CASO CLÍNICO - EMERGÊNCIA NEUROLÓGICA

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CASO CLÍNICO - EMERGÊNCIA NEUROLÓGICA
BIP Neurologia
L.P.C, 90 anos
# Hipotireoidismo
# HAS?
Uso domiciliar de: Selozok e PuranT4
HDA
Samu Porto Alegre, vaga zero, protocolo do AVC com delta. Estava em casa cozinhando, e
por volta das 10h30 iniciou com perda de força a esquerda presenciada pela filha que viu a
paciente deixar o leite cair ao chão e percebeu desvio do olhar conjugado para direita,
confusão mental, disartria e desvio comissura labial. Vida de relação e autonomia
preservadas previamente.
Exame Físico
PA 84/40mmHg HGT 124
REG, abertura ocular espontânea, obedece comandos, disartria leve, algo desorientada,
alerta
AP MVUD, sra
AC BNF RR 2T
extremidades perfundidas, sem edema
Neurológico
Alerta,
PIFR, desvio conjugado do olhar para direita que não reverte com manobra oculocefálica +2
Obedece comandos
Responde 1 das perguntas +1
Sem alterações na campimetria por confrontação
Força preservada no hemicorpo D
Não sustenta MSE por 10s +1
Não ergue MIE +3
Sensibilidade preservada
Eumétrica
Sem afasia
Disártrica leve +1
Heminegligência a esquerda +1
NIHSS 8
TC crânio 27/05/22: Observa-se hiperdensidade do segmento distal da artéria carótida
interna direita com extensão a ou segmento M1 da artéria cerebral média, achado sugestiva
de trombo. Tênue hipodensidade no núcleo lentiforme direito, podendo estar relacionada à
isquemia recente. Microangiopatia leve. Não há evidência de hemorragia
intraparenquimatosa, coleção extra-axial, ou desvio da linha média.
Impressão
AVCi dentro da janela para trombólise
- sinal da ACM direita hiperdensa
- 74Kg - optado por dose de 0,6mg/Kg de alteplase dado a idade avançada e risco
de sangramento
- Iniciada infusão de altepase 4,5mL em bolus, seguida de 40mL em BI durante 1h.
Iniciado às 13:05 de 27/05
Conduta
Acompanho paciente até TC de crânio, paciente teve episódio emético no trajeto, sem
demais intercorrências
Converso com familiares, aplico termo de trombólise.
Realizo trombólise endovenosa, sem mudanças no NIHSS durante a infusão. Por volta das
13:30, apresentou pico de taquiarritmia (FC sempre em torno de 50, com pico de 150
durante menos de 5 minutos, não visualizada onda P na monitorização durante o evento.
Realizado ECG em seguida, não compatível com flutter ou fibrilação, já havia reduzido a FC
no momento do exame).
Até 14h de amanhã
Manter NPO
Cabeceira reta
Hidratar com SF, não usar SG
Não usar heparina, antigregante ou anticoagulante nas 1ª 24h
Não coletar laboratoriais, passar SNE ou vesical (se extremamente necessário sonda
vesical, aguardar pelo menos 1h pós trombólise)
Manter PA < 180/105mmHg (se necessário, controlar com NPS)
Vigiar sensório
Se piora neurológica:
- Solicitar TC de crânio com urgência, além de hemograma, TP, KTTP, plaquetas e
fibrinogênio
- Comunicar imediatamente BIP da Neurologia
Após 14h E Após TC de controle de hoje:
Iniciar AAS 100mg + Clopidogrel 75mg + Sinvastatina 40mg
Manter PA <140/90mmHg
Liberar cabeceira
Vigiar sensório
Solicitar investigação etiológica
Solicitar avaliação da Fonoaudiologia
Listar para neurologia
Demais conforme emergência
R2 Neurologia Luiz
R3 Neurologia Giovanna
29/05
- TC cranio 28/05/22: Observa-se hiperdensidade do segmento distal da artéria carótida
interna direita com extensão a ou segmento M1 da artéria cerebral média, achado sugestiva
de trombo. Surgiu área hipoatenuante com perda da diferenciação córtico subcortical
acometendo a ínsula à direita, parte dos giros temporais superior e médio , bem como do
giro frontal inferior deste lado, com extensão às porções posteriores da região
núcleocapsular direita, acometendo ainda o segmento posterior da cápsula interna e a
coroa radiada deste lado, relacionada a área de evento vascular isquêmico recente.Não
surgiram hemorragias parenquimatosas ou extra-axiais.Demais porções das substâncias
branca e cinzenta com padrão de diferenciação preservado.Identificam-se focos de
acentuação da hipodensidade da substância branca supratentorial, predominante
periventriculares, sem efeito expansivo, sugestivos de microangiopatia leve.Demais
aspectos sem modificações evolutivas significativas em relação estudo tomográfico de 27 /
0 5 / 2022, a saber:Tronco encefálico e hemisférios cerebelares sem
particularidades.Redução difusa do volume cerebral, com ectasia compensatória do sistema
ventricular, usual para a faixa etária. Não há evidência de hemorragia intraparenquimatosa,
coleção extra-axial, ou desvio da linha média.Obs.: Proeminência de secreções na faringe,
não se descartando cistos de retenção associados, inclusive com redução da coluna aérea.
30/05
>> TC crânio 28/05/22: Observa-se hiperdensidade do segmento distal da artéria carótida
interna direita com extensão a ou segmento M1 da artéria cerebral média, achado sugestiva
de trombo. Surgiu área hipoatenuante com perda da diferenciação córtico subcortical
acometendo a ínsula à direita, parte dos giros temporais superior e médio , bem como do
giro frontal inferior deste lado, com extensão às porções posteriores da região
núcleocapsular direita, acometendo ainda o segmento posterior da cápsula interna e a
coroa radiada deste lado, relacionada a área de evento vascular isquêmico recente.
Microangiopatia leve. Demais aspectos sem modificações.
>> ECODOPPLER C E V 30/05/22: Artérias Carótidas : Carótidas comum, interna e externa
pérvias e de calibre normal, bilateralmente. Identificam-se diminutas placas calcificadas
restritas à bifurcação carotídea direita, sem relevância hemodinâmica. Ao doppler espectral
as curvas são características e as velocidades são as usuais. Artérias Vertebrais As artérias
vertebrais são pérvias, com fluxo cefálico, de curvas e velocidades dentro da normalidade.
Não foram visualizados os seus óstios de origem.
● TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRÂNIO
29/05
hiperdensidade na projeção da artéria cerebral média direita relacionado a trombo.
Tornou-se mais definida a extensa área de hipodensidade frontotemporoparietal à
direita relacionado a evento vascular isquêmico recente, território de irrigação da
artéria cerebral média direita.
30/05
Informação clínica: AVCi, controle após 24h de trombólise.
Persiste a extensa área de hipodensidade comprometendo a subtotalidade do
território da artéria cerebral média direita, relacionada a evento vascular isquêmico
subagudo, observando-se ainda leve apagamento dos ventrículos laterais deste
lado, por efeito de massa.
Demais porções do sistema ventricular com morfologia preservada.
Não surgiu evidência de hemorragia intraparenquimatosa, coleção extra-axial ou
desvio da linha média.
Demais aspectos inalterados em comparação ao estudo prévio do dia 29/05/2022.