Reposição volemica - Anestesiologia

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Milena Marques 145 
Anestesiologia – Reposição Volêmica. 
Introdução – Objetivos de aprendizagem: 
• Entender a distribuição dos líquidos corporais 
• Aprender sobre a fisiopatologia da hipovolemia 
• Aprender como reconhecer e corrigir os estados de 
hipovolemia 
• Aprender sobre os diferentes tipos de líquidos de 
reposição volêmica 
• Saber sobre as consequências das perdas e 
reposição adequada 
• Entender a fisiopatologia da anemia 
• Entender os mecanismos de oxigenação tecidual 
• Aprender a prevenir, diagnosticar e tratar os 
estados hipoxêmicos 
Volume e distribuição corporal de água: 
 % PESO VOLUME 
(considerar uma 
pessoa de 75 
kg) 
Água corporal 
total (volume 
intracelular e 
extracelular) 
60% 45 L 
Volume 
intracelular 
40% 30L 
Volume 
extracelular 
• Volume 
intersticial 
(entre as 
células e fora 
do vaso) 
• Volume 
plasmático 
(dentro dos 
vasos) 
20% 
 
 
16% 
 
 
 
 
4% 
15L 
 
 
12L 
 
 
 
 
3L 
 
O volume sanguíneo varia de acordo com a idade 
• RN prematuro -> 90 a 100 ml /kg 
• Rn a termo -> 80-90 ml/Kg 
• 3 meses a 1 ano -> 75-80 ml/kg 
• 1 a 6 anos -> 70-75 ml/kg 
• Acima de 6 anos -> 70 ml/kg → em 75 kg tem em 
torno de 5 L de volume sanguíneo. 
o Então uma pessoa de 75 Kg vai ter de 
volume sanguíneo 5,2 L, que 3 litros são de 
plasma (volume plasmático) e 2,2 são 
células (hemácias, plaquetas...) 
 
 
Perdas volêmicas no perioperatório: 
• Jejum 
• Transpiração 
• Respiração 
• Diurese 
• Trauma cirúrgico 
• Sequestro volêmico (paciente com sepse tem perda 
para o 3º espaço) 
Classificação da Hemorragia: 
 
• Classe I – perda de até 15% (até 750 
ml) 
• Classe II – perda de 15% a 30% (de 
750-1500 ml) 
• Classe III – perda de 30-40% (1500-
2000 ml) → somente com a perda de 40% é que 
vemos uma alteração na pressão arterial, não 
sendo, portanto, um bom parâmetro para avaliar a 
perda sanguínea. 
• Classe IV - > 40% (> 2000ml) 
Hemorragia grave também pode ser classificado pelo 
quanto de volemia o paciente perdeu. Se o paciente 
perdeu uma volemia em 1 dia (70ml/kg) isso significa 
que ele perdeu em torno de 5 L (considerando 75kg) 
classificando como uma hemorragia de classe IV. 
Essa perda rápida vai levar a uma falência circulatória, o 
paciente vai entrar em estado de choque, a despeito da 
reposição de volume e da intervenção terapêutica, por 
isso é importante identificar a classe hemorrágica. 
Hipovolemia persistente → queda da pressão de 
enchimento cardíaco → queda do débito cardíaco → 
vasoconstricção periférica (pele, músculos, intestino e 
tecidos lesados) 
• Desvio de líquidos do extra para intravascular (O 
Extravascular tem 16% e o intravascular tem 4%) 
• Oclusão de capilares por trombos e edemas 
• Alteração da microcirculação 
• Ativação da cascata inflamatória 
• Acúmulo de lactato e acidose metabólica 
• Insuficiência de múltiplos órgãos. 
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Resposta simpática → aumento da frequência cardíaca 
(DC = VS x FC) → aumento do débito cardíaco. 
Conteúdo arterial x Conteúdo venoso de oxigênio: 
 
1,34 ml/g → é uma constante que significa a 
capacidade plena de ligação do pool de Hb circulante. 
(o quanto a hemoglobina pode carregar de oxigênio) 
CaO2 = (1,34 x Hb x SaO2) + (0,003 x PaO2) 
→Conteúdo arterial é = parte do oxigênio que está 
sendo levado no sangue pela hemoglobina + o 
oxigênio livre no sangue arterial. 
Em uma simulação hipotética em um paciente com Hb 
de 15, SaO2 98%, com PaO2 de 100 mmHg (valores 
normais) 
CaO2 = (19,7) + (0,3) = 200 ml/L. → podemos perceber 
que a maior parte do oxigênio carregado é pela 
hemoglobina, então a perda de sangue vai levar a 
perda de hemoglobina com perda da capacidade de 
carregar oxigênio. 
CvO2 = (1,34 x Hb x SvO2) + (0,003 x PVO2) 
A saturação venosa normal é em torno de 70% e a 
pressão venosa é em torno de 40 mmHg. 
CvO2 = 150 ml/L 
Então temos que são levados para os tecidos em torno 
de 200 ml de oxigênio em cada litro de sangue e retorna 
150 ml, ou seja é gasto 50 ml. 
Oferta (DO2) = CaO2 x DC 
Sabendo que o débito cardíaco é aproximadamente 5, 
temos que a oferta é 200 ml/L x 5 = 1000 ml/min. 
Consumo (VO2) = (CaO2 – CvO2) x DC = 5 x 50 = 250 
ml/min. 
Então, se está tendo a oferta de 1000 ml/min e estamos 
consumindo 250 ml/min está tendo um consumo de 
25%. (consumo normal) 
 
Cálculo da extração tecidual (ela comentou que pode 
ser calculado facilmente) 
Extração de O2 = SaO2 – SvO2 
 SaO2 
 
O SaO2 pode ser medido pelo oxímetro de pulso, o 
SvO2 pode ser feito pela gasometria de um cateter 
central, normalmente é 100 -70/100 = 30%, em casos 
de euvolemia, mas se ocorrer hipovolemia essa 
extração de O2 vai aumentando. 
Estado Extração de O2 
Normal 20-30% 
Hipovolemia 30-50% 
Choque hipovolêmico >50% 
Uma extração de O2 acima de 50% já determina uma 
reposição de componentes sanguíneos. 
Ela comentou que esse gráfico era bem importante para 
a prova: 
 
Explicando o gráfico (Importante) 
Do2 = oferta de oxigênio 
Vo2 = consumo de oxigênio 
Quando a oferta de oxigênio vai diminuindo (pela perda 
volêmica e consequentemente de hemoglobina), o 
consumo se mante constante e a extração de oxigênio 
aumenta até em torno de 50% (quando atinge um 
platô) 
Após uma queda de DO2 (oferta) que torne a extração 
maior que 50%, a partir daí quem vai cair é o consumo 
(VO2) e agora ele vai cair proporcionalmente a queda 
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da oferta (DO2 crítico) e partir daí quem sobre são as 
enzimas marcadores de sofrimento celular (lactato, 
CitOx reduzido, NADH). 
 
 
Se tiver oxigênio suficiente temos que uma molécula de 
glicose produz cerca de 36 ATP, agora em um estado de 
perda volêmica (anaerobiose) 1 molécula de glicose 
produz apenas 2 ATP e 02 moléculas de lactato. 
Esse lactato, nesse estágio de pouca oferta de oxigênio, 
consegue ser convertido em ATP no coração e no 
cérebro. 
Avaliação clínica do estado volêmico: 
• Nível de consciência 
• Frequência cardíaca e respiratória 
• Pressão arterial 
• Pulsos periféricos 
• Enchimento capilar 
• Diurese. 
Avaliação laboratorial do estado volêmico: 
• Hemograma 
o inicialmente o Hematócrito pode estar 
falsamente normal (porque houve perdas 
do extravascular e do intravascular) 
o hematócrito pode estar falsamente baixo 
por hemodiluição. 
• Coagulação 
o Plaquetas, INR, PTT e fibrinogênio 
o Tromboelastograma é o ideal, se disponível 
• Bioquimica 
o Ureia 
o Creatinina 
o Sódio, potássio e cálcio 
• Gasometria arterial -> com lactato como adjuvante 
na avaliação perfusional. 
Monitorização das perdas volêmicas 
• Pressão arterial 
• Debito urinário 
• Hematócrito 
• Debito cardíaco 
• PVC 
• Pressão da artéria pulmonar 
• Co2 expirado 
• Oximetria 
• Gasimetria 
• Lactato sérico 
• Ph gástrico 
• Variação da pressão de pulso 
Restauração da volemia – por que é importante? 
• Estabilidade hemodinâmica 
• Proteção renal e esplênica 
• Manutenção da coagulação 
• Controle térmico 
• Inibição da cascata inflamatória 
• Correção do lactato e estado acidobásico 
• Proteção da microvasculatura 
• Otimização das trocas gasosas 
• Manutenção do consumo e oxigênio dos órgãos 
vitais 
Estado de choque: 
1ª – interrupção da causa 
• Choque hemorrágico 
• Choque neurológico 
• Choque obstrutivo 
• Choque séptico 
2ª – reposição volêmica. 
• Líquidos acelulares (cristaloides e coloides) → 
Classe I a III 
• Líquidos celulares (sangue + associados com 
líquidos acelulares) → classe IV 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Distribuição dos líquidos nos compartimentos: 
 
Existem três tipos de líquidos: coloide, cristaloide e 
glicose. Esses líquidos vão se distribuir entre os espaços 
extracelular (plasma e interstício) e no meio 
intracelular.Onde tem sódio, ele vai se distribuir no 
líquido extracelular (soluções que contêm sódio vão se 
distribuir no extracelular – coloide e cristaloide). Soro 
glicosado não contém sódio então ele vai se distribuir 
por todo o compartimento. 
Porém, como o objetivo é repor as perdas que 
aconteceram no espaço extracelular é importante dar 
preferência para líquidos que contêm sódio, uma vez 
que o soro glicosado uma parte vai ser “perdido” para o 
meio intracelular. 
 
Como fazer os cálculos de quanto vai repor e quanto 
vai expandir o plasma? 
 
Volume plasmático expandido = volume infundido (que 
é o que você vai dar para o paciente) X Volume 
plasmático (considerando uma pessoa de 75 kg é em 
torno de 3 litros de plasma) / Volume de distribuição 
(depende do tipo de liquido infundido coloide, 
glicosado...) 
 
Soro glicosado a 5% (solução 
hipotônica) 
1 – No soro glicosado o 
volume de distribuição é a 
água corporal total, uma vez 
que ele se distribui para todos 
os espaços (tanto intracelular 
como extracelular) 
Volume distribuição = Água corpora totais (ACT) → 
que considerando uma pessoa de 75 kg é 45 L 
Considerando que vamos infundir 1000L, teremos uma 
expansão plasmática de: 66,6 ml. → temos a expansão 
intravascular de 6,6% do infundido. 
 
 
Cristaloides Isotônicos (Na) 
1 – O volume de distribuição dos cristaloides 
isotônicos (Soro Fisiológico 0,9% e ringer lactato) será 
no meio extracelular, pois eles contêm sódio. 
 
2 – Volume de distribuição = líquido extracelular 
(intravascular + interstício) = 3 + 12 = 15 L (Ela 
comentou que se não decorar essas coisas nem médico 
é kkk) 
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Considerando que vamos infundir 1000 ml de soro 
fisiológico 0,9% ou ringer lactato, temos que o volume 
plasmático expandido será: 200 ml → 20% no plasma e 
80% no interstício. 
 
 
 
 
Coloides 
É uma molécula derivada de amido ou colágeno bovino, 
ele não atravessa a barreira do vaso pois é uma 
molécula grande, ou seja 100% vai para o vaso. 
Pergunta de prova – Quem é mais eficiente 
em expandir o plasma, entre coloide, 
cristaloide e soro glicosado? → Coloide. 
• Naturais 
o Albumina → São caros e precisam ser 
tirados do sangue de voluntários. 
• Sintéticos (mais usados) → é usado como 
preferência em pacientes que necessitam de uma 
grande expansão volêmica. 
o Dextran 
o Gelatina 
o Amido hidroxietílico (HES) 
Os coloides: 
• Mais eficientes que os cristaloides 
• Reduzem a morbidade, mas não a mortalidade 
• Risco de anafilaxia * 
• Risco de lesão renal * 
• Coagulopatia * 
• Risco de sangramento * 
(*) = nos coloides sintéticos. 
 
Comparação entre os fluidos (soro fisiológico, ringer 
lactato e normosol plasma Lyte-A) e o plasma 
 
 
• Soro fisiológico 0,9% - apesar de ser considerado 
uma solução isotônica ela possui uma osmolaridade 
um pouco maior que o do plasma e contem apenas 
Na e Cl. 
• Ringer lactato – possui sódio, cloro, potássio, cálcio 
e um ion tampão que o lactato → possui o ph de 
6,5 e a osmolaridade é mais parecida com o do 
plasma (diminui a quantidade de sódio) 
• Plasma lyte – possui a osmolaridade e o ph 
praticamente igual e tem os tampões 
Dos três o melhor é o plasma lyte (mais parecido com o 
plasma), porém é o menos acessível em termos de 
custos. 
O mais distante é o soro fisiológico, quando se faz uma 
alta carga de Na Cl 0,9% podem gerar: 
• Hipernatremia 
• Hiper cloremia 
• Acidose metabólica Hiperclorêmica 
• RIM: excreção lenta de excesso de cloreto após 
grandes infusões pode gerar: 
o Vasocontrição renal 
o Redução na taxa de filtração glomerular 
o Acidose metabólica Hiperclorêmica 
o IRA 
ATENÇÃO: EM SITUAÇOES DE VOMITOS INCOERCÍVEIS É 
PREFERÍVEL REPOR VOLUME COM SORO FISIOLÓGICO A 
0,9%, POIS AO VOMITAR PERDEMOS CLORO. 
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O RINGER E O PLASMA LYTE SÃO CONSIDERADOS 
CRISTALOIDES BALANCEADOS (MAIS EQUILIBRADOS E 
POR ISSO MAIS RECOMENDADOS) 
 
 
No ringer: 
• Limitações 
o É uma solução hipotônica em relação ao 
plasma → devemos ter cuidado em 
pacientes com edema cerebral, pois pode 
gerar mais edema 
o É uma solução que contêm lactato → pode 
gerar acidose láctica → cuidado em: 
▪ Metabolização inadequada do 
lactato 
▪ Insuficiência hepática 
▪ Estados de baixo débito 
o Contém potássio → cuidado com 
nefropatas 
o Contém cálcio → incompatibilidade com 
hemocomponentes (citrato) → NUNCA 
PASSAR RINGER E SANGUE NO MESMO 
CIRCUITO. 
Plasma lyte: 
• Atenção ao potássio 
• Isento de cálcio 
• Acetato 
o Metabolismo rápido por diversas vias 
o Não depende da função hepática 
o Metabolismo não alterado em situação de 
choque ou pela idade 
• Principal desvantagem: CUSTO. 
VOLUME DE CRISTALOIDES EM ESTADO DE CHOQUE: 
➔ 02 acessos venosos calibrosos > 18G 
➔ 20 ml/kg 
➔ Guiado por metas: 
o SvO2 
o Volume sistólico 
o Lactato 
o Delta PP 
• Retorno mais precoce das funções GI 
• Menor incidência de náuseas e vômitos 
• Menor permanência hospitalar 
• Menor mortalidade 
Volume de cristaloides – manutenção: Fórmula de 
Holliday e Seager. 
 
 
Fazendo a conta para um paciente de 70 kg, temos 
que: 
70 kg (> 20 kg) → 60 ml + 1 ml/kg/h 
60 + 50 = 110 ml/h 
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Cuidado com reposição excessiva: 
• Edema periférico e pulmonar 
• Má perfusão tecidual/ cicatrização de feridas 
• Redução do hematócrito 
• Diminuição da capacidade carregadora de O2 
• Redução dos fatores de coagulação e plaquetas 
• Hipotermia 
• Aumento da pressão arterial 
• Quebra dos coágulos formados 
• Ressangramento/ ciclo vicioso de hipotensão 
 Cristaloides hipertônicos 
• Na Cl 7,5% e Dextran70 6% 
• Características 
o Expansão de 5 a 7x volume oferecido 
o 4 ml/kg fornecido = muito eficiente 
o Queda da PIC 
o Aumento da contratilidade miocárdica 
o Usado em casos extremos 
• Desvantagens 
o Hipernatremia 
o Hipercloremia 
o Desidratação celular 
o Aumento de sangramentos 
o Efeitos transitórios. 
 
 
 
 
 
 
 
Reposição de hemácias: 
• Hb < 10 → raramente vai precisar 
• Hb < 6 → habitualmente (nesses casos o 
hematócrito estaria abaixo de 20) 
• Hb 6-10 → avaliar o risco de complicações por 
oxigenação inadequada. 
Indicação precisa de: 
• Doação pré-operatória autóloga (intervalo de 15 
dias para cirurgia) 
• Recuperação sanguínea pré e pós-operatória 
• Hemodiluição normovolêmica 
• Redução das perdas (hipotensão induzida) 
Transfusão de sangue autóloga mais liberal 
Controle do sangramento no pré-hospitalar 
• O ideal é fazer pouco volume antes de ter o 
sangramento contido. → muito volume → maior o 
sangramento 
• Evita hipotermia 
• Volume 
o 20 ml/kg 
o Cristaloides são a solução ideal (ringer ou 
plasma lyte) 
o Evite reposição de 3L/6H pelo risco de 
acidose, principalmente quando usado 
NaCl. 
o Não existe coloide no ambiente pré-
hospitalar 
Atenção: 
AO UTILIZAR SANGUE > 10 BOLSAS EM 24H OU > 4 
BOLSAS EM 1 HORA LEMBRAR: 
1 PLASMA: 1 PLAQUETA: 1 HEMÁCIAS. 
 
Em pacientes testemunhas de jeová: Substitutos 
sanguíneos 
• Carreadores de oxigênio baseado em hemoglobina 
(COBH) 
o Universalmente compatíveis 
o Livres do risco de infecção 
o Não precisam de refrigeração 
o Tem longa vida 
o Estudos humanos são escassos 
o Poucas evidencias de suporte para o seu 
uso 
• Hemopure → sangue artificial de polimerizado de 
hemoglobina bovina. 
 
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