Resumo Ajustes do Bebê à Vida Extrauterina - GT - ana_dinizmed

Prévia do material em texto

· Um dos ajustes imediatos mais importantes necessários ao bebê é começar a respirar. Sistema Respiratório
Ajustes do Bebê à Vida Extrauterina
· Depois do parto normal de uma mãe não deprimida por anestésicos, a criança começa a respirar dentro de segundos e atinge ritmo respiratório normal em menos de 1 minuto após o nascimento. 
· A prontidão com que o feto começa a respirar indica que a respiração é iniciada pela repentina exposição ao mundo exterior, provavelmente resultante de estado levemente asfixiado, incidente ao processo do nascimento e de impulsos sensoriais que se originam na pele subitamente resfriada. 
· Em bebê que não respira imediatamente, o corpo fica progressivamente mais hipóxico e hipercápnico, o que representa estímulo adicional ao centro respiratório e, geralmente, provoca a respiração dentro de mais 1 minuto depois do nascimento.
a) Retardo em Respirar ou Respiração Anormal ao Nascer - Risco de Hipoxia. 
· Se a mãe tiver sido deprimida por anestésico geral durante a expulsão no trabalho de parto, o que parcialmente anestesia também o feto, o surgimento da respiração pode demorar alguns minutos. 
· Muitos bebês que tiveram trauma cefálico durante a expulsão ou que foram submetidos a trabalho de parto muito prolongado custam a respirar e às vezes até não respiram. 
· Tal fato pode resultar de dois possíveis efeitos:
· Em alguns bebês, hemorragia intracraniana ou contusão cerebral causa síndrome de concussão, com grande depressão do centro respiratório.
· Hipoxia fetal prolongada durante a expulsão pode causar séria depressão do centro respiratório. 
· A hipóxia, com frequência, ocorre durante o parto devido a:
· compressão do cordão umbilical
· separação prematura da placenta
· contração excessiva do útero, que pode cortar o fluxo de sangue da mãe para a placenta
· anestesia excessiva da mãe, o que deprime a oxigenação de seu próprio sangue. 
b) Grau de Hipoxia que o Bebê Pode Tolerar. 
· O adulto que não consegue respirar por apenas 4 min em geral falece, mas um recém-nascido, sobrevive por até 10 minutos sem respirar depois de nascer. 
· O comprometimento cerebral permanente e grave, em geral, ocorre se a respiração demorar mais de 8 a 10 minutos. 
· Lesões reais se desenvolvem principalmente no tálamo, nos colículos inferiores e em outras áreas do tronco encefálico, afetando, permanentemente, muitas das funções motoras corporais. 
c) Expansão dos Pulmões ao Nascimento. 
· Quando o bebê nasce, as paredes dos alvéolos, primeiramente, estão colapsadas devido à tensão superficial do líquido viscoso em seu interior. 
· Normalmente, é preciso mais de 25 mmHg de pressão inspiratória negativa nos pulmões para se opor aos efeitos dessa tensão superficial e abrir os alvéolos pela primeira vez. 
· Quando os alvéolos se abrem, a respiração pode ser realizada com movimentos respiratórios relativamente fracos.
· As primeiras inspirações do recém-nascido normal são muito potentes, capazes de criar até 60 mmHg de pressão negativa no espaço intrapleural.
· Para desinflar os pulmões, é preciso que ocorra pressão positiva considerável, cerca de +40cm de água, devido à resistência viscosa, oferecida pelo líquido nos bronquíolos.
· A segunda respiração é bem mais fácil, com demanda bem menor de pressões negativas e positivas. 
· A respiração não se normaliza totalmente até cerca de 40 minutos após o nascimento
d) Síndrome da Angústia Respiratória Causada pela Deficiência de Secreção de Surfactantes. 
· Um pequeno número de bebês, especialmente os prematuros e os nascidos de mães diabéticas, desenvolve a síndrome da angústia respiratória grave nas primeiras horas até os primeiros dias após o nascimento, e alguns falecem no primeiro dia ou logo depois. 
· Os alvéolos desses bebês no óbito contêm grande quantidade de líquido proteináceo, quase como se o líquido do plasma tivesse vazado dos capilares para os alvéolos. 
· O líquido contém ainda células epiteliais alveolares descamadas. 
· Essa condição é denominada doença da membrana hialina, porque o exame histológico pulmonar mostra que o material que preenche os alvéolos se assemelha a uma membrana hialina. 
· Um achado característico na síndrome da angústia respiratória é a falha do epitélio respiratório de secretar quantidades adequadas de surfactante, substância normalmente secretada nos alvéolos que diminui a tensão superficial do líquido alveolar, permitindo assim que os alvéolos se expandam facilmente durante a inspiração. 
· As células secretoras de surfactante (células epiteliais alveolares tipo 2) não começam a secretar surfactante até os últimos 1 a 3 meses de gestação. 
· Assim, muitos bebês prematuros e alguns bebês nascidos a termo nascem sem a capacidade de secretar surfactante suficienteSistema Circulatório
· Ajustes circulatórios durante as primeiras horas de vida fazem com que cada vez mais sangue flua pelo fígado do bebê, que até esse ponto tinha pouco fluxo sanguíneo. 
a) Resistências Vascular Sistêmica Aumentada e Pulmonar Diminuída ao Nascimento. 
· As mudanças primárias na circulação ao nascimento são:
· A perda do enorme fluxo sanguíneo pela placenta, que, aproximadamente, duplica a resistência vascular sistêmica ao nascimento. 
· Essa duplicação da resistência vascular sistêmica aumenta a pressão aórtica, bem como as pressões no ventrículo esquerdo e no átrio esquerdo
· A resistência vascular pulmonar diminui muito, em decorrência da expansão dos pulmões. Nos pulmões fetais não expandidos, os vasos sanguíneos estão colapsados devido ao pequeno volume dos pulmões. 
· Imediatamente pela expansão, esses vasos não estão mais comprimidos, e a resistência ao fluxo sanguíneo diminui bastante.
· Na vida fetal, a hipoxia dos pulmões causa vasoconstrição tônica considerável dos vasos sanguíneos pulmonares, mas ocorre vasodilatação quando a aeração dos pulmões elimina a hipoxia. 
· Todas essas mudanças em conjunto reduzem a resistência ao fluxo sanguíneo pelos pulmões, o que diminui a pressão arterial pulmonar, a pressão ventricular direita e a pressão atrial direita. 
b) Fechamento do Forame Oval. 
· A baixa pressão atrial direita e a alta pressão atrial esquerda, que ocorrem secundariamente às mudanças das resistências pulmonar e sistêmica ao nascimento, fazem com que o sangue tente fluir de volta através do forame oval, em vez de na direção contrária, como ocorria durante a vida fetal. 
· Consequentemente, a pequena válvula que repousa sobre o forame oval, no lado esquerdo do septo atrial, se fecha sobre essa abertura, evitando assim o fluxo de sangue através do forame oval. 
· Em dois terços de todas as pessoas, a válvula adere-se ao forame oval, dentro de alguns meses a anos, produzindo um fechamento permanente. 
· Mesmo se não ocorrer o fechamento permanente, um estado patológico denominado forame oval patente, a pressão atrial esquerda durante toda a vida permanecerá, normalmente, entre 2 e 4 mmHg maior que a pressão atrial direita, e a pressão retrógrada manterá a válvula fechada.
c) Fechamento do Ducto Arterioso. 
· O ducto arterioso também se fecha, mas por razões diferentes.
· A resistência sistêmica elevada aumenta a pressão aórtica, enquanto a menor resistência pulmonar diminui a pressão arterial pulmonar. 
· Consequentemente, depois do nascimento, o sangue começa a fluir de volta da aorta para a artéria pulmonar, através do ducto arterioso, em vez de na outra direção, como era na vida fetal. 
· Entretanto, depois de algumas horas, a parede muscular do ducto arterioso se contrai de modo acentuado e, em 1 a 8 dias, a constrição é normalmente suficiente para interromper o fluxo sanguíneo. 
· Durante o período de 1 a 4 meses, o ducto arterioso em geral é anatomicamente ocluído pelo crescimento de tecido fibroso em seu lúmen. 
· A causa do fechamento do ducto arterioso está relacionada com a maior oxigenação do sangue que flui pelo ducto, bem como a perda dos efeitos relaxantes vasculares da prostaglandina E2 (PGE2). 
· O grau de contração do músculo liso, na parede do ducto, está altamente relacionado com a suadisponibilidade de oxigênio.
· O não fechamento se deve à dilatação excessiva do ducto, causada por prostaglandinas vasodilatadoras, especialmente a PGE2, na parede do ducto.
· A administração do fármaco indometacina, que bloqueia a síntese de prostaglandinas, muitas vezes leva ao fechamento. 
d) Fechamento do Ducto Venoso. 
· Na vida fetal, o sangue portal do abdome do feto junta-se ao sangue da veia umbilical, e, juntos, passam através do ducto venoso de modo direto para a veia cava, imediatamente acima do coração, mas abaixo do fígado, desviando-se, assim, do fígado. 
· Imediatamente após o nascimento, o fluxo de sangue pela veia umbilical cessa, mas grande parte do sangue portal continua a fluir pelo ducto venoso, com pequena quantidade passando pelos canais do fígado. 
· Em 1 a 3 horas, a parede muscular do ducto venoso se contrai fortemente e fecha essa via de fluxo. 
· Consequentemente, a pressão venosa portal aumenta, o que é suficiente para forçar o fluxo sanguíneo da veia porta pelos sinusoides hepáticos. 
· Embora o ducto venoso raramente não se feche, não sabemos quase nada a respeito do que causa seu fechamento.Sistema Digestório
· Antes de nascer, o feto obtém toda a sua energia da glicose do sangue materno. 
· Depois do nascimento, a quantidade de glicose armazenada no corpo do bebê, sob a forma de glicogênio no fígado e nos músculos, é suficiente para suprir as necessidades dele por apenas algumas horas. 
· O fígado do recém-nascido ainda não funciona adequadamente, o que impede a gliconeogênese em intensidade significativa. 
· Portanto, a concentração de glicose no sangue do bebê com frequência cai, no primeiro dia, para menos da metade do valor normal. 
· Porém existem mecanismos disponíveis apropriados que permitem ao bebê usar suas reservas de gorduras e proteínas para seu metabolismo até receber o leite materno 2 a 3 dias depois. 
· Problemas especiais também estão, muitas vezes, associados ao estabelecimento de aporte adequado de líquido ao recém-nascido, porque a intensidade da renovação do líquido corporal do bebê é alta e o suprimento de leite materno leva vários dias para se desenvolver. 
· Em geral, o peso do bebê tem redução de 5% a 10% e, algumas vezes, de até 20% nos primeiros 2 a 3 dias de vida. 
· Grande parte dessa perda de peso representa perda de líquido, em vez de sólidos corporais. 
· Ao nascer, o recém-nascido se encontra normalmente em total equilíbrio nutricional, desde que a mãe tenha adotado uma dieta adequada. 
· Ademais, a função do sistema gastrointestinal normalmente é mais do que adequada para digerir e assimilar todas as necessidades nutricionais do bebê se os nutrientes apropriados foram supridos pela dieta. 
· Entretanto, três problemas específicos ocorrem na nutrição inicial do bebê. 
· Durante os primeiros dias de vida, a função hepática do recém-nascido pode ser bastante deficiente, conforme evidenciado pelos seguintes efeitos:
· O fígado do recém-nascido conjuga mal a bilirrubina com o ácido glicurônico e, portanto, excreta muito pouca bilirrubina durante os primeiros dias de vida.
· Uma vez que o fígado do recém-nascido é deficiente na formação de proteínas plasmáticas, a concentração dessas proteínas cai, durante as primeiras semanas de vida, para 15% a 20% menos que a de crianças mais velhas. 
· Ocasionalmente, a concentração de proteínas diminui tanto, que o bebê desenvolve edema hipoproteinêmico.
· A função da gliconeogênese no fígado é particularmente deficiente no recém-nascido. 
· Por conseguinte, o nível de glicose no sangue do recém-nascido não alimentado ainda cai e o bebê depende então, basicamente, de suas reservas de gordura para obter energia, até a instauração de alimentação suficiente.
· O fígado do recém-nascido geralmente forma muito pouco dos fatores sanguíneos necessários para a coagulação sanguínea normal. 
a) Digestão, Absorção e Metabolismo de Alimentos Energéticos; e Nutrição
· A capacidade do recém-nascido de digerir, absorver e metabolizar alimentos não é diferente da de uma criança mais velha, com as três seguintes exceções:
· A secreção da amilase pancreática no recém-nascido é deficiente, assim o bebê usa os amidos menos adequadamente do que as crianças mais velhas.
· A absorção de gorduras pelo trato gastrointestinal é, menor do que em criança mais velha. 
· Por conseguinte, o leite com alto teor de gordura, como o leite de vaca, com frequência não é absorvido adequadamente.
· Uma vez que o fígado funciona de maneira imperfeita, durante pelo menos a primeira semana de vida, a concentração de glicose no sangue é instável e baixa. 
· O recém-nascido é especialmente capaz de sintetizar e armazenar proteínas. Na verdade, com uma dieta adequada, até 90% dos aminoácidos ingeridos são usados na formação de proteínas corporais, uma porcentagem muito maior do que nos adultosTemperatura
· O metabolismo normal do recém-nascido, em relação a seu peso corporal, é cerca de duas vezes maior que o dos adultos, o que responde também pelo débito cardíaco duas vezes maior e pelo volume respiratório/minuto também duas vezes maior em relação ao peso corporal no bebê. 
· Como a área da superfície corporal é grande em relação à massa corporal, o bebê perde calor rapidamente. 
· Por conseguinte, a temperatura corporal do recém-nascido cai facilmente.
· Além disso, os mecanismos de regulação da temperatura corporal permanecem deficientes nos primeiros dias de vida, permitindo desvios acentuados na temperaturaSistema Urinário
· A intensidade de ingestão e excreção de líquido no recém-nascido é sete vezes maior em relação ao peso, o que significa que mesmo um ligeiro aumento percentual da ingestão ou do débito de líquidos pode ocasionar anormalidades que se desenvolvem rapidamente. 
· O metabolismo do bebê é também duas vezes maior em relação à massa corporal que no adulto, o que significa que duas vezes mais ácido é formado normalmente, gerando tendência de acidose no bebê. 
· O desenvolvimento funcional dos rins não está completo até, mais ou menos, o final do primeiro mês de vida. 
· Por exemplo, os rins do recém-nascido conseguem concentrar urina por até apenas 1,5 vez a osmolalidade do plasma
· Portanto, considerando-se a imaturidade dos rins, aliada à acentuada renovação hídrica no bebê e à rápida formação de ácido, é possível entender que entre os problemas mais importantes do lactente estão a acidose, a desidratação e, mais raramente, a hiper-hidratação.Escores de APGAR
· A escala de Apgar foi proposta inicialmente para ser uma rápida análise clínica do recém-nascido. 
· Após mudanças, a escala tornou-se um padrão de avaliação do bebê, sendo a soma de cinco sinais, determinados nos primeiros um e cinco minutos de vida da criança.
· Os escores de Apgar são calculados após 1 e 5 minutos após o nascimento
· Os itens a serem avaliados são:
· Aparência: Rosácea
· Pulso: > 100 bpm.
· Gesticulação: tosse, espirro, choro
· Atividade: Muita atividade
· Respiração: Choro forte
a) O recém-nascido respira espontaneamente, a frequência cardíaca é > 100 bpm e a cor está se tornando rósea (escore de Apgar 8–10):
· Após (ou durante) aquecimento, secagem, posicionamento e aspiração da orofaringe, deve-se avaliar o recém-nascido. 
· Se a respiração, a frequência cardíaca e a cor forem normais, o neonato deve ser envolto em campos limpos e devolvido aos pais. 
b) O recém-nascido respira espontaneamente, a frequência cardíaca é > 100 bpm, mas a cor geral mostra-se cianótica (escore de Apgar 5–7). 
· Tal situação não é incomum e pode suceder a apneia primária. 
· Um oxímetro de pulso deve ser colocado no membro superior D mais cedo possível após o nascimento. 
· Se os níveis apurados estiverem abaixo da média, momentos após o nascimento, deve ser administrado oxigênio misturado (30 a 40%) no fluxo de 5 ℓ/min por máscara ou tubo mantido a cerca de 1 cm da face. 
· Se a cor melhorar, a concentração de oxigênio deve ser ajustada ou gradualmente suspensa enquanto a cor é reavaliada como indicador para manter a coloração dentro dos limites de referência.c) O recém-nascido está apneico, apesar da estimulação tátil, ou tem frequência cardíaca < 100 bpm, apesar de esforços respiratórios evidentes (escore de Apgar 3 a 4). 
· Tal quadro representa apneia secundária e requer tratamento com ventilação por ambu-máscara. 
· O recém-nascido está apneico e a frequência cardíaca é 100 bpm a despeito de 30 segundos de ventilação assistida (escore de Apgar 0-2). 
· Se a frequência cardíaca for > 60 bpm, deve-se continuar a ventilação com pressão positiva e reavaliar a frequência cardíaca após 30 segundos. 
As imagens utilizadas são para fins educativos, sem intenção de infringir direitos autorais. @ana_dinizmed