Fisiot Aplicada a Saude da Mulher - Unid I

Prévia do material em texto

M
Autora: Profa. Eliza Regina Ferreira Braga Machado de Azevedo
Colaboradores: Prof. Cristiano Schiavinato Baldan
 Profa. Kelly Cristina Sanches
Fisioterapia Aplicada 
à Saúde da Mulher
Professora conteudista: Eliza Regina Ferreira Braga Machado de Azevedo
Possui graduação em Fisioterapia pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Camp – 2005), 
especialização em Fisioterapia aplicada à Neurologia Adulta na Universidade Estadual de Campinas (Unicamp – 2007), 
mestrado (2011) e doutorado (2015) em Ciências pela Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da Unicamp. Atua 
como docente do curso de Fisioterapia da Universidade Paulista (UNIP) desde 2017 e do curso de especialização 
em Fisioterapia Neurofuncional da Faculdade Inspirar, unidades Bauru e São José do Rio Preto, desde 2018. É professora 
convidada do curso de especialização em Neurofuncional Adulto da Unicamp desde 2017.
© Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou 
quaisquer meios (eletrônico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem 
permissão escrita da Universidade Paulista.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
A994f Azevedo, Eliza Regina Ferreira Braga Machado de.
Fisioterapia Aplicada à Saúde da Mulher / Eliza Regina Ferreira 
Braga Machado de Azevedo.– São Paulo: Editora Sol, 2021.
116 p., il.
Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e 
Pesquisas da UNIP, Série Didática, ISSN 1517-9230.
1. Fisiologia. 2. Hormônio. 3. Tratamento. I. Título.
CDU 615.8-055.2
U513.00 – 21
Prof. Dr. João Carlos Di Genio
Reitor
Profa. Dra. Marilia Ancona Lopez
Vice-Reitora de Graduação
Vice-Reitora de Pós-Graduação e Pesquisa
Prof. Fábio Romeu de Carvalho
Vice-Reitor de Planejamento, Administração e Finanças
Profa. Melânia Dalla Torre
Vice-Reitora de Unidades Universitárias
Unip Interativa
Profa. Dra. Cláudia Andreatini
Profa. Elisabete Brihy
Prof. Marcelo Vannini
Prof. Dr. Luiz Felipe Scabar
Prof. Ivan Daliberto Frugoli
 Material Didático
 Comissão editorial: 
 Profa. Dra. Christiane Mazur Doi
 Profa. Dra. Angélica L. Carlini
 Profa. Dra. Ronilda Ribeiro
 Apoio:
 Profa. Cláudia Regina Baptista
 Profa. Deise Alcantara Carreiro
 Projeto gráfico:
 Prof. Alexandre Ponzetto
 Revisão:
 Larissa Wostog
 Giovanna Oliveira
Sumário
Fisioterapia Aplicada à Saúde da Mulher
APRESENTAÇÃO ......................................................................................................................................................9
INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................................................9
Unidade I
1 APARELHO REPRODUTOR FEMININO ...................................................................................................... 11
1.1 Anatomia do aparelho reprodutor feminino ............................................................................ 11
1.1.1 Pelve feminina ...........................................................................................................................................11
1.1.2 Genitália externa feminina ................................................................................................................. 12
1.1.3 Órgãos genitais internos ...................................................................................................................... 13
1.1.4 Mamas ......................................................................................................................................................... 15
1.2 Sistema urinário .................................................................................................................................... 15
1.2.1 Rins ............................................................................................................................................................... 16
1.2.2 Ureter ........................................................................................................................................................... 16
1.2.3 Bexiga .......................................................................................................................................................... 16
1.2.4 Uretra ........................................................................................................................................................... 16
1.3 Assoalho pélvico ................................................................................................................................... 17
1.3.1 Períneo ........................................................................................................................................................ 17
1.3.2 Músculos do assoalho pélvico (MAP) ............................................................................................. 17
2 FISIOLOGIA DO CICLO REPRODUTIVO FEMININO ............................................................................... 20
2.1 Alterações na puberdade ................................................................................................................... 20
2.2 Funções hormonais.............................................................................................................................. 20
2.2.1 Hormônio foliculoestimulante (FHS) .............................................................................................. 20
2.2.2 Hormônio luteinizante (LH) ................................................................................................................ 20
2.2.3 Estrógeno ................................................................................................................................................... 21
2.2.4 Progesterona ............................................................................................................................................. 21
2.3 Fisiologia do ciclo menstrual ........................................................................................................... 21
2.3.1 Ciclos ovarianos ....................................................................................................................................... 22
2.3.2 Ciclos uterinos .......................................................................................................................................... 22
2.3.3 A primeira metade do ciclo menstrual .......................................................................................... 22
2.3.4 A segunda metade do ciclo menstrual .......................................................................................... 23
3 OBSTETRÍCIA ...................................................................................................................................................... 24
3.1 Pré-parto ................................................................................................................................................. 27
3.1.1 Útero ............................................................................................................................................................ 27
3.1.2 Vagina .......................................................................................................................................................... 29
3.1.3 Alterações hormonais ........................................................................................................................... 29
3.1.4 Alterações dermatológicas .................................................................................................................. 29
3.1.5 Glândulas ................................................................................................................................................... 30
3.1.6 Varizes .........................................................................................................................................................30
3.1.7 Mamas ......................................................................................................................................................... 30
3.1.8 Sistema urinário ...................................................................................................................................... 31
3.1.9 Sistema musculoesquelético .............................................................................................................. 31
3.1.10 Sistema gastrointestinal .................................................................................................................... 32
3.1.11 Sistema respiratório ............................................................................................................................. 32
3.1.12 Sistema cardiovascular ...................................................................................................................... 32
3.2 Parto .......................................................................................................................................................... 33
3.2.1 Período pré-parto ................................................................................................................................... 33
3.2.2 Período premonitório ou pródomo ................................................................................................. 34
3.2.3 Sinais de trabalho de parto ................................................................................................................ 34
3.2.4 Fases do trabalho de parto ................................................................................................................. 34
3.2.5 Tipos de parto ........................................................................................................................................... 36
3.2.6 Posições para o parto ............................................................................................................................ 37
3.3 Puerpério ................................................................................................................................................. 38
3.3.1 Modificações no puerpério ................................................................................................................. 39
4 ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NA OBSTETRÍCIA ..................................................................................... 40
4.1 Fisioterapia no pré-parto .................................................................................................................. 40
4.1.1 Objetivos da fisioterapia ...................................................................................................................... 41
4.1.2 Exercícios .................................................................................................................................................... 41
4.1.3 Tipos de exercício .................................................................................................................................... 42
4.1.4 Orientações ............................................................................................................................................... 43
4.2 Fisioterapia no parto ........................................................................................................................... 43
4.3 Fisioterapia no puerpério .................................................................................................................. 46
4.3.1 Puerpério imediato................................................................................................................................. 46
4.3.2 Puerpério tardio e puerpério remoto .............................................................................................. 49
4.4 Amamentação........................................................................................................................................ 49
4.4.1 Fisiologia e início da lactação ............................................................................................................ 50
4.4.2 Contraindicações da amamentação ................................................................................................ 51
4.4.3 Técnica de amamentação .................................................................................................................... 51
4.4.4 Ordenha do leite ...................................................................................................................................... 52
4.4.5 Complicações na amamentação ....................................................................................................... 53
Unidade II
5 UROGINECOLOGIA .......................................................................................................................................... 59
5.1 Anatomia do sistema urinário ........................................................................................................ 59
5.1.1 Bexiga .......................................................................................................................................................... 59
5.1.2 Uretra ........................................................................................................................................................... 59
5.1.3 Fáscia endopélvica .................................................................................................................................. 59
5.1.4 MAP .............................................................................................................................................................. 60
5.1.5 Inervação dos MAP ................................................................................................................................ 61
5.1.6 Ligamentos do assoalho pélvico ....................................................................................................... 61
5.2 Fisiologia da micção ............................................................................................................................ 61
5.3 Fisiopatologia da incontinência urinária .................................................................................... 63
5.3.1 IUE ................................................................................................................................................................. 63
5.3.2 IUU ................................................................................................................................................................ 64
5.4 Diagnóstico da IU ................................................................................................................................. 64
5.5 Tratamento da IU .................................................................................................................................. 65
5.6 Distopias genitais ................................................................................................................................. 66
5.6.1 Classificação das distopias .................................................................................................................. 67
5.6.2 Tratamento ................................................................................................................................................ 68
5.7 Avaliação fisioterapêutica nas disfunções uroginecológicas ............................................. 69
5.8 Disfunções dos MAP ............................................................................................................................ 72
5.8.1 Hiperatividade dos MAP ....................................................................................................................... 72
5.8.2 Hipoatividade dos MAP ........................................................................................................................ 72
5.8.3Bexiga hiperativa .................................................................................................................................... 73
5.9 Recursos terapêuticos nas disfunções uroginecológicas ..................................................... 73
5.9.1 Terapia comportamental ...................................................................................................................... 73
5.9.2 Cinesioterapia ........................................................................................................................................... 73
5.9.3 Biofeedback ............................................................................................................................................... 75
5.9.4 Cones vaginais ......................................................................................................................................... 77
5.9.5 Massagem perineal ................................................................................................................................ 78
5.9.6 Eletroestimulação ................................................................................................................................... 78
5.9.7 Eletroestimulação do nervo tibial posterior ................................................................................ 79
5.9.8 Eletroestimulação parassacral ........................................................................................................... 80
6 ONCOLOGIA ....................................................................................................................................................... 80
6.1 Fatores de risco ..................................................................................................................................... 81
6.2 Diagnóstico ............................................................................................................................................. 82
6.2.1 Autoexame das mamas ........................................................................................................................ 82
6.2.2 Exame clínico ............................................................................................................................................ 83
6.2.3 Mamografia ............................................................................................................................................... 83
6.2.4 Ultrassonografia ...................................................................................................................................... 84
6.2.5 Biópsias ....................................................................................................................................................... 84
6.3 Cirurgias conservadoras..................................................................................................................... 84
6.3.1 Tumorectomia .......................................................................................................................................... 84
6.3.2 Quadrantectomia .................................................................................................................................... 85
6.3.3 Linfonodo sentinela ............................................................................................................................... 85
6.4 Cirurgias radicais .................................................................................................................................. 85
6.4.1 Mastectomia radical de Halsted ....................................................................................................... 86
6.4.2 Mastectomia radical modificada à Patey ...................................................................................... 86
6.4.3 Mastectomia radical modificada à Madden ................................................................................ 86
6.4.4 Mastectomia simples ............................................................................................................................. 86
6.4.5 Mastectomia higiênica ......................................................................................................................... 86
6.5 Reconstrução das mamas ................................................................................................................. 86
6.6 Tratamento clínico ............................................................................................................................... 87
6.6.1 Radioterapia .............................................................................................................................................. 87
6.6.2 Quimioterapia ........................................................................................................................................... 88
6.6.3 Hormonioterapia ..................................................................................................................................... 88
6.7 Fisioterapia oncofuncional ............................................................................................................... 89
6.7.1 Complicações nervosas ........................................................................................................................ 89
6.7.2 Seroma ........................................................................................................................................................ 90
6.7.3 Aderência cicatricial .............................................................................................................................. 90
6.7.4 Disfunções no ombro ............................................................................................................................ 90
6.7.5 Linfedema de membro superior ........................................................................................................ 91
7 DISTÚRBIOS GINECOLÓGICOS.................................................................................................................... 93
7.1 Dor pélvica crônica .............................................................................................................................. 93
7.1.1 Endometriose ............................................................................................................................................ 94
7.1.2 Dismenorreia ............................................................................................................................................. 95
7.1.3 Tipos de DPC ............................................................................................................................................. 95
7.1.4 Avaliação da DPC .................................................................................................................................... 96
7.1.5 Tratamento ................................................................................................................................................ 96
7.1.6 Fisioterapia ................................................................................................................................................ 97
7.2 Síndrome pré-menstrual ................................................................................................................... 98
7.3 Disfunções sexuais femininas ......................................................................................................... 99
8 CLIMATÉRIO E MENOPAUSA .....................................................................................................................101
8.1 Manifestações clínicas .....................................................................................................................102
8.1.1 Manifestações neurogênicas ............................................................................................................102
8.1.2 Manifestaçõespsicogênicas .............................................................................................................102
8.1.3 Manifestações metabólicas ..............................................................................................................102
8.1.4 Manifestações mamárias ...................................................................................................................103
8.1.5 Manifestações genitais .......................................................................................................................103
8.1.6 Manifestações urinárias .....................................................................................................................103
8.1.7 Manifestações do sistema tegumentar .......................................................................................104
8.2 Tratamento ............................................................................................................................................104
8.2.1 Fisioterapia na prevenção e no tratamento da osteoporose ..............................................105
9
APRESENTAÇÃO
A fisioterapia aplicada à saúde da mulher é considerada uma especialidade da fisioterapia que 
contempla aspectos da saúde da mulher no contexto biopsicossocial.
Por essa razão, esta disciplina abrange a apresentação da anatomia e da fisiologia dos sistemas 
reprodutor e urinário feminino e suas disfunções, o desenvolvimento gestacional, incluindo alterações 
e possíveis complicações, o câncer de mama, o climatério e a atuação do fisioterapeuta no que tange à 
utilização de recursos terapêuticos para prevenção e tratamento de disfunções e/ou complicações. Além 
disso, será discutida a importância do trabalho multidisciplinar e da humanização em saúde.
Portanto, o objetivo geral da disciplina é proporcionar o conhecimento fundamental da clínica 
ginecológica e obstétrica e capacitar o aluno para a realização de avaliação, diagnóstico e planos de 
orientação, prevenção e terapêutica na área de saúde da mulher.
Entre os objetivos específicos estão:
• possibilitar ao aluno o reconhecimento da importância dos principais tratamentos 
fisioterapêuticos em uroginecologia, obstetrícia e oncoginecologia;
• oferecer conhecimentos básicos de anatomia e fisiologia dos aparelhos reprodutor e urinário 
feminino, do processo gestacional, parto e pós-parto e dos processos fisiopatológicos das 
principais patologias uroginecológicas, obstétricas e oncoginecológicas;
• capacitar o estudante a utilizar recursos para avaliação e tratamento fisioterapêuticos em 
uroginecologia, obstetrícia e oncologia.
Ao final da disciplina, o aluno deverá ser capaz de desenvolver e planejar programas de prevenção 
de doenças, contribuindo para a melhoria da saúde da mulher; elaborar diagnósticos fisioterapêuticos; 
instituir e aplicar o plano de tratamento e conceder alta à paciente; além de reconhecer a importância 
do trabalho em equipes multidisciplinares, podendo, quando julgar necessário, também encaminhar a 
paciente a outro profissional.
INTRODUÇÃO
Atualmente, a fisioterapia em saúde da mulher é considerada uma especialidade, segundo o Conselho 
Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Coffito), mas essa regulamentação foi realizada por esse 
órgão somente em 18 de agosto de 2011, através da Resolução n. 401. Portanto, é uma especialidade 
recente quando comparada a outras.
A fisioterapia aplicada à saúde da mulher contempla a atuação do profissional, levando-se em 
consideração os aspectos da saúde da mulher no contexto biopsicossocial.
10
Neste livro-texto, inicialmente você terá acesso à saúde da mulher, conhecendo e aprendendo 
a anatomia do aparelho reprodutor feminino e suas especificidades, bem como a fisiologia do ciclo 
reprodutivo da mulher, incluindo as fases, as modificações que ocorrem no útero e nos ovários e como 
os hormônios femininos e hipofisários se comportam durante todo esse ciclo.
Após esse entendimento inicial, será possível estudar as diferentes áreas de atuação da fisioterapia 
aplicada à saúde da mulher.
A obstetrícia é uma das áreas com ampla atuação, na qual são estudadas todas as alterações que 
ocorrem no corpo gravídico, inclusive as mudanças físicas e fisiológicas dos diferentes sistemas e as 
alterações hormonais. Também são contemplados nessa área a fase do parto, incluindo os sinais do 
trabalho de parto, as posições para o parto e os mecanismos de alívio da dor, bem como o puerpério 
ou pós-parto, no qual, novamente, ocorrem inúmeras alterações físicas e fisiológicas no corpo da 
mulher. Em todas as fases – pré-parto, parto e puerpério –, há indicação de fisioterapia para minimizar 
complicações e tratá-las.
Após o nascimento do bebê, é indicado o aleitamento materno, que pode ser exclusivo, complementado 
ou misto. Os hormônios prolactina e ocitocina são os responsáveis pela produção do leite materno. 
Entretanto, não é fácil amamentar; existe a forma certa de fazê-lo. O mal posicionamento do bebê, a 
pega incorreta, entre outros fatores, podem gerar complicações durante a amamentação e, com isso, 
desencorajar o aleitamento exclusivo. A fisioterapia tem um importante papel na orientação quanto à 
forma correta de realizar a amamentação e o tratamento de algumas dessas complicações.
Outro campo de atuação do fisioterapeuta nesta área é a uroginecologia, incluindo as incontinências 
urinárias de esforço, de urgência e mistas, bem como as distopias genitais. A área de atuação e os 
recursos terapêuticos utilizados são variados, mas o fisioterapeuta precisa compreender a anatomia e a 
neurofisiologia do sistema urinário feminino e, consequentemente, suas patologias para a realização de 
um programa eficaz de prevenção e/ou tratamento.
A fisioterapia também atua amplamente no câncer de mama, incluindo prevenção e autoexame das 
mamas, além de atuar no pré e pós-operatório imediato e tardio das cirurgias mamárias e na prevenção 
e tratamento de complicações.
Também são englobados pela intervenção fisioterapêutica os distúrbios ginecológicos, com destaque 
para a dor pélvica crônica, a dismenorreia, a síndrome pré-menstrual e as disfunções sexuais femininas, 
como dispaneuria, vaginismo e anorgasmia.
E, por último, quando se inicia a diminuição da fertilidade feminina, a mulher entra no climatério, 
período em que ocorrem várias alterações físicas e fisiológicas no corpo feminino, inclusive a última 
menstruação ou menopausa. O fisioterapeuta, ao conhecer essas alterações, é capaz de amenizar ou 
prevenir algumas das complicações geradas nesse período.
11
FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER
Unidade I
1 APARELHO REPRODUTOR FEMININO
Iniciaremos este livro-texto pelo estudo do aparelho reprodutor feminino, uma vez que ele é a base 
da fisioterapia aplicada a saúde da mulher. É importante saber que o aparelho reprodutor feminino é 
formado por um conjunto de órgãos encarregados da reprodução da mulher, sendo que, do ponto de 
vista reprodutivo, o sistema genital feminino é considerado mais complexo do que o masculino, por 
possuir um órgão e uma função a mais: a de abrigar e desenvolver o feto.
1.1 Anatomia do aparelho reprodutor feminino
1.1.1 Pelve feminina
Pelo fato de a pelve feminina ser o canal de passagem do bebê durante o parto, possui diferenças em 
relação à pelve masculina. Em geral, esta é mais larga e mais curta, mas existem outras diferenças 
importantes. Os ossos da pelve feminina são mais leves, o sacro é mais largo e menos curvo, a cavidade 
pélvica é mais larga e cilíndrica e a abertura superior é arredondada. Nas figuras a seguir, é possível 
observar essas diferenças.
Entre as funções da pelve estão: proteger os órgãos pélvicos, transmitir o peso do tronco para os 
membros inferiores e fixar os músculos.
Espinha 
ilíaca 
ântero-
superior
Sínfise púbica
A) B)
Figura 1 – Inclinação da pelve: A) sexo masculino; B) sexo feminino
Fonte: Dângelo e Fattini (2000, p. 625).
12
Unidade I
A) B) 
Figura 2 – Diferençaanatômica: A) pelve masculina; B) pelve feminina
Fonte: Dângelo e Fattini (2000, p. 625).
1.1.2 Genitália externa feminina
Também denominada vulva ou conjunto de pudendo feminino, a genitália externa feminina é 
formada pelo monte púbico, pelos grandes e pequenos lábios, pelo clitóris e pelo vestíbulo. Todas essas 
estruturas podem ser observadas na figura a seguir.
1.1.2.1 Monte púbico
O monte púbico é uma elevação constituída de tecido adiposo que recobre a sínfise púbica. Após a 
puberdade, é recoberta de pelos espessos.
1.1.2.2 Grandes lábios
Também chamados de lábios maiores, os grandes lábios são duas pregas cutâneas mais externas que, 
após a puberdade, tornam-se hiperpigmentadas e cobertas de pelos.
1.1.2.3 Pequenos lábios
Também chamados de lábios menores, os pequenos lábios são duas pequenas pregas cutâneas, 
localizadas medialmente aos grandes lábios, ou seja, mais internas.
1.1.2.4 Clitóris
O clitóris é considerado uma estrutura homóloga ao pênis, por ser um órgão erétil, extremamente 
sensível e ligado à excitabilidade sexual feminina. Apenas sua glande é visível, no local onde se fundem 
os pequenos lábios.
13
FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER
1.1.2.5 Vestíbulo
O vestíbulo é uma estrutura só pode ser evidenciada com o afastamento dos pequenos lábios. Nele 
se encontram o orifício vaginal e o hímen.
Lábio maior
Glande do clitóris
Lábio menor
Óstio externo 
da uretra
Óstio da vagina
Figura 3 – Genitália externa feminina
Fonte: Dângelo e Fattini (2000, p. 154).
1.1.3 Órgãos genitais internos
Os órgãos genitais internos são formados por vagina, útero, ovário e trompas uterinas, como é 
possível observar na próxima figura.
1.1.3.1 Vagina
A vagina é um canal fibromuscular que se estende do vestíbulo até o colo do útero, mede de 8 a 10 cm 
e tem cerca de 4 cm de diâmetro. A vagina possui capacidade elástica para que ocorra a penetração do 
pênis durante o ato sexual e a passagem do bebê durante o parto.
1.1.3.2 Útero
O útero é um órgão com formato de pera invertida, onde o embrião se aloja e se desenvolve até o 
nascimento. Ele se abre na vagina e superiormente é contínuo com as trompas uterinas. Inferiormente, 
o útero é dividido em quatro partes: fundo, corpo, istmo e cérvix ou colo do útero. O corpo é a porção 
principal, o fundo se localiza acima das trompas uterinas, e o istmo é a região inferior e de estreitamento 
do útero, seguido pelo colo uterino, que faz projeção na vagina.
14
Unidade I
Além disso, em sua estrutura, o útero possui três camadas: endométrio, miométrio e perimétrio. O 
endométrio é a camada mais interna, que sofre modificações durante o ciclo menstrual; o miométrio é 
a camada média, que constitui a maior parte da parede uterina; e o perimétrio é a camada mais externa.
As paredes uterinas são espessas devido à musculatura, entretanto, em um útero não gravídico, a 
cavidade uterina é relativamente estreita.
Mensalmente, o endométrio se prepara para receber o óvulo fecundado. Para isso, ocorre a ampliação 
de volume do endométrio e da rede capilar, aumentando sua vascularização. Quando a fecundação não 
ocorre, essa camada do endométrio sofre uma descamação com hemorragia através da vagina. Essa é a 
chamada menstruação.
1.1.3.3 Ovários
Situados um de cada lado do útero, para trás e abaixo das trompas, os ovários são responsáveis pela 
produção de óvulos e hormônios femininos (estrógeno e progesterona); por isso, em seu interior, ocorre 
o processo de ovulação.
1.1.3.4 Trompas uterinas
As trombas uterinas, também chamadas de tubas uterinas, são dois canais que se estendem do útero 
ao ovário, apresentando cerca de 10 a 12 cm de comprimento e de 2 a 4 mm de diâmetro.
Essas estruturas transportam os óvulos que se romperam na superfície do ovário para a cavidade do 
útero. Na maioria das vezes, a fecundação ocorre na trompa uterina.
Vagina
Cérvix
Útero
FundusTrompas 
uterinas
Ovário
Canal do útero
Figura 4 – Órgãos genitais internos
Disponível em: https://bityli.com/8FOUN. Acesso em 16 jan. 2021.
15
FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER
1.1.4 Mamas
As mamas situam-se ventralmente aos músculos da região peitoral, e são constituídas por tecido 
glandular, estroma e pele.
O tecido glandular é formado por um sistema ductal arborizado, composto de 15 a 20 lobos. 
O estroma é formado principalmente por tecido adiposo, conduzindo vasos sanguíneos, nervos, vasos 
linfáticos e tecido conjuntivo que envolvem cada lobo. O tamanho e o formato das mamas estão 
relacionados à quantidade de tecido adiposo do estroma.
Dos lobos das glândulas mamárias se projetam os ductos lactíferos, e cada um projeta de 
15 a 20 ductos. Esses ductos desembocam nos mamilos, que são abundantemente inervados. 
Ao redor do mamilo, há uma área de maior pigmentação chamada aréola, onde existem glândulas 
sudoríparas e sebáceas.
Ductos 
lactíferos
Lóbulo
Figura 5 – Mamas
Disponível em: https://bityli.com/IG5AkC. Acesso em: 16 jan. 2021.
1.2 Sistema urinário
O sistema urinário compreende os órgãos responsáveis pela formação da urina. Divide-se em trato 
urinário superior, formado por rins e ureter, e em trato urinário inferior, formado por bexiga e uretra. A 
seguir, será apresentada a descrição de cada um deles.
16
Unidade I
1.2.1 Rins
Os rins são um par de órgãos abdominais que possuem formato de um grão de feijão, situados à 
direita e à esquerda da coluna vertebral. O rim direito ocupa uma posição mais inferior do que a do 
esquerdo devido à presença do fígado.
1.2.2 Ureter
O ureter é um tubo muscular que une o rim à bexiga e é capaz de contrair e realizar movimentos 
peristálticos.
1.2.3 Bexiga
Bolsa que funciona como reservatório de urina situada atrás da sínfise púbica, a bexiga armazena a 
urina formada pelos rins por determinado tempo até que o reflexo da micção seja desencadeado.
É envolvida pelo músculo detrusor, que trabalha com a alteração da capacidade funcional (complacência) 
da bexiga.
1.2.4 Uretra
A uretra é o último segmento das vias urinárias. Na mulher, serve exclusivamente para a excreção de 
urina, levando a urina da bexiga ao exterior. Seu comprimento é de cerca de 4 a 5 cm.
Glândula 
adrenal
Rim
Ureter
Bexiga
Uretra
Figura 6 – Sistema urinário feminino
Disponível em: https://bityli.com/jF8af. Acesso em: 16 jan. 2021.
17
FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER
1.3 Assoalho pélvico
É necessário ter em mente que o assoalho pélvico não é formado apenas por músculos, mas também 
por ligamentos e fáscias, que serão discutidos com mais profundidade posteriormente.
Entre as funções do assolho pélvico estão: sustentar os órgãos internos, a bexiga, o útero e o reto, 
permitir a passagem do feto no momento do parto e proporcionar ação esfincteriana para a uretra.
1.3.1 Períneo
O períneo é uma região em forma de losango situada abaixo da cavidade pélvica que se estende 
do monte pubiano até as faces médias das coxas e as pregas glúteas. O períneo se divide em dois 
triângulos e possui uma linha reta que passa entre as tuberosidades isquiáticas, formando, assim, 
o trígono urogenital e o trígono anal, como observado na figura a seguir.
O trígono urogenital é uma área anterior onde se localizam os órgãos genitais externos e os 
músculos que formam o diafragma urogenital. Já o trígono anal é posterior e nele se localizam o 
ânus e o músculo esfíncter do ânus.
Sínfise púbica
Cóccix
Tuberosidade 
isquiática
Tuberosidade 
isquiática
Trígono 
urogenital
Trígono 
anal
Figura 7 – Períneo – trígonos urogenital e anal
Fonte: Dângelo e Fattini (2000, p. 656).
1.3.2 Músculos do assoalho pélvico (MAP)
Além das funções do assoalho pélvico citadas anteriormente, os músculos dessa região, também 
conhecidos pela sigla MAP, apresentam função na resistência ao aumento da pressão intra-abdominal, 
na elevação do assoalho pélvico, nas continências urinária e fecal, na relação sexual e no orgasmo.
Os MAP podem ser divididos em músculos superficiais e profundos.
18
Unidade I
Os músculos superficiaissão:
• músculo isquiocavernoso;
• músculo bulboesponjoso;
• músculo transverso superficial do períneo;
• músculo esfíncter do ânus, que pode ser dividido em interno e externo.
M. bulboesponjoso
M. isquiocavernoso
M. transverso 
superficial do períneo
Ânus
M. levantador do ânus
Vagina
Uretra
Clitóris
Figura 8 – Músculos superficiais
Fonte: Dângelo e Fattini (2000, p. 660).
Os músculos profundos, por sua vez, são:
• músculos elevadores do ânus, formados pelos músculos pubococcígeo, ileococcígeo e puborretal;
• músculo coccígeo;
• músculo esfíncter uretral externo;
• músculo piriforme;
• músculo obturador interno.
19
FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER
Ligamento transverso 
do períneo
Ligamento arqueado 
do púbis
Bulbo do vestíbulo
Fáscia inferior do 
diafragma urogenital
Ligamento 
sacrotuberal
Transverso profundo 
do períneo
Esfíncter da uretra
Figura 9 – Músculos profundos
Fonte: Dângelo e Fattini (2000, p. 661).
Uretra
Músculo puborretalMúsculo pubococcígeo
Músculo iliococcígeo
Figura 10 – Músculos elevadores do ânus
Disponível em: https://bityli.com/5YaBo. Acesso em: 19 de jan. 2021.
20
Unidade I
2 FISIOLOGIA DO CICLO REPRODUTIVO FEMININO
O ciclo reprodutivo da mulher se inicia na puberdade após a menarca ou primeira menstruação. 
Nessa fase, como já se sabe, o corpo da mulher sofre grandes mudanças, que ocorrem devido às 
alterações hormonais.
Nesse momento se iniciam os ciclos menstruais, que estarão presentes na vida da mulher durante 
toda a fase reprodutiva. O ciclo menstrual dura em média 28 dias, podendo variar de mulher para 
mulher, e as alterações hormonais estão presentes durante todo o ciclo.
Para a regulação do ciclo menstrual, deve haver integridade das estruturas que englobam o 
hipotálamo, a hipófise e os ovários, pois hormônios secretados por essas estruturas estão envolvidos 
nesse ciclo.
O hipotálamo é responsável pela liberação de hormônios gonatrópicos, que estimulam o hipotálamo 
a secretar o hormônio foliculoestimulante (FSH) e o hormônio luteinizante (LH), que, então, estimulam a 
secreção dos hormônios ovarianos, estrógeno e progesterona.
2.1 Alterações na puberdade
O corpo da menina passa por diversas mudanças quando ela entra na puberdade, mudanças essas 
relacionadas ao início das alterações hormonais.
Na puberdade, ocorre uma modificação na resposta hipofisária, que se torna mais sensível aos 
impulsos neurais provenientes do sistema nervoso central (SNC), incluindo o hipotálamo. Portanto, 
aumentam os níveis de hormônios gonatrópicos, os quais estimulam a hipófise, que passa a secretar 
primeiramente FSH e, depois, LH. Estes, por sua vez, estimulam a secreção dos hormônios sexuais 
femininos estrógeno e progesterona.
Com a mudança hormonal o corpo da menina começa a sofrer alterações físicas e a apresentar 
características do corpo feminino, ocorrendo o crescimento da pelve óssea com alargamento dos 
quadris, alterações e posterior crescimento das mamas, aumento dos ovários, aparecimento de pelos 
pubianos e, então, a menarca.
2.2 Funções hormonais
2.2.1 Hormônio foliculoestimulante (FHS)
O FSH é responsável pela proliferação das células foliculares ovarianas, estimulando a secreção de 
estrógeno, o que faz com que as cavidades foliculares se desenvolvam e cresçam.
2.2.2 Hormônio luteinizante (LH)
O LH estimula a ovulação através do aumento final da secreção de células foliculares ovarianas.
21
FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER
2.2.3 Estrógeno
O estrógeno, também chamado de estrogênio ou estradiol, induz a proliferação de células, 
proporciona o aumento da musculatura lisa do útero, que se torna de 2 a 3 vezes maior na puberdade, 
o aumento da vagina e o desenvolvimento dos lábios genitais. Além disso, o estrógeno faz com que o 
tecido adiposo se concentre mais nas regiões de quadril, glúteos e pernas (características do corpo 
feminino), auxilia no desenvolvimento das mamas e suas glândulas, promove o aparecimento e 
o aumento dos pelos, principalmente os pubianos, e promove o crescimento dos ossos longos.
 Observação
Você já ouviu falar que as meninas param de crescer depois da menarca?
Isso é realmente verdade!
Essa interrupção no crescimento acontece devido ao aumento da 
produção do estrógeno na puberdade, que proporciona o crescimento 
dos ossos longos.
Por último, o estrógeno tem uma importante função no desenvolvimento do endométrio (camada 
mais interna do útero) durante o ciclo menstrual.
2.2.4 Progesterona
A progesterona tem uma função importante no desenvolvimento e no espessamento do endométrio 
durante o ciclo menstrual, fazendo com que este seja invadido por vasos sanguíneos.
Além disso, a progesterona atua durante a fecundação e a gestação, preparando o útero para a 
aceitação do embrião e as mamas para a lactação, através do aumento dos graus de atividade secretória 
das glândulas mamárias e das células que revestem a parede uterina. E, por último, inibe as contrações 
do útero e impede a expulsão do embrião que está sendo implantado ou do feto em desenvolvimento.
2.3 Fisiologia do ciclo menstrual
Muitas pessoas acreditam que o ciclo menstrual se resume ao período da menstruação. Entretanto, 
a menstruação é apenas um evento que marca o início do ciclo menstrual. Todo ciclo menstrual se inicia 
no primeiro dia da menstruação e vai até o primeiro dia da menstruação seguinte. Ele dura em média 
28 dias, podendo variar bastante, de 25 a 32 dias, em geral.
22
Unidade I
 Lembrete
Durante o ciclo menstrual, o hipotálamo, a hipófise e os ovários 
trabalham em conjunto na secreção de hormônios para manter o 
ciclo acontecendo.
O ciclo menstrual pode ser subdividido em dois, um presente nos ovários e outro no útero. Ambos 
interagem e, na primeira metade do ciclo menstrual, antes da ovulação, há a preparação do óvulo 
para ser liberado do ovário e o desenvolvimento do endométrio. Na segunda metade, após a ovulação, 
ocorre a preparação do corpo e do útero para aceitar o óvulo fecundado ou para iniciar um novo ciclo. 
Na figura a seguir, é possível observar um resumo de todo o ciclo menstrual, com suas subdivisões e 
variações hormonais e dos órgãos.
2.3.1 Ciclos ovarianos
Os ciclos ovarianos são divididos em duas fases: a fase folicular e a fase lútea.
Na fase folicular, o óvulo é preparado para ser liberado, enquanto na fase lútea o corpo se prepara 
para uma possível gravidez.
Entre as duas fases ocorre a ovulação, que é a liberação do óvulo dentro do ovário, quando este está 
pronto para a fecundação.
2.3.2 Ciclos uterinos
Os ciclos uterinos são divididos em três: período menstrual, fase proliferativa e fase secretora.
No período menstrual ocorre a descamação do endométrio e, consequentemente, o sangramento. 
Na fase proliferativa, há a reconstrução tecidual no útero e, na fase secretora, o tecido uterino 
produz substâncias químicas para dar suporte à gravidez ou preparar o tecido para se descamar 
durante a menstruação.
2.3.3 A primeira metade do ciclo menstrual
Como já explicado anteriormente, o ciclo menstrual se inicia com a menstruação. Nesse momento, 
a hipófise aumenta a secreção de FSH, que transmite informação aos ovários para prepararem um 
óvulo para a ovulação. Nos ovários existem diversos folículos (bolsas de fluídos contendo óvulos) em 
diferentes estágios de desenvolvimento, em ambos os ovários.
Mais ou menos na metade da fase folicular (no final da menstruação) um folículo se desenvolve 
mais do que os outros. Este folículo será o folículo dominante, que será preparado para ovular, 
produzindo estrógeno à medida que cresce. O estrógeno atinge o pico alguns dias antes da ovulação. 
23
FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER
Nesse momento ocorre uma leve diminuição de FSH. A fase folicular varia de ciclo para ciclo, mas 
dura, em média, de 10 a 15 dias.
Enquanto os ovários estão desenvolvendo os folículos, o útero, em resposta ao aumento do 
estrógeno produzido pelos folículos, está reconstruindo seu endométrio, que foi descamado na últimamenstruação. Essa é a chamada fase proliferativa, porque nela o endométrio se torna mais espesso. O 
útero faz esse espessamento para criar um ambiente propício ao desenvolvimento de um embrião.
Então, à medida que o folículo mais desenvolvido ou folículo dominante do ovário cresce, aumenta 
mais e mais a produção do estrógeno. Quando os níveis de estrógeno estão altos o suficiente, uma 
informação é encaminhada à hipófise, causando um grande aumento de LH. Esse pico de LH induz a 
ovulação, que é a liberação do óvulo no ovário.
A ovulação acontece, em geral, na metade do ciclo menstrual, ou seja, de 13 a 15 dias antes do 
começo da próxima menstruação.
2.3.4 A segunda metade do ciclo menstrual
Em relação à outra metade do ciclo menstrual, fase que tem início após a ovulação, uma vez que 
esta ocorre, o folículo que continha o óvulo liberado se transforma no chamado corpo lúteo ou corpo 
amarelo, que começa a secretar estrógeno e elevada quantidade de progesterona. O aumento desses 
hormônios diminui a produção de FSH e LH.
Os níveis de progesterona têm um pico na metade da fase lútea, aproximadamente. Essas mudanças 
hormonais da fase lútea são associadas aos sintomas pré-menstruais, como cefaleia, alterações de 
humor, edema e hipersensibilidade nas mamas.
Quando o óvulo é fecundado, o corpo lúteo continua a secretar progesterona para o suporte 
inicial da gravidez. Caso não ocorra a fecundação, o corpo lúteo involui 9 a 11 dias após a ovulação. 
Essa involução do corpo lúteo resulta em uma queda nos níveis de estrógeno e progesterona, o que 
causa a menstruação.
Após a ovulação, o útero começa a liberar substâncias químicas que ajudarão na fixação do embrião, 
caso o óvulo tenha sido fecundado, ou ajudarão o endométrio a descamar durante a menstruação.
Os altos níveis de progesterona fazem com que o endométrio pare de espessar e comece a se preparar 
para uma possível fecundação e implantação do embrião. A fase secretora do útero tem esse nome 
porque o endométrio produz e libera substâncias químicas, como as prostaglandinas.
As prostaglandinas aumentam durante a segunda metade desse ciclo e alcançam seu pico durante a 
menstruação. Quando ocorre uma gravidez, as prostaglandinas param de ser produzidas.
24
Unidade I
Entretanto, quando não ocorre a gravidez, o corpo lúteo para de produzir estrógeno e progesterona. 
A baixa concentração desses hormônios e as prostaglandinas fazem com que os vasos sanguíneos se 
contraiam e o endométrio descame. Iniciam-se, então, a menstruação e todo o ciclo novamente.
1
Hi
st
ol
og
ia
 
en
do
m
et
ria
l
Dia do cliclo menstrual
(valores médios, as durações e valores podem variar entre 
mulheres e ciclos diferentes)
Hi
st
ol
og
ia
 
ov
ar
ia
na
Folículo
Temperatura corporal
Fase folicular
Menstruação
Progesterona
Ov
ul
aç
ão
Estradiol
36 ºC
37 ºC
Hormônio luteinizante (LH)
Hormônio 
foliculoestimulante 
(FSH)
Fase lútea
Maturação do 
folículo
Ovulação Corpo lúteo Corpo lúteo 
degenerado
Ho
rm
ôn
io
s
3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28
Figura 11 – Resumo do ciclo menstrual
Disponível em: https://bityli.com/Od2xu. Acesso em: 20 jan. 2021.
3 OBSTETRÍCIA
A gestação de um bebê termo tem a duração média de 37 semanas e 7 dias a 41 semanas e 7 dias. 
Durante esse período, para proporcionar o desenvolvimento do bebê, o corpo da mulher sofre inúmeras 
alterações, ocorrendo grandes mudanças em seu funcionamento e em sua forma em um curto período. 
Na figura a seguir, é possível observar o posicionamento do bebê e de importantes órgãos, como a 
bexiga e o útero, no final da gestação.
25
FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER
Após a gestação, a mulher entra em uma nova fase de transformação, chamada puerpério ou 
pós-parto, na qual o funcionamento do corpo tende a voltar à situação pré-gravídica.
Colo sigmoide
Tampão mucoso
Fórnice da vagina, 
parte posterior
Porção vaginal do colo, 
óstio do útero
Escavação retouterina
Prega transversa 
do reto
Vagina
Cóccix
Fáscia retovaginal 
(septo retovaginal)
Corpo anococcígeo
Septo vesicovaginal
M. esfíncter externo 
do ânus
M. esfíncter interno 
do ânus
Uretra 
feminina
M. esfíncter 
da uretra
Lábio menor do pudendo
Lábio maior do pudendo
M. transverso profundo do períneo
Glande do clitóris
Clitóris, corpo cavernoso do clitóris
Bexiga urinária
Sínfise púbica, disco interpúbico
Espaço retropúbico
Escavação vesicouterina
Linha alba
Lig. umbilical mediano
Placenta
Fundo do útero
V. umbilical Aa. umbilicais
Figura 12 – O últero com feto
Fonte: Sobotta (2000, p. 200).
O início da gestação ocorre na fase de ovulação do ciclo menstrual, já discutida anteriormente, em 
que um espermatozoide fecundará o óvulo liberado pelos folículos ovarianos, no ovário. Então, esse 
óvulo fecundado percorrerá as trompas uterinas e se implantará no útero, que nessa fase está pronto 
para receber o embrião.
Essa implantação do ovo no endométrio uterino ocorre cerca de 6 a 7 dias após a fecundação. 
Inicialmente, a nutrição do embrião é realizada pelo corpo lúteo, que continua a secretar hormônios 
importantes para a manutenção da gestação – estrógeno e progesterona. Após a 13ª semana gestacional, 
o corpo lúteo involui e a nutrição fetal passa a ser feita exclusivamente pela placenta.
26
Unidade I
 Observação
A involução precoce do corpo lúteo, ou seja, antes da 13ª semana 
gestacional, resulta na queda de estrógeno e progesterona, provocando, 
assim, o aborto espontâneo.
A placenta se desenvolve e cresce durante a gravidez. Ao final, essa estrutura chega a medir 
aproximadamente 20 cm de diâmetro, 3 cm de espessura e pesar cerca de 500 a 700 gramas. A placenta 
é a responsável pela difusão de nutrientes entre mãe e feto, pela difusão de produtos de excreção entre 
feto e mãe e pela secreção de grandes quantidades de hormônios.
 Lembrete
Como você viu anteriormente, o corpo lúteo é desenvolvido no ovário 
pelos folículos ovarianos de maneira temporária e cíclica após a ovulação.
Placenta
Figura 13 – Placenta
Disponível em: https://bityli.com/3Eo4Z7. Acesso em: 21 jan. 2021.
Quando ocorre a gestação, a mulher apresenta alguns sinais, como amenorreia (ausência de 
menstruação), congestão mamária, náuseas, vômitos, fadiga, entre outros. O teste de urina para 
detecção da gravidez mensura o beta HCG (gonadotrofina coriônica humana), que nessa fase aumenta 
para impedir a destruição do corpo lúteo.
27
FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER
A gestação pode ser dividida em três diferentes fases: pré-parto, parto e puerpério. A fase do parto, 
por sua vez, é subdividida em dilatação, expulsão e secundamento; e o puerpério, em imediato, tardio e 
remoto. A gestação, a partir dessas divisões, será estudada a seguir.
3.1 Pré-parto
O pré-parto é a fase da gestação em si, na qual o feto está se desenvolvendo dentro do útero da 
mulher. É uma fase de adaptações no organismo materno e mudanças em vários sistemas.
Nessa fase, a mulher deve ser assistida e realizar o pré-natal, através de um atendimento humanizado, 
assistencial e preventivo associado ao conhecimento de integralidade da equipe multiprofissional, que 
inclui o fisioterapeuta.
É importante saber que, no Brasil, toda gestante tem direito a realizar o pré-natal através do Sistema 
Único de Saúde (SUS).
 Saiba mais
Para aprender mais sobre a assistência pré-natal, leia o manual Assistência 
pré-natal: manual técnico, desenvolvido pelo Ministério da Saúde:
BRASIL. Ministério da Saúde. Assistência pré-natal: manual técnico. 
Brasília: Ministério da Saúde, 2000. Disponível em: https://bit.ly/3tPaFkR. 
Acesso em: 20 jan. 2021.
A seguir, serão discutidas as mudanças fisiológicas no corpo da mulher.
3.1.1 Útero
O útero gravídico cresce, aumenta de volume, bem como sofre hipertrofia e dilatação. A vascularização 
aumenta de 50 mL/min para 500 mL/min, sua capacidade se amplia de 5 mL para até 10.000 mL, o 
comprimento passa de 7 cm para 30 cm e o peso sobe de 70 g paracerca de 1.100 g. Entretanto, esse 
aumento é gradativo com o desenvolvimento da gestação e, a partir da 10ª semana gestacional, o útero 
já pode ser palpado acima da sínfise púbica.
Para fechar o colo do útero e impedir infecções, desenvolve-se o tampão mucoso, que só sairá nas 
últimas semanas gestacionais. O colo do útero se torna mais grosso e mais vascularizado e, a partir 
do terceiro trimestre gestacional, começa a afinar em preparação para o parto.
Com o aumento de tamanho do útero, a bexiga é comprimida e, por isso, é comum nas gestantes o 
aumento da frequência miccional. Além disso, após a 20ª semana gestacional, esse aumento também 
28
Unidade I
gera compressão da veia cava inferior e da artéria aorta, quando a grávida se posiciona em decúbito 
dorsal, o que pode gerar a síndrome da hipotensão supina, na qual ocorre a compressão dos grandes 
vasos, com diminuição do fluxo sanguíneo e da pressão arterial, gerando uma sensação de tontura na 
gestante, bem como diminuição da oxigenação fetal. Se essa postura for mantida por muito tempo, 
o bebê pode entrar em sofrimento. Portanto, durante a gravidez, é recomendado o decúbito lateral 
esquerdo. Nas figuras a seguir, é possível observar a diferença entre a compressão dos grandes vasos, em 
decúbito dorsal, e a descompressão, em decúbito lateral.
Área de 
compressão
Veia cava 
inferior
Fluxo sanguíneo 
arterial diminuído
Retorno venoso 
diminuído
Útero
Aorta
Figura 14 – Compressão da veia cava inferior e artéria aorta em decúbito dorsal
Fonte: Stephenson e O’Connor (2004, p. 156).
Veia cava 
inferior
Aorta
Figura 15 – Descompressão dos grandes vasos em decúbito lateral esquerdo
Fonte: Stephenson e O’Connor (2004, p. 157).
29
FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER
3.1.2 Vagina
Durante a fase gestacional, a vagina perde sua rugosidade para facilitar a passagem do bebê 
durante o parto. Além disso, assim como o útero, ela hipertrofia, apresenta aumento na vascularização 
e hiperpigmentação, graças às alterações hormonais.
3.1.3 Alterações hormonais
Durante toda a fase gestacional, os hormônios FSH e LH diminuem a valores mínimos. Além disso, há 
aumento da produção de prolactina, estrógeno, progesterona e relaxina.
O estrógeno provoca aumento da camada intermediária da mucosa vaginal, ampliação da flexibilidade 
nas articulações e retenção hídrica. Em conjunto com a prolactina e a progesterona, o estrógeno auxilia 
no preparo das mamas para a lactação.
A progesterona tem um importante papel na implantação da gestação, por diminuir a contratilidade 
do útero e a tonicidade da musculatura lisa. Além disso, aumenta a temperatura e a gordura corporal, 
bem como a amplitude respiratória, através da estimulação do centro respiratório. Em conjunto com o 
estrógeno, a progesterona impede a menstruação e promove o crescimento do endométrio.
A relaxina, por sua vez, é um hormônio produzido exclusivamente em mulheres grávidas. Antigamente, 
acreditava-se que sua função era provocar maior flexibilidade nas articulações, que pode ser observada 
especialmente a partir do segundo trimestre gestacional. Entretanto, esse hormônio, produzido por 
ovários, corpo lúteo e placenta, está mais presente no primeiro trimestre gestacional e diminui a partir 
do segundo trimestre; ou seja, essa pode não ser uma função da relaxina. Atualmente, as funções desse 
hormônio ainda são pouco conhecidas, mas parece haver uma possível relação com o amadurecimento 
do colo uterino.
3.1.4 Alterações dermatológicas
Devido às alterações hormonais, a pele das gestantes também pode sofrer algumas mudanças, como 
o aparecimento de melasmas, que são manchas hiperpigmentadas na região da face. Essas manchas 
podem ou não desaparecer após o parto. Também ocorre a pilificação, ou seja, o aumento dos pelos 
corporais. Algumas gestantes, em consequência do aumento do peso corporal e do estiramento da 
pele, apresentam estrias, principalmente na região da barriga, das mamas e dos glúteos. Além disso, é 
bastante comum o aparecimento da linha nigra no final da gestação, uma linha vertical mais escura que 
divide toda a barriga da gestante.
30
Unidade I
Figura 16 – Linha nigra
Disponível em: https://bit.ly/3llEHIN. Acesso em: 22 jan. 2021.
3.1.5 Glândulas
As glândulas sebáceas e sudoríparas sofrem uma intensificação nas atividades, gerando aumento na 
transpiração e na oleosidade da pele, o que predispõe ao aparecimento de acnes.
3.1.6 Varizes
Em geral, o aparecimento das varizes ocorre após a segunda metade da gestação. Isso ocorre devido 
ao aumento do peso corporal, à diminuição do retorno venoso e à vasodilatação periférica provocados 
pela pressão gerada pelo útero gravídico.
3.1.7 Mamas
As mamas ficam mais sensíveis até a 10a semana gestacional. Além disso, elas sofrem aumento de 
vascularização e volume (de 500 g a 800 g) e hipertrofia do tecido alveolar, o que nodulações.
Os mamilos, por sua vez, ficam mais escuros devido à hiperpigmentação e hipertrofiam, como preparo 
para a lactação. A partir da 20ª semana, algumas gestantes começam a secretar um líquido incolor pelas 
mamas. Trata-se apenas de um colostro incolor, que não apresenta propriedades nutricionais e ainda 
não é considerado leite materno.
31
FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER
3.1.8 Sistema urinário
Com o aumento do útero, a bexiga da gestante é elevada progressivamente, sendo pressionada para 
cima, o que aumenta o desejo miccional e, consequentemente, a frequência miccional. Por essa razão, 
as grávidas são mais propensas a apresentarem incontinência urinária de esforço.
Além disso, os rins também aumentarão de volume e peso, devido à intensificação da função renal 
e do fluxo sanguíneo renal em cerca de 60% a 80%.
3.1.9 Sistema musculoesquelético
Principalmente após a 20ª semana gestacional, a grávida sofre alterações posturais, devido à 
mudança do seu centro de gravidade, que tende a se deslocar para a frente pelo aumento da barriga. 
Para compensar esse deslocamento, a gestante projeta o corpo para trás e aumenta a base de apoio, 
apresentando alterações posturais típicas que normalmente geram muita dor. Entre as alterações 
estão: protrusão dos ombros, anteriorização da cabeça com hiperlordose cervical, hipercifose torácica, 
anteroversão pélvica, hiperlordose lombar e hiperextensão dos joelhos – por essa razão é tão comum 
que mulheres grávidas reclamem de dores no corpo, principalmente na lombar.
Além das alterações posturais, a distensão abdominal provoca o distanciamento dos músculos 
retoabdominais, com a modificação da linha alba. O distanciamento de até 3 cm é considerado normal, 
mas, acima disso, é considerado diástase abdominal, o distanciamento patológico da musculatura 
que normalmente ocorre em mulheres com fraqueza nos músculos abdominais, como observado na 
figura a seguir.
Figura 17 – Diástase abdominal
Disponível em: https://bit.ly/392Mp4Z. Acesso em: 22 jan. 2021.
32
Unidade I
3.1.10 Sistema gastrointestinal
Grávidas normalmente apresentam náuseas e vômitos da 6ª à 16a semana gestacional, o que pode 
variar de mulher para mulher. A chamada náusea matinal pode ser experimentada por cerca de 50% a 
90% das mulheres no primeiro trimestre gestacional.
O estômago, além de apresentar diminuição de tônus, também é deslocado e pressionado com o 
aumento do útero – o que provoca maior incidência de queimação retroesternal, uma queixa de cerca 
de 70% das grávidas no final da gestação.
Além da obstrução mecânica causada pelo útero, o intestino também sofre diminuição de tônus e, 
consequentemente, de motilidade. Por isso é muito comum ouvir grávidas se queixando de constipações 
intestinais.
3.1.11 Sistema respiratório
A dispneia é um dos primeiros sintomas respiratórios que podem aparecer na gestante. Essa condição 
aumenta o consumo de oxigênio devido à nutrição fetal e à oxigenação da musculatura uterina.
O aumento do útero também causa a elevação do diafragma, gerando uma respiração apical na 
gestante. Além disso, a compressão torácicagerada pelo útero causa aumento do volume corrente e 
diminuição do volume de reserva expiratório. Há também aumento do trabalho respiratório em cerca de 
50%, em virtude da redução da complacência torácica.
3.1.12 Sistema cardiovascular
Gestantes apresentam aumento do débito cardíaco em até 30%. Isso ocorre graças à vasodilatação 
periférica e ao aumento do volume de líquido intersticial, extracelular e plasmático. Dessa maneira, a 
frequência cardíaca tende a aumentar de 1 a 20 batimentos por minuto.
No primeiro trimestre, a pressão arterial tende a diminuir, mas, a partir da 20ª semana gestacional, 
pode surgir a hipertensão arterial gestacional que, para ser assim considerada, deve desaparecer em até 
6 semanas após o parto. Para diagnosticá-la, a gestante deve apresentar pressão arterial sistólica maior 
que 140 mmHg e pressão diastólica maior que 90 mmHg, em duas ocasiões, com intervalo de 6 horas 
ou após descanso em decúbito lateral esquerdo por 1 hora.
 Observação
É preciso ter cuidado ao mensurar a pressão arterial de gestantes, 
devido a sua alteração em diferentes posturas.
O ideal é sempre mensurar a pressão arterial com a grávida sentada ou 
em decúbito lateral esquerdo, após um período de repouso.
33
FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER
Caso a gestante já apresente hipertensão arterial antes da gravidez ou essa condição tenha surgido 
antes da 20ª semana gestacional, a paciente é considerada e tratada como uma hipertensa crônica, não 
tendo relação com a gravidez.
A hipertensão arterial gestacional é classificada em dois tipos – leve e grave –, e cada tipo exige 
tratamentos diferentes. Na hipertensão leve, é recomendado repouso de pelo menos 2 horas por dia em 
decúbito lateral esquerdo, além de controle da ingesta alimentar, monitoramento do peso e de hábitos 
impróprios, e prática de exercícios físicos. O controle pré-natal, nesse caso, é quinzenal e depois passa 
a ser semanal.
A hipertensão grave, por sua vez, exige internação da gestante e repouso, além dos controles 
descritos anteriormente.
Existem outras duas condições patológicas em gestantes que também envolvem a hipertensão 
arterial, porém mais graves: a pré-eclampsia e a eclampsia.
A pré-eclampsia também surge após a 20ª semana gestacional e é caracterizada e diagnosticada 
por uma tríade composta por hipertensão arterial, proteinúria (perda de proteína na urina) e edema 
patológico, caracterizado por edema nas extremidades e na face que não diminuem com repouso. Além 
disso, a gestante com pré-eclampsia normalmente apresenta outros sintomas, como o aumento excessivo 
de peso (cerca de 400 gramas por semana) e baixo volume urinário. Para o aparecimento dessa condição 
patológica, existem alguns fatores de risco, como histórico familiar de pré-eclampsia, pré-eclampsia em 
gestação prévia, diabetes, doença vascular crônica, doença renal e gestação múltipla.
A pré-eclampsia é classificada de duas maneiras: leve e grave, e seu tratamento é similar ao da 
hipertensão arterial gestacional. Na forma leve da doença, a gestante é orientada a realizar repouso de 
pelo menos 2 horas diárias em decúbito lateral esquerdo, diminuir as atividades físicas e realizar uma 
dieta hiperproteica. Já na forma grave, a gestante deve ser internada e permanecer em repouso.
Caso a pré-eclampsia não seja tratada e controlada, pode evoluir para uma patologia mais grave, a 
eclampsia, exclusiva de pacientes com pré-eclampsia. A eclampsia é caracterizada por uma desregulação 
do fluxo sanguíneo cerebral, o que causa um edema cerebral, gerando convulsões e/ou coma, podendo 
ser letal para a gestante. O único tratamento é a interrupção da gestação, independentemente da fase 
gestacional.
3.2 Parto
3.2.1 Período pré-parto
O período pré-parto ocorre algumas semanas antes do parto, sendo evidenciado através do encaixe 
pélvico do bebê, que ocorre de 2 a 3 semanas antes do trabalho de parto e contribui para o aumento da 
pressão pélvica, notado nessa fase. Além disso, os membros inferiores ficam edemaciados e as contrações 
de Braxton Hicks ficam mais presentes.
34
Unidade I
As contrações de Braxton Hicks são contrações uterinas indolores, esporádicas e disritmadas, e não 
são as contrações características do trabalho de parto. Essas contrações são comuns a partir do terceiro 
trimestre gestacional.
3.2.2 Período premonitório ou pródomo
O pródomo também é um período observado antes do trabalho de parto. Esse período é caracterizado 
pela descida do fundo uterino em cerca de 2 a 4 cm, pelo aumento das contrações uterinas sem ritmo, 
que não são suficientes para promover dilação, e pelo abaixamento do colo uterino.
A descida do fundo uterino ocorre devido à descida da cabeça do bebê, o que gera o aumento das 
dores lombares e na região dos quadris das gestantes. Entretanto, algumas delas só se queixam de uma 
sensação de “peso” na região suprapúbica. O colo do útero, por sua vez, começa a passar por um processo 
de amadurecimento, no qual ele fica mais amolecido e progressivamente mais curto ao toque vaginal.
3.2.3 Sinais de trabalho de parto
Antes do início do trabalho de parto, ocorre a saída do tampão mucoso, uma pequena quantidade 
de muco espesso e viscoso que pode conter sangue e indica que o colo do útero está preparado para 
o trabalho de parto. No entanto, isso não significa que o bebê nascerá no mesmo dia; o mais comum 
é que o tampão saia entre a 37ª a 42ª semanas de gestação. Portanto, o trabalho de parto ainda pode 
demorar até 3 semanas para ocorrer.
 Lembrete
O tampão mucoso, conforme discutimos anteriormente, fecha o colo 
uterino durante a gestação e funciona como uma barreira contra infecções.
Os sinais do trabalho de parto são a ruptura do saco amniótico com a saída do líquido amniótico 
(líquido transparente) e o início das contrações uterinas, que agora são mais fortes, ritmadas e progressivas.
3.2.4 Fases do trabalho de parto
O trabalho de parto é composto por três etapas. A primeira é a fase de dilatação, que é assim 
chamada por nela ocorrer a dilatação do colo do útero para permitir a passagem do bebê. Nessa fase, 
as contrações uterinas se tornam progressivamente mais longas, fortes e próximas. Essas contrações 
são as responsáveis pela dilatação, necessária para a saída do feto, que mede cerca de 10 cm de 
diâmetro, em média.
35
FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER
Segmento 
ativo
Segmento 
passivo
Colo
Orifício externo
Segmento 
uterino 
superior
Segmento 
uterino 
inferior
Útero grávido no termo, 
não em trabalho de parto
Útero grávido no início do 
estágio I do trabalho de parto
Útero grávido no estágio II 
do trabalho de parto
Figura 18 – Dilatação do colo uterino
Fonte: Stephenson e O’Connor (2004, p. 397).
A segunda fase é a expulsiva, que é a fase da saída do bebê, um estágio muito mais rápido que 
o primeiro.
A) Início do 
segundo estágio
C) Fim do 
segundo estágio
D) Nascimento
B) O segundo 
estágio continua
Figura 19 – Fase expulsiva
Fonte: Stephenson e O’Connor (2004, p. 425, 426, 428).
Na última e terceira fase, chamada secundamento, ocorre a expulsão da placenta e dos anexos.
36
Unidade I
Os trabalhos de parto variam bastante de mulher para mulher, mas na primeira gestação duram de 
12 a 14 horas, em média, e nas gestações seguintes, cerca de 6 horas.
3.2.5 Tipos de parto
É importante destacar que existem diferentes tipos de partos. Independentemente do tipo, o ideal é 
que todos sejam humanizados e discutidos entre o médico e a gestante.
• Parto normal, vaginal ou transpélvico espontâneo: inicia-se com a dilatação do colo uterino 
(10 cm) e termina com a expulsão da placenta e dos anexos. A única posição compatível para esse 
tipo de parto é o bebê em apresentação cefálica de vértice, ou seja, de cabeça para baixo, com a 
cervical totalmente flexionada.
• Parto fórceps: colabora na realização do parto normal, com a utilização de um instrumento para 
auxiliar na retirada do bebê, com função de apreensão, tração e, algumas vezes, rotação do polocefálico do bebê.
• Parto cesariana: técnica cirúrgica para realização do parto que requer uma incisão através da 
parede uterina. Deve ser utilizado somente se houver indicação médica.
• Parto humanizado: todo parto pode ser humanizado, pois tem como foco as necessidades da 
mãe e do bebê. É uma forma de assistir a gestante, respeitando sua natureza e vontade. Portanto, 
trata-se de uma assistência acolhedora e que respeita a mulher em todas as suas necessidades 
físicas, emocionais, sociais, psicológicas e espirituais. Além disso, em um parto humanizado, o 
bebê deve ser colocado imediatamente perto da mãe após a expulsão, pois esse é um momento 
importante para o estabelecimento de vínculos entre a mãe e o bebê.
Figura 20 – Parto fórceps
Disponível em: https://bit.ly/3C8tClm. Acesso em: 23 jan. 2021.
37
FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER
3.2.6 Posições para o parto
Durante o trabalho de parto, a mulher tem autonomia para escolher a posição mais confortável e 
desejada, principalmente no parto normal.
As posições verticais de parto, em pé, de cócoras, sentada, ajoelhada e de gatas apresentam vantagens 
devido ao efeito da gravidade e ao peso das vísceras, além de o útero se projetar para a frente e, assim, 
se alinhar com o canal do útero, o que facilita a expulsão do bebê. Essas posturas também favorecem 
contrações mais rítmicas e frequentes, facilitando o trabalho de parto.
A postura em pé aumenta o diâmetro pélvico, retifica o canal do parto e facilita o desprendimento 
fetal. A postura sentada ou semissentada (figura 21), além de ser muito confortável para a gestante, 
também facilita o período de expulsão. Essa postura, no entanto, deve ser evitada por períodos muitos 
prolongados na segunda fase do trabalho de parto, pois pode gerar edema vulvar.
A postura de cócoras (figura 22) é considerada uma das melhores posturas, pois aumenta em 
28% a área do plano de saída da pelve, além de a flexão de quadril e o encontro da coxa com o 
abdome contribuírem para a retificação da região lombossacra, aumentando o diâmetro de saída da 
bacia e facilitando a passagem do bebê. Entretanto, não é uma postura fácil de se adquirir e pode ser 
desconfortável para algumas mulheres, mas pode ser treinada durante a gestação.
Apesar dos benefícios da postura de cócoras, muitos obstetras não encorajam as mulheres a tentarem 
ficar nessa posição, pois dificulta o uso de manobras extrativas, como o fórceps e a episiotomia – uma 
incisão medial ou lateral na vulva feita durante o parto, se necessário, para facilitar a passagem do 
bebê. A episiotomia era muito utilizada no passado, mas o Brasil ainda é um dos campeões mundiais 
em realização dessa técnica; contudo, deve-se ter cautela, uma vez que pode trazer complicações para 
a mulher durante o puerpério.
A última postura vertical é a de gatas (figura 23), que facilita a proteção perineal durante a fase de 
expulsão, o que diminui o risco de lacerações perineais.
Outra posição favorável para as gestantes no período de trabalho de parto é em decúbito lateral 
esquerdo, pois favorece maior oxigenação ao feto durante o período expulsivo. É uma posição confortável 
que deve ser adotada por grávidas cardiopatas.
Por fim, a postura mais comum e mais adotada é a supina ou em decúbito dorsal. É a postura 
menos fisiológica, mas que facilita as intervenções médicas, pois favorece a compressão dos grandes 
vasos sanguíneos pelo útero, dificultando a troca gasosa entre feto e gestante, além de diminuir a 
efetividade das contrações uterinas.
38
Unidade I
Figura 21 – Postura sentada ou semissentada
Fonte: Baracho (2007, p. 189).
A) B) 
Figura 22 – A) Postura de cócoras; B) Postura de gatas
Fonte: Baracho (2007, p. 190-191).
3.3 Puerpério
O puerpério ou pós-parto é um novo período de modificações corporais e psíquicas para a mulher, 
no qual ocorrerá o retorno dos órgãos reprodutivos e fenômenos gerados pela gravidez ao estado 
pré-gravídico. Ele se inicia logo após a fase de secundamento, ou seja, após a expulsão da placenta e dos 
anexos, e é dividido em três fases:
39
FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER
• Puerpério imediato: período que vai do 1º ao 11º dia após o parto.
• Puerpério tardio: 12º dia até o 45º dia após o parto.
• Puerpério remoto: depois do 45º dia após o parto.
3.3.1 Modificações no puerpério
Como mencionado anteriormente, o corpo da mulher precisa voltar ao estado pré-gravídico, 
mas esse processo é lento e não ocorre imediatamente após o secundamento. O colo do útero fecha 
gradativamente e o útero também diminui aos poucos, cerca de 0,7 cm por dia. O endométrio só começa 
a diminuir de espessura no puerpério tardio: no 15º dia já reduziu cerca de 34% e após um mês já tem 
espessura normal.
A genitália externa e a vagina ficam edemaciadas após o parto, e esse edema tende a regredir nas 
primeiras 48 horas após o parto. A parede vaginal também sofre um relaxamento e uma secreção vaginal 
chamada lóquios ocorre após o parto. Os lóquios incialmente têm uma característica sanguinolenta, 
depois, serossanguínea e, por último, ao término, se torna uma secreção esbranquiçada e serosa. Essa 
secreção para de ocorrer por volta de 4 a 6 semanas após o parto.
Após o parto, a parede abdominal tem uma característica flácida e as vísceras voltam aos poucos 
à posição original. Ainda é possível observar o distanciamento dos músculos retoabdominais, e a 
recuperação da tonicidade é lenta, podendo demorar cerca de 6 semanas ou até mais e, em alguns 
casos, até ser imperfeita.
As infecções urinárias são comuns no puerpério devido à hiperdistensão vesical e ao aumento de 
urina residual. Além disso, muitas mulheres apresentam incontinência urinária (IU), principalmente as 
que realizam partos vaginais (normal ou fórceps). A IU muitas vezes ocorre por lesão muscular da uretra 
e dos tecidos adjacentes.
Muitas mulheres apresentam constipação intestinal no puerpério imediato, que pode ocorrer em 
virtude da diminuição da ingesta alimentar, da fraqueza da musculatura abdominal e perineal e da 
inibição antálgica, mais presente nos partos cesarianas.
O aparelho cardiovascular volta ao funcionamento pré-gravídico entre a 6a e a 12a semana 
do pós-parto.
A perda de peso nessa fase também é gradativa: no puerpério imediato, há perda de 5 a 6 kg e, 
depois, devido à diurese, à sudorese e aos lóquios, mais de 2 a 5 kg. O restante do peso as mulheres 
tendem a perder até 6 meses após o parto, cerca de 500 g a 1 kg por mês.
40
Unidade I
4 ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NA OBSTETRÍCIA
Os fisioterapeutas têm um importante papel em todas as fases da obstetrícia, participando do 
pré-natal, do trabalho de parto e de todo o puerpério, com o intuito de melhorar a qualidade de vida da 
gestante, além de prevenir e tratar complicações gestacionais.
4.1 Fisioterapia no pré-parto
O fisioterapeuta deverá assistir a mulher durante toda a fase gestacional, e o tratamento poderá ser 
feito em grupos homogêneos ou de maneira individual, preferencialmente com o acompanhamento 
do(a) companheiro(a).
A gestante deve ser avaliada individualmente para que seja desenvolvido um programa de exercícios, 
levando em consideração intensidade, duração e tipo de exercício. Além disso, durante a avaliação, o 
fisioterapeuta deve perguntar se a gestante já praticava atividade física antes da gravidez ou não, pois 
isso impacta diretamente a intensidade do exercício.
Muitos estudos demonstram os benefícios da atividade física durante a gestação, entre eles a 
diminuição do risco de pré-eclampsia e diabetes gestacional. A prática de atividade física também 
evita o ganho excessivo de peso, prevenindo indiretamente, portanto, a hipertensão gestacional, o 
desenvolvimento fetal alterado, a redução da duração da gravidez e a alteração da vitalidade do 
recém-nascido. Entretanto, é indicado que a gestante sempre realize as atividades sob orientação de 
um profissional.
O Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (Acog) indica que as atividades físicas devem