doença renal crônica

Prévia do material em texto

Doença renal crônica (DRC) 
A doença renal crônica diz respeito a um espectro de anormalidades clínicas que agravam 
progressivamente a medida que a função renal diminui. A DRC é resultante de um grande número 
de doenças sistêmicas que danificam os rins ou são intrínsecas a esses órgãos. 
Clinicamente, a DRC define-se com taxa de filtração glomerular persistente abaixo de 60 
mL/min/1,73m². 
 
 
Na DRC, a lesão renal não costuma ser reparada (ou seja, é irreversível), e assim, a perda de 
função persiste. O fato de não se fazer essa correção, distingue a DRC da lesão renal aguda, que 
pode ser corrigida e permitir o retorno da função renal. A perda dessa função renal danifica ainda 
mais as lesões renais e anormalidades clínicas mais graves. Assim, a DRC piora de forma 
progressiva, mesmo caso a “doença de base” seja resolvida. 
A DRC descreve um espectro de disfunção clínica que varia de anormalidades detectáveis 
apenas em exames laboratoriais, até a uremia, sendo a uremia definida como urina no sangue, 
como resultado do acúmulo de metabolitos não excretados e das anormalidades metabólicas que 
induzidas por eles. 
Quando o rim deixa de realizar a maioria de suas funções, o estado clínico fica conhecido como 
doença renal em estágio terminal, sendo os transplantes ou diálise necessários para manutenção 
da vida. Já a DRC crônica e progressiva permite instituir estratégias de tratamento que possam 
retardar a perda da função renal. 
 
Epidemiologia 
Segundo dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia, a prevalência da doença renal crônica no 
mundo é de 7,2% para indivíduos acima de 30 anos e 28% a 46% em indivíduos acima de 64 
anos. No Brasil, a estimativa é de que mais de dez milhões de pessoas tenham a doença. 
Desses, 90 mil estão em diálise (um processo de estímulo artificial da função dos rins, geralmente 
quando os órgãos tem 10% de funcionamento), número que cresceu mais de 100% nos últimos 
dez anos. 
No Brasil, a primeira causa de DRC é a hipertensão arterial sistêmica, em segundo a diabetes, 
seguido por glomerulonefrite crônica. Já nos EUA, observa-se o diabetes como principal etiologia 
da DRC, seguido por HAS e glomerulonefrites. 
Fatores de risco 
É importante reconhecer os fatores que aumentam o risco de DRC, mesmo nos indivíduos com 
TFG normal. Os fatores de risco incluem baixo peso ao nascer para a idade gestacional, 
obesidade infantil, hipertensão, diabetes melito, doença autoimune, idade avançada, 
descendência africana, história familiar de doença renal, episódio prévio de lesão renal aguda e 
existência de proteinúria, sedimento urinário anormal, ou anormalidades estruturais do trato 
urinário 
 
• Glomeruloesclerose diabética: excesso de glicose no sangue lesiona os capilares 
glomerulares, induzindo a oxidação. 
• Nefroesclerose hipertensiva: o aumento da pressão nos vasos também lesa a parede dos 
capilares. 
 
Fisiopatologia 
Primeiramente é importante conhecer o conceito da “hipótese do néfron intacto”. A hipótese do 
néfron intacto mantem cada uma das funções do néfron como uma unidade independente, de 
modo que a soma da função de todos os néfrons remanescente determina a TFG do rim, a 
estimativa mais precisa da função renal. A hipótese do nefron auxilia a explicar a importância da 
TFG como uma medida da função renal que resta. O néfron formado por glomérulo, túbulo 
proximal, alça de Henlle túbulo distal e ducto coletor, e cada indivíduo nasce com 0,75 a 1,25 
milhões de néfrons em cada rim. Se os néfrons forem perdidos, os novos não são regenerados. 
 
A fisiopatologia da DRC caracteriza-se por dois grupos de mecanismos lesivos: 
1. Mecanismos iniciais específicos de etiologias subjacentes ( por exemplo: anormalidades do 
desenvolvimento ou da integridade renal, deposição de imunocomplexos e inflamação em 
alguns tipos de glomerulonefrite, ou exposição a toxinas em algumas doenças dos túbulos 
e do interstício renais) 
2. Hiperfiltração e hipertrofia dos néfrons viáveis, que são consequência da redução da 
massa renal a longo prazo. 
A medida que acontece dano renal progressivo e destruição dos néfrons, os outros néfrons são 
sobrecarregados e inicia-se a hiperfiltração glomerular para compensar a diminuição da TFG. 
As respostas a redução da quantidade de néfrons são mediadas por hormônios vasoativos, 
citocinas e fatores de crescimento. Por fim, essas adaptações de curto prazo (hipertrofia e 
hiperfiltração) para manter a TFG tornam-se mal adaptativas a medida que a pressão e o fluxo 
sanguíneo aumentados dentro do néfron predispõe uma distorção da arquitetura dos glomérulos, 
função anormal dos podócitos e rompimento da barreira de filtração que leva a destruição dos 
néfrons remanescentes e esclerose. Ou seja, os néfrons remanescente começam a sofrer fibrose 
e atrofia. 
 
 
 
Como já sabemos, as funções fisiológicas e metabólicas do rim incluem regulação da pressão 
arterial, das funções endócrinas e das concentrações de íons nos líquidos extracelulares e 
intracelulares, além da excreção de escorias. 
Em resposta a DRC em que todas as funções acima estão prejudicadas. Por exemplo, o balanço 
que significa o estado em que a ingestão ou a produção de uma substância é equivalente à sua 
eliminação. A capacidade de excretar sódio diminui, mas os néfrons restante conseguem 
aumentando a fração de excreção, no entanto, a capacidade de atingir o equilíbrio entre aporte e 
excreção é limitada, e se o equilíbrio de sódio for positivo porque a ingestão de sódio excede sua 
excreção, ocorrerão hipertensão arterial sistêmica e edema. 
Progressão da doença renal crônica 
Mesmo quando a doença de base que inicialmente danificou o rim não está mais ativa, a função 
renal continua a cair, provavelmente porque a hipertensão sistêmica, lesão renal hemodinâmica, 
proteinúria e acúmulos de nefrotoxinas contribuem para a lesão progressiva. 
A hipertensão crônica está associada a lesão isquêmica aos glomérulos devido a transmissão da 
pressão arterial para a arteríola aferente e glomérulo, causando glomeruloesclerose. O 
tratamento eficaz da hipertensão retarda a progressão da DRC. A lesão glomerular associada a 
angiotensina II surge da constrição preferencial da arterial eferente. O desbalanço na 
vasoconstrição aumenta a pressão intracapilar e aumenta a TFG, mas esse aumento de TFG se 
dá a custa de danos capilares. Visto que a angiotensina é a mediadora da constrição arteriolar 
eferente que causa danos aos capilares quando está tentando compensar, os inibidores de 
enzima conversora de angiotensina e os bloqueadores de angiotensina podem prevenir tanto a 
hiperfiltração quanto o dano renal. 
Manifestações 
Hipertensão: A hipertensão em pacientes com DRC reflete, em grande parte, a expansão do 
volume extracelular devido a uma dieta rica em sal em conjunto com o comprometimento da 
capacidade de excretar sódio; a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona também 
desempenha um papel. A resposta normal ao sódio retido é um aumento do volume extracelular, 
que eleva a pressão arterial e aumenta a excreção de sódio, provocando um equilíbrio entre a 
ingestão de sódio e excreção de sal. No novo estado estável dinâmico, no entanto, o equilíbrio de 
sal pode apenas ser mantido enquanto a pressão arterial for alta. Outro mecanismo para o 
desenvolvimento da hipertensão em pacientes com DRC é a ativação do sistema renina-
angiotensina-aldosterona e do sistema nervoso simpático, conforme evidenciado pelos níveis 
circulantes de renina e aldosterona que estão muito altos para indivíduos que são hipertensos. Os 
inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona retardam a perda da função renal. 
 
Doenças endócrinas: a DRC reduz a capacidade da insulina de estimular a captação de glicose 
pelos músculos, denominando-se de resistência a insulina. O resultado é aumento transitório da 
glicemia que causa elevação compensatória na liberaçãode insulina para manter glicemia 
normal. 
 
Outro mecanismo que afeta o estado endócrino do paciente com DRC é o comprometimento da 
capacidade do rim de degradar as proteínas de pequeno porte, incluindo vários hormônios. Por 
exemplo, os pacientes diabéticos com DRC podem progressivamente perder a capacidade de 
degradar a insulina e podem até mesmo desenvolver hipoglicemia se forem tratados com sua 
dose habitual de insulina. 
Manifestações ósseas: a redução da TFG diminui a excreção de fosfato, causando retenção 
desse elemento, o fosfato retido estimula a síntese de FGF (fator de crescimento fibroblástico) por 
osteócitos e de PTH e o crescimento de paratireoides, no entanto conduz a diminuição dos níveis 
de calcitrol. Todos esses fatores levam ao hiperparatireoidismo. As manifestações clínicas do 
hiperparatireoidismo grave consistem em dor e fragilidade ósseas, tumores marrons, síndromes 
compressivas e resistência à eritropoietina (EPO), em parte relacionada com a fibrose da medula 
óssea. 
 
Acúmulo de toxinas urêmicas: dietas com alimentos ricos em proteínas faz com que estes sejam 
metabolizados em aminoácidos usados na formação dos estoques proteicos. Os aminoácidos são 
metabolizados para formar a ureia ou produtos potencialmente tóxicos que são excretados 
quando a função renal está normal. A fisiopatologia da síndrome urêmica pode ser dividida em 
três esferas de manifestações disfuncionais: (1) distúrbios secundários ao acúmulo das toxinas 
normalmente excretadas pelos rins; (2) anormalidades consequentes à perda das outras funções 
renais, como a homeostase hidreletrolítica e a regulação hormonal; e (3) inflamação sistêmica 
progressiva e suas consequências vasculares e nutricionais 
 
Anemia: as células renais produzem a eritropoietina, assim, a hematopoiese das hemácias 
depende do estímulo da eritropoietina à medula óssea. Quando não tem esse hormônio, não se 
produz hemácias e causa anemia. 
Manifestações clínicas 
A manifestação clínica pode ser assintomática ou oligossintomática. Em geral: pele seca, prurido, 
equimoses, palidez e soluços. 
Urinarias: noctúria, opisúria, hematúria e proteinúria. 
As manifestações clinicas e laboratoriais incluem: acumulo de escórias nitrogenadas; distúrbios 
hidreletrolíticos e acidobásicos; distúrbios minerais e ósseos; anemia e distúrbios da coagulação; 
hipertensão e alterações da função cardiovascular; distúrbios gastrintestinais; complicações 
neurológicas; distúrbios dermatológicos; e distúrbios do sistema imune. 
 
Estadiamento 
 
 
Estágio 1: Os rins ainda funcionam bem, mas aparece já um sinal da lesão, como proteína na urina. 
Estágio 2: Os rins têm uma leve diminuição no seu funcionamento. Assim como na fase 1, é importante 
ter o diagnóstico de doença renal crônica para tratar e prevenir o agravamento para os estágios mais 
avançados. 
Estágio 3: Os rins perdem sua eficiência de maneira moderada e já começam a surgir os primeiros 
sintomas da doença renal crônica. 
Estágio 4: O funcionamento do rim já está bastante prejudicado e exige mais cuidados. 
Estágio 5: É a fase da insuficiência renal, onde os rins já não funcionam mais. É neste estágio em que 
se iniciar o tratamento com a terapia renal substitutiva, como a diálise ou o transplante 
 
Diagnóstico 
Caso haja suspeita de DRC, a ênfase deve ser colocada na obtenção de um histórico de 
hipertensão, anormalidades urinárias e o tratamento com medicamentos que possam afetar a 
função renal. O histórico familiar deve enfocar a presença de familiares com doenças renais, 
cálculos renais ou cirurgia envolvendo o trato urinário, bem como diabetes e hipertensão. O 
exame físico deve incluir as aferições da pressão arterial em posição deitada e de pé em ambos 
os braços e uma pesquisa de achados associados à DRC, tais como anormalidades da pele, 
prurido persistente, rins policísticos palpáveis, evidências de diminuição da massa corporal 
magra, edema periférico e anormalidades neurológicas. 
 
Exame microscópico: achados de eritrócitos e cilindros eritrocitários no sedimento urinário pode 
refletir lesão. Cilindros granulares finos e proteínas, sugerem doença renal diabética. 
Microalbuminúria é definida como 30 a 300mg de albumina/24 horas, em uma amostra de urina 
em pelo menos duas amostras separadas por três meses. E a macroalbuminúria indica DRC 
avançada. 
 Outros achados são: Os exames bioquímicos sanguíneos devem incluir os níveis de sódio, 
potássio, cloreto, bicarbonato, cálcio, fósforo, fosfato alcalino, PTH e ácido úrico. Os níveis 
sanguíneos de glicose e hemoglobina A1c devem ser monitorados em pacientes diabéticos. Em 
pacientes com suspeita de vasculite ou glomerulonefrite, a testagem frequentemente inclui 
medições de anticorpos antinucleares (ANA), anticorpos contra DNA de fita dupla, complemento 
sérico e níveis de anticorpos contra citoplasma de neutrófilos, bem como marcadores de hepatite 
A, B e C. 
 
Exames de imagem: 
Ultrassonografia dos rins e da bexiga. Os rins aumentados sugerem que a DRC deve-se ao 
diabetes, à nefropatia associada ao HIV ou doenças infiltrativas. Rins pequenos sugerem doença 
glomerular. 
 
Tratamento 
A restrição da ingesta alimentar de sal e a utilização dos diuréticos de alça, algumas vezes em 
combinação com metolazona, podem ser necessários para manter a euvolemia. A restrição 
hídrica está indicada apenas quando há hiponatremia. A hiperpotassemia costuma responder à 
restrição de potássio na dieta, ao uso de diuréticos caliuréticos e à evitação de suplementos de 
potássio (incluindo fontes ocultas, como substitutos de sal na dieta), bem como à diminuição da 
dose ou à evitação de medicamentos retentores de potássio (especialmente os inibidores da 
enzima conversora de angiotensina [ECA] ou bloqueadores do receptor de angiotensina [BRAs]). 
Os diuréticos caliuréticos estimulam a excreção urinária do potássio, enquanto as resinas de 
captação do potássio (p. ex., resonium cálcico, poliestireno de sódio ou patirômero) podem 
promover a perda de potássio pelo trato GI, podendo reduzir a incidência de hiperpotassemia. A 
hiperpotassemia intratável é uma indicação (embora rara) para considerar a instituição da diálise 
nos pacientes com DRC. A acidose tubular renal e a subsequente acidose metabólica com anion 
gap da DRC progressiva respondem à suplementação alcalina, em geral com bicarbonato de 
sódio. Estudos recentes sugeriram que essa reposição deva ser considerada quando a 
concentração sérica do bicarbonato cai a menos de 20-23 mmol/L para evitar o estado de 
catabolismo proteico observado mesmo com graus leves de acidose metabólica e para retardar a 
progressão da DRC. 
 
 
Referências: 
Goldman Cecil Medicina 
Medicina interna Harrison 
Biblioteca virtual da saúde