Tuberculose - Resumo

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## Resumo Estratégico sobre TuberculoseA tuberculose (TB) é uma doença infecciosa de grande relevância no Brasil e no mundo, causada por micobactérias do complexo *Mycobacterium tuberculosis* (MTB). Essas bactérias possuem uma parede celular rica em lipídios, como o ácido micólico, conferindo-lhes resistência a diversos antibióticos e à coloração álcool-ácido, caracterizando-as como bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR). A transmissão ocorre principalmente pela via aérea, através da inalação de aerossóis gerados por pacientes bacilíferos ao tossir, falar ou espirrar. Importante destacar que apenas as formas pulmonares e laríngeas da TB são transmissíveis, enquanto as formas extrapulmonares isoladas, como pleural ou ganglionar, não transmitem a doença.### Patogênese e Manifestações ClínicasA evolução da tuberculose depende da resposta imunológica do hospedeiro. Após a inalação dos bacilos, estes são fagocitados por macrófagos alveolares. O paciente pode eliminar a infecção, desenvolver tuberculose primária, ou permanecer em estado de infecção latente, que pode reativar-se posteriormente, originando a tuberculose secundária. A tuberculose miliar ocorre quando há disseminação hematogênica dos bacilos, acometendo múltiplos órgãos, sendo mais comum em pacientes imunossuprimidos, especialmente com AIDS avançada.Clinicamente, a TB pulmonar apresenta três formas principais:- **TB primária:** mais comum em crianças, geralmente após o primeiro contato com o bacilo. Os sintomas respiratórios podem ser ausentes, predominando febre, sudorese noturna e inapetência. Radiologicamente, pode apresentar adenopatia hilar, nódulo de Ghon e complexo de Ranke.- **TB secundária (pós-primária):** ocorre por reativação do bacilo latente, mais frequente em adultos e adolescentes. Manifesta-se com tosse (com ou sem hemoptise), febre, sudorese noturna e perda ponderal. Radiografias mostram infiltrados e cavitações, principalmente nos lobos superiores, e tomografia pode revelar padrão em “árvore em brotamento”.- **TB miliar:** caracterizada por disseminação hematogênica, com sintomas sistêmicos e radiografia mostrando micronódulos difusos no parênquima pulmonar.Além das formas pulmonares, as formas extrapulmonares mais comuns são a TB pleural na população geral e a TB ganglionar em crianças e pacientes com HIV.### DiagnósticoO diagnóstico da tuberculose pulmonar baseia-se em três pilares: quadro clínico sugestivo, exames de imagem compatíveis e confirmação bacteriológica. A baciloscopia, realizada com coloração de Ziehl-Neelsen em duas amostras de escarro, é o exame inicial, porém possui sensibilidade limitada (60-80%) e não é específica para MTB, podendo detectar outras micobactérias. O teste rápido molecular (TRM-TB), que utiliza PCR em tempo real, é específico para MTB e detecta resistência à rifampicina, sendo indicado para diagnóstico inicial e triagem de resistência. A cultura para micobactérias é o padrão-ouro, mais sensível que a baciloscopia, permitindo também testes de sensibilidade, mas seu resultado demora até 8 semanas.A definição de sintomático respiratório varia: o Ministério da Saúde considera tosse por 3 semanas ou mais, enquanto a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia adota 2 semanas. A radiografia de tórax é fundamental para avaliação, podendo mostrar desde adenopatias e nódulos até cavitações e infiltrados, dependendo da forma clínica.Após o diagnóstico, é imprescindível a investigação para HIV, dada a alta mortalidade associada à coinfecção.### TratamentoO tratamento da tuberculose é dividido em duas fases:- **Fase intensiva (2 meses):** rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E) — esquema conhecido como RIPE.- **Fase de manutenção (mínimo 4 meses):** rifampicina e isoniazida (RH).O tratamento total dura, em geral, 6 meses para TB pulmonar e extrapulmonar, podendo se estender para 12 meses em casos de TB meningoencefálica ou osteoarticular. Pacientes com comorbidades como HIV, alcoolismo, diabetes e gestantes devem receber suplementação com piridoxina (vitamina B6) para prevenir neuropatias.Em pacientes hepatopatas, o tratamento deve ser ajustado para evitar hepatotoxicidade. A suspensão do esquema básico é indicada quando as transaminases elevam-se cinco vezes o normal em assintomáticos ou três vezes em sintomáticos. O reinício do tratamento é gradual, começando com rifampicina e etambutol, adicionando isoniazida e pirazinamida conforme a tolerância. Em casos de cirrose, o esquema é modificado para uso de amicacina, etambutol e levofloxacino, com fases de ataque e manutenção prolongadas.Na coinfecção TB-HIV, a rifampicina não deve ser usada simultaneamente com inibidores de protease (IP) devido a interações medicamentosas. A terapia antirretroviral (TARV) deve ser iniciada conforme a contagem de CD4, com dose dobrada de dolutegravir para compensar a interação com rifampicina.A tuberculose multirresistente (TB-MDR), resistente a rifampicina e isoniazida, requer esquema terapêutico prolongado e com drogas alternativas, como levofloxacino, terizidona e etionamida, com fases de ataque e manutenção que podem durar até 18 meses.### Efeitos Adversos e SeguimentoOs medicamentos do esquema básico apresentam efeitos adversos que podem ser classificados em menores (não requerem suspensão) e maiores (exigem interrupção do tratamento). Exemplos importantes incluem:- **Etambutol:** neurite óptica (maior), hiperuricemia (menor).- **Rifampicina:** toxicidade medular, hepatotoxicidade, nefrite intersticial (maiores); coloração avermelhada da urina (menor).- **Isoniazida:** neuropatia periférica (menor, prevenível com piridoxina), hepatotoxicidade, encefalopatia (maiores).- **Pirazinamida:** hepatotoxicidade, rabdomiólise (maiores); dor articular e hiperuricemia (menores).O seguimento do tratamento inclui consultas mensais, baciloscopias no segundo mês e ao término, radiografias e exames laboratoriais para monitorar função hepática, renal e glicemia. A recidiva é definida como novo quadro de TB após alta por cura, e abandono é a suspensão do tratamento por mais de 30 dias consecutivos.### Infecção Latente por Tuberculose (ILTB)A ILTB ocorre quando o bacilo permanece no organismo sem causar doença ativa ou transmissão. Cerca de 90% dos infectados mantêm a infecção latente. O diagnóstico exige a exclusão da tuberculose ativa por meio de anamnese, exame físico e radiografia de tórax, seguido da prova tuberculínica (PPD) ou do teste IGRA.A PPD consiste na inoculação intradérmica de antígenos do MTB, com leitura do diâmetro da enduração após 48-72 horas. Pode apresentar falso-positivos em vacinados com BCG e falso-negativos em imunodeprimidos. O IGRA mede a produção de interferon-gama em resposta a antígenos específicos, não sendo influenciado pela BCG e dispensando retorno para leitura, porém é mais caro e não indicado para crianças menores de 2 anos.O tratamento da ILTB é indicado para pacientes com PPD ≥ 5 mm ou IGRA positivo, especialmente em grupos de risco, resumidos pelo mnemônico **CINCO**:- **C**ontatos de casos de TB, incluindo crianças- **I**nhibidores de TNF-alfa e imunocomprometidos (HIV, corticoides)- **N**ódulo ou cicatriz de TB na radiografia- **O**rgãos (antes de transplantes)- **C**ondições clínicas como silicose, neoplasias, diabetes, doença renal crônica, baixo peso, tabagismo e calcificações pulmonaresAlém disso, pessoas com HIV e CD4 ≤ 350 células/mm³ ou com contato próximo de pacientes com TB devem ser tratadas independentemente do resultado do PPD/IGRA.---## Destaques- A tuberculose é causada por micobactérias do complexo *Mycobacterium tuberculosis*, transmitida principalmente por aerossóis em formas pulmonares e laríngeas.- A doença pode se manifestar como tuberculose primária, secundária (reativação) ou miliar (disseminação hematogênica), com diferentes apresentações clínicas e radiológicas.- O diagnóstico combina quadro clínico, exames de imagem e confirmação bacteriológica por baciloscopia, teste molecular rápido e cultura.- O tratamento padrão é o esquema RIPE
por 2 meses, seguido de RH por pelo menos 4 meses, com adaptações para hepatopatas, coinfectados por HIV e casos de tuberculose multirresistente.- A infecção latente é diagnosticada por PPD ou IGRA após exclusão da doença ativa, e o tratamento é indicado para grupos de risco específicos para prevenir a progressão para tuberculose ativa.