APG S9P2 - Doença Renal Crônica

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Objetivos 
1. Revisar o mecanismo de ação do diclofenaco 
2. Identificar a etiologia e os fatores de risco da 
DRC 
3. Compreender a fisiopatologia, as 
manifestações clinicas e as complicações da 
DRC 
4. Discorrer o diagnostico e as condutas 
terapêuticas da DRC 
 
Diclofenaco 
O diclofenaco pertence ao subgrupo dos AINES 
derivados do ácido fenilacético, utilizado 
principalmente na forma de sal sódico ou potássico. 
Pode ser administrado pelas vias oral, intramuscular, 
retal ou tópica. Quando ingerido por via oral, o 
diclofenaco está sujeito a metabolismo de primeira 
passagem com cerca de 60% atingindo a circulação 
sistêmica na sua forma inalterada. 
 
Em concentrações terapêuticas, o diclofenaco 
apresenta ligação às proteínas plasmáticas de mais 
de 99%. As concentrações plasmáticas máximas são 
atingidas cerca de 30 minutos após a administração. 
Sua meia-vida terminal no plasma é de cerca de 1-2 
horas. No entanto, o diclofenaco é capaz de entrar no 
líquido sinovial, onde as concentrações podem 
persistir e continuar a exercer uma resposta 
terapêutica, mesmo quando ocorre diminuição das 
concentrações plasmáticas. Do metabolismo do 
diclofenaco decorre 4’-hidroxidiclofenaco, 5-
hidroxidiclofenaco, 3’-hidroxidiclofenaco e 4 ‘,5-
dihidroxidiclofenaco. 
 
A excreção ocorre principalmente na urina (60%), bem 
como, na bile (35%), sob a forma de glicuronídeo e 
conjugados de sulfato. Menos de 1% é excretado como 
diclofenaco inalterado. O diclofenaco é indicado para 
o tratamento de dor branda a moderada e 
inflamação no âmbito clínico e pós-operatório. Está 
disponível em formulações orais nas formas de sais 
de sódio, potássio ou sódio/misoprostol; formas 
tópicas atualmente disponíveis incluem gel, adesivo 
transdérmico e solução. 
 
O diclofenaco é utilizado no tratamento de ampla 
gama de doenças e condições, incluindo distúrbios 
osteomusculares e articulares, distúrbios 
periarticulares, distúrbios do tecido mole e condições 
dolorosas, como cólicas renais, gota aguda, 
dismenorreia, enxaqueca, febre e queratoses 
actínicas. A solução tópica ocular do diclofenaco na 
forma de solução oftálmica a 0,1% é utilizada na 
prevenção de miose intraoperatória durante 
extrações cirúrgicas de cataratas, na inflamação 
pós-operatória, dor nos defeitos epiteliais da córnea 
após cirurgia ou trauma, como também no 
tratamento sintomático da conjuntivite alérgica. O 
diclofenaco é o AINE mais frequentemente prescrito 
em todo o mundo, classificado como o 8º 
medicamento mais comercializado no mundo, tendo 
sido utilizado por mais de um bilhão de pacientes 
desde a primeira aprovação pelas autoridades 
sanitárias 
 
Efeitos adversos 
• Trato gastrointestinal: Ocasionais: epigastralgia, 
distúrbios gastrointestinais, tais como náusea, 
vômito, diarreia, cólicas abdominais, dispepsia, 
flatulência, anorexia, irritação local. Raros: 
sangramento gastrointestinal (hematêmese, 
melena, diarreia sanguinolenta), úlcera gástrica 
ou intestinal com ou sem sangramento ou 
perfuração. Casos isolados: estomatite aftosa, 
glossite, lesões esofágicas, estenose intestinal 
diafragmática, distúrbios do baixo colo, tais como: 
colite hemorrágica não-específica e 
exacerbação de colite ulcerativa ou doença de 
Crohn; constipação, pancreatite. 
Doença renal 
crônica 
• Sistema Nervoso Central: Ocasionais: cefaleia, 
tontura ou vertigem. Casos raros: sonolência. 
Casos isolados: distúrbios de sensibilidade, 
incluindo-se parestesia, distúrbios da memória, 
insônia, irritabilidade, convulsões, depressão, 
ansiedade, pesadelos, tremores, reações 
psicóticas, meningite asséptica, desorientação. 
• Órgãos sensoriais: Casos isolados: distúrbios da 
visão (visão borrada, diplopia), deficiência 
auditiva, tinitus, distúrbios do paladar. 
• Pele: Ocasional: rash (erupção). Casos raros: 
urticária. Casos isolados: eritroderma (dermatite 
esfoliativa), perda de cabelo, reação de 
fotossensibilidade, púrpura, incluindo-se púrpura 
alérgica, erupção bolhosa, eczema, eritema 
multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, 
síndrome de Lyell (epidermólise tóxica aguda). 
• Sistema urogenital: Rara: edema. Casos isolados: 
insuficiência renal aguda, distúrbios urinários, tais 
como hematúria, proteinúria, nefrite intersticial, 
síndrome nefrótica, necrose papilar. 
• Fígado: Ocasionais: elevação dos níveis séricos 
das enzimas aminotransferases. Casos raros: 
hepatite, com ou sem icterícia. Casos isolados: 
hepatite fulminante. 
• Sangue: Casos isolados: trombocitopenia, 
leucopenia, anemia hemolítica e aplástica, 
agranulocitose. 
• Hipersensibilidade: Casos raros: reações de 
hipersensibilidade, tais como asma, reações 
sistêmicas anafiláticas/anafilactoides, incluindo-
se hipotensão. Casos isolados: vasculite, 
pneumonite. 
• Sistema cardiovascular: Casos isolados: 
palpitação, dores no peito, hipertensão, 
insuficiência cardíaca congestiva. 
 
Definição 
A DRC é definida como a diminuição da taxa de 
filtração glomerular abaixo de 60 ml/min/1,73m2 e/ou 
a presença de anormalidades na estrutura renal, com 
duração acima de 3 meses. 
 
Características principais 
→ há cronicidade, já que, nessa doença, o dano renal 
raramente é reparado e, assim, a perda da função 
persistente ao contrario do que é observado na ira. 
→ a perda da função renal danifica ainda mais os rins, 
ocorrendo piora progressiva, mesmo quando o 
distúrbio que a causou se torna inativo. 
 
Ao contrario do que se observa na maioria dos casos 
da IRA, na DRC não ocorre regeneração do 
parênquima renal, e por isso a perda de néfrons, por 
definição, é irreversível. 
 
Etiologia 
No brasil, a 1ª causa de DRC é a hipertensão arterial 
sistêmica, a 2ª é o diabetes, seguido pela 
glomerulonefrite crônica. 
 
→ causas de doença renal crônica 
• Nefropatia diabética 
• Nefrosclerose hipertensiva 
• Doença glomerular 
• Glomerulonefrite 
• Amiloidose, doença de cadeia leve 
• Lúpus eritematoso sistêmico 
Doença túbulo intersticial: 
• Nefropatia de refluxo 
• Nefropatia por analgésicos 
• Nefropatia obstrutiva 
• Rim do mieloma 
Doença vascular 
• Esclerodermia 
• Vasculite 
• Insuficiência renovascular 
• Doença renal ateroembolica 
Doença cística 
• Doença renal policística autossômica 
dominante 
• Doença renal cística medular 
 
Fatores de risco 
• Tabagismo 
• Obesidade 
• Hiperlipidemia 
• Idade avançada 
• Doenças cardiovasculares 
• História familiar positiva para DRC 
• Uso de medicações nefrotóxicas 
 
Fisiopatologia 
A fisiopatologia da DRC caracteriza-se por dois grupos 
gerais de mecanismos lesivos: 
→ Mecanismos iniciais inespecíficos da etiologia 
subjacente: por exemplo anormalidades do 
desenvolvimento ou da integridade renal 
determinadas geneticamente, deposição de 
imunocomplexos e inflamação em alguns tipos de 
glomerulonefrite, ou exposição a toxinas em algumas 
doenças dos túbulos e do interstício renal. 
→ Um conjunto de mecanismos progressivos: 
envolvem hiperfiltração e hipertrofia dos néfrons 
viáveis remanescentes, que são consequências 
comuns da redução prolongada da massa renal, 
independentemente da etiologia primaria. 
 
As respostas à redução da quantidade de néfrons são 
mediadas por hormônios vasoativos, citocinas e 
fatores de crescimento. Por fim, essas adaptações de 
curto prazo (hiperfiltração e hipertrofia) tornam-se mal 
adaptativas à medida que as elevações da pressão e 
do fluxo sanguíneos dentro do néfron predispõem à 
distorção da arquitetura dos glomérulos, função 
anormal dos podócitos e rompimento da barreira de 
filtração, levando a esclerose e destruição dos néfrons 
remanescentes. 
 
O aumento da atividade intrarrenal do sistema renina-
angiotensina (SRA) parece contribuir para a 
hiperfiltração adaptativa inicial e para a subsequente 
hipertrofia mal adaptativa e esclerose. A síndrome 
urêmica envolve mais do que a insuficiência excretora 
renal. Inúmeras funções metabólicas e endócrinas 
desempenhadas normalmente pelos rins também são 
comprometidas, e isso causa anemia,desnutrição e 
anormalidades do metabolismo dos carboidratos, 
gorduras e proteínas. Além disso, os níveis plasmáticos 
de muitos hormônios (como PTH, FGF-23, insulina, 
glucagon, hormônios esteroides, como a vitamina D e 
os hormônios sexuais, e prolactina) alteram-se na DRC 
em razão da excreção reduzida, da menor 
degradação ou da regulação hormonal anormal. Por 
fim, a DRC está associada à inflamação sistêmica 
aumentada. Os níveis altos de proteína C-reativa são 
detectados simultaneamente com outros reagentes 
de fase aguda, enquanto as concentrações dos 
chamados reagentes negativos da fase aguda (p. ex., 
albumina e fetuína) diminuem. Desse modo, a 
inflamação associada à DRC é importante para a 
síndrome de desnutrição-inflamação-
aterosclerose/calcificação, que contribui para a 
aceleração da doença vascular e a comorbidade 
associada à doença renal avançada. 
 
 
 
Em resumo, a fisiopatologia da síndrome urêmica 
pode ser dividida em três esferas de manifestações 
disfuncionais: (1) distúrbios secundários ao acúmulo 
das toxinas normalmente excretadas pelos rins; (2) 
anormalidades consequentes à perda das outras 
funções renais, como a homeostase hidreletrolitica e 
a regulação hormonal; e (3) inflamação sistêmica 
progressiva e suas consequências vasculares e 
nutricionais. 
 
Quadro clinico 
A uremia consequente da doença renal crônica causa 
distúrbios funcionais em quase todos os sistemas do 
organismo. a maioria dos pacientes só vai apresentar 
tais sintomas com a doença avançada. Isso ocorre 
devido a hiperfiltração adaptativa que matem os 
níveis de filtração glomerular durante o inicio do 
quadro, evitando que sinais sejam notados. 
 
 
 
Distúrbios Volêmicos e Eletrolíticos 
As quantidades corporais totais de sódio e água 
mostram-se modestamente aumentadas, embora 
isso possa não ser perceptível ao exame clínico. Alguns 
tipos de doença renal, por exemplo glomerulonefrite 
desvirtuam esse equilíbrio de tal modo que a ingestão 
dietética de sódio seja maior que sua excreção 
urinária, resultando na retenção de sódio e 
consequente expansão do volume de líquido 
extracelular (VEC). Isso pode contribuir para a 
hipertensão que, por si própria, pode acelerar a lesão 
dos néfrons. 
 
Além dos distúrbios da excreção de sal e água, alguns 
pacientes com DRC podem, em vez disso, apresentar 
reduzida conservação renal de sódio e água. Quando 
há uma causa extrarrenal para a perda de líquidos, 
esses pacientes podem ser suscetíveis à depleção do 
VEC em razão da incapacidade de os rins insuficientes 
reterem quantidades adequadas de sódio filtrado. 
 
Além disso, a depleção do VEC, em razão das perdas 
gastrointestinais ou do tratamento diurético 
exagerado, pode comprometer ainda mais a função 
renal em consequência da hipoperfusão ou por um 
mecanismo "pré-renal", resultando na 
descompensação aguda da insuficiência renal 
crônica. 
 
Com a DRC, o declínio da TFG não se acompanha 
necessariamente da redução correspondente da 
excreção urinária de potássio. Nesses pacientes, outra 
defesa contra a retenção de potássio é o aumento da 
sua excreção pelo TGI. Apesar dessas duas respostas 
homeostáticas, a hiperpotassemia pode ser 
precipitada em determinadas situações clínicas. 
 
Distúrbio Acidobásico 
A acidose metabólica característica da DRC avançada 
é causada na maioria dos pacientes que ainda 
conseguem acidificar a urina, mas produzem menos 
amônia e, por essa razão, não é capaz de excretar a 
quantidade normal de prótons em combinação com 
esse sistema de tamponamento urinário. Quando 
presente, a hiperpotassemia suprime ainda mais a 
produção de amônia. A combinação de 
hiperpotassemia com acidose metabólica 
hiperclorêmica é observada comumente, mesmo nos 
estágios iniciais de DRC. 
 
Distúrbios do Metabolismo de Cálcio e Fosfato 
As principais complicações dos distúrbios do 
metabolismo do cálcio e fosfato associados à DRC 
ocorrem no esqueleto e no leito vascular, 
ocasionalmente com envolvimento grave de tecidos 
moles. As manifestações ósseas da DRC podem ser 
classificadas em dois tipos: alterações associadas ao 
turnover ósseo elevado com níveis altos de PTH (como 
a osteíte fibrose cística, uma lesão clássica do 
hiperparatireoidismo secundário); e anormalidades 
atribuídas ao turnover ósseo reduzido com níveis 
normais ou baixos de PTH (doença óssea adinâmica e 
osteomalacia) 
 
A fisiopatologia do hiperparatireoidismo secundário e 
da doença óssea consequente ao turnover elevado 
está relacionada com o metabolismo mineral anormal 
em razão dos seguintes fatores: 
1. TFG declinante diminui a excreção de fosfato e, desse 
modo, causa retenção deste elemento; 
2. Fosfato retido estimula o aumento da síntese tanto 
de FGF-23 por osteócitos quanto de PTH e estimula o 
crescimento das paratireoides; 
3. Níveis baixos de cálcio ionizado, resultantes da 
supressão da síntese de calcitriol pelo FGF-23 e pelos 
rins insuficientes, assim como a retenção de fosfato, 
também estimulam a produção de PTH. 
 
 
 
Cálcio, Fosforo e Sistema Cardiovasculares 
A hiperfosfatemia pode provocar uma alteração na 
expressão dos genes das células vasculares e 
estimular a aquisição de um perfil semelhante ao dos 
osteoblastos, resultando em calcificações vasculares 
e até ossificação. Outras complicações do 
metabolismo mineral anormal é calcifilaxia 
(arteriolopatia urêmica calcificante), o qual é um 
distúrbio devastador observado quase 
exclusivamente nos pacientes com DRC avançada. 
 
Doença Vascular Isquêmica 
A existência de DRC em qualquer estagio é um fator de 
risco importante para doença cardiovascular 
isquêmica como doenças coronarianas, 
cerebrovascular e vascular periférica obstrutivas. Os 
fatores de risco associados à DRC incluem anemia, 
hiperfosfatemia, hiperparatireoidismo, aumento de 
FGF-23, apneia do sono e inflamação generalizada 
 
O estado inflamatório associado à perda da função 
renal é refletido pelos elevados níveis circulantes dos 
reagentes de fase aguda, como as citocinas 
inflamatórias e a proteína C-reativa, com reduções 
correspondentes dos "reagentes negativos da fase 
aguda" como albumina e fetuína séricas. O estado 
inflamatório parece acelerar a doença vascular 
obstrutiva, e os níveis baixos de fetuína podem 
predispor às calcificações vasculares mais rápidas, 
principalmente na vigência de hiperfosfatemia. 
 
Insuficiência Cardíaca 
A função cardíaca anormal resultante da isquemia 
miocárdica, da hipertrofia ventricular esquerda e da 
miocardiopatia avançada, somada à retenção de sal 
e água que pode ocorrer coma DRC, frequentemente 
causa IC ou ate mesmo edema pulmonar. 
 
Hipertensão e Hipertrofia Ventricular Esquerda 
A hipertensão é uma das complicações mais comuns 
da DRC. Em geral, a hipertensão começa nos estágios 
iniciais da DRC e está associada a desfechos adversos, 
inclusive ao desenvolvimento de hipertrofia ventricular 
e à deterioração mais rápida da função renal. 
 
Anormalidades Hematológicas 
A anemia normocítica e normocrômica começa a 
partir de estágios mais avançados da DRC e está 
presente em quase todos os pacientes em estágio 
tardio. A causa primária nos pacientes com DRC é a 
produção insuficiente de eritropoetina (EPO) pelos rins 
afetados, a deficiência relativa dessa causa sobrevida 
reduzida das hemácias. Outros fatores que causam 
essa anemia são diátese hemorrágica, deficiência de 
ferro, hiperparatireoidismo, fibrose da medula óssea, 
inflamação crônica, deficiência de folato ou vitamina 
B12 e hemoglobinopatia. 
 
A anemia da DRC está associada a algumas 
consequências fisiopatológicas adversas, inclusive 
transporte e consumo de oxigênio reduzidos nos 
tecidos, aumento do débito cardíaco e dilatação e 
hipertrofia ventriculares. As manifestações clínicas 
incluem fadiga e diminuição da tolerância aos 
esforços, angina, insuficiência cardíaca, distúrbios da 
cognição e acuidade mental, bem como diminuição 
das defesas contra infecção. 
 
Anormalidades Gastrointestinais e Nutricionais 
O hálitourêmico (odor de urina no ar exalado) é 
causado pela decomposição da ureia em amônia na 
saliva e geralmente está associado a um paladar 
metálico desagradável (disguesia). Gastrite, doença 
péptica e ulceração em mucosas em qualquer nível 
do trato GI ocorrem nos pacientes urêmicos e podem 
causar dor abdominal, náuseas, vômitos e hemorragia 
digestiva. Esses pacientes também são suscetíveis à 
constipação, que pode ser agravada pela 
administração dos suplementos de cálcio e ferro. A 
retenção de toxinas urêmicas também causa 
anorexia, náuseas e vômitos. 
 
Distúrbios Endócrinos-Metabólicos 
O metabolismo da glicose está alterado na DRC, 
conforme se evidencia pela redução da velocidade 
com que os níveis da glicemia declinam após a 
administração de uma carga de glicose. No entanto, a 
glicose sanguínea em jejum costuma estar normal ou 
ligeiramente elevada, e a intolerância leve à glicose 
não requer tratamento especifico. Como os rins 
contribuem para a remoção da insulina da circulação, 
os níveis plasmáticos deste hormônio ficam ligeira ou 
moderadamente elevados na maioria dos pacientes 
urêmicos, tanto em jejum quanto no estado pós-
prandial. Nas mulheres com DRC, os níveis de 
estrogênio são baixos e é comum observar 
anormalidades menstruais, infertilidade e 
incapacidade de levar as gestações ao termo. Já os 
homens com DRC têm concentrações plasmáticas 
baixas de testosterona e podem ter disfunção sexual e 
oligospermia. A maturação sexual pode ser retardada 
ou prejudicada nos adolescentes com DRC. 
 
Anormalidades dermatológicas 
As anormalidades cutâneas observadas nos 
pacientes com DRC são: prurido, muito associado a 
uremia, hiperpigmentação, devido a deposição de 
metabólitos pigmentados, dermopatia fibrosante 
nefrogênica (enduração subcutânea progressiva, nos 
braços e pernas principalmente). 
 
 
 
 
Estadiamento 
A gravidade da DRC é dividida em cinco estágios de 
acordo com as reduções persistentes na TFG 
estimada. Duas avaliações de função renal 
prejudicada são necessárias: a TFG e o grau de 
albuminúria. 
 
 
 
Diagnostico 
O diagnóstico da doença renal crônica é mais bem 
identificado com o ritmo de filtração glomerular. Essa 
é a melhor medida do funcionamento renal em 
indivíduos normais ou pacientes com doença renal, O 
nível da TFG varia com a idade, sexo, e massa 
muscular. A TFG menor que 60mL/min/1,73 m2 
representa diminuição de cerca de 50% da função 
renal normal e, abaixo deste nível, aumenta a 
prevalência das complicações da DRC. 
 
Embora a diminuição da TFG relacionada à idade 
possa dever-se ao processo de envelhecimento 
normal, a diminuição da TFG no idoso é um preditor 
independente de evolução adversa da doença, tal 
como óbito e doença cardiovascular. Além do mais, a 
TFG diminuída no idoso deve implicar em ajustes nas 
dosagens das medicações, semelhantemente ao que 
se faz em todos os pacientes com DRC. Assim, a 
definição da DRC é a mesma, independentemente da 
idade. Como a TFG diminui com a idade, a prevalência 
de DRC aumenta nos pacientes idosos; cerca de 17% 
das pessoas com mais de 60 anos apresentam RFG 
menor que 60mL/ min/1.73 m 2 . 
 
Na prática clínica, a RFG pode ser determinada pela 
dosagem da creatinina sérica e/ou pela depuração 
desta pelo rim. A depuração da creatinina pode ser 
realizada em urina coletada no período de 24 horas, 
porém a coleta urinária inadequada, seja por falta de 
compreensão do procedimento ou tipo de atividade 
do paciente, é um limitador do método. Mais 
recentemente, as diretrizes preconizam que a FG pode 
ser estimada a partir da dosagem sérica da creatinina 
(Crs), aliada a variáveis demográficas, tais como: 
idade, sexo, raça e tamanho corporal. 
 
DRC pode ser diagnosticada sem o conhecimento da 
sua causa. Geralmente, o comprometimento do 
parênquima renal é confirmado por marcadores de 
lesão em vez da biópsia renal. De acordo com as 
Diretrizes do K/DOQI1, a proteinúria (albuminúria) 
persistente é o principal marcador de lesão renal. 
Outros marcadores de lesão renal incluem 
anormalidades no sedimento urinário (principalmente 
hematúria e leucocitúria), alterações de parâmetros 
bioquímicos no sangue e na urina e alterações nos 
exames de imagem. Pacientes com RFG normal, mas 
com marcador (es) de lesão renal apresentam risco 
aumentado para evolução da DRC. 
 
O sumário de urina é um dos principais exames a 
serem feitos na avaliação inicial do paciente com DRC, 
devendo-se analisar os sedimentos urinários e suas 
anormalidades e a microscopia do sedimento 
(pesquisar células, cilindros e cristais). 
 
Hematúria 
Presença anormal de eritrócitos na urina (> de 3 a 5 
eritrócitos/ campo ou até 3000 hemácias por mililitro). 
A presença de hemácias disfórmicas indicam 
glomerulonefrite proliferativa ou nefrites hereditárias. 
 
Leucócitos 
Piúria é definida como acima de 10 leucócitos/campo 
ou 10.000/ml, sendo indicativa de inflamação do trato 
urinário. Piúria pode ser indicativa de infecção, porém 
quando associada a cultura estéril pode indicar: 
tuberculose de trato urinário, infecção por clamídia, 
doença glomerular proliferativa difusa, litíase renal, 
nefrite intersticial aguda (linfomononucleares e 
eosinófilos) e doença renal ateroembólica 
(eosinófilos). 
 
Cilindrúria 
→ Excreção aumentada de cilindros na urina. 
→ Excreção de cilindros céreos, celulares, gordurosos e 
pigmentados indicam patologia renal. 
→ Excreção de cilindros hialinos e granulosos podem 
não indicar doença renal. 
-› Situações que levam à cilindrúria transitória: 
desidratação, exercício extenuante, uso de diurético e 
febre, que podem remitir em 24-48h após 
desaparecimento do estimulo inicial. 
 
Cristais 
A presença de cristais na urina como de ácido úrico, 
fosfato ou oxalato de cálcio nem sempre significam 
alguma patologia. 
Indivíduos normais excretam pequena quantidade de 
proteína na urina diariamente, numa faixa 
considerada como fisiológica. No entanto, a excreção 
de quantidade aumentada de proteína na urina é um 
marcador sensível para DRC secundária a diabetes 
(doença renal diabética), glomerulopatias primárias e 
secundárias e hipertensão arterial. Já as proteínas de 
baixo peso molecular, quando em quantidade 
anormal na urina, sugerem a ocorrência de doenças 
túbulo-intersticiais. 
 
A ultrassonografia renal pode ser utilizada para definir 
o diagnóstico de doença renal policística autossômica 
dominante, obstrução do trato urinário, refluxo 
vesicoureteral, diferenciação entre tumores sólidos e 
cistos renais. Pacientes com perda de função renal no 
início da doença podem apresentar Nefropatia 
crônica à imagem do ultrassom, com perda da 
diferenciação córtico medular, redução do córtex 
renal e aumento da ecogenicidade do parênquima 
renal. 
 
 
Figura 1. US de rim evidenciando à esquerda perda da 
diferenciação córtico medular e aumento da ecogenicidade do 
parênquima e à direita demonstra rim com padrão 
ecocardiográfico normal, com diferenciação córtico medular 
presente. 
Biópsia renal 
A avaliação da histologia renal é importante para o 
diagnóstico, determina o prognóstico e direciona o 
tratamento, incluindo para pacientes candidatos ao 
transplante renal. Porém, quando se é feito o 
diagnóstico da DRC, muitas vezes o rim já está com um 
grau avançado de fibrose o que dificulta a definição 
da histologia de base, com redução do seu tamanho, 
que pode causar sangramento durante o 
procedimento. Assim, muitas vezes, o risco não 
compensa os benefícios. 
 
 
 
Tratamento 
Os tratamentos dirigidos às causas específicas da DRC 
incluem, entre outros, o controle rigoroso da glicemia 
dos pacientes diabéticos, o uso de agentes 
imunossupressores na glomerulonefrite e a utilização 
das novas modalidades de tratamento especifico 
para retardar a cistogênese na doença renal 
policística. Em geral a ocasião ideal para iniciar o 
tratamento, especifico e não especifico, é muito antes 
que haja declínio detectável da RFG e certamente 
antes que a DRC esteja bem estabelecida.Dieta 
Devem ser considerados cuidados nutricionais gerais 
para os pacientes portadores de DRC. A dieta deve ser 
hipossódica (até 2g de sódio ou 5g de NaCI), 
hipopotassêmica, dieta hipofosfatêmica (até 
800mg/dia) - evitar alimentos industrializado e 
embutidos. Para pacientes a partir do estágio 4 da 
DRC, deve-se ter uma dieta hipoproteica, para evitar 
a hiperfiltração glomerular e a sobrecarga renal. 
 
Hipertensão arterial sistêmica 
A redução da hipertensão intraglomerular e da 
proteinúria é imprescindível. As pressões de filtração 
intraglomerular elevadas e a hipertrofia dos 
glomérulos ocorrem como uma resposta à perda 
quantitativa dos néfrons em razão de diferentes 
doenças renais. Essa resposta é mal adaptativa 
porque estimula o declínio persistente da função renal, 
mesmo que o processo desencadeante tenha sido 
tratado ou tenha regredido espontaneamente. 
 
O controle da hipertensão glomerular é importante 
para retardar a progressão da DRC. Além disso, a 
pressão arterial elevada agrava a proteinúria porque 
aumenta o fluxo através dos capilares glomerulares. 
Por outro lado, o efeito nefroprotetor dos agentes anti-
hipertensivos é aferido pela redução subsequente da 
preteinuria. Desse modo, quanto mais efetivo for 
determinado tratamento na redução da excreção 
proteica, maior o impacto subsequente na proteção 
contra o declínio da RFG. Essa observação constitui a 
base das diretrizes terápêticas que estabelecem o 
nível de 130/80 mmHg como meta de pressão arterial 
para pacientes com DRC e proteinúria. Os inibidores da 
ECA e os bloqueadores de receptores da angiotensina 
Il (BRAs) inibem a vasoconstrição das arteríolas 
eferentes da microcirculação glomerular, que é 
induzida pela angiotensina. Essa inibição possibilita a 
redução da pressão de filtração intraglomerular e da 
proteinúria. Vários estudos controlados demonstraram 
que esses fármacos foram efetivos em retardar a 
progressão da insuficiência renal nos pacientes com 
estágios avançados da DRC diabética ou de outras 
etiologias. Esse retardo da progressão da DRC está 
diretamente associado ao efeito redutor da 
proteinúria. Quando não há resposta antiproteinúrica 
com a utilização isolada de um desses fármacos, 
pode-se tentar o tratamento combinado com 
inibidores da ECA e BRAs. Essa combinação está 
associada à redução mais expressiva da proteinúria, 
quando comparada com o uso isolado de um desses 
fármacos. 
 
Embora a redução da proteinuria seja um indicador 
substituto de melhora do prognostico renal, a 
combinação poderia ser vantajosa. No entanto, há 
uma incidência maior de insuficiência renal aguda e 
complicações cardíacas com esse tratamento 
combinado. Por essa razão, ainda não está claro se a 
combinação de inibidores da ECA com BRAs pode ser 
recomendada rotineiramente. Entre os efeitos 
adversos desses fármacos estão tosse e angioedema 
com os inibidores da ECA e anafilaxia e 
hiperpotassemia com as duas classes. O aumento 
progressivo da concentração sérica de creatinina com 
o uso desses fármacos pode sugerir a existência de 
doença renovascular das artérias de pequeno ou 
grande calibre. A ocorrência desses efeitos colaterais 
pode exigir a utilização dos agentes anti-hipertensivos 
de segunda linha em vez dos inibidores da ECA ou dos 
BRAs. Os IECA devem ser utilizados com cautela em 
pacientes com níveis de creatinina acima de 3 mg/dL 
e naqueles propensos a desenvolver hiperpotassemia. 
 
Diabetes mellitus 
Já o manejo da Nefropatia diabética consiste em 
prevenção por meio de controle da glicemia. O bom 
controle da glicemia e da hemoglobina glicada reduz 
o ritmo com que a microalbuminúria aparece e 
progride no DM tipo 1 e 2. Entretanto, quando ocorre 
macroalbuminúria, não está bem definido se a 
melhora do controle glicêmico irá reduzir a velocidade 
de progressão da doença renal. Durante a fase 
posterior de declínio da função renal, as demandas de 
insulina podem cair, pois o rim é um local de 
degradação da insulina. À medida que a RFG diminui 
com a nefropatia progressiva, o uso e a dose dos 
agentes que reduzem a glicose devem ser reavaliados. 
Alguns desses medicamentos (sulfonilureias e 
metformina) estão contraindicados na insuficiência 
renal avançada. 
 
Anemia 
A anemia, definida como valores de hemoglobina <13,0 
g/dL no homem e <12,0 g/dL na mulher, é uma das 
complicações mais frequentes e precoces no curso da 
DRC. Sempre que o diagnóstico de anemia for feito, 
deve-se dosar a ferritina, o índice de saturação de 
transferrina, ácido fólico e B12. Devem ser considerados 
a reposição de ferro, vitamina B12 e ácido fólico e o uso 
de agentes estimuladores da eritopoese, a 
eritopoetina. A reposição de eritropoetina só deve ser 
feita após o fornecimento dos substratos, caso haja 
carência de ferro, B12 e ácido fólico. 
 
Acidose 
A progressão da DRC, leva a uma excreção de H+ 
insuficiente para manter a homeostasia e o paciente 
desenvolve acidose metabólica, com concentração 
sérica de bicarbonato variando de 12 a 18 mEq/L. O 
tratamento deve ser instituído para prevenir a 
osteopenia e o catabolismo muscular. Nos casos de 
acidose, recomenda-se o uso de bicarbonato de sódio 
via oral na dose de 0,5 a 1,0 mEq/kg/dia, para manter o 
bicarbonato com dose próxima a 22 mEa/L. 
 
Terapia de substituição renal 
 
 
 
Em vista da variabilidade individual da gravidade dos 
sintomas urêmicos da função renal não é 
recomendável atribuir um valor arbitrário de ureia ou 
creatinina recomendado para o momento ideal do 
início da terapia renal substitutiva. Além disso, os 
pacientes podem ficar acostumados à uremia crônica 
e negar seus sintomas. Em bora logo descubram que 
se sentem melhor com a diálise e percebam 
retrospectivamente como se sentiam mal antes de 
iniciar o tratamento. Estudos pregressos sugeriram que 
o início da diálise antes do aparecimento de sinais e 
sintomas graves de uremia estaria associado ao 
prolongamento da sobrevida. Isso originou o conceito 
de "início saudável" e é compatível com a filosofia de 
que é melhor manter o paciente sempre se sentindo 
bem, em vez de deixar que adoeça em razão da 
uremia, antes de tentar recuperar suas melhores 
condições de saúde com a diálise ou transplante. 
 
Embora estudos recentes não tenham confirmado 
uma correlação entre diálise precoce e aumento da 
sobrevida dos pacientes, ainda existe mérito com essa 
abordagem em alguns indivíduos. Na prática, a 
preparação antecipada pode ajudar a evitar 
problemas com o próprio processo de diálise. por 
exemplo uma fístula que não funciona 
adequadamente para a hemodiálise ou um cateter 
peritoneal mal funcionante e desse modo, impedir a 
morbidade associada à necessidade de criar um 
acesso temporário para a hemodiálise com seus 
riscos inerentes de sepse, sangramento, trombose e 
associação com mortalidade acelerada. 
 
Hemodiálise 
A hemodiálise é a terapêutica mais utilizada para 
tratamento, controle e manutenção vital de pacientes 
portadores de DRC em estado avançado. A 
hemodiálise remove os solutos urêmicos 
anormalmente acumulados e o excesso de água, e 
restabelece o equilíbrio eletrolítico e ácido-básico do 
organismo. A hemodiálise se baseia na transferência 
de solutos e líquidos através de uma membrana 
semipermeável que separa os compartimentos 
sanguíneos do "banho de diálise" (dialisado) no 
hemodialisador (filtros capilares). Essa membrana 
permite a passagem de moléculas de pequeno peso 
molecular (eletrólitos, uréia, creatinina, potássio etc.) e 
ao mesmo tempo impede a transferência de 
moléculas maiores e de elementos figurados (como 
as proteínas séricas, elementos figurados do sangue, 
bactérias e vírus). Essa passagem de solutos pode ser 
feita através da difusão ou através da convecção 
(gradiente pressórico exercido por meio da 
membrana semipermeável do dialisador). 
 
As vantagens dessa técnica são: retirada rápida de 
volume, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e 
menor chance de falhas. As complicações da 
hemodiálise consistemde: hipotensão, caibra, 
infecção de corrente sanguínea associada à cateter e 
queda da função renal residual. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diálise peritoneal 
É especialmente indicada para crianças e para 
pacientes com dificuldade na obtenção de um acesso 
vascular, além de ser uma opção para pacientes com 
instabilidade hemodinâmica durante as sessões de 
hemodiálise. A dialise é feita através de um cateter 
inserido dentro da cavidade abdominal. O peritônio 
visceral é o responsável pela maior área afetiva de 
troca. 
 
Quando se infunde solução de diálise no espaço 
peritoneal, ocorre transferência de soluto entre o 
sangue e a solução dialisadora. A troca se faz por meio 
de três estruturas distintas: capilar, interstício 
peritoneal e mesotélio. O transporte de líquidos através 
da membrana peritoneal se faz por ultrafiltração, 
gerada pelo gradiente de pressão osmótica e criado 
pela elevada concentração de glicose nas soluções de 
diálise. O transporte de solutos realiza-se de maneira 
passiva, segundo dois processos: difusão (gerado pelo 
gradiente de concentração entre o sangue e o 
dialisado) e convecção (arraste de solutos por ocasião 
da ultrafitração. A difusão é o processo responsável 
pela transferência da grande massa dos solutos. As 
vantagens do método incluem: menor chance de 
hipotensão, melhor qualidade de vida, já que o 
paciente pode realizar o procedimento em casa, além 
de maior preservação da função renal. As 
desvantagens do método incluem: maior chance de 
falha técnica, peritonite (infecção da cavidade 
peritoneal) e esclerose do peritônio. 
 
Transplante renal 
O transplante renal é uma modalidade de tratamento 
ideal para o paciente com DRC. Caracteriza-se pela 
substituição de um órgão sem função por um outro 
capaz de suprir todas as necessidades vitais daquele 
paciente. Permite o restabelecimento da função renal 
a níveis satisfatórios, sem sinais de sintomas urêmicos 
e distúrbios hidroeletrolíticos e melhoria na qualidade 
de vida do paciente. Pequena parcela da população 
portadora de DRC, geralmente em estádio V. se 
beneficia do transplante renal no Brasil. É indicada 
para pacientes com DRC, que está recebendo ou não 
terapia de substituição renal (diálise peritoneal ou 
hemodiálise). As contraindicações para o transplante 
renal são: Retardo mental grave, Neoplasias ativas, 
Problemas psiquiátricos graves, Alterações não 
passíveis de correção em vias urinárias e Oxalose 
primária. 
 
Na técnica do transplante renal, são mantidos os rins 
do paciente, mas o novo rim é colocado através da 
anastomose com os vasos ilíacos e com o ureter. Além 
disso, existe a possibilidade de o doador renal ser 
doador vivo ou falecido. Estima-se que as sobrevidas 
dos pacientes transplantados de doador vivo e doador 
falecido sejam de 90 e 80%, respectivamente, no 
primeiro ano da terapia. O transplante renal requer o 
uso de imunossupressores uma vez que isso diminui a 
taxa de rejeição do órgão. Entretanto, isso irá aumentar 
a chance de infecções deste paciente, principalmente 
nos primeiros meses pós transplante. O transplante 
renal consiste numa melhor sobrevida e melhor 
qualidade de vida para o paciente, comparando com 
as outras terapias de substituição renal. 
 
 
 
Referencias 
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Principios de medicina interna. No. 616. McGraw-Hill 
Interamericana, 2009. 
 
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KDIGO 2012: Diretrizes para avaliação e manuseio da 
doença renal crônica na prática clínica. Brazilian 
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Mastroianni Kirsztajn. "Doença renal crônica: frequente 
e grave, mas também prevenível e tratável." Revista da 
Associação Médica Brasileira 56.2 (2010): 248-253. 
 
GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Denis. Cecil Medicina Interna. 
24. ed. SaundersElsevier, 2012 
 
ROSENBERG, Mark. Overview of the management of 
chronic kidney disease in adults. UpToDate [Internet], 
2018. 
 
GELLER, Mauro et al. Utilização do diclofenaco na 
prática clínica: revisão das evidências terapêuticas e 
ações farmacológicas. Rev Bras Clin Med, v. 10, n. 1, p. 
29-38, 2012.