CEFALEIAS - FARMACO 2 CICLO

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Gabriella R Oliveira - Saúde Integral do Adulto I - 
CEFALÉIAS:
> CONSIDERAR SEMPRE INTENSIDADE DA DOR DO PACIENTE
TIPOS DE CEFALÉIAS E CAUSAS:
PRIMÁRIAS: VASCULAR, NERVOSA, MUSCULAR, OUTRAS 
SECUNDÁRIAS: TRAUMA, MENINGITE, ANEURISMA, DISTÚRBIOS METABÓLICOS E/OU HORMONAIS
PENSAR SEMPRE NO SNOOP:
Sistêmico (náuseas, vômitos, PA – exceto Migrânea 
Neurológico (letargia, paralisia, alteração da pupila) 
Older (idade – acima de 50 anos) 
On set (início – primeira crise) 
Patter (alteração de padrão: frontal, bilateral, unilateral, mudança de lado, latejante)
TENSIONAL:
 • PREVALÊNCIA 
• APERTO NA CABEÇA 
• “CAPACETE” 
• BILATERAL OU FRONTAL 
• DURAÇÃO VARIÁVEL 
• NOITE + EXERCÍCIOS FÍSICOS PROLONGADOS/EXAUSTIVOS 
• PRÓDROMOS
MIGRÂNEA 
• PREMUNITÓRIO 
• IRRITABILIDADE + DEPRESSÃO + ANSIEDADE + ALIMENTAÇÃO 
• ÁUREA 
• PRÓDROMOS: SENSIBILIDADE A LUZ, LATEJAÇÃO, NÁUSEAS, VÔMITOS; 
• UNILATERAL FRONTAL 
• DURAÇÃO: 4 A 72 HORAS (INTERVALO 12 HORAS), SE MAIS HOSPITALIZAÇÃO
> NECESSIDADE DE MEDICAÇÃO ENDOVENOSA 
DESCARTAR: SNOOP:
ESTADO MIGRANOSO: 72 HORAS COM INTERVALO DE 12 HORAS 
INFARTO MIGRANOSO: AUREA MAIS DE 60 MINUTOS 
MIGRÂNEA CRÔNICA: DURAÇÃO DE 15 DIAS E MAIS DE UMA VEZ NO MÊS
EM SALVAS:
• UNILATERAL 
TIROS FREQUENTES E DE ALTA INTENSIDADE; 
• HOMENS 
• SURTOS DE 15 A 180 MINUTOS 
• HIPEREMIA CONJUNTIVAL, LACRIMEJAMENTO E CONGESTÃO NASAL E OCULAR
TRATAMENTO GERAL PARA CEFALÉIAS: 
LEVE: ANALGÉSICOS ORAIS; 
MODERADA: ANALGÉSICOS + TRIPTANOS 
SE NECESSÁRIO EV, MEDICAMENTOS PARA VÔMITOS: PLASIL, ANTIDEPRESSIVOS, DERIVADOS DA ERGOTAMINA
DERIVADOS DA ERGOTAMINA > VASOCONSTRIÇÃO EM RECEPTORES SEROTONINÉRGICOS - AGONISTA FAZENDO VASOCONSTRIÇÃO, E ATUAM COMO AGONISTAS DOS ALFA ADRENÉRGICOS - MELHORA CRISE DA CEFALEIA, VASOCONSTRIÇÃO É MUITO EXTENSA, PODE TER GANGRENA, E OCORRER NECESSIDADE DE AMPUTAÇÃO, NÃO É MAIS USADO NA CLÍNICA 
> CADA ORGANISMO PODE INTERPRETAR A DOR DE FORMA DIFERENTE, E TER RESPOSTAS DIFERENTES NO CORPO
> AGONISTAS DOS RECEPTORES DO TIPO MI - ONDE OS OPIÓIDES VÃO ATUAR, HIPERATIVIDADE NEURONAL QUE ESTIMULA O SNC E ANALGÉSICOS FUNCIONAM PARA ESSA DOR, QUANDO ATIVA ESSES RECEPTORES CONSEGUE DIMINUIR A RESPOSTA DOLOROSA 
> Os mediadores inflamatórios (prostaglandina) agem sinergicamente, aumentando a sensibilidade dos nociceptores, com consequente melhora o que está causando a cefaleia, vasodilatação
AINES:
> AAS vai inibir COX-1: que faz agregação plaquetária, exercendo ação antiagregante, inibição desse é muito mais significativa, e como antiinflamatório aumenta inibição de COX-2 
> disturbio dos fosfolipideos de membranas das celulas, há ruptura de camada de fosfolipideos, fosfolipase do tipo A2, estimula a liberar a lipoxigenase, canal para estimular sistema imune, libera leucotrienos para dar sinal de desequilíbrio/inflamação, e a cicloxigenase vai liberar a estimulação de outros mediadores: prostaglandina, prostaciclina, pra fazer vasodilatação, edema, e tromboxano para fazer reparo no local
> anti inflamatórios inibem cicloxigenase: COX1 e COX2: AI seletivos inibem apenas o COX2, os não seletivos inibem COX1 e COX2: inibe a formação de prostaglandina que gera vasodilatação, que gera dor 
> COX1: fisiológica, constitutiva, estimula a prostaglandina realizar produção de muco protetor no estômago, estímulo de prostaglandina fazer vasodilatação em arteríola renal - boa taxa de filtração glomerular, libera tromboxano para reparar lesão vascular/tecidual, agregação, fica grosso demais, obstrui vaso - forma trombo
> COX2: é induzida, liberada e aumentada somente quando há necessidade, entra para inibir a agregação plaquetária, para não deixar formar trombo, reverte ou paralisa a ação da COX 1, equilibra a atividade, inibe a agregação plaquetária 
> COX 1: função renal, gástrica e agregação plaquetária, ativa tromboxano
> COX 2: equilibrar agregação plaquetária, sua concentração é aumentada em inflamações, causando liberação de mediadores inflamatórios, morte por infarto devido ao uso de seletivos COX 2 por formar trombo, inibe tromboxano 
> COX-2 vai ativar isoformas da prostaglandina, mediadores da inflamação
> PROSTACICLINA: vasodilatação, edema, dor, isoforma de prostaglandina
AINE’S E AIE’S:
> mais próximo de COX-1, inibe com maior facilidade esse, os mais distantes de COX-1, e próximos do COX-2: naproxeno, nimesulida, meloxicam: parcialmente seletivos, selecionam mais COX-2, e menos COX-1, por isso causam menor dor gástrica 
> celecoxib, valdecoxibe, rofecoxibe, etoricoxibe: são seletivos COX-2, mas não inibem só COX-2, mas são 90% COX-2, e 10% COX-1 
> quanto mais próximo de COX-2: maior afinidade por esse, e quanto mais longe 
> menor risco cardiovascular: CELECOXIBE, inibe menos COX-2, responsável pelo equilíbrio da agregação plaquetária
SELETIVOS COX 2: Seducoxibe, uso com restrição de receita, devido ao alto risco cardiovascular, ainda inibe COX 1, mas muito menos, por isso não tem efeitos adversos: estômago, função renal 
AINES NÃO SELETIVOS:
· inibem COX1 e COX2: quando inibe COX 1 > não faz agregação plaquetária, risco de sangramento/hemorragia, reduz taxa de filtração glomerular (risco renal), pode ter gastrite por falta de produção de muco protetor estomacal, quando inibe COX 2: risco de hemorragia/sangramento, não deixa formar trombo, coágulo
> ligação de proteínas plasmáticas: anti inflamatório liga-se a albumina e é carregado para seu local de ação, ficando por mais tempo ligado a ela pela maior afinidade, surge problema quando tem 2 fármacos, pois o que está na forma livre fica prejudicado, pois esse interage com receptor, ficando mais biodisponível, aumenta tempo de ação, risco aumenta para o paciente, varfarina, aumenta efeito, risco de sangramento, risco de efeitos adversos aumenta - sangramento: aumenta efeito anticoagulante, ou diminui eficácia dela: causa formação de trombo
> fenitoína e ácido valpróico vão ser deslocados pelo anti inflamatório (ligado a albumina) e esses ficam na forma livre, taxa de concentração plasmática fica maior para inibir disparo anormal que causa crise convulsiva, fica mais recorrente, pode apresentar crises convulsivas, efeito mais rápido, reduzindo tempo de ação desses, medicamento anticonvulsivante é excretado mais rápido, e ai precisa dar mais doses, atinge limiar abaixo do que controla crise convulsiva, isso só se usar junto com anti inflamatório 
> pede para tomar em horários diferentes para evitar tais interações
> probenecida: hoje não tem alvo que trata situação patológica, não tem ação terapêutica, funciona como adjuvante terapêutico ou recipiente terapêutico, é associada a algum fármaco para ajudar a ação desse, ex: colchicina (usado em gota), para não ser excretada rápido: a probenecida é secretada no túbulo renal, eliminada, e leva cristais de urato, ajudando a melhora da gota, e a colchicina fica mais tempo no organismo, aumentando seu efeito, é associada em algumas penicilinas para fazer mesma ação 
> risco de toxicidade: fração livre e fração ligada a albumina
AAS:
> uso oral, boa absorção oral, é de absorção gástrica pelo pH, e uma porcentagem dele pode ser tamponado, de absorção intestinal, por mudança da adesão gástrica 
> atravessa barreira hematoencefálica e placentária 
> ibuprofeno: OFF LABEL (não foi feito estudos clínicos desse em neonato para ver se funcionava ou não, e não tem registro na bula), anti inflamatório que inibe COX 1 e COX 2, e inibe prostaglandina, causa vasoconstrição, fecha canal arterial, usado na neonatologia, mas se mãe toma anti inflamatório, pode ter fechamento do canal prematuro e pode interromper comunicação mãe-filho, interferindo no desenvolvimento fetal 
> secreção reduzida de urato, pode provocar crise de gota pela inibição da eliminação de urato
> em uma dosagem de 4g/dia: intoxicação por AAS, SALICILATO, dosagem a mais que o metabolismo não acompanhou, metabolismo não aumenta, pois tem saturação enzimática cinética de ordem zero, muito fármaco para excretar maior quantidade deenzimas para metabolismo, só aumentou oferta, recomendação é a lavagem gástrica porque organismo não vai conseguir eliminar sozinho: sintomas - dor gástrica intensa e salivação 
PARACETAMOL: (acetaminofeno)
> anti inflamatório (pouco), e tem ação analgésica e antipirética muito menos potente que o dipirona, mas não anti inflamatória, não é efetivo quando a cascata de inflamação é ativada, trocar porque não vai ter resposta
> desativa ou inibe isoformas de prostaglandina - não tem potencia, e nao é bom para inibição de prostaglandina periférico - citocinas, interleucinas, macrofagos, nao conseguem controlar, nao tem acao anti inflamatória, não inibe citocinas inflamatóriasu 
> pode vir em monoterapia ou associado a outros fármacos
> uso oral, porque é excelente via oral, tem boa absorção
> é extremamente hepatotóxico, pode desenvolver hepatite medicamentosa, e tem contra indicação para paciente com disfunção hepática: porque o paracetamol 3 tipos de metabolização:
glutationa > parte é metabolizado por enzimas hepáticas da glutationa, pode ter saturação das enzimas, quando usa cronicamente ou dose a mais recomendada por dia: 3 g, ou 1 g - 1000 mg por dose, de 8 em 8 h - máximo permitido sem lesão hepática, acima de 4 g tem lesão hepática, pode ter saturação de glutationa, e nao vai ser capaz de formar um metabólito inativo para ser excretado, e forma esse NAPQI, metabólito reativo é acumulado, que reage com hepatócitos, causando hepatotoxicidade, disfunção hepática, aumento das enzimas TGO e TGP
glicosilação
sulfatação 
> Parte do Paracetamol é hidroxilada formando: 
> N-acetil-p-benzoquinoneimina (NAPQI)- Metabólito reativo
> o antídoto (N-acetilcisteína ou Fluimucil, broncodilatador, radical que se assemelha ao glutationa, liga a esse para ser metabolizado e melhora atividade dos hepatócitos, melhorando taxa do glutationa, atividade desse, inativa metabólito) pode ter benefícios se dado > 24h após a ingestão de paracetamol residual (não metabolizado) estiver presente. A seguinte abordagem não se mostrou eficaz, mas pode ser usada: 
• Se a hepatotoxicidade for possível (se níveis de AST e ALT estiverem normais e nível de paracetamol ainda estiver elevado), 140 mg/kg de n-acetilcisteína é dada VO, dose de impacto e 70 mg/kg VO, a cada 4 h pelas primeiras 24 h. Se os níveis repetidos de AST e ALT (após 24 h) estiverem normais, n-acetilcisteína deve ser suspensa; se os níveis repetidos forem altos, devem ser mensurados diariamente e a n-acetilcisteína é continuada até que os níveis estejam normais. • Se a hepatotoxicidade for provável (especialmente com AST e ALT iniciais altos), uma série total de na acetilcisteína é administrada.
DIPIRONA:
> tem função anti inflamatória: nível periférica inibe prostaglandina e termorregulador - inibe atividade do hipotálamo para controlar febre, e atua no SNC para controlar barreira HE
> bloqueia isoformas de prostaglandina
> tem atividade antipirética, anti inflamatoria e analgesico 
> pode causar úlcera ou desconforto gástrico a longo prazo 
> reduz taxa de filtração glomerular, por inibir prostaglandina
> ação do diurético na hipertensão junto com dipirona: pode ter picos hipertensivos pois reduz resposta de controle da PA
ANALGÉSICOS OPIÓIDES:
· FAZEM MESMA COISA DAS ENCEFALINAS, ENDORFINAS, ESTIMULAM RECEPTOR MI (SÃO AGONISTAS RECEPTORES MI), CAUSA HIPERPOLARIZAÇÃO DE MEMBRANA - ABERTURA DOS CANAIS DE SÓDIO E POTÁSSIO SAI PARA FORA, PARA SUSTENTAR PA NEURONAL TEM ABERTURA DOS CANAIS DE CÁLCIO - DESPOLARIZAÇÃO, TEM ABERTURA DOS CANAIS DE POTÁSSIO E CÁLCIO TAMBÉM NA HIPERP, E POTÁSSIO SAI, FIBRA NEURONAL FICA ELETRONEGATIVA, NOVO PA QUE CHEGA NÃO É SUFICIENTE PARA EXCITAR NEURÔNIO, NÃO TEM DESPOLARIZAÇÃO, NÃO GERA DOR
· RECEPTORES MI QUANDO ATIVADOS NO CENTRO RESPIRATÓRIO > CAUSAM DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA, EFEITO ADVERSO COMUM, MORFINA É MAIS POTENTE E CAUSA MAIS DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA
· PODEM CAUSAR TAMBÉM ÊMESE (VÔMITO): TRAMADOL (TRAMAL), MORFINA, POR ATIVAR RECEPTORES MI NO CENTRO DO VÔMITO, COMUM EM USO CRÔNICO APRESENTAR ESSES SINTOMAS
· SÃO CONTROLADOS POR RECEITA, POIS AGEM NA REGIÃO DA RECOMPENSA - ATV: FAZENDO DESEJAR MAIS: MORFINA, TRAMADOL, TYLEX, 
· POIS SÃO FÁRMACOS QUE COM USO CRÔNICO ATIVAM REGIÃO ATV: RECOMPENSA, TEM NEUROTRANSMISSOR INIBITÓRIO GABA, INIBE A DOPAMINA PARA AGIR NOS RECEPTORES DOPAMINÉRGICOS, POIS SENÃO A DOPAMINA VAI NA REGIÃO ATV, E PEDE MAIS, ESTIMULA REGIÃO DA RECOMPENSA: QUER MAIS MEDICAMENTO, O QUE CAUSA DEPENDÊNCIA DO FÁRMACO 
· OPIÓIDES: ESTIMULAM INIBIÇÃO DO GABA, QUE DEIXA DE INIBIR A DOPAMINA, ESSA VAI NA REGIÃO DA RECOMPENSA - ATV, E GERA DEPENDÊNCIA, PEDE MAIS
· TOLERÂNCIA DO USO DOS OPIÓIDES: VAI TENDO DESSENSIBILIZAÇÃO DOS RECEPTORES MI, PRECISA DE DOSE A MAIS PARA CONSEGUIR ESTIMULAR RECEPTOR MI, POR ISSO COM USO CRÔNICO PRECISA ALTERAR DOSE 
> INTOXICAÇÃO POR OPIÓIDES: PRINCIPALMENTE NO CASO DA MORFINA, TEM ANTÍDOTO > NALOXONA (NARCAN), ANTAGONISTA DE RECEPTOR MI, BLOQUEIA ELE DE SER ESTIMULADO PELA MORFINA, DOR PODE VOLTAR 
TRIPTANOS:
ANTES USAVA ESSES: 
> SE COMEÇA UTILIZAR NA FASE DE AURA, SINAIS, TRIPTANOS RESOLVEM E PACIENTES NÃO CHEGAM NA CRISE
> QUANDO JÁ ESTÁ NA CRISE, TALVEZ OS TRIPTANOS NÃO RESOLVAM, PODE ASSOCIAR 
> MECANISMO DE AÇÃO: NÃO CURAM CEFALEIA, PARA EVITAR FREQUÊNCIA DA DOR USA TRATAMENTO PROFILÁTICO, TRATA A CRISE DOLOROSA, SÃO AGONISTAS SEROTONINÉRGICOS, ATIVAM RECEPTORES DE SEROTONINA, A NÍVEL DO SNC, TEM ATIVIDADE DE VASOCONSTRIÇÃO, MELHORANDO A VASODILATAÇÃO QUE CAUSA DOR PULSÁTIL DA CEFALEIA
> TAMBÉM POSSUEM RELAÇÃO COM O PEPTÍDEO RELACIONADO AO GENE DA CALCITONINA (CGRP), ATIVADO NA CASCATA DA DOR, É LIBERADO E CAUSA VASODILATAÇÃO, PRECISA INIBIR QUEM CAUSA VASODILATAÇÃO > INIBE LIBERAÇÃO DO PEPTÍDEO VASOATIVO
> EFEITOS COLATERAIS: VASOESPASMO, CRISE HIPERTENSIVA, DOR ANGINOSA (VASOCONST INTENSA EXTRA ENCÉFALO, GERA ISQUEMIA DOLOROSA), PORQUE NÃO SÃO ESPECÍFICOS, AGEM EM VÁRIOS TIPOS DE RECEPTORES SEROTONINÉRGICOS 
• Interrompem rápida e significativamente as dores de cabeça; 
• Resposta variada entre os pacientes e podem causar aumento da PA e outros eventos cardíacos, não podendo ser usado em pacientes com fatores RCV. NECESSITA DE Avaliação prévia
TRIPTANOS - SUMATRIPTANA 
· ORAL, SPRAY NASAL E EV
· SUMAX 
· CONSEGUE EVITAR RECORRÊNCIA DE DORES, CRISES, É MENOS POTENTE QUE A NARATRIPTANA, E INÍCIO DE EFEITO É MUITO MAIS RÁPIDO, FICA COM EFEITO RESIDUAL 
TRIPTANOS - NARATRIPTANA 
· SÓ TEM VIA ORAL, 2,5 MG
· POTÊNCIA MAIOR, PROLONGA TEMPO DE EFEITO POR MAIS TEMPO, POR SEU TEMPO DE MEIA VIDA: 6 A 8 H
· NÃO CONSEGUE EVITAR A RECORRÊNCIA DE CRISES NAS 72H, IGUAL O SUMATRIPTANO
· DOSE DE 12 EM 12 H E NO MÁXIMO DE 8 EM 8 H
> QUANDO PACIENTE USA ANTIDEPRESSIVO: UMA DAS FUNÇÕES DO ANTIDEPRESSIVO - MELHORAR ATIVIDADE DAS MONOAMINAS - HIPÓTESE MONOAMINÉRGICA, FENDA SINÁPTICA TEM BAIXA CONC DE MONOAMINAS: SEROTONINA E NORADRENALINA, SÃO INIBIDORES DA MAO: MONOAMINO OXIDASE, DEGRADAM SEROTONINA E NORADRENALINA, PSICOATIVAS, INTERAGE COM RECEPTORES PÓS SINÁPTICOS E DEPOIS VOLTAM PARA DENTRO DO NEURÔNIO PRÉ, E QUANDO OCORRER NOVO PA SEREM LIBERADOS, QUANDO SÃO RECAPTADOS, OS INIBIDORES DA MAO IMPEDEM A RECAPTAÇÃO, DEIXANDO MAIS TEMPO NA FENDA SINÁPTICA PARA INTERAGIR: CITALOPRAM, FLUOXETINA, PAROXETINA, SERTRALINA: RISCO DE ASSOCIAR COM AGONISTAS SEROTONINÉRGICOS (TRIPTANOS) E TER CRISE SEROTONINÉRGICA: AGITAÇÃO, PODE TER HIPERTENSÃO, CONFUSÃO MENTAL E HIPERTERMIA