UCT20 SP4

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SP4
1) Diferenciar e explicar as tendinites, tenossinovites e
tendinopatias (etiologia,
epidemiologia, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico e
tratamento)
Tendão
● estrutura fibrosa
● aglomerado de pequenas fibras associadas
● recoberta por bainha sinovial
● ligam músculo ao osso
● bainha sinovial → produz líquido importante para facilitar o deslizamento do músculo → acúmulo de líquido
na bainha do tendão → tenossinovite
TENDINOPATIAS
● tendinopatia geralmente resulta de pequenos rompimentos ou alterações degenerativas
(às vezes com depósito de cálcio) que ocorrem no tendão ao longo dos anos
● normalmente lesões repetidas (processo inflamatório) → causa dor AOS MOVIMENTOS
ESTÁGIOS
● Tendinite
● pct novo (20-40 anos)
● esportistas (mov repetitivos)
● edema/ dor a movimentação
● Tendinose
● 40-50 anos
● tendinite associada a fibrose do manguito roteador + bursite
● dor ao movimento e repouso
● rubor/ calor
● deposição gordurosa → pode gerar dor na capacidade funcional
● crepitação
● diminuição função e força
● Ruptura
● > 50 anos
● osteófitos no acrômio, articulação acromioclavicular e tubérculo maior do úmero
● ruptura do manguito rotador (fraco)
● não sustenta o braço em movimento
LEMBRAR:
● SANGUE TIPO O MAIS FÁCIL DE TER TENDINITE
Principais tendinites:
Tendinite do manguito rotador e síndrome do impacto
● Manguito rotador composto por 4 músculos:
● subescapular,
● supraespinhal, (ou supraespinhoso)
● infraespinhal
● redondo menor → se inserem na tuberosidade umeral
● principal causa de ombro doloroso;
● inflamação do(s) tendão(ões)
● tendão do músculo supraespinhal é o tendão + ACOMETIDO
● provavelmente devido ao seu impacto repetido (síndrome do impacto) entre a cabeça do úmero e
a superfície inferior do terço anterior do acrômio e do ligamento coracoacromial supralocalizado,
bem como devido à redução do suprimento sanguíneo que ocorre com a abdução do braço
● bursite subacromial acompanha a síndrome
CARACTERÍSTICAS
● mais de 30 ou 40 anos
● causa mais comum de dor crônica
● beisebol, tênis, natação ou ocupações que exigem a elevação repetida do braço
ETIOLOGIA
● traumas repetitivos → NÃO É UM TRAUMA AGUDO
● degeneração tendinosa
● hipovascularização do tendão
● anatomia do acrômio (quanto mais curvado → reduz o espaço do tendão)
● Os fatores constitucionais, ditos intrínsecos, são relacio na dos ao trajeto anatômico, à função exercida, ao
atrito e às com pressões contra as estruturas adjacentes e à irrigação pe culiar. Os fatores ambientais
associados às atividades por es forços de repetição, as doenças sistêmicas, o tabagismo, a in fluência dos
hormônios, o tipo sanguíneo O e a utilização de antibióticos, como as quinolonas e o ci pro flo xa cino, têm
si do apontados como aspectos predisponentes do com pro metimento tendíneo.
QC
● pode surgir sem uma causa desencadeante, após uma lesão ou em consequência de uso excessivo,
particularmente com atividades que envolvem a elevação do braço com certo grau de flexão anterógrada
● dor vaga no ombro, que pode interferir no sono
● dor intensa quando o braço é abduzido ativamente em uma posição acima da cabeça
● arco entre 60° e 120° é particularmente doloroso
● sensibilidade dolorida sobre a face lateral da cabeça do úmero, logo abaixo do acrômio
● DOR → o pico depende da hora que eu mais uso (por ser dor ao movimento - por ex a tendinite do
calcâneo)
DX -> Se não conseguir, problema no manguito rotador - ou osteoartrose
● manobras ATIVAS
● SUPRAESPINHOSO: jobe
● INFRAESPINHOSO: patte
● SUBESCAPULAR: gerber
● Jobe - Membros superiores estendidos com o polegar para baixo (movimento
● contra resistência, empurrando para cima)
● Patte - Membro superior angulado com a escápula em 90 graus, fazendo força para
cima e para baixo contra resistência.
● Gerber - Em pé, o paciente coloca a mão nas costas e faz o movimento contra a
resistência para trás.
● manobras PASSIVAS
● Neer - Eleva o membro (cabeça do úmero contra o acrômio - comprime os tendões).
● Hawking - Cotovelo em 90 graus, na altura da clavícula e rotacionar para baixo
(interna).
● Yocum - Mão do paciente no ombro contrário e elevação do cotovelo em direção a face.
(segurar a mão do paciente)
● APLEY - pede p paciente colocar a mão dele contralateral na escápula, atrás da
cabeça, ou por trás, como na foto.
TTO
Conservador
● fisioterapia
● crioterapia
● analgesicos
● AINES
● movimentos pendular
● isometria
● infiltração
● injeção local de glicocorticóides → SÓ EM ÚLTIMO CASO, QUANDO A DOR É
REFRATÁRIA
● última alternativa
● risco de romper
● deve ser feito repouso
Cirúrgico
● se necessário: descompressão cirúrgica do espaço subacromial em pacientes
refratários ao tratamento conservador.
Tendinite calcificada
● caracteriza-se pelo depósito de sais de cálcio, principalmente hidroxiapatita,
dentro de um tendão.
● O mecanismo exato da calcificação não é conhecido, mas pode ser iniciado por
isquemia ou degeneração do tendão.
● O tendão do músculo supraespinal + COMUM
● Acontece impacto frequente e apresenta um suprimento sanguíneo
reduzido quando o braço está em abdução.
● > 40 anos de idade
● A calcificação dentro do tendão pode provocar inflamação aguda,
produzindo dor súbita e intensa no ombro.
● QC: pode ser assintomática ou não estar relacionada com os sintomas do
paciente
● DX: US e Rx
● TTO
● normalmente autolimitados e respondem ao tratamento
conservador, com fisioterapia e/ou AINE.
Tendinite patelar
● acomete o tendão da patela em sua inserção no polo inferior da patela.
● QC:
● dor ao saltar/ exercícios físicos/ subir escadas ou agachamento com
joelhos flexionados
● hipersensibilidade sobre o polo inferior da patela ao exame
● TTO:
● repouso, aplicação de gelo e AINEs, seguidos de fortalecimento e
aumento da flexibilidade.
Tendinopatias induzidas por fármaco
● aumento de fármacos disponíveis → aumento do potencial de tendinopatias
fármaco-induzidas
● ex: quinolonas, os glicocorticoides, os inibidores de aromatase e as estatinas.
● qualquer tendão possa ser afetado
● + COMUM tendões dos membros inferiores (tendão de Aquiles).
● Os mecanismos fisiopatológicos responsáveis pelas tendinopatias
fármaco-induzidas continuam indeterminados.
● QC:
● estão a dor e o potencial edema sobre o tendão, embora alguns pacientes
possam ter a ruptura de tendão como a primeira apresentação.
● DX:
● US e RM fornecem informação sobre a estrutura e a integridade do
tendão
● Havendo suspeita, o potencial agente deve ser suspenso, não mais
reintroduzido no tratamento médico geral do paciente.
● podem requerer cirurgia
Síndrome da banda iliotibial
● A banda iliotibial é um tecido conectivo espesso que se estende do ílio até a
fíbula.
● QC:
● dor indistinta ou em queimação no local em que a banda segue sobre o
côndilo lateral do fêmur no joelho; a dor também pode irradiar-se pela
coxa, em direção ao quadril.
● FR:
● alinhamento do joelho em varo, corridas longas excessivas, calçados
inadequados ou corrida contínua em terreno acidentado.
● TTO:
● repouso, AINEs, fisioterapia e abordagem dos fatores de risco, como
calçados e superfície de corrida.
● A injeção de glicocorticoide na área de sensibilidade dolorosa pode
proporcionar alívio; todavia, é preciso evitar corridas durante pelo menos
2 semanas após a injeção.
● A liberação cirúrgica da banda iliotibial tem sido útil nos raros casos em
que os pacientes não respondem ao tratamento conservador.
Capsulite adesiva
● “ombro congelado”, a capsulite adesiva caracteriza-se por dor e restrição do
movimento do ombro, geralmente na ausência de doença intrínseca dessa
articulação.
● pode ocorrer após uma bursite ou tendinite do ombro, ou pode estar associada a
distúrbios sistêmicos, como doença pulmonar crônica, infarto agudo do
miocárdio e diabetes melito.
● A imobilidade prolongada do braço contribui para o desenvolvimento da
capsulite adesiva. Do ponto de vista patológico, a cápsula do ombro sofre
espessamento e pode haver um leve infiltrado inflamatório crônico e fibrose.
● + COMUM emmulheres > 50 anos de idade
● QC: dor e a rigidez instalam-se de modo gradual, porém progridem rapidamente
em alguns pacientes.
● ocorre dor noturna no ombro acometido, a qual pode interferir no sono.
● O ombro apresenta-se sensível à palpação e há restrição de movimentos
ativos e passivos.
● As radiografias do ombro revelam osteopenia. Em geral, o diagnóstico é
estabelecido pelo exame físico e, quando necessário, pode ser
confirmado por artrografia, na qual apenas uma quantidade limitada de
material de contraste (normalmente < 15 mL) pode ser injetada sob
pressão na articulação do ombro.
● melhora espontaneamente no decorrer de 1 a 3 anos após o início.
● muitos pacientes permanecem com alguma limitação na movimentação
do ombro.
● mobilização precoce do braço após uma lesão do ombro pode prevenir o
desenvolvimento dessa doença.
● fisioterapia
● injeções locais de glicocorticoides e o uso de AINEs também podem
produzir alívio dos sintomas.
Epicondilite lateral
● também conhecida como cotovelo do tenista
● A dor origina-se no local ou próximo do local de inserção dos extensores
comuns do epicôndilo lateral, podendo irradiar para o antebraço e o dorso do
punho.
● após atividades ocupacionais ou recreativas que envolvem movimentos
repetidos de extensão e supinação do punho contra uma resistência.
● A maioria dos pacientes com esse distúrbio se lesiona em atividades como
retirar ervas daninhas, carregar malas de viagem ou pastas ou usar uma chave
de fenda, e não durante o tênis.
● QC:
● A lesão no tênis ocorre habitualmente ao desferir um backhand com o
cotovelo em flexão. Apertar mãos e abrir portas podem reproduzir a dor. A
colisão da parte lateral do cotovelo contra um objeto sólido também pode
induzir a dor.
● TTO
● repouso e administração de um AINE
● US, a aplicação de gelo e a massagem por fricção também podem ajudar
a aliviar a dor.
● Quando a dor é intensa, o cotovelo é colocado em uma tipoia ou
imobilizado em 90° de flexão.
● Quando a dor é aguda e bem localizada, a injeção de glicocorticoide
utilizando uma agulha de pequeno calibre pode ser efetiva. Após a
injeção, o paciente deve ser aconselhado a repousar o braço durante pelo
menos 1 mês e evitar atividades que possam agravar a dor no cotovelo.
Após a resolução dos sintomas, o paciente deve iniciar uma reabilitação
para fortalecer e aumentar a flexibilidade dos músculos extensores antes
de reiniciar as atividades físicas envolvendo os braços. Uma faixa
colocada no antebraço, 2,5 a 5,0 cm abaixo do cotovelo, pode ajudar a
reduzir a tensão sobre os músculos extensores na sua inserção ao
epicôndilo lateral. O paciente deve ser aconselhado a restringir as
atividades que exigem extensão e supinação forçadas do punho. Podem
ser necessários vários meses para se obter uma melhora.
● O paciente pode continuar sentindo uma dor leve; todavia, com os
devidos cuidados, é possível evitar o retorno da dor debilitante.
● Em certas ocasiões, pode ser necessária a liberação cirúrgica da
aponeurose extensora.
Epicondilite medial
● beisebol/ golfe
● síndrome de uso excessivo que resulta em dor no lado medial do cotovelo, com
irradiação para o antebraço.
● CAUSA: realização de movimentos resistidos e repetitivos de flexão e pronação
dos punhos, resultando em microlacerações e tecido de granulação na origem
dos músculos pronador redondo e flexores do antebraço, particularmente o
músculo flexor radial do carpo.
● > 35 anos de idade
● MENOS comum do que a epicondilite lateral
● Ocorre mais frequentemente durante atividades repetitivas relacionadas com o
trabalho, mas também é observada com atividades recreativas, como balançar
um taco de golfe ou arremessar uma bola de beisebol.
● EXAME FÍSICO
● dolorimento imediatamente distal ao epicôndilo medial sobre a origem dos
músculos flexores do antebraço. A dor pode ser reproduzida pela
resistência contra a flexão e a pronação do punho, com o cotovelo em
extensão. As radiografias são geralmente normais. O diagnóstico
diferencial dos pacientes com sintomas na parte medial do cotovelo inclui
lacerações do músculo pronador redondo, lacerações agudas do
ligamento colateral medial e instabilidade do ligamento colateral medial. A
neurite ulnar, que tem sido observada em 25 a 50% dos pacientes com
epicondilite medial, está associada à sensibilidade sobre o nervo ulnar no
cotovelo, bem como à hipoestesia e à parestesia no lado ulnar da mão.
● TTO
● é conservador e consiste em repouso, uso de AINE, massagem por
fricção, ultrassom e aplicação de gelo.
● imobilização em alguns casos
● injeções de glicocorticoides no local dolorido também podem ser efetivas.
● Os pacientes devem ser instruídos a manter repouso durante pelo menos
1 mês. Além disso, os pacientes devem iniciar a fisioterapia após a
regressão da dor.
● Nos pacientes com epicondilite medial crônica debilitante que não
responde depois de pelo menos 1 ano de tratamento, a liberação cirúrgica
dos músculos flexores em sua origem pode ser necessária e é
frequentemente bem-sucedida.
Fascite plantar
● causa comum de dor no pé em adultos, com incidência máxima em indivíduos
com 40 a 60 anos de idade.
● A dor origina-se no local ou próximo do local de inserção da fáscia plantar no
processo medial da tuberosidade do calcâneo.
● FR:
● obesidade, pé plano (pé chato ou ausência do arco do pé na posição
ortostática), pé cavo (exagero do arco normal do pé), dorsiflexão limitada
do tornozelo, posição ortostática prolongada, deambulação sobre
superfícies duras e calçados inadequados.
● Nos corredores, a corrida excessiva e a mudança para uma superfície de
corrida mais dura podem desencadear a fascite plantar.
● QC:
● dor intensa ao darem os primeiros passos assim que levantam de manhã
ou após algum repouso durante o dia.
● A dor geralmente diminui com a atividade de sustentação do peso durante
o dia, agravando-se apenas com uma atividade continuada.
● A dor é agravada ao caminhar descalço ou ao subir escadas.
● Ao exame, a hipersensibilidade máxima é produzida pela palpação sobre
a parte inferior do calcanhar, que corresponde ao local de inserção da
fáscia plantar.
●
● DX:
● anamnese e no exame físico
● indicação para realização de exames de imagem se o diagnóstico não
estiver bem definido.
● RX: revelar esporões do calcâneo, que têm pouco significado diagnóstico.
● US: espessamento da fáscia e hipoecogenicidade difusa, indicando
edema na inserção da fáscia plantar no calcâneo.
● RM: sensível, mas geralmente é desnecessária para estabelecer o
diagnóstico.
● TTO:
● Em mais de 80% dos pacientes com fascite plantar, há resolução dos
sintomas dentro de 12 meses.
● gelo, calor, massagem, alongamento e eliminação de atividades que
possam exacerbar a fascite plantar.
● Os dispositivos ortopédicos proporcionam sustentação da parte medial do
arco do pé e podem ser eficazes.
● uso de bandagem ou fitas ou pelo uso de um imobilizador noturno
projetado para manter o tornozelo em posição neutra.
● AINEs aos pacientes quando os benefícios superarem os riscos.
● injeções locais de glicocorticoides, mas podem estar associadas a um
risco aumentado de ruptura da fáscia plantar.
● A fasciotomia plantar é reservada para os pacientes que não melhoraram
após um período mínimo de 6 a 12 meses de tratamento conservador.
Tendinopatia do tornozelo
Tendinopatia do punho
● comum no estudante
TENOSSINOVITES
● tenossinovite, é a tendinite com inflamação do revestimento da bainha do tendão
● quervain e bicipital
Tendinite bicipital e ruptura do tendão do bíceps ou tenossinovite bicipital
● produzida pelo atrito sobre o tendão da cabeça longa do músculo bíceps
braquial quando passa através do sulco bicipital.
● QC: (aguda)
● dor na parte anterior do ombro, que se irradia ao longo do músculo bíceps
até o antebraço.
● A abdução e a rotação externa do braço são dolorosas e limitadas.
● O sulco bicipital é hipersensível à palpação.
● A dor pode ser induzida ao longo do trajeto do tendão, durante supinação
do antebraço contra a resistência, com o cotoveloem 90° (sinal de
supinação de Yergason).
● A ruptura aguda do tendão pode ocorrer durante um exercício vigoroso
com o braço e geralmente produz dor.
● TTO
● No paciente jovem, pode-se efetuar um reparo cirúrgico.
● A ruptura do tendão em um indivíduo idoso pode estar associada a pouca
ou nenhuma dor e é reconhecida pela presença de edema persistente do
músculo bíceps produzido pela retração da cabeça longa do bíceps.
● Nessa circunstância, a cirurgia geralmente não é necessária.
Tenossinovite de quervain
● inflamação acomete o músculo abdutor longo do polegar e o músculo extensor
curto do polegar
● LESÃO DO TENDÃO ALEC - abdutor longo e extensor curto
● esses tendões passam através de uma bainha fibrosa no processo estiloide do
rádio.
● CAUSA + COMUM → torção repetitiva do punho
● Pode ocorrer durante a gravidez, bem como em mães que seguram o bebê com
o polegar em hiperextensão.
DX:
● TESTE DE FINKELSTEIN +
● QC:
● dor quando seguram algo com o polegar, como no pinçamento.
● edema e hipersensibilidade sobre o processo estiloide do rádio.
● sinal de Finkelstein + → coloque o polegar na palma da mão e feche os
dedos sobre ele
● O punho é, então, desviado na direção ulnar, resultando em dor sobre a
bainha do tendão acometido na área do processo estiloide do rádio.
● TTO:
● imobilização do punho e uso de AINE
● Quando a dor é intensa ou refratária ao tratamento conservador, as
injeções de glicocorticoides podem ser muito efetivas (nem sempre)
Cirurgia:
● opção de exclusão, não tem mais o que fazer, mesmo assim, os resultados
como um todo NÃO SÃO BONS
● toda cirurgia → processo inflamatório
● não são favoráveis a cirurgia
● não tem mias o que fazer, foi feito até infiltração (que tbm é exclusão)
● preza qualidade de vida: fator psicológico, laboral
● paliativo
DX
● clínico
● RM padrão ouro
● Ex outras causas (fratura)
TTO
● Padrão ouro do tto → conservador (combinado)
ENTENDER
● no trauma agudo → NUNCA É INDICADO COMPRESSA MORNA → sempre
compressa fria → vasoconstrição (diminui edema, hematoma e dor) - price
● no trauma crônico (tendinopatias) → COMPRESSA MORNA → pro
medicamento chegar (fatores inflamatórios já estão la)
2) Abordar as DORT ortopédicas
Principais LER / DORT’s:
● Dedo em Gatilho ou Tendinite Nodular;
● Mão em Garra ou Fibromatose da Fáscia Palmar;
● Síndrome do Túnel do Carpo;
● Sindrome do Canal de Guyon:
● Tendinite de Quervain;
● Epicondilite Lateral;
● Epicondilite Medial;
● Sindrome do Canal Cubital;
● Tendinite do Supra Espinhoso ou Síndrome do Impacto;
● Tendinite Biceptal ou da Cabeça Longa do Bíceps;
● Síndrome do Desfiladeiro Torácico;
● Cisto Sinovial.
Punho
1. Dedo em gatilho (Tendinite Nodular)
- Inflamação dos tendões flexores dos dedos em articulação metacarpofalangeana
mais comuns em 3° e 4° quirodáctilos);
- Pode provocar espessamento e nódulos em local:
- Há dificuldade de deslizamento dos dedos sobre as bainhas:
- Ao vencer o movimento de extensão, o dedo salta caracterizando o diagnóstico
("gatilho");
- Causas: compressão mecânica da mão + repetitividade;
- Geralmente causado por instrumentos manuais: alicates, tesouras, gatilhos de
bombas de gasolina, podão, facas, chaves de fenda, outras condições traumáticas;
Frentistas
- Teste: Indução do Gatilho (+);
- A palpação: nódulo (geralmente doloroso) na polia dos flexores (articulação MF).
2. Mão em Garra ou Molestia de Dupuytren (Fibromatose da Fascia Palmar)
- Espessamento, com contratura, da fáscia palmar;
- Frequentemente é familiar e bilateral;
- Causas: compressão palmar associada a vibração (ex.: compressores
pneumáticos).
- Normalmente, os sintomas incluem a formação de um nódulo na palma da mão e a
curvatura dos dedos.
- Diagnóstico: sobretudo exame clínico;
Tratamento:
● injeção de corticosteróide ou colagenase em um nódulo sensivel;
● cirurgia (correção dos dedos em garra).
-
- 3. Síndrome do Túnel do Carpo
- É a compressão do nervo mediano ao nível do punho.
- Decorre da desproporção continente / conteúdo no túnel do carpo;
- Doença prevalente e incapacitante;
- No Túnel do Carpo passam 9 tendões + nervo mediano;
- Causas: repetitividade + força ou desvio do carpo;
- Tem S.T.C. quem utiliza muito os músculos flexores;
- Atividades predisponentes: digitação, montagens industriais, empacotamento, uso
de ferramentas manuais (chave de fenda, facas, martelo, carimbo), etc.
- Ao Ex. Físico: dor + parestesia no território (no trajeto) do nervo mediano;
-
- Parestesia: "tudo o que não é dor" (formigamento, repuxamento,
- sensação de calor, frio, etc);
- Nervo mediano inerva apenas até a metade do 4° quirodáctilo (por isso, S.T.C. só
acomete até metade do 4º dedo). Pode, entretanto, o paciente ter sintomas em um ou
dois dedos;
- DD: gravidez, hipotireoidismo, A.R, amiloidose, diabetes, lipomas, cisto
- sinovial, menopausa, neurofibromas, obesidade, LES, etc.
- Testes: Phalen, Phalen invertido, Tinel, Durkan, Flicksing
- Um dos sinais: positivo -> diagnóstico suficiente;
- Exames Complementares: ENM, RNM, Termografia, Histopatológico;
- Diagnóstico é sobretudo clínico;
- Pode se verificar, ao exame físico, hipotrofia e paresia tenar (especialmente do
músculo abdutor curto), o que pode gerar limitação motora no polegar para
algumas tarefas específicas.
-
- 4. Síndrome do Canal de Guyon
- Compressão do nervo ulnar ao nível do canal de Guyon (no punho);
- Causa distúrbio da sensibilidade no 4 (metade ulnar) e 5 quirodáctilos;
- "Canal de Guyon" > passa ao lado (distal) do túnel do carpo;
- Causa: utilização do nervo ulnar;
- Frequente em carimbadores e escrivães;
- Ex. Físico: dor + parestesia no território (trajeto) do nervo ulnar;
- Teste principal: Froment.,
- 5. Tendinite de Quervain ou Estilorradial (PROVA)
- Também chamada de "Doença da Lavadeira";
- É a inflamação da bainha comum dos tendões do abdutor longo e extensor curto
do polegar no ponto onde passam juntos por uma única polia: o sulco ósseo do
processo estilóide do rádio;
- Incide em todas as atividades em que haja fixação do polegar acompanhada de força,
quer de torção, quer de desvio ulnar do carpo;
- QC: dor aguda no punho aos movimentos de garra ou pinça;
- Local às vezes fica edemaciado, hiperemiado e crepitante;
- DD: gravidez (principalmente no período de licença gestacional - costuma nesse caso
ser bilateral) / doenças reumáticas;
- Comuns em atividades como: aeromodelismo, tricô, crochê, tear manual, apertar
botoeiras e botões, torcer roupas;
- Teste: Finkelstein (paciente com punho fechado e o polegar abaixo dos dedos. Fazer
desvio ulnar forçado no punho):
- Tratamento: Fase Aguda: conservador (AINE + imobilização);
- Fase Crônica: cirúrgica.
- 6. Cisto Sinovial
- Dilatação patológica da membrana sinovial de algum tendão que armazena a
sinóvia (líquido lubrificante que permite um melhor deslizamento dos tendões);
- Origem: trauma, LER;
- Podem aparecer em vários locais, mas é bastante comum no punho;
- Tratamento: fisioterapia, acupuntura, uso de corticoide, cirurgia.
-
- 7. Doença de Kienbock (PROVA)
- A doença de Kienbock é definida por necrose avascular do semilunar e afeta,
preferencialmente, individuos entre os 20 e 40 anos do sexo masculino. A
fisiopatologia é multifatorial.
-
- Clinicamente, os doentes apresentam dor a nível do semilunar (tanto a digitopressão
como ao movimento) e diminuição de força muscular a enível do punho afetado,
demonstrado pela diminuição da capacidade de preensão e dificuldade na flexão
e extensão extrema do punho, sendo os arcos de movimento médios normais.
- Com a evolução da doença, a instabilidade do carpo progride e os sintomas mecânicos
predominam, com aumento da dor e rigidez do punho, associada a artrose degenerativa
avançada.
- Curiosidade: Em trabalhadores submetidos a vibrações localizadas, a ocorrência
de osteonecrose está associada a um acometimento neurovascular, levando a uma
diminuição ou impedimento do suprimento sanguíneo ósseo, como na Síndrome de
Raynaud e na Doenca do Kienbôck do adulto
-
- Cotovelo
- 1.2. Epicondilite Lateral- Também chamada de "Cotovelo do Tenista":
- E a inflamação da origem dos músculos responsáveis pela extensão supinação do
antebraço;
- Causa: desencadeada pelos movimentos de extensão (como no back hand do tênis,
no chapisco do pedreiro) e pronossupinação (como ( apertar de parafusos e
desencapar fios);
-
- DD: doenças reumáticas e metabólicas, hanseniase, neuropatias periféricas,
traumas e forma T da hanseníase;
- Doença grave, arrastada, altamente incapacitante, de tratamento longo;
- Testes: Cozen, Mill, Cumprimento à distância
-
-
- 2.2 Epicondilite Medial (Epitrocleite)
- Também chamada de "Cotovelo do Golfista";
- Inflamação dos músculos flexores do carpo na borda medial do cotovelo;
- Menos frequente que a epicondilite lateral;
- Causa: flexão do punho e dedos;
- Pode Ser encontrada em magarefes, digitadores, descascadores de fios elétricos;
- Testes: não há manobra especifica. O que se pode fazer é ACR em flexão de carpo e
dedos (cumprimento de mãos, pór exemplo).
-
- 3.2 Sindrome do Canal Cubital
- Compressão do nervo ulnar ao nível do canal cubital;
- Na prática, acontece com trabalhadores que "apóiam cotovelo em superfície
endurecida"
- QC: dor e parestesia em metade do 4 e em 5° quirodáctilos (mão fica "em garra");
- Causas: traumas agudos, processos degenerativos e infecciosos, anomalias
musculares, tumores de partes moles, sequelas de fraturas, esforços de pressão e
flexão, ferramentas inadequadas, vibrações;
- Sinal: percussão ou dígito-pressão do canal cubital.
- Ombro
- 4.2 Tendinite do Supraespinhoso (Sindrome do impacto)
- Compressão das fibras do tendão supra-espinhal entre o acrômio e a tuberosidade do
úmero;
- Acontece ao se realizar abdução do braço acima de 45°;
- Fatores Biomecânicos: postura inadequada (elevação dos mmss acima acima de 45°) +
repetitividade + força excessiva dos mmss em elevação;
-
- Comum em nadadores, jogadores de vôlei e basquete, pintores de parede
trabalhadores com facão, mecânicos de automóveis, eletricistas;
- Não é comum em acidentes de trabalho (este "impacto" é crônico, não agudo -
microtraumas):
- Frequentemente acompanhado de bursite subacromial;
- Fatores Predisponentes: sedentarismo, falta de estrutura muscular em região;
- Causas: processos degenerativos e infeccioso, anomalias musculares, tumores de
partes moles, sequelas de fraturas, esforços de pressão e flexão, ferramentas
inadequadas, vibrações, etc.
- Testes específicos: Neer, Hawkins-Kennedy, Yokum, Jobe
-
- 5.2 Tendinite do Infraespinhoso
- As tendinites do tendão do músculo infra espinhal são menos frequentes que as lesões
do tendão do músculo supraespinhal;
- A menor frequência é devida às melhores condições circulatórias locais. Por
conseguinte, as alterações degenerativas são mais raras.
- O músculo infra-espinhal é o músculo mais importante para a rotação externa;
- Inserem-se lopo atrás e abaixo da inserção do músculo supraespinhal
-
- 6.2 Tendinite do Subescapular
- • O músculo subescapular é o músculo mais importante para a rotação interna.
- Seu tendão é largo e achatado e se insere no pequeno tubérculo do úmero.
- comprimento do tendão é de aproximadamente 2,5 a 3cm, em sentido proximal distal.
- 7.2 Tendinite Biceptal (Tendinite da Cabeça Longa do Biceps)
- - Também chamado de "Doença do Músculo do Saca-Rolhas*;
- - Inflamação da bainha sinovial do tendão da porção longa do biceps no
- sulco bicipital;
- - Mais frequentemente associada a lesões da bainha rotatória do ombro;
- - Causas: manutenção do antebraço supinado e fletido sobre o braço ou do m.s. em
abdução;
- - Testes: Yergason (ACR) da flexão do cotovelo e supinação do antebraço;
- 8. Síndrome do desfiladeiro torácico
- - Compressão anormal do feixe vásculo-nervoso (plexo braquial) num triângulo estreito
formado pelos músculos escaleno anterior e médio e a primeira costela;
- - Origina-se da repetição do movimento de elevação do braço;
- Testes: Adson, Hoos
3) Discorrer sobre os tumores de partes moles (lipoma,
lipossarcoma, rabdomioma, rabdomiossarcoma) - (etiologia,
estadiamento, epidemiologia, fisiopatologia, quadro clínico,
diagnóstico e tratamento)
a) LIPOMA
Características principais
● Tumor benigno comum de tecido adiposo maduro
● Nódulo subcutâneo assintomático e mole, que surge em qualquer local
● Lipomas múltiplos são observados na lipomatose familiar múltipla, doença de
Madelung, adipose dolorosa, síndrome de Gardner, síndrome de
Bannayan-Riley-Ruvalcaba e síndrome de Proteus
Introdução
Os lipomas (comuns) são tumores benignos compostos por células adiposas maduras.
Eles estão entre as neoplasias mais comuns em humanos e representam a neoplasia
mesenquimal mais comum. . Os lipomas geralmente são solitários, mas de 5% a 10%
dos pacientes têm lipomas múltiplos, geralmente no contexto de uma lipomatose ou
menos frequentemente de uma síndrome multissistêmica.
Epidemiologia
Os lipomas se desenvolvem em qualquer idade, mas eles geralmente tornam-se
clinicamente aparentes entre a quarta e a sexta décadas de vida. A maioria dos estudos
relata uma incidência de lipomas ligeiramente maior em homens do que em mulheres. .
Patogênese
Pouco se sabe sobre a patogênese de lipomas e a grande maioria representa um
achado incidental. Vale ressaltar que a incidência de lipomas é maior em indivíduos com
sobrepeso, diabéticos e pacientes com colesterol sérico elevado24. Na lipomatose
múltipla familiar, existe, claramente, um componente genético. Aberrações
cromossômicas clonais são encontradas nos lipomas em aproximadamente dois terços
dos pacientes. As anormalidades são heterogêneas, e as mais comuns consistem em
translocações entre o 12q13-15 e vários outros cromossomos. Essa região 12q13-15
contém o gene HMGA2 (HMGIC) que codifica um fator regulador transcricional que é
um membro do grupo proteína familiar de alta mobilidade (high-mobility group) (não
histonas cromossômicas)25; vale ressaltar que esta região é amplificada em
lipossarcomas bem diferenciados.
Características clínicas
Classicamente, os lipomas apresentam-se como nódulos subcutâneos móveis, solitários
e moles, com uma epiderme sobrejacente normal4. Frequentemente possuem forma
oval e podem ser multilobulares à palpação. A maioria dos lipomas mede poucos
centímetros de diâmetro, mas, ocasionalmente, atingem mais de 10 cm de tamanho.
Embora lipomas possam se desenvolver dentro de qualquer tecido adiposo, os locais de
predileção são o pescoço, extremidades proximais, antebraços e nádegas; lipomas
também ocorrem no tronco, mas são vistos muito raramente nas mãos e nos pés.
Apresentam-se principalmente em adultos com idade superior a 30 anos. Lipomas
geralmente apresentam uma fase inicial de crescimento lento, então, permanecem
estáveis em tamanho, sem tendência para involuir. A taxa de crescimento pode acelerar
durante os períodos de ganho de peso, mas a perda de peso, mesmo quando extrema,
não parece afetar seu tamanho. A perda de peso, no entanto, pode tornar os lipomas
mais evidentes clinicamente. Lipomas múltiplos podem ser observados em pacientes
com uma lipomatose ou no contexto de uma síndrome multissistêmica, como a
síndrome de Proteus.
A lipomatose infiltrante ou difusa é caracterizada por tecido adiposo maduro não
encapsulado infiltrando o tecido subcutâneo, o músculo, a pele e, às vezes, mesmo a
fáscia e o osso. Essa entidade geralmente ocorre antes dos 30 anos de idade e é
raramente congênita. A lipomatose difusa tem sido descrita em associação à esclerose
tuberosa (Cap. 61) e à poliomielite paralítica26-28. As extremidades inferiores são mais
comumente afetadas, mas já foi relatado o envolvimento da cabeça, pescoço, face e
extremidades superiores. O envolvimento pélvico pode causar obstrução do trato
urinário, intestinal ou mesmo da veia cava.
A lipomatose familiar múltipla também é conhecida como lipoma familiar múltiplo,
lipoma circunscrito múltiplo, lipoma hereditário múltiplo e lipomatose discreta (Fig.
117.8). Esse distúrbio é caracterizado por lipomas múltiplos ocorrendo em vários
membros de umafamília. Em contraste com a lipomatose simétrica benigna (doença de
Madelung), os tumores são discretos, móveis e circundados por uma cápsula, em
oposição ao crescimento tumoral difuso e infiltrante observado na doença de
Madelung30. Os locais favorecidos incluem, mas não se limitam a, antebraços e coxas.
O pescoço e os ombros geralmente são poupados.
A síndrome de Proteus é um distúrbio complexo devido ao mosaicismo para uma
mutação ativadora no oncogene AKT1. Ela é caracterizada por supercrescimento
assimétrico, desproporcional (isto é, progressivo e distorcido) de múltiplos tecidos e
malformações hamartomatosas múltiplas (Cap. 62). Embora essa síndrome tenha um
fenótipo altamente variável31, critérios clínicos incluem uma distribuição em mosaico
de lesões, curso progressivo e ocorrência esporádica. O crescimento exagerado do
tecido é progressivo até depois da adolescência, mas, então, parece atingir um platô.
A lipomatose que surge no contexto da síndrome de Proteus está associada ao
crescimento excessivo dos tecidos múltiplos em um padrão de mosaico e isso pode
provocar gigantismo parcial da cabeça ou membros, malformações vasculares e
deformidades esqueléticas, bem como áreas de lipoatrofia32. Nevos do tecido
conjuntivo (particularmente as lesões cerebriformes nas regiões palmar e plantar) e
nevos epidérmicos são comumente observados nesses pacientes.
A síndrome hemi-hiperplasia lipomatosa múltipla é uma condição relacionada, mas
distinta, caracterizada por lipomas múltiplos em associação ao crescimento exagerado
assimétrico (mas não progressivo e não distorcido), macrodactilia leve, malformações
capilares cutâneas e pele plantar espessada com rugas proeminentes.
síndrome CLOVE: caracterizada por supercrescimento lipomatoso congênito
(tipicamente não progressivo), malformações vasculares e nevos epidérmicos e
indivíduos com características semelhantes àquelas da síndrome de Proteus que
apresentam mutações germinativas no PTEN (mais um segundo evento nos tecidos
afetados) e desenvolvem supercrescimento segmentar, lipomatose, malformações
arteriovenosas e nevos epidérmicos (SOLAMEN)33.
A lipomatose simétrica benigna/doença de Madelung: depósitos de gordura extensos
e simétricos na cabeça, pescoço e na área da cintura escapular (Fig. 117.9). Quando o
mediastino está envolvido, podem suceder complicações relacionadas a um espaço
ocupado por massa. Em sua maioria, os pacientes são homens e uma grande
porcentagem sofre de alcoolismo; isso pode contribuir com as diversas desordens
relatadas em associação à lipomatose simétrica benigna, como a neuropatia periférica,
carcinomas de células escamosas da cabeça e pescoço e anemia macrocítica. Mutações
no gene do RNAt da lisina mitocondrial (que também resulta em neuropatia) têm sido
descritas em um subgrupo de pacientes com lipomatose simétrica benigna.
doença de Dercum: Múltiplos lipomas doloridos estão presentes primariamente nos
braços, tronco e no tecido mole periarticular na adipose dolorosa. Essa doença afeta
mais comumente mulheres na fase pós- menopausa e está associada à fraqueza e a
sintomas psiquiátricos como depressão36. A dor é intermitente, mas pode ser
debilitante, necessitando de um manejo sofisticado da dor. A dor é causada por lipomas
comprimindo nervos adjacentes.
síndrome de Gardner. Essa síndrome consiste em polipose do cólon (acontecendo nos
carcinomas colônicos a menos que ocorra intervenção cirúrgica), odontomas, cistos
epidérmicos múltiplos, osteomas, leiomiomas e fibromatose desmoide (Cap. 63). A
hipertrofia congênita do epitélio pigmentado da retina (CHRPE) é um achado ocular
precoce característico na síndrome de Gardner. Mutações no gene APC são
responsáveis por essa síndrome, assim como a polipose adenomatosa familiar.
síndrome de Bannayan- Riley-Ruvalcaba: uma síndrome de hamartoma autossômica
herdada dominantemente. Manifestações cutâneas incluem máculas pigmentadas no
pênis, acrocórdons múltiplos, lipomas múltiplos e “hemangiomas” (que realmente
representam anomalias vasculares)37,38.
A síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba e a doença de Cowden são distúrbios
genéticos alélicos. Ambas são devidas a mutações no gene supressor tumoral PTEN
(homólogo da fosfatase e tensina excluídas do cromossomo 10). Conforme descrito na
Tabela 63.3, esses dois distúrbios têm características sobrepostas, incluindo os lipomas,
e existem ao longo de um espectro de doenças27. Hoje em dia eles são muitas vezes
referidos como a síndrome do tumor hamartomatoso PTEN.
Patologia
Os lipomas são compostos por uma população uniforme de células adiposas maduras
com núcleo pequeno, uniforme e excêntrico (Fig. 117.10). As células adiposas são
organizadas em lóbulos com capilares espalhados ao longo da lesão. As figuras
mitóticas estão ausentes. Microscopicamente, os lipomas podem ser indistinguíveis do
tecido adiposo maduro. Alguns lipomas contêm lipócitos com vacúolos intranucleares
que precisam ser distinguidos dos lipoblastos. Fibrolipoma e mixolipoma representam
lipomas com uma mistura de quantidades significativas de tecido fibroso e estroma
mixoide, respectivamente. Ocasionalmente, focos de tecido cartilaginoso e metaplasia
óssea podem estar presentes. Alterações secundárias, devidas principalmente ao
trauma, incluem necrose gordurosa focal e/ou agregados de macrófagos espumosos e
essas alterações podem representar dificuldades diagnósticas.
Diagnóstico diferencial
Clinicamente, os lipomas podem ser confundidos com cistos epidérmicos, hibernomas e
outras variantes especiais de tumores benignos de tecido adiposo. Na testa, por
exemplo, um lipoma subfrontal é muitas vezes diagnosticado como um cisto de inclusão
epidermoide. Como os lipomas são histologicamente indistinguíveis da gordura normal,
um diagnóstico definitivo pode não ser possível em alguns pacientes.
Tratamento
Lipomas solitários pequenos geralmente são curados por excisão simples. A recorrência
local após excisão é mais comum com lipomas de tamanho grande. Lesões maiores, ou
lipomatoses sistêmicas, podem ser passíveis de lipoaspiração.
B) LIPOSSARCOMA
Sinônimo: Lipoma atípico
Características principais
● Sarcoma de tecidos moles profundos que está apenas raramente limitado à
pele
● Cinco subtipos histológicos principais, variando de tumores localmente
agressivos sem potencial metastático a neoplasias malignas com um risco
significativo de disseminação metastática
● Envolvimento cutâneo pode representar a extensão superficial de um tumor
profundamente situado
Introdução
O lipossarcoma é o segundo sarcoma de tecido mole mais comum depois do
histiocitoma fibroso maligno. Cinco subtipos histopatológicos são reconhecidos pela
Organização Mundial da Saúde (OMS) com diferenças importantes de prognóstico,
citogenética, molecular e epidemiologia. O comportamento biológico desses subtipos
varia desde neoplasias localmente agressivas, sem potencial metastático, a neoplasias
altamente malignas, com um risco alto de disseminação sistêmica. Existe uma
considerável controvérsia entre os patologistas de tecidos moles com relação à
nomenclatura desses tumores. Alguns especialistas preferem o termo tumor
lipomatoso atípico para todos os lipossarcomas na hipoderme, pois esses tumores
recorrem, mas não apresentam potencial metastático49,50. Outros preferem manter o
termo lipossarcoma, porque, histológica e citogeneticamente, esses tumores são os
mesmos independentemente de sua localização, e também porque eles transportam
um risco pequeno de desdiferenciação, o que lhes confere um potencial metastático51.
Epidemiologia
A incidência anual de todos os tipos de lipossarcomas de tecidos moles está estimada
em 2,5 por milhão, com base em um estudo sueco. A idade média na apresentação foi
de 50 anos. Raros casos apareceram em crianças com mais de 10 anos de idade, mas
nunca em crianças com menos de 10 anos de idade.
Patogênese
Parece que os lipossarcomas surgem de novo, em vez de surgirem a partir de um
lipoma preexistente. Uma translocação recíproca entre os cromossomos 12 e 16 se
apresenta consistentementenos lipossarcomas de células mixoides e arredondadas,
resultando na expressão da proteína de fusão TLS/FUS-DDIT3; a última desempenha
um importante papel na oncogênese. Os lipossarcomas bem diferenciados possuem
cromossomos gigantes e em formato de anel, que são derivados do cromossomo 12 e
podem resultar na amplificação da região 12q13-15. Diferentemente dos outros
sarcomas de tecido mole, a radiação não parece apresentar um papel em sua
patogênese.
Características clínicas
O lipossarcoma é um tumor primariamente do tecido mole profundo das extremidades e
retroperitônio. As pernas e nádegas são mais frequentemente afetadas se comparadas
às extremidades superiores (Fig. 117.16). Ele se origina e se limita à derme ou ao tecido
subcutâneo apenas em circunstâncias excepcionais52,53. Os lipossarcomas cutâneos
primários são descritos como em formato de domo ou polipoide e medem entre 1 e 20
cm53. Se um lipossarcoma estiver presente na hipoderme, isto será frequentemente
devido à extensão direta a partir do sarcoma adjacente do tecido mole profundo. Os
tumores limitados à derme ou hipoderme podem recorrer, mas eles não sofrem
metástase ou causam a morte do paciente. Os lipossarcomas dos tecidos moles
profundos e retroperitônio são neoplasias malignas, capazes de recorrer, sofrer
metástase e causar a morte do paciente. O prognóstico depende da localização, grau de
diferenciação e subtipo histopatológico.
Patologia
O sine qua non para o diagnóstico do lipossarcoma é a presença de lipoblastos. Os
lipoblastos são células adiposas imaturas, caracterizadas por um núcleo hipercromático
que está denteado ou festonado por vacúolos citoplasmáticos de gordura (Fig. 117.17).
Entretanto, os lipoblastos necessitam estar presentes em um contexto histopatológico
apropriado, uma vez que não são específicos dos lipossarcomas, mas também podem
ser encontrados em lipoblastomas e lipomas pleiomórficos, ou apresentam a
possibilidade de lembrar de perto os histiócitos encontrados em necroses ou atrofias de
tecido adiposo.
A aparência histopatológica é altamente variável e depende do subtipo específico (Fig.
117.18). Um lipossarcoma bem diferenciado consiste em células adiposas maduras e
um número variado de lipoblastos e células com núcleo hipercromático. O lipossarcoma
mixoide lembra um tecido adiposo imaturo e pode ser histologicamente indistinguível
de um lipoblastoma. Células fusiformes brandas pequenas e uniformes estão situadas
em uma matriz mixoide com vasos plexiformes. Nas áreas mais celulares, o
lipossarcoma mixoide se funde com o lipossarcoma de células arredondadas, que é
caracterizado por folhas de células arredondadas primitivas. Diversos esquemas de
classificação reconhecem o lipossarcoma de células arredondadas como parte do
espectro do lipossarcoma mixoide. O lipossarcoma pleomórfico é o subtipo menos
comum; ele exibe um alto grau de polimorfismo nuclear e se assemelha a um
histiocitoma fibroso maligno. O lipossarcoma diferenciado é um tumor bifásico
compreendido de uma área de lipossarcoma bem diferenciado/tumor lipomatoso atípico
e áreas de sarcoma não lipogênico.
Diagnóstico diferencial
Os lipossarcomas da pele e tecido subcutâneo superficial são extremamente raros e
devem ser diagnosticados somente após simuladores histopatológicos, metástases e a
extensão direta a partir de um sarcoma de tecido mole profundo, terem sido excluídos.
Além disso, esses tumores precisam ser distinguidos do lipoma de células
fusiformes/pleomórfico, um tumor benigno lipomatoso que comumente surge na parte
superior das costas e parte posterior do pescoço de homens mais velhos e é
histopatologicamente caracterizado pela presença de um número variável de células
semelhantes a flósculos e lipoblastos ocasionais, misturados com adipócitos maduros.
O lipossarcoma mixoide pode ser histologicamente indistinguível do lipoblastoma e da
lipoblastomatose. O diagnóstico diferencial se baseia nos parâmetros clínicos, tendo
sido discutido anteriormente em lipoblastomas.
Tratamento
Uma excisão ampla é o tratamento de escolha. Os tumores limitados à derme e à
hipoderme podem ser tratados por dermatologistas. Entretanto, o tratamento da maior
parte dos lipossarcomas irá requerer um cirurgião oncologista de tecidos moles. Não é
incomum os lipossarcomas apresentarem um padrão de crescimento multinodular e se
estenderem ao músculo e à fáscia. A excisão necessita ser planejada cuidadosamente
usando informações de RM e radiográficas.
c) RABDOMIOSSARCOMA
O Rabdomiossarcoma (RMS) é o tumor de partes moles mais frequente na infância É um tumor
maligno da musculatura esquelética . Pertence a um grupo heterogêneo de tumores que são
originários das células mesenquimais primitivas. Mais frequente no sexo masculino e nos
afrodescendentes, com pico de incidência aos cinco anos de idade. Os locais primários mais
acometidos são: cabeça e pescoço (parameníngeo, órbita, faringe etc.), trato genitourinário e
extremidades. Outros sítios primários incluem: tronco, região intratorácica, trato gastrointestinal.
É classificado histologicamente como embrionário, botrióide, células fusiformes, alveolar e
pleomórfico.. O rabdomiossarcoma pleomórfico ocorre, em geral, nos membros de pacientes
com mais de 30 anos de idade. É altamente anaplásico e, no nível histopatológico, pode ser
confundido com MFH. A taxa de sobrevida em 5 anos é de 25%. A variante alveolar é um tumor
altamente agressivo que afeta adolescentes e adultos jovens. Sua histologia assemelha-se à
dos alvéolos pulmonares. A sobrevida em 5 anos é < 10%. O rabdomiossarcoma embrionário
origina-se basicamente na cabeça e pescoço, sobretudo a órbita. Acomete lactentes e
crianças, com incidência máxima aos 4 anos de idade. Nesse tumor observam-se alta
sensibilidade aos agentes quimioterápicos e alta taxa de cura com terapia de modalidade
combinada. A variante botrióide foi classificada na categoria embrionária. Apresenta aspecto
macroscópico de massas polipóides e tem predileção pelos tratos genital e urinário. Ocorre
principalmente em crianças com idade média de 7 anos.
Prevenção e Fatores de Risco
Não são conhecidos fatores de risco claramente associados ao desenvolvimento do
Rabdomiossarcoma. A causa ainda é desconhecida, mas pode estar associado a síndromes
familiares, como Li Fraumeni e Neurofibromatose, e anormalidades congênitas envolvendo o
sistema genitourinário e sistema nervoso central.
Sinais e sintomas
A forma de apresentação da doença depende do local de origem do tumor e presença de
metástase ou não ao diagnóstico:
● Pacientes com RMS de cabeça e pescoço geralmente se apresentam com
massa indolor que pode obstruir seios da face, crescer para dentro da cavidade
nasal, causar proptose, ou simular otite média. Pode haver também massa
polipóide no conduto auditivo externo ou sangramento pelo conduto auditivo.
Tumores de nasofaringe podem cursar com obstrução de vias aéreas, dor local,
sinusite, epistaxe ou disfagia. Tumores em seio paranasal podem se apresentar
como sinusite, secreção nasal unilateral, dor local e epistaxe;
● Tumores genito-urinários podem causar sangramento ou compressão do trato
urinário com projeções polipóides vaginais e uretrais ou retenção urinária aguda;
● Massas intratorácicas podem causar dor torácica e dispneia;
● Tumores de tronco e extremidades frequentemente se apresentam como
massas assintomáticas;
● Lesões parameníngeas, como as que ocorrem em cavidade nasal, seios
paranasais, nasofaringe e ouvido médio, podem se estender para a fossa
craniana média em 35% dos casos e resultar em paralisia de nervos cranianos,
sintomas meníngeos e sinais de compressão de tronco cerebral;
● As localizações mais comuns de metástases são pulmão, osso, medula óssea e
linfonodo à distância.
https://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/cancer/tipos/infantojuvenil/especificos/rabdomiossarcoma/versao-para-profissionais-de-saude
https://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/cancer/tipos/infantojuvenil/especificos/rabdomiossarcoma/versao-para-profissionais-de-saude
 Diagnóstico
O diagnóstico precoceé fundamental. É importante o profissional de saúde estar atento
às síndromes familiares e à presença de malformações que podem estar ligadas ao
desenvolvimento do RMS.
O diagnóstico se inicia a partir de uma anamnese completa, com atenção para o início
dos sintomas, história familiar e exame físico, incluindo a detecção da massa,
avaliando o local e suas características, como tamanho, consistência, mobilidade,
adesão a planos profundos, presença de sinais flogísticos, e avaliação de outros
órgãos e sistemas.
São incluídos exames laboratoriais e de imagem para avaliação do tamanho do tumor e
sua localização, assim como avaliação de invasão ou metástases para outros órgãos. O
diagnóstico final é feito através do estudo histopatológico por meio de biópsia do
tumor ou quando possível ressecção inicial do tumor, com o achado de células
pequenas, redondas e azuis. Cerca de 15 a 25% dos pacientes apresentam
metástase ao diagnóstico.
 Classificação e estadiamento
Os exames de estadiamento, são feitos para avaliar a evolução da doença local e
presença ou não de metástases. De acordo com o sítio primário, são realizadas
ressonância magnética e tomografia computadorizada da lesão primária, tomografia de
tórax, cintilografia óssea, aspirado e biópsia de medula óssea e exame do líquido
cefalorraquidiano. O PET-CT tem surgido como método de imagem, para avaliação ao
diagnóstico e para controle de resposta ao tratamento.
 Tratamento
A proposta de tratamento do RMS envolve uma abordagem multimodal, incluindo
quimioterapia com o objetivo de redução do tumor primário e intenção de erradicação da
doença micro e macroscópica. O planejamento do tratamento é realizado de acordo
com as características de risco do paciente. A cirurgia é indicada e realizada sempre
que possível a ressecção tumoral com margens livres, caso contrário, é feita a
quimioterapia para redução tumoral e a cirurgia em um segundo tempo. A radioterapia
é uma forma de tratamento local, usado no controle da doença residual microscópica. O
tratamento deve ser realizado em centros especializados na atenção à criança com
câncer, com equipe multiprofissional especializada.
Fatores de Prognóstico
Localizações primárias mais favoráveis: órbita, cabeça e pescoço não
parameníngeo, gênito-urinário não bexiga e próstata, especialmente região
paratesticular e vaginal.
Pacientes com tumores menores que 5cm têm melhor sobrevida comparado com
tumores maiores, enquanto que tumores metastáticos ao diagnóstico têm pior
prognóstico.
Classificação de prognóstico de acordo com a histologia inclui:
● Desfavorável - alveolar
● Intermediário - maioria dos tumores embrionários.
● Favorável - botrióide, variantes fusiformes dos tumores embrionários.
https://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/cancer/tipos/infantojuvenil/especificos/rabdomiossarcoma/versao-para-profissionais-de-saude
https://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/cancer/tipos/infantojuvenil/especificos/rabdomiossarcoma/versao-para-profissionais-de-saude
https://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/cancer/tipos/infantojuvenil/especificos/rabdomiossarcoma/versao-para-profissionais-de-saude
 O subtipo alveolar é mais prevalente em características clínicas menos favoráveis
(idade maior, primário na extremidade, doença metastática), geralmente associado com
pior prognóstico.
d) RABDOMIOMA
Apresentam-se geralmente como massas múltiplas, hipercogênicas (brilho mais intenso que o
miocárdio normal), e diâmetros variáveis. A localização mais comum é o miocárdio ventricular
(esquerdo e/ou direito) mas podem se localizar no SIV ou nos átrios. Apesar da sua evolução
benigna com regressão espontânea, podem ter associação com à esclerose tuberosa em 50
a 80% dos casos alterando assim o prognóstico. A ET é uma doença genética, autossômica
dominante, que predispõe a formação de hamartomas (tumores formados por células iguais as
do tecido de origem) em diversos órgãos e sistemas, especialmente no coração, no sistema
nervoso central, e nos rins. Apresentam diversas manifestações clínicas como convulsões,
síncopes e retardo mental. O exame diagnóstico é o ecocardiograma. A biópsia apesar de ser
considerado padrão-ouro para estabelecer o tipo morfológico, é um procedimento invasivo, de
alto risco, que deve ser reservado apenas aos casos de maior gravidade. Os tumores
cardíacos (TC) primários são achados raros em todas as idades com a prevalência aproximada
de 0,001% da população. O rabdomioma é o mais comum na infância (até 60% dos casos),
seguido do fibroma, teratoma, hemangioma e mixoma
DIAGNÓSTICO & ESTADIAMENTO
Além da anamnese e exame físico completos, a avaliação do estadiamento dos pacientes
com sarcoma de tecidos moles inclui biopsia para estabelecer o diagnóstico histopatológico
e graduação do tumor e imagem radiográfica para determinar o tamanho do tumor e a
magnitude da doença.
1. ESTADIAMENTO RADIOGRÁFICO → Os estudos necessários para o estagiamento
adequado variam de acordo com o local da doença. Para as massas de tecidos moles nos
membros, a RM tem sido considerada a modalidade de imagem de escolha devido ao
contraste entre o tumor e os músculos e entre o tumor e os vasos sangüíneos adjacentes.
Essa técnica fornece definição multiplanar adicional do tumor. Para as lesões pélvicas, a
capacidade multiplanar da RM é superior. Entretanto, para os sarcomas retroperitoneais e
abdominais, a TC fornece definição anatômica satisfatória do tumor. A TC também fornece
imagens adequado do fígado, o local mais comum de metástases para os sarcomas
abdominais e retroperitoneais. A angiografia não é indicada, em geral, para o estagiamento
dos sarcomas porque a RM delineia de forma acurada o envolvimento vascular. Além disso,
a cintilografia óssea tem especificidade e sensibilidade insatisfatórias para detectar invasão
óssea e raramente é recomendada. A tomografia com emissão de pósitrons (PET) não é um
procedimento de rotina, mas pode ser útil para detectar metástases a distância
não-suspeitas nos pacientes com lesões de alto grau. Nos pacientes com sarcoma dos
membros, a maioria das metástases (88%) ocorrerá para os pulmões. Nas lesões
superficiais pequenas, uma radiografia de tórax pré-operatória pode ser suficiente para
avaliar metástases pulmonares, mas nos pacientes com tumores de alto grau, ou com
tumores > 5 cm, uma TC de estagiamento do tórax deve ser realizada.
2. HISTOPATOLOGIA → No adulto deve-se realizar biopsia de qualquer massa de tecidos
moles que seja sintomática ou que esteja aumentando, > 5 cm ou que tenha persistido além
de 4 a 6 semanas. Macroscopicamente, a maioria dos sarcomas é semelhante, com um
aspecto castanho-amarelado claro de “pele de peixe”. Na maioria das lesões dos membros,
é necessária uma incisão longitudinal porque a fibrose incisional precisa ser incluída na
ampla excisão local da massa. A incisão deve ser centralizada sobre a massa em sua
localização mais superficial. Hemostase meticulosa deve ser assegurada para evitar
formação de hematoma e possível disseminação do tumor.
A. A CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DOS TUMORES DE TECIDOS MOLES é
organizada de acordo com os tecidos normais com os quais se assemelham. A
relação entre os tumores benignos e malignos é de cerca de 100:1. Ao contrário dos
carcinomas, os sarcomas (tumores de tecidos moles malignos) não apresentam
alterações in situ, nem parecem ser originados de tumores de tecidos moles
benignos (com exceção dos tumores da bainha dos nervos periféricos malignos nos
pacientes com neurofibromatose). Como seria de se esperar de um grupo diverso de
tumores, pode haver desacordo considerável entre os patologistas com relação aos
diagnósticos histológicos específicos, o que pode exigir uma segunda opinião para
confirmar um diagnóstico. O comportamento clínico é determinado mais pela
localização anatômica, grau e tamanho do que pela histologia específica. Portanto, a
maioria dos sarcomas de tecidos moles com essas características em comum é
tratada de forma semelhante, apesar das diferenças histológicas.
B. GRAU HISTOLÓGICO → O grau histológico de um sarcomaé o melhor indicador
prognóstico isolado para o desenvolvimento de doença recorrente. As características
histopatológicas que determinam o grau incluem celularidade, diferenciação,
pleomorfismo, necrose e número de mitoses
C. SUBTIPOS HISTOLÓGICOS → Os três subtipos histopatológicos mais comuns são
histiocitoma fibroso maligno, lipossarcoma e leiomiossarcoma. Amiúde, é possível
relacionar a localização do tumor com sua histologia. Por exemplo, a maioria dos
sarcomas retroperitoneais é formada por lipossarcomas ou leiomiossarcomas. O
leiomiossarcoma é o tipo mais comum de sarcoma genitourinário no adulto!
Rabdomiossarcomas originados nos tecidos paratesticulares podem ser observados
nos homens jovens. Os três principais subtipos de sarcomas uterinos são
leiomiossarcomas, tumores mistos mesodérmicos e sarcomas do estroma
endometrial.
ESTADIAMENTO
O sistema de estagiamento para os sarcomas de tecidos moles incorpora o grau histológico
(G), tamanho do tumor primário (T), envolvimento ganglionar (N) e metástase a distância
(M). O grau do tumor é característica predominante para prever recorrência metastática
precoce e morte. Após 2 anos de acompanhamento, o tamanho da lesão torna-se tão
importante quanto o grau histológico.
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
A. SARCOMAS DE TECIDOS MOLES DOS MEMBROS
1. A CIRURGIA é a pedra angular da terapia para todos os sarcomas de tecidos moles
dos membros e do tronco. Nos últimos 20 anos, houve um desvio gradual no
tratamento cirúrgico dos sarcomas de tecidos moles dos membros para longe da
cirurgia com ablação radical, como amputação e ressecção compartimental, em
direção à cirurgia preservadora do membro. No passado, as abordagens cirúrgicas
muito conservadoras nas quais o plano de dissecção é imediatamente adjacente a
uma pseudocápsula (uma área ao redor do tumor que é composta de fímbrias
tumorais e tecido normal) foram associadas a uma taxa de recorrência local de 37%
a 63%. Entretanto, uma ampla ressecção local abrangendo uma borda de tecido
normal ao redor da lesão levou a melhoras no controle local, com uma taxa de
recorrência local de 30% sem terapia adjuvante. A ressecção planejada deve
abranger a pele, os tecidos subcutâneos e os tecidos moles adjacente ao tumor,
incluindo o local de biopsia prévia e quaisquer locais de drenagem associados.
Sempre que possível, o tumor deve ser excisado com uma margem de 2 a 3 cm de
tecido circundante normal. Atualmente, na maioria dos centros, mais de 90% dos
pacientes são tratados com procedimentos preservadores do membro. A amputação
é reservada como última opção para o controle local, e deve ser utilizada
sabendo-se que não afeta a sobrevida quando comparada às estratégias
preservadoras do membro.
A LINFADENECTOMIA REGIONAL é praticamente inútil nos pacientes adultos com
sarcoma devido à baixa prevalência (2 a 3%) de metástases ganglionares.
Entretanto, os pacientes com angiossarcoma, rabdomiossarcomas embrionários,
sarcoma sinovial e sarcomas epitelióides apresentam maior incidência de
comprometimento ganglionar e devem ser examinados e submetidos a técnicas de
imageamento para linfadenopatia. O uso isolado de RADIOTERAPIA no tratamento
dos pacientes com sarcoma de tecidos moles não-passível de ressecção ou
clinicamente inoperável fornece taxa de sobrevida em 5 anos de 25 a 40% e taxa de
controle local de 30%. As doses de radiação devem ser de, pelo menos, 65 Gy, se
possível, administradas no local da lesão. Após excisão local, RT adjuvante deve ser
recomendada para (a) praticamente todos os sarcomas de membro de alto grau, (b)
lesões > 5 cm (T2) e (c) margens cirúrgicas positivas ou equívocas em pacientes nos
quais a realização de nova excisão não é prática. Um estudo NCIC de fase III
comparando radiação adjuvante (pós-operatória) e neoadjuvante (pré-operatória)
revelou taxas de controle local, desfecho metastático e taxas de sobrevida total
semelhantes entre os dois braços do estudo. Entretanto, os pacientes que foram
submetidos a radiação antes da cirurgia apresentaram incidência significativamente
mais alta de complicações da ferida (35% vs. 17%).
BRAQUITERAPIA também foi prescrita para os sarcomas. Irídio 192 é o agente mais
utilizado. Apresenta taxas de controle local versus RT com feixe externo adjuvante
comparáveis, embora alguns dados sugiram uma taxa mais alta de complicações da
ferida e demora na cicatrização quando os implantes são irradiados antes do terceiro
dia após a cirurgia. As vantagens da braquiterapia incluem redução no período de
tratamento do paciente de 10 a 12 semanas para 10 a 12 dias, e a vantagem de
irradiar volumes menores de tecido, o que poderia melhorar os resultados
funcionais. Entretanto, volumes menores podem não ser adequados, dependendo do
tamanho e do grau do tumor.
2. QUIMIOTERAPIA → Os benefícios da QT adjuvante são controversos. Os excelentes
resultados da quimioterapia sistêmica obtidos nos sarcomas infantis não foram
traduzidos para a população adulta. Uma meta-análise formal de dados individuais
de 1.568 pacientes que participaram de 13 provas terapêuticas foi realizada pelo
Sarcoma Meta-Analysis Collaboration. A análise revelou redução significativa no
risco de recorrência local ou distante nos pacientes submetidos a quimioterapia
adjuvante. Além disso, houve uma redução no risco de recidiva distante (metástase)
de 30% nos pacientes tratados. Entretanto, a sobrevida total não atendeu aos
critérios para importância estatística entre o grupo controle e o braço de
quimioterapia adjuvante, com uma relação de perigo de 0,89. Fora de uma prova
clínica, o papel da quimioterapia nos sarcomas de tecidos moles é atualmente
limitado aos pequenos tumores de células redondas azuis (isto é,
rabdomiossarcoma, TNEP), sarcomas ósseos e alívio nos pacientes com doença em
estágio avançado.
3. A recorrência local deve ser tratada com ressecção cirúrgica sempre que possível.
RADIOTERAPIA ADJUVANTE é utilizada com freqüência. Nos casos de recorrência
de doença não-passível de ressecção, prefere-se radioterapia adjuvante.
E. TRATAMENTO DA DOENÇA METASTÁTICA → O objetivo da terapia para os pacientes
com sarcoma metastático é o alívio e o prolongamento da sobrevida. A cura não é mais um
objetivo viável. Quimioterapia sistêmica é a modalidade primária de tratamento. Radiação e
cirurgia podem ser utilizadas visando ao alívio.
- Numerosos AGENTES QUIMIOTERÁPICOS foram utilizados como agentes isolados
nos sarcomas de tecidos moles. Doxorrubicina e ifosfamida são os agentes mais
ativos. Na década de 1980, muitas drogas, incluindo ciclofosfamida, dactinomicina e
vincristina, foram prescritas como agentes isolados, com taxas de resposta de 5 a
10%. Doxorrubicina foi o primeiro agente significativamente ativo contra os
sarcomas de tecidos moles, com taxa de resposta total objetiva de
aproximadamente 25%. A infusão contínua de doxorrubicina diminui o risco de
cardiotoxicidade e a gravidade das náuseas, enquanto mantém atividade antitumoral
equivalente quando comparada a infusão rápida. Dacarbazina (DTIC) também é ativa
contra os sarcomas de tecidos moles, com taxa de resposta de 17%. Esse agente é
particularmente efetivo nos leiomiossarcomas. Ifosfamida apresenta atividade
significativa no sarcoma, com taxa de resposta de 24 a 38%. Com base em
evidências de aumento nas taxas de respostas à administração de doses mais altas
de ifosfamida, provas terapêuticas de “altas doses de ifosfamida” (cerca de 12 a 14
g/m2) revelaram taxas de resposta mais altas e respostas após doses padrões de
ifosfamida não-efetivas.
- POLIQUIMIOTERAPIA (PQT) → Quando doxorrubicina foi combinada com
dacarbazina (o esquema AD ou ADIC), foram obtidas taxas de resposta mais altas,
com uma taxa de resposta de aproximadamente 17 a 40%. Para melhorar ainda
mais a taxa de resposta, foram adicionados vários agentes à combinação ADIC. Uma
prova terapêutica de fase III comparando ADIC, ciclofosfamida mais ADIC (CyADIC)
e dactinomicina mais ADIC (DACADIC) resultou em toxicidades equivalentes, mas
sem diferenças nas taxas de respostaentre os três braços. Além disso, a combinação
de ciclofosfamida e vincristina com ADIC (o esquema CyVADIC) não foi melhor que a
doxorrubicina isolada em uma prova terapêutica randomizada.
4) MINTI
QUE EXAME SOLICITAR EM PACIENTES COM MASSAS EM PARTES MOLES?
A ressonância magnética (RM) é o melhor exame para avaliação dos tumores de
partes moles, permitindo melhor contraste entre os planos teciduais e aquisição de
imagens multiplanares. A RM permite diferenciar tumores verdadeiros de
pseudotumores e de lesões não tumorais, apresenta melhor visibilização das estruturas
musculares e fasciais, demonstra envolvimento cortical e da medula óssea, assim
como comprometimento do feixe vasculonervoso. Os tumores benignos de tecidos
moles são geralmente homogêneos e bem delimitados, não envolvendo estruturas
neurovasculares. As lesões malignas dos tecidos moles tendem a ser heterogêneas,
com margens irregulares. No entanto, frequentemente não é possível distinguir entre
lesões benignas e malignas dos tecidos moles com base apenas nas características do
sinal de RM. Radiografia simples, tomografia computadorizada (TC) e/ou
ultrassonografia podem ser utilizadas em casos selecionados para auxiliar na
caracterização da natureza dessas lesões. A radiografia e a TC permitem a
identificação e caracterização de calcificações associadas, assim como envolvimento
de estruturas ósseas adjacentes e identificação de áreas com densidade de gordura. A
ultrassonografia é útil na avaliação de tumores superficiais, principalmente para a
diferenciação entre cistos e nódulos sólidos, assim como nos casos suspeitos de
lipomas subcutâneos. TC e/ou ultrassonografia também podem ser utilizadas para
guiar biópsia percutânea para coleta de material para análise histológica.
Sarcomas indiferenciados pleomórficos.
Não existe um diagnóstico diferencial conciso que possa ser utilizado para classificar e
identificar tumores de tecidos moles. As avaliações ficam restritas a identificar, avaliar e
realizar a descrição dos achados, tais como a existência não calcificação, destruição
óssea associada, envolvimento do plano de gordura, e assim por diante. Em geral,
resta, portanto, ao radiologista fornecer informações sobre o tamanho e a extensão do
tumor, passando para o patologista a responsabilidade de definir o diagnóstico.
Os dois tumores mais comuns nos tecidos moles, histiocitoma fibroso maligno (HFM) e
lipossarcoma, recentemente receberam nova classificação, feita por patologistas,
sendo reunidos em uma única nomenclatura como sarcomas indiferenciados
pleomórficos. Isso se deu porque os tumores são praticamente indistinguíveis até
mesmo histologicamente. Considerando-se exames de imagem é melhor assim, porque
nunca poderíamos diferenciar um HFM de um lipossarcoma. Os lipossarcomas
raramente exibem elementos lipídicos na RM, e ambos os tumores costumam
apresentar hemorragia. Um lipoma, obviamente, pode ser distinguido pelo aspecto da
gordura, mas um lipossarcoma pode ou não ter gordura
Sarcomas sinoviais.
Anteriormente chamados sinoviomas, muito raramente se originam em uma
articulação. Frequentemente são adjacentes às articulações. Não existem tumores
malignos que devam ser considerados rotineiramente no diagnóstico diferencial de
lesões articulares. Sarcomas sinoviais são um dos dois tipos de tumores (juntamente
com tumores neurais) que tipicamente apresentam sinal brilhante homogêneo na
ressonância magnética, ao ponto de poderem ser confundidos com uma coleção de
líquido. Como mencionado anteriormente, quando se observa massa na RM que se
assemelha a uma coleção de líquido e em localização atípica para um cisto sinovial ou
uma bursa, gadolínio tem de ser administrado para que seja possível determinar se é
líquido ou massa sólida.
Osteocondromatose sinovial.
É uma lesão articular benigna que ocorre a partir de metaplasia da sinóvia e resulta em
múltiplos corpos livres calcificados em uma articulação. A condição pode mimetizar
histologicamente um condrossarcoma, portanto, é mais bem diagnosticada
radiograficamente, pois tem aspecto radiográfico.
Cistos sinoviais atípicos.
Dentre os cistos sinoviais atípicos, um dos mais comuns é o cisto de Baker, ao redor do
joelho. São muito importantes pois podem ter aspecto de massa de tecidos moles e
resultar em biopsia desnecessária. Pode acontecer que na TC essas lesões não sejam
visualizadas como lesões cheias de líquido, e sua associação à articulação pode
facilmente não ser percebida. A RM pode evidencialr a formação cística com a
presença de líquido. O uso de contraste Gadolínio é usado para determinar se
realmente se trata de coleção de líquido ou de massa sólida.
Encondroma
Encondromas solitários são neoplasmas benignos localizados dentro da cavidade
medular compostos de cartilagem de hialina madura. Eles provavelmente surgem dos
restos cartilaginosos deslocados da placa de crescimento. A incidência é igual em
ambos os gêneros e a maioria dos pacientes tem entre 10 e 50 anos de idade. As
lesões costumam ser assintomáticas e descobertas incidentalmente, mas muitos
pacientes se apresentam com fraturas patológicas. As lesões podem ser individuais ou
múltiplas, mas os pacientes com encondromatose múltipla têm um risco de 30 a 50%
de desenvolver condrossarcoma.
Condroblastoma
O condroblastoma (tumor de Codman) é um neoplasma benigno incomum que consiste
em tecido condroide misturado a tecidos mais celulares. A localização na epífise é
característica (aproximadamente 98%), muitas vezes com extensão para dentro da
metáfise. Dois terços surgem nos membros inferiores e metade surge ao redor do
joelho. A maioria dos pacientes é jovem; 80% têm entre 5 e 25 anos de idade. Quando
os condroblastomas ocorrem fora da faixa etária normal, surgem em locais incomuns. A
apresentação é não específica, tipicamente dor. A aparência radiográfica é uma lesão
epifisária ovoide ou arredondada que está excentricamente localizada. As margens são
geográficas, geralmente com uma borda óssea reativa e fina. Os condroblastomas
tratados pela curetagem geralmente não recorrem, mas alguns são localmente
agressivos.
Defeitos corticais fibrosos e fibromas não ossificantes
Os defeitos corticais fibrosos e fibromas não ossificantes (fibro-xantomas) são lesões
não neoplásicas histologicamente idênticas, consideradas como o resultado de uma
ossificação defeituosa na placa de crescimento. Uma relação causal com o estresse ou
o trauma foi sugerida, mas não comprovada. Esses são defeitos autolimitados, sem
potencial para crescimento ou alastramento. Os dois regridem espontaneamente,
sendo preenchidos com osso da periferia e desaparecem. As lesões estão presentes
em algum momento em talvez um terço de todas as crianças. Os defeitos corticais
fibrosos (defeitos fibrosos meta- fisários) são vistos mais tipicamente em crianças com
idades entre 4 e 8 anos. Os fibromas não ossificantes podem ser considerados defeitos
corticais fibrosos com uma aparência radiográfica um tanto diferente; a distinção não é
importante para o paciente. Eles são menos comuns que os defeitos corticais fibrosos e
são descobertos em crianças mais velhas ou em adolescentes.
Fibromatose agressiva
A fibromatose agressiva é uma neoplasia verdadeira dos tecidos moles que surge das
coberturas fascial e musculoaponeuróticas, algumas vezes no local de uma cicatriz
traumática ou pós-cirúrgica. A fibromatose agressiva não encapsulada, muito mal
circunscrita e infiltrativa, cresce insidiosamente e invade localmente, mas não
apresenta metástase. A lesão pode crescer e se tornar aderente às estruturas vizinhas,
como os feixes neurovasculares. A fibromatose agressiva se assemelha em grande
parte a um tecido cicatrizado. Ela é composta de fibroblastos bem diferenciados
encravados em uma matriz de colágeno abundante com celularidade aumentada na
periferia. As radiografias podem mostrar massa de tecido mole, engrossamento
periosteal localizado e destruição óssea nítida. Em razão dos variados graus de
celularidade, de conteúdo líquido na matriz e infiltração, a fibromatoseagressiva pode
ser bem ou muito mal definida, demonstrar uma atenuação variável e intensificação na
TC e intensidade de sinal variável na RM. O tratamento é a ressecção ampla. A
mortali-dade é baixa, mas as recorrências locais são frequentes (18 a 54%).
Lipoma
Os lipomas são tumores benignos comuns de gordura madura. Eles são clinicamente
evidentes como massas moles e indolores que se alargam gradualmente. Embora a
maioria seja subcutânea, podem ocorrer em localização intramuscular. Um diagnóstico
defi-nitivo é feito por meio da TC quando a lesão possui características atenuantes da
gordura. A gordura também possui características de sinal distintas na RM. As
variantes incomuns de lipo- mas do tecido mole incluem lipoma ossificante, lipoma
parosteal e lipoma atípico.
Elastofibroma
O elastofibroma é uma lesão fibrosa reativa benigna que produz fibras elásticas
anormais. Esse pseudotumor é considerado o resultado da fricção mecânica crônica
entre a ponta da escápula e a parede torácica. Uma predominância incidental de 2% foi
encontrada em uma população de pacientes idosos estudados por TC torácica, mas
uma série de autópsia encontrou uma frequência de 11,2% nos homens e 24,4% nas
mulheres. A localização característica está entre a parede torácica e a ponta inferior da
escápula, mas 5% dos elastofibromas são encontrados em outros lugares. A maioria
das lesões é assintomática, mas os pacientes podem se apresentar com massa ou dor.
Na sonografia, o elastofibroma aparece como matrizes de filamentos hipoecoicos
curvilíneos ou lineares interpostos (fibras elásticas) contra uma base ecogênica
(gordura encravada). A TC mostra uma atenuação de tecido mole com estrias de
atenuação de gordura. Na RM, o elastofibroma é uma massa de tecido mole
heterogênea, semilunar, muito mal circunscrita, com intensidade de sinal similar àquela
do músculo esquelético, entrelaçada com filamentos de gordura. O elastofibroma pode
ter uma intensificação acentuada após a administração de gadolínio. A cirurgia é
curativa; as recorrências (7%) são provavelmente decorrentes da excisão incompleta.