão, onde a população tem direito de acesso.
Equidade: é a garantia de que todo cidadão é igual perante o SUS e será atendido nos serviços de saúde em qualquer nível de complexidade de assistência, independentemente de seu local de moradia. Significa também tratar “desigualmente os desiguais”, é prover e alocar recursos onde as necessidades são maiores.
Integralidade: a compreensão de que o homem é um ser integral e deverá ser atendido por um sistema integrado pelas ações que visam promover, proteger e recuperar a saúde. A atenção inclui atendimento tanto preventivo quanto curativo, individual e coletivo, em todos os níveis de complexidade, sendo desde a atenção básica em saúde, assistência especializada e assistência hospitalar.
 Observação
Doutrina são fundamentos e ideias essenciais, pois representam preceitos básicos que compõem um sistema. 
Princípios organizativos do SUS
Os princípios organizativos do SUS orientam como este deve funcionar. São eles:
Regionalização e Hierarquização: os serviços de saúde devem ser organizados de acordo com seu nível de complexidade tecnológica e de forma crescente. Devem ainda estar dispostos em uma área geograficamente delimitada, definindo muito bem a população a ser atendida.
O acesso aos serviços deverá se dar no nível primário através da atenção básica em saúde, e seguir a hierarquia dos níveis de atenção segundo a necessidade de resolução do problema. Uma rede de serviços deverá ser organizada de forma hierarquizada e regionalizada para permitir um conhecimento maior dos problemas de saúde a serem enfrentados na sua área de abrangência.
Resolubilidade: capacidade dos serviços de enfrentar e resolver os problemas de saúde utilizando sua capacidade instalada.
Descentralização: redistribuição de responsabilidades nas três esferas de governo, municipal, estadual e federal, com o objetivo de se buscar o compromisso de todos na solução dos problemas de saúde da população.
Participação dos cidadãos: garantia constitucional de que a população, através de suas entidades representativas e de classe, participará do processo de formulação das políticas de saúde e do controle da execução destas em todos os níveis de governo, desde o federal até o local.
Esta participação deverá se dar através dos conselhos de saúde, com representação paritária de usuários, governo, profissionais de saúde e prestadores de serviço.
Outra forma seria através da participação nas conferências de saúde, periódicas que definiriam as políticas de saúde e as prioridades. Outro ponto a ser destacado é que o processo participativo pode ocorrer em atividades onde os serviços esclarecem a população quanto à ocorrência dos agravos à saúde e, assim, esta poderá se posicionar frente às questões relativas ao agravo.
Complementariedade do setor privado: a Constituição definiu que, quando, por insuficiência do setor público, for necessária a contratação de serviços privados através de contratos, conforme as normas de direito público, o interesse público prevalece sobre o particular.
Intersetorialidade: a atual legislação brasileira ampliou a definição de saúde, considerando-a resultado de vários fatores como alimentação, moradia, saneamento básico, meio ambiente, trabalho, renda, educação, transporte, lazer, acesso a bens e serviços essenciais. Com isso, as gestões municipais do SUS devem desenvolver ações conjuntas com outros setores governamentais, como meio ambiente e educação, que possam contribuir, direta ou indiretamente, para a promoção de melhores condições de vida e da saúde para a população (BRASIL, 1990b).
 Lembrete
Na participação social, os sujeitos ou atores sociais são os usuários, profissionais, gestores, assim como as instituições, os órgãos, as comunidades e as equipes de trabalho, que participam dos processos de gestão no planejamento e monitoramento da saúde pública. 
Vale ressaltar que o cumprimento de todos esses princípios legais leva a uma responsabilidade política e social assumida pelo Estado, e ainda imputa os gestores na formulação e implementação de novas políticas econômicas e sociais, com o objetivo de melhorar as condições de vida e saúde da população.
Assim, as políticas devem garantir o acesso dos indivíduos aos serviços de saúde. Então, essa política de saúde deve incluir programas e projetos que visem a reformar o sistema de serviços de saúde,de modo a assegurar a universalização do acesso e a integralidade das ações.
Como se pode constatar, a caracterização dos fundamentos teóricos e políticos dos princípios e diretrizes do SUS não foi algo fácil. Portanto, deve também ser muito trabalhado e mapeado dentro da organização dessas políticas.
	 Saiba mais
Leia a carta dos direitos dos usuários da saúde e faça uma reflexão sobre como deve ser o acesso do cidadão brasileiro às ações e serviços de saúde promovidos pelo SUS:
BRASIL. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Brasília: 1990b. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/ L8080.htm>. Acesso em: 25 out. 2015.
MODELOS DE GESTÃO NO SUS E SUAS ENTIDADES REPRESENTATIVAS
Introdução
O SUS, criado pela Constituição Federal de 1988 e regulamentado pelas Leis nº 8.080/90 e 8.142/90, foi sendo socialmente construído principalmente por meio de Normas Operacionais Básicas – NOB. As NOB foram feitas em comum acordo pelas três esferas de governo e concretizadas por Portarias Ministeriais.
Esse modelo de sistema de saúde é descentralizado e administrado democraticamente com a participação da sociedade organizada e a separação de responsabilidades entre as distintas esferas de governo – nacional, estadual e municipal –, cabendo aos gestores o cumprimento de um importante papel, que é a concretização dos princípios e das diretrizes do SUS.
Os gestores do SUS são os representantes de cada esfera de governo designados para o desenvolvimento das funções do Executivo na saúde: no âmbito nacional, o ministro da saúde; no estadual, o secretário de estado da saúde; e no municipal, o secretário municipal de saúde.
A atuação de cada um efetiva-se por meio do exercício das funções gestoras na saúde, e essas funções gestoras podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a implementação de políticas na área da saúde (BRASIL, 2010).
Um gestor do SUS tem característica de uma autoridade sanitária, pois tem a responsabilidade de conduzir as políticas de saúde do seu setor respeitando os preceitos constitucionais e legais do SUS.
Em relação à atuação política do gestor do SUS, ela significa o seu relacionamento com diversos grupos e atores sociais, em diferentes contextos de negociação, como outros ministérios ou secretarias de saúde.
Já sua atuação técnica abrange suas atribuições na gestão em saúde, pois o exercício de suas funções e um bom desempenho dependerá de conhecimentos, de habilidades e de suas experiências no campo da gestão pública.
Assim, é importante ressaltar as atribuições e competências comuns das três esferas de governo na gestão do SUS.
A Lei Orgânica da Saúde estabelece as atribuições comuns das três esferas de governo de forma abrangente nos vários campos de atuação. É importante ressaltar aqui algumas atribuições comuns da União, dos estados, do Distrito Federal e dos municípios, em cada âmbito administrativo:
Administrar os recursos orçamentários e financeiros destinados à área da saúde; bem como monitorar, avaliar e divulgar o diagnóstico em saúde da população e as condições ambientais;
Organizar um sistema de informação em saúde, principalmente que esteja interligado a um Banco de Dados em saúde;
Elaborar programas e projetos que envolvam a promoção da saúde do trabalhador;
Elaborar programas e projetos que envolvam as ações em saneamento básico, proteção e recuperação do meio ambiente;
Participar na implementação da política de formação e desenvolvimento de recursos humanos para a saúde;
Elaborar o Plano de Saúde com uma proposta orçamentária do Sistema Único de Saúde;
Elaborar normas regulamentadoras para as atividades de serviços privados de saúde;
Elaborar normas técnico-científicas de promoção, proteção e recuperação da saúde, bem como para controle de epidemias e calamidades públicas (BRASIL, 2011a).
As três esferas de governo ainda devem participar da implementação da política de formação e desenvolvimento de recursos humanos para a saúde, elaborar o Plano de Saúde com uma proposta orçamentária do SUS, respeitando as normas regulamentadoras para as atividades de serviços privados de saúde, e elaborar normas técnico-científicas de promoção, proteção e recuperação da saúde, bem como para controle de epidemias e calamidades públicas.
Assim, os três níveis de gestão do SUS, por meio de seus representantes legais, devem conhecer a realidade locorregional para a elaboração de planos e projetos que envolvam ações e serviços à saúde da população. Esse conhecimento inclui um bom levantamento do diagnóstico em saúde e propostas de melhorias, bem como a implantação de sistemas de informação em saúde.
As atribuições e competências específicas das três esferas de governo na gestão do SUS também precisam ser definidas. Atualmente, a federação brasileira é constituída pala união de 26 estados federados, divididos em 5.565 municípios.
Competências da União
Considerando que o planejamento do SUS requer explicitar um projeto que se pretende consolidar e consequentemente fortalecer um sistema de saúde público, universal, de base igualitária, cabe demonstrar quais seriam as atribuições da esfera federal para que isso aconteça:
· Formular, avaliar e apoiar políticas de alimentação e nutrição.
· Definir e coordenar os sistemas de redes integradas de assistência de alta complexidade, de rede de laboratórios de saúde pública, de vigilância epidemiológica e de vigilância sanitária.
· Participar da definição de normas e mecanismos de controle, com órgãos afins, de agravo sobre o meio ambiente ou dele decorrentes, que tenham repercussão na saúde humana, bem como da definição de normas, critérios e padrões para o controle das condições e dos ambientes de trabalho e coordenar a política de saúde do trabalhador, e ainda coordenar e participar na execução das ações de vigilância epidemiológica.
· Estabelecer normas e executar a vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras, podendo a execução ser complementada pelos estados, pelo Distrito Federal e pelos municípios, assim como estabelecer critérios, parâmetros e métodos para o controle da qualidade sanitária de produtos, substâncias e serviços de consumo e uso humano.
· Promover articulação com os órgãos educacionais e de fiscalização do exercício profissional, bem como com entidades representativas de formação de recursos humanos na área de saúde, identificando assim os serviços estaduais e municipais de referência nacional para o estabelecimento de padrões técnicos de assistência à saúde.
· Prestar cooperação técnica e financeira aos estados, ao Distrito Federal e aos municípios para o aperfeiçoamento da sua atuação institucional. Elaborar normas para regular as relações entre o SUS e os serviços privados contratados de assistência à saúde.
· Promover a descentralização para as unidades federadas e para os municípios dos serviços e das ações de saúde, respectivamente de abrangência estadual e municipal, acompanhando, controlando e avaliando as ações e os serviços de saúde, respeitadas as competências estaduais e municipais.
· Estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a avaliação técnica e financeira do SUS em todo o território nacional, em cooperação técnica com estados, municípios e Distrito Federal.
Competências dos estados
Definir o papel e as atribuições dos gestores de cada estado no SUS é o mesmo que identificar as especificidades da atuação de cada um deles dentro da esfera estadual. Os gestores estaduais devem conhecer os princípios e objetivos estratégicos da política de saúde, dentro de cada campo da atenção na saúde, desde a promoção, articulação intersetorial, vigilância sanitária, vigilância epidemiológica, saúde do trabalhador, assistência à saúde, entre outros. É necessário:
· Acompanhar, controlar e avaliar as redes hierarquizadas do SUS, prestar apoio técnico e financeiro aos municípios, executarsupletivamente ações e promover a descentralização para os municípios dos serviços e das ações de saúde.
· Coordenar e, em caráter complementar, executar ações e serviços de vigilância epidemiológica, vigilância sanitária, alimentação e nutrição e saúde do trabalhador, bom como participar da formulação da política e da execução de ações de saneamento básico.
· Identificar estabelecimentos hospitalares de referência e gerir sistemas públicos de alta complexidade, de referência estadual e regional, e ainda coordenar a rede estadual de laboratórios de saúde pública e hemocentros e gerir as unidades que permaneçam em sua organização administrativa, assim como estabelecer normas, em caráter suplementar, para o controle e a avaliação das ações e dos serviços de saúde e colaborar com a União na execução da vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras.
Os Estados, por meio de suas secretarias estaduais de saúde, devem estar em constante interação com os municípios na busca do fortalecimento do SUS, sendo as Regionais de Saúde importantes representantes e elos entre estados e municípios.
 Observação
A vigilância sanitária é definida, segundo a Lei Orgânica de Saúde, como um conjunto de ações capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e da circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde. 
Competências dos municípios
O município é considerado a porta de entrada do cidadão para o SUS. O gestor municipal está mais próximo da comunidade, com oportunidade maior de ajustes e cumprimento das diretrizes do SUS. Assim, a gestão municipal deve:
· Planejar, organizar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde e gerir e executar os serviços públicos de saúde.
· Participar do planejamento, da programação e da organização da rede regionalizada e hierarquizada do SUS, em articulação com sua direção estadual.
· Participar da execução, do controle e da avaliação das ações referentes às condições e aos ambientes de trabalho, bem como executar serviços de vigilância epidemiológica, vigilância sanitária, alimentação e nutrição, saneamento básico e saúde do trabalhador.
· Colaborar na fiscalização das agressões ao meio ambiente que tenham repercussão sobre a saúde humana e atuar junto aos órgãos municipais, estaduais e federais competentes para controlá-las, colaborando também com a União e com os estados na execução da vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras.
· Celebrar contratos e convênios com entidades prestadoras de serviços privados de saúde, bem como controlar e avaliar sua execução.
· Controlar e fiscalizar os procedimentos dos serviços privados de saúde e assim normatizar complementarmente as ações e os serviços públicos de saúde no seu âmbito de atuação.
Portanto, a implementação de uma gestão descentralizada das ações e dos serviços de saúde no SUS foi realizada por meio de normas operacionais editadas pelo Ministério da Saúde, a partir de um processo de pactuação entre os gestores da saúde dessas três esferas de governo, após a avaliação e a aprovação pelo Conselho Nacional de Saúde.
As Normas Operacionais foram consideradas instrumentos normativos para a operacionalização e descentralização das ações e dos serviços, assim como para a organização da gestão descentralizada do SUS.
O processo de implantação do Sistema Único de Saúde foi orientado pelas Normas Operacionais do SUS, instituídas por meio de portarias ministeriais, que definiram as competências de cada esfera de governo e as condições necessárias para que estados e municípios pudessem assumir as novas atribuições no processo de implantação do SUS. As Normas Operacionais definiram critérios para que estados e municípios se habilitassem a receber repasses de recursos do Fundo Nacional de Saúde para seus respectivos fundos de saúde (BRASIL, 2011a, p. 52).
	 Saiba mais
Você pode refletir sobre a importância da municipalização do SUS e seus pontos fortes e fragilidades após a leitura do documento a seguir:
BRASIL. Ministério da Saúde. Cartilha Entendendo o SUS. Brasília, 2007b. Disponível 	em: 	<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cartilha_ entendendo_o sus_2007pdf>. Acesso em: 25 nov. 2015.
É importante ressaltar, ainda dentro da organização do SUS, as suas entidades representativas. Para Hennington (2001), a forma como o SUS está organizado e representado fortalece o controle social sobre as políticas nas três esferas de governo de forma coerente com os princípios e diretrizes do sistema. Esse modelo pressupõe articulação, negociação e tomada de decisão entre os gestores do sistema em cada esfera de governo. Assim, essas entidades de representação têm tido papel importante em espaços de negociação e deliberação do SUS.
Conselhos de saúde
Conselho de saúde é um órgão colegiado, deliberativo e permanente dentro do SUS em cada uma das três esferas de governo. Ele faz parte da estrutura das secretarias de saúde dos municípios, dos estados e do governo federal e deve funcionar mensalmente, ter ata de registro de todas as suas reuniões e também infraestrutura que dê suporte ao seu funcionamento.
Os conselhos de saúde participam da formulação de estratégias e do controle da execução da política de saúde, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, analisando e aprovando o plano de saúde para cada esfera de governo e também os relatórios de gestão.
É importante ressaltar aqui que os conselhos de saúde devem sempre informar a sociedade sobre a sua atuação, trabalhos realizados e principalmente sobre os resultados alcançados.
Conselho Nacional de Saúde – CNS
O Conselho Nacional de Saúde – CNS foi criado em 1937 e tinha como função assessorar o então Ministério da Educação e Saúde. Com a promulgação da Constituição de 1988, a Lei nº 8.142/90 instituiu os conselhos e as conferências de saúde como instrumentos do controle social, por meio dos quais deveria acontecer a participação dos diversos segmentos da sociedade para o acompanhamento e definição das políticas públicas de saúde.
Quanto às principais atribuições e competências do Conselho Nacional de Saúde, destacam-se a deliberação sobre a formulação, o planejamento e o controle da execução da política nacional de saúde em âmbito federal.
Em 1990, o Decreto-lei nº 99.438 regulamentou as novas atribuições dos conselhos de saúde, que seriam atualizadas mais uma vez, em 2006, pelo Decreto-lei nº 5.839, que estabelece no segundo parágrafo suas competências (BRASIL, 2006a).
Entre as principais competências do Conselho Nacional de Saúde, estão: atuar na formulação de estratégias e no controle da execução da Política Nacional de Saúde, na esfera do governo federal, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros; estabelecer diretrizes a serem observadas na elaboração dos planos de saúde, em função das características epidemiológicas e da organização dos serviços; elaborar cronograma de transferência de recursos financeiros aos estados, ao Distrito Federal e aos municípios consignados ao SUS; aprovar os critérios e os valores para remuneração de serviços e os parâmetros de cobertura de assistência e ainda acompanhar e controlar a atuação do setor privado da área da saúde, credenciado mediante contrato ou convênio.
Em relação à composição, o Decreto-lei nº 5.839, de 2006, estabelece que o CNS seja constituído por 48 conselheiros titulares, cada um deles com primeiro e segundo suplentes.
	 Saiba mais
Leia a cartilha a seguir e faça uma reflexão sobre a composição e atribuições de cada membro do Conselho de Saúde:
BRASIL. Ministério da Saúde. Conselhos de saúde: a responsabilidade do controle social do SUS. Brasília, 2013b. Disponível em: <http://bvsms. saude.gov.br/bvs/publicacoes/conselhos_saude_responsabilidade_ controle_2edicao.pdf>. Acesso em: 25 nov. 2015.
Conselho Nacional dos Secretários de Saúde – Conass
Fundado em 1982, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde – Conass é uma entidade que foi criada para tornar o conjunto das secretarias de saúde dos estadose do Distrito Federal mais participante do setor de saúde. Tem como missão promover o pleno exercício das responsabilidades das secretarias de saúde dos estados na política de saúde junto aos órgãos setoriais federais e municipais.
O Conass é um órgão que congrega os secretários de saúde dos estados e do Distrito Federal e seus substitutos legais, tendo por finalidade operar o intercâmbio de experiências e informações entre seus membros, assegurando a implementação dos princípios e diretrizes constitucionais e da legislação complementar da saúde brasileira na implementação de ações e serviços de saúde. Promove o pleno exercício das responsabilidades das secretarias de saúde no que diz respeito às políticas de saúde.
Nesse sentido, o Conass realiza diligência para que as secretarias de saúde dos estados e do Distrito Federal participem da formulação e tomada de decisões que digam respeito ao desenvolvimento dos sistemas de saúde nas unidades federadas, em conjunto com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2009).
 Observação
O mandato dos conselheiros não deve coincidir com o mandato do governo estadual, municipal, do Distrito Federal ou do governo federal. A Resolução nº 333/2003 sugere a duração de dois anos para o mandato, podendo os conselheiros ser reconduzidos (reeleitos) a critério de suas representações. 
Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde – Conasems
O Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde – Conasems é uma entidade não governamental, sem fins lucrativos, com a finalidade de congregar as Secretarias Municipais de Saúde – SMS para atuarem a favor do desenvolvimento da saúde pública, da universalidade e da igualdade do acesso da população às ações e serviços de saúde. Esse conselho é constituído como entidade de mobilização e representação das secretarias municipais de saúde, tendo como eixo de ação o fortalecimento e a autonomia da gestão municipal, promovendo e incentivando o desenvolvimento de políticas públicas que valorizem as experiências de saúde e promovam a equidade e a participação social.
O Conasems deve colaborar para promover um novo modo de gestão em saúde com base na descentralização e municipalização das ações e serviços de saúde. Deve ainda auxiliar os municípios na formulação de estratégias voltadas ao aperfeiçoamento dos seus sistemas de saúde, por meio do intercâmbio de informações e pela cooperação técnica.
Conselho Municipal de Saúde
É um importante órgão de colegiado, com caráter permanente, deliberativo, normativo e de fiscalização das ações e serviços de saúde no âmbito do SUS dentro dos municípios. Atua na formulação e proposição de estratégias e no controle da execução das políticas de saúde, inclusive em seus aspectos econômicos e financeiros.
Os Conselhos Municipais de Saúde são constituídos por participação paritária de usuários (50%), trabalhadores de saúde (25%) e representantes do governo e prestadores de serviços (25%), cujas decisões devem ser homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído.
Para um conselho funcionar de forma adequada, é necessário que seja representativo e tenha legitimidade, além das condições previstas pela lei. A participação é voluntária e não remunerada, e as reuniões do Conselho são mensais e abertas para toda a população, com direito à voz (BRASIL, 2009).
 Lembrete
A criação dos Conselhos Municipais de Saúde é estabelecida por lei municipal, com base na Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. 
É importante ressaltar que os conselheiros de saúde têm um papel muito importante, que é o de acompanhar como está a saúde da população e também como estão sendo prestados os serviços de saúde no município. Os conselheiros, assim, podem, muitas vezes, chegar muito próximo da comunidade, ação que alguns gestores não conseguem realizar. Mas para isso é necessário que esses conselheiros estejam sempre muito bem informados a respeito de alguns assuntos importantes, como quais são os programas de saúde realizados nas unidades e qual parcela da população é beneficiada com eles.
Os conselheiros ainda precisam saber quais os problemas de saúde mais comuns na população, quais especialidades em consultas medicas são oferecidas nas unidades de saúde do município, se existe falta de médicos especialistas na região, qual a situação da cobertura vacinal das crianças, qual é a quantidade de gestantes que estão realizando o pré-natal e se existem problemas nas unidade de saúde nessa especialidade, quantos leitos hospitalares há na rede pública, quais os principais motivos que levam às internações em sua região e quais são os hospitais privados com convênio com o SUS. Assim, os conselheiros devem saber quais recursos em saúde estão disponíveis para a população, se existe carência de determinados serviços e se a população procura outros municípios para receber atendimento em saúde.
Conselho de Secretários Municipais de Saúde – Cosems
Os Cosems, conselhos de secretários municipais de saúde, são associações que representam e defendem os interesses dos municípios nas pactuações das três esferas governamentais do SUS e são constituídos por secretários municipais de saúde. 
Eles existem em todos os estados brasileiros e representam as secretarias municipais de saúde, por meio dos seus secretários municipais. São conselhos com autonomia administrativa e financeira e têm como principal objetivo lutar pela autonomia dos municípios na área da saúde.
Para que isso ocorra, o Cosems deve participar na implementação das políticas de saúde, em nível nacional e estadual, principalmente nos momentos de pactuação e deliberação do SUS, fortalecendo e defendendo os interesses dos municípios e de sua população no que se refere à questão de saúde.
Podemos ressaltar aqui o Cosems-SP, fundado em 19 de março de 1988, que se tornou um importante representante nas pactuações políticas em que ocorrem as discussões de projetos no processo de construção do SUS no estado de São Paulo.
	 Saiba mais
Leia a obra a seguir na Biblioteca Virtual em Saúde: 
CNS EM REVISTA. Brasília: CNS, ano 1, n. 1, set. 2011. Disponível em: <http://conselho.saude.gov.br/biblioteca/revistas/2011/edicao_01.pdf>. Acesso em: 25 nov. 2015.
Comissões de saúde
As Comissões Intergestores Bipartite – CIB e Comissões Intergestores Tripartite – CIT foram criadas pela NOB 01/1993. São espaços intergovernamentais, políticos e técnicos em que ocorrem o planejamento, a negociação e a implementação das políticas de saúde pública. As decisões se dão por consenso, e não por votação, o que estimula o debate e a negociação entre as partes (BRASIL, 2011a).
Essas CIT, na direção nacional, e CIB, na direção estadual, têm-se constituído em importantes espaços políticos de representação dos entes federativos nos processos de formulação e implementação das políticas de saúde, destacando-se no processo de descentralização nesses dois níveis (federal e estadual).
A CIT é constituída no nível federal, com representantes do Ministério da Saúde, do Conass e do Conasems. Na CIT, são definidas diretrizes, estratégias, programas e projetos do SUS.
Essa Comissão atua na instância federal para a articulação e pactuação da organização e funcionamento do SUS. É integrada por gestores representantes da União, estados e municípios, composta por pelo menos 15 membros, sendo cinco indicados pelo Ministério da Saúde, cinco pelo Conass e cinco pelo Conasems.
Assim, a representação de estados e municípios nessa Comissão é regional, sendo um representante para cada uma das cinco regiões no País. Nesse espaço, as decisões são tomadas por consenso, e não por votação. A CIT está vinculada à direção nacional do SUS (BRASIL, 2009).
A CIB é constituída em nível estadual paritariamente por representantes da Secretaria Estadual de Saúde e das Secretarias Municipais de Saúde, indicados pelo Conselho de Secretários Municipais de Saúde – Cosems. Assim, incluiobrigatoriamente o secretário de Saúde da capital do estado. As CIB são espaços estaduais de articulação e pactuação política que objetivam orientar, regulamentar e avaliar os aspectos operacionais do processo de descentralização das ações de saúde.
Essas comissões São constituídas paritariamente por representantes do governo estadual, indicados pelo secretário de Estado da Saúde, e dos secretários municipais de Saúde, indicados pelo órgão de representação do conjunto dos municípios do Estado.
Os secretários municipais de Saúde, por meio de seus espaços de representação, debatem entre si os assuntos e as demandas necessárias para suas regiões, antes de apresentar suas posições na CIB.
 Lembrete
O gestor municipal deve procurar o Cosems de seu estado e discutir, ali, quais são as possibilidades de participação no processo de constituição e funcionamento da CIB. 
Uma importante comissão de saúde é o Colegiado de Gestão Regional – CGR, que ocorre em instâncias regionais e tem um significado importante para um dos princípios dos SUS, que é a regionalização. Ele representa um instrumento de planejamento, regulação e programação das ações em saúde de uma região e tem caráter permanente.
O CGR se configura como espaço de pactuação, de cogestão e de decisão, mediante a identificação e definição de prioridades e de soluções para a organização da rede regional de ações e serviços de atenção à saúde, integrada e resolutiva.
Todos os gestores dos municípios devem participar e ter voz no CGR. Por meio da pactuação, procuram garantir que demandas dos diferentes interesses regionais possam ser organizadas e expressadas naquele território.
A CGR passou a ser denominada Comissões Intergestoras Regionais – CIR, que também é órgão de instância colegiada, de natureza permanente, cujas decisões são tomadas por consenso, em conformidade com as disposições estabelecidas pelo Pacto pela Saúde, constituindo-se em um espaço de planejamento, pactuação e cogestão solidária entre os gestores municipais.
Vale a pena ressaltar que o Artigo 30, Seção I, do Capítulo V da Lei nº 7.508, de 28 de junho de 2011 (BRASIL, 2011a), decreta que as Comissões Intergestores pactuarão a organização e o funcionamento das ações e serviços de saúde integrados em Rede de Atenção à Saúde, sendo a CIT, no âmbito da União, vinculada ao Ministério da Saúde para efeitos administrativos e operacionais, a CIB, no âmbito do Estado, vinculada à Secretaria Estadual de Saúde para efeitos administrativos e operacionais e a Comissão Intergestores Regional – CIR, no âmbito regional, vinculada à Secretaria Estadual de Saúde para efeitos administrativos e operacionais, devendo observar as diretrizes da CIB.
Vale lembrar que o colegiado é considerado um espaço de decisão para a organização de uma rede regional de ações e serviços de atenção à saúde, devendo ser integrada e resolutiva. Contudo, consolidar esse espaço de rede regional ainda é um dos grandes desafios para os gestores do SUS.
Ressaltamos aqui que muitos gestores ainda desempenham um papel solitário nas suas regiões, ou seja, a articulação regional ainda é um grande desafio. Observa-se que a solução dos problemas por muitas vezes ainda é buscada de forma individualizada, enfraquecendo a regionalização e as próprias secretarias municipais de saúde. Assim, é muito importante ressaltar aqui que os gestores em saúde devem atuar em dois âmbitos: o político e principalmente o técnico.
A atuação política de um gestor deve considerar seu papel de defensor do direito público do cidadão, os preceitos legais do SUS e ainda a interação com os outros níveis de governo dentro do SUS.
A atuação técnica de um gestor em saúde deve considerar seus conhecimentos e práticas necessárias para a implementação da política na área da saúde.
	 Saiba mais
Leia o documento a seguir, que contempla o pacto de saúde firmado entre os gestores do SUS na dimensão de gestão, e faça uma reflexão sobre a questão da regionalização.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 399, de 22 de fevereiro de 2006. Brasília, 2006b. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ gm/2006/prt0399_22_02_2006.html>. Acesso em: 25 nov. 2015.
 Resumo
Nessa unidade aprendemos sobre o Sistema Único de Saúde – SUS, considerado um grande sistema público de saúde. Ele está amparado pela Constituição Brasileira de 1988, que o criou e que deixa claro, no artigo 196, que saúde é um direito de todos e um dever do Estado. Além disso, é um sistema que trabalha com um conceito ampliado de saúde, pois seus serviços contemplam desde Unidades Básicas de Saúde com ações de promoção à saúde até procedimentos de alta complexidade em unidades hospitalares.
Verificamos que a 8ª Conferência Nacional de Saúde representou um importante marco da saúde no Brasil e a idealização do SUS, pois foi o que deu origem à reforma sanitária brasileira. Essa conferência discutiu temas como a necessidade de ampliação do conceito de saúde e de um novo Sistema Nacional de Saúde, a separação de saúde da previdência e a orientação da política de financiamento para o setor saúde.
Aprendemos ainda que os princípios doutrinários do SUS, também considerados princípios ideológicos, segundo a Lei nº 8.080/90, são equidade e universalidade, enquanto os princípios organizacionais são regionalização e hierarquização, resolutividade, descentralização, participação da comunidade e complementaridade do setor privado.
O SUS está representado legalmente pelos três níveis de gestão – federal, estadual e municipal – do SUS. É necessário conhecer a realidade locorregional para a elaboração de planos e projetos que envolvam ações e serviços à saúde da população. Esse conhecimento inclui um bom levantamento do diagnóstico em saúde e propostas de melhorias, bem como a implantação de sistemas de informação em saúde
Sistemas de saúde devem representar um conjunto organizado e articulado de recursos que atendam às necessidades de saúde individual e coletiva de uma população. Atualmente, esses sistemas estão organizados em rede, interligada por pontos de atenção, em que um ponto de atenção à saúde é um local de prestação de serviços.
Vimos que um gestor no SUS tem características de uma autoridade sanitária, pois tem a responsabilidade de conduzir as políticas de saúde do seu setor, respeitando os preceitos constitucionais e legais do SUS. Assim, um maior detalhamento das competências e atribuições da direção do SUS para cada esfera – nacional, estadual e municipal – é feito pela Lei nº 8.080/90 (Lei Orgânica da Saúde).
O SUS está representando também por importantes entidades de representação dos gestores, que têm tido um papel importante em espaços de negociação e deliberação do SUS. São os conselhos e comissões de saúde.
O Colegiado de Gestão Regional – CGR passou a ser denominado Comissões Intergestoras Regionais – CIR, que também são órgãos de instância colegiada, de natureza permanente, cujas decisões são tomadas por consenso, em conformidade com as disposições estabelecidas pelo Pacto pela Saúde, constituindo-se em um espaço de planejamento, pactuação e cogestão solidária entre os gestores municipais.
 Exercícios
Questão 1. Observe a notícia:
DF: número de liminares para internação hospitalar mais que dobra em dois anos
Em 2012, pelo menos 900 pessoas no Distrito Federal procuraram a Defensoria Pública e obtiveram decisões favoráveis na Justiça para conseguir, de imediato, acesso à saúde pública, como vagas em unidades de terapia intensiva (UTIs), cirurgias e medicamentos. No ano passado, esse número mais que dobrou: foram 2 mil liminares concedidas pela Justiça. Com o crescimento, faltam vagas nos hospitais para atender à demanda judicial, já que os leitos estão lotados de pacientes que conseguiram liminares.
Esse quadro na saúde pública fez com que, mais uma vez, o problema retornasse para a decisão do Judiciário. Na segunda-feira (13), o Tribunal de Justiça do Distrito Federal (TJDF) condenou o governo local a pagar indenização de R$ 80 mil a uma mãe que perdeu a filha de dois meses por faltade UTI neonatal. A família conseguiu liminar que determinava a imediata transferência da criança para a UTI. No entanto, a decisão não foi cumprida.
A dona de casa Ana Carla de Almeida convive agora com o mesmo problema. A filha Laura, de 1 mês, nasceu prematura e está com pneumonia, desidratação e anemia. Sem vaga na UTI do Hospital Regional do Gama, onde a criança está internada, Ana Carla conseguiu, há uma semana, liminar para garantir um leito para a filha, mas, até agora, Laura está no pronto-socorro.
A mãe relatou à TV Brasil que não consegue dormir de tanta preocupação. “Eu pensei que, com a liminar, minha filha iria para a UTI em 24 horas. Mas, além da fila normal para conseguir vaga na UTI, tem a fila para cumprir as liminares.”
O defensor público-geral do Distrito Federal, Ricardo Batista, lamenta a situação. Segundo ele, mesmo com liminares não cumpridas, a sociedade deve procurar um advogado ou um defensor para requerer seus direitos na Justiça. “Esse número grande de ações judiciais pode servir, inclusive, para que o governo faça um diagnóstico da situação da saúde e realize um planejamento para providenciar novos leitos na rede pública”, afirmou Batista.
Fonte: Castro (2015).
A notícia relata a situação de muitos usuários do SUS que precisam recorrer a decisões judiciais para acessar o serviço de saúde pública. Analisando a notícia, e com base no texto constitucional, podemos inferir que:
I – A notícia indica que o Estado tem negligenciado o direito à saúde do cidadão, contrariando o texto constitucional.
II – A notícia denota que o Sistema Único de Saúde não tem sido, ainda, um direito de todos os cidadãos.
III – A notícia demonstra que o acesso ao Sistema Único de Saúde tem sido organizado de forma a atender o aspecto da universalização.
IV – Entendemos, pela notícia, que a primazia de responsabilidade do Estado vem sendo alcançada, mesmo que por meio de liminar judicial.
V – De acordo com a notícia, a negligência do acesso é responsabilidade do município.
São corretas apenas as afirmativas:
A) II e III.
B) III e IV.
C) I e II.
D) I e IV.
E) IV e V.
Resposta correta: alternativa C.
Análise das afirmativas.
I – Afirmativa correta.
Justificativa: o Estado brasileiro tem negligenciado o direito de acesso à saúde. O sistema deveria atender as pessoas que necessitam do acesso aos serviços ofertados no âmbito do SUS, independente de haver uma determinação judicial disciplinando isso.
II – Afirmativa correta.
Justificativa: a notícia demonstra que o Sistema Único de Saúde não tem se mostrado capaz de atender todos os cidadãos que dele necessitam. Um sistema universal deveria ser organizado para contemplar todos os usuários.
III – Afirmativa incorreta.
Justificativa: a universalização corresponderia ao acesso para todos os cidadãos. De acordo com a notícia, o acesso só aconteceu porque as pessoas envolvidas conseguiram essa garantia por meio de liminar judicial.
IV – Afirmativa incorreta.
Justificativa: a primazia de responsabilidade do Estado, conforme reza o texto constitucional e também a Lei Orgânica da Saúde (8.080/90), deveria estar constituída antes da responsabilização legal, via liminar. Por conseguinte, a Justiça só foi acionada justamente pelo fato de o Estado não ter assumido a sua responsabilidade na condução da política de saúde.
V – Afirmativa incorreta.
Justificativa: a gestão do SUS é partilhada entre o município, o Distrito Federal, o estado e os municípios. Por conseguinte, as três esferas de governo são igualmente responsáveis quando acontecem situações como a representada. No entanto, no exemplo, a responsabilidade caberia ao Distrito Federal.
Questão 2. A Política Social de Saúde foi instituída por meio da Constituição de 1988 e regulamentada pela Lei 8.080/90. De acordo com o texto constitucional, a saúde pública seria gerenciada por meio do Sistema Único de Saúde, o qual estaria organizado, em todo o território nacional, conforme as seguintes diretrizes:
I – Descentralização, com direção única em cada esfera de governo.
II – Primazia de responsabilidade do Estado.
III – Primazia da responsabilidade da sociedade civil na gestão da saúde.
IV – Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais.
V – Participação da comunidade.
Podemos inferir que:
A) São corretas apenas as afirmativas I, IV e V.
B) São corretas apenas as afirmativas I, II e V.
C) São corretas apenas as afirmativas I, III e V.
D) São corretas apenas as afirmativas III, IV e V.
E) São corretas apenas as afirmativas II, IV e V.
Resolução desta questão na plataforma.
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