Doença Renal Crônica

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DOENÇA RENAL CRÔNICA: 
DEFINIÇÃO: 
 A Doença Renal Crônica (DRC) é definida como a diminuição da taxa de filtração glomerular abaixo de 
60 ml/min/1,73m² e/ou a presença de anormalidades na estrutura renal, com duração acima de 3 meses. 
 Características principais: 
 
1. Há cronicidade, já que, nesta doença, o dano renal raramente é reparado e, assim, a perda da função 
persiste ao contrário do que é observado na insuficiência renal aguda; 
2. A perda da função renal danifica ainda mais os rins, ocorrendo piora progressiva, mesmo quando o 
distúrbio que a causou se torna inativo. 
 Quando o rim deixa de realizar a maioria das funções, o estado clínico é denominado doença renal em 
estágio final e transplantes ou diálises são necessários para a manutenção da vida. 
 A natureza crônica e progressiva da DRC deve ser enfatizada porque o tratamento pode retardar ou 
bloquear a perda da função renal, e os sintomas da uremia podem ser melhorados ou eliminados. 
EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA: 
 Predominância no sexo masculino e na raça branca; 
 Principais causas de perda de função renal: hipertensão (35%), diabetes mellitus (28,5%) e 
glomerulonefrites (11,5%). 
 
 Fatores de Risco: 
o Tabagismo; 
o Obesidade; 
o Hiperlipidemia; 
o Idade avançada; 
o Doenças cardiovasculares; 
o História familiar positiva para DRC; 
o Uso de medicações nefrotóxicas; 
 
FISIOPATOLOGIA: 
 A fisiopatologia da DRC caracteriza-se por dois amplos grupos gerais de mecanismos lesivos: 
 
TUTORIAL 03: DONA FLORINDA 
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 Mecanismos Iniciais Inespecíficos da Etiologia Subjacente: 
 Por exemplo anormalidades do desenvolvimento ou da integridade renal determinadas 
geneticamente, deposição de imunocomplexos e inflamação em alguns tipos de glomerulonefrite, ou 
exposição a toxinas em algumas doenças dos túbulos e do interstício renais. 
 Um Conjunto de Mecanismos Progressivos: 
 Envolvem hiperfiltração e hipertrofia dos néfrons viáveis remanescentes, que são consequências 
comuns da redução prolongada da massa renal, independentemente da etiologia primária. 
 As respostas à redução da quantidade de néfrons são 
mediadas por hormônios vasoativos, citocinas e fatores de 
crescimento. Por fim, essas adaptações de curto prazo 
(hiperfiltração e hipertrofia) tornam-se mal adaptativas à 
medida que as elevações da pressão e do fluxo sanguíneos 
dentro do néfron predispõem à distorção da arquitetura dos 
glomérulos, função anormal dos podócitos e rompimento da 
barreira de filtração, levando a esclerose e destruição dos 
néfrons remanescentes. 
 O aumento da atividade intrarrenal do sistema renina-angiotensina (SRA) parece contribuir para a 
hiperfiltração adaptativa inicial e para a subsequente hipertrofia mal adaptativa e esclerose. 
 A síndrome urêmica envolve mais do que a insuficiência excretora renal. Inúmeras funções metabólicas 
e endócrinas desempenhadas normalmente pelos rins também são comprometidas, e isso causa anemia, 
desnutrição e anormalidades do metabolismo dos carboidratos, gorduras e proteínas. Além disso, os níveis 
plasmáticos de muitos hormônios (como PTH, FGF-23, insulina, glucagon, hormônios esteroides, como a 
vitamina D e os hormônios sexuais, e prolactina) alteram-se na DRC em razão da excreção reduzida, da menor 
degradação ou da regulação hormonal anormal. Por fim, a DRC está associada à inflamação sistêmica 
aumentada. Os níveis altos de proteína C-reativa são detectados simultaneamente com outros reagentes de 
fase aguda, enquanto as concentrações dos chamados reagentes negativos da fase aguda (p. ex., albumina e 
fetuína) diminuem. Desse modo, a inflamação associada à DRC é importante para a síndrome de desnutrição-
inflamação-aterosclerose/calcificação, que contribui para a aceleração da doença vascular e a comorbidade 
associada à doença renal avançada. 
 Em resumo, a fisiopatologia da síndrome urêmica pode ser dividida em três esferas de manifestações 
disfuncionais: (1) distúrbios secundários ao acúmulo das toxinas normalmente excretadas pelos rins; (2) 
anormalidades consequentes à perda das outras funções renais, como a homeostase hidreletrolítica e a 
regulação hormonal; e (3) inflamação sistêmica progressiva e suas consequências vasculares e nutricionais. 
QUADRO CLÍNICO: 
 A uremia consequente da doença renal crônica causa distúrbios funcionais em quase todos os sistemas 
do organismo. A maioria dos pacientes só vai apresentar tais sintomas com a doença avançada. Isso ocorre 
devido a hiperfiltração adaptativa que mantem os níveis de filtração glomerular durante o início do quadro, 
evitando que sinais clínicos sejam notados. 
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 Distúrbios Volêmicos e Eletrolíticos: 
 As quantidades corporais totais de sódio e água mostram-se modestamente aumentadas, embora isso 
possa não ser perceptível ao exame clínico. Alguns tipos de doença renal, por exemplo glomerulonefrite 
desvirtuam esse equilíbrio de tal modo que a ingestão dietética de sódio seja maior que sua excreção urinária, 
resultando na retenção de sódio e consequente expansão do volume de líquido extracelular (VEC). Isso pode 
contribuir para a hipertensão que, por si própria, pode acelerar a lesão dos néfrons. 
 Além dos distúrbios da excreção de sal e água, alguns pacientes com DRC podem, em vez disso, 
apresentar reduzida conservação renal de sódio e água. Quando há uma causa extrarrenal para a perda de 
líquidos, esses pacientes podem ser suscetíveis à depleção do VEC em razão da incapacidade de os rins 
insuficientes reterem quantidades adequadas de sódio filtrado. 
 Além disso, a depleção do VEC, em razão das perdas gastrointestinais ou do tratamento diurético 
exagerado, pode comprometer ainda mais a função renal em consequência da hipoperfusão ou por um 
mecanismo “pré-renal”, resultando na descompensação aguda da insuficiência renal crônica. 
 Com a DRC, o declínio da TFG não se acompanha necessariamente da redução correspondente da 
excreção urinária de potássio. Nesses pacientes, outra defesa contra a retenção de potássio é o aumento da 
sua excreção pelo TGI. Apesar dessas duas respostas homeostáticas, a hiperpotassemia pode ser precipitada 
em determinadas situações clínicas. 
 Distúrbio Acidobásico 
 A acidose metabólica característica da DRC avançada é causada na maioria dos pacientes que ainda 
conseguem acidificar a urina, mas produzem menos amônia e, por essa razão, não é capaz de excretar a 
quantidade normal de prótons em combinação com esse sistema de tamponamento urinário. Quando 
presente, a hiperpotassemia suprime ainda mais a produção de amônia. A combinação de hiperpotassemia 
com acidose metabólica hiperclorêmica é observada comumente, mesmo nos estágios iniciais de DRC. 
 
 
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 Distúrbios do Metabolismo de Cálcio e Fosfato: 
 As principais complicações dos distúrbios do metabolismo do cálcio e fosfato associados à DRC 
ocorrem no esqueleto e no leito vascular, ocasionalmente com envolvimento grave de tecidos moles. 
 As manifestações ósseas da DRC podem ser classificadas em dois tipos: alterações associadas ao 
turnover ósseo elevado com níveis altos de PTH (como a osteíte fibrose cística, uma lesão clássica do 
hiperparatireoidismo secundário); e anormalidades atribuídas ao turnover ósseo reduzido com níveis normais 
ou baixos de PTH (doença óssea adinâmica e osteomalacia). 
 A fisiopatologia do hiperparatireoidismo secundário e da doença óssea consequente ao turnover 
elevado está relacionada com o metabolismo mineral anormal em razão dos seguintes fatores: 
1. TFG declinante diminui a excreção de fosfato e, desse modo, causa retenção deste elemento; 
2. Fosfato retido estimula o aumento da síntese tanto de FGF- 23 por osteócitos quanto de PTH e estimula 
o crescimento das paratireoides; 
3. Níveis baixos de cálcio ionizado, resultantes da supressão da síntese de calcitriol pelo FGF-23 e pelos rins 
insuficientes, assim como a retenção defosfato, também estimulam a produção de PTH. 
 
 Cálcio, Fosforo e Sistema Cardiovasculares: 
 A hiperfosfatemia pode provocar uma alteração na expressão dos genes das células vasculares e 
estimular a aquisição de um perfil semelhante ao dos osteoblastos, resultando em calcificações vasculares e 
até ossificação. 
 Outras complicações do metabolismo mineral anormal é calcifilaxia (arteriolopatia urêmica 
calcificante), o qual é um distúrbio devastador observado quase exclusivamente nos pacientes com DRC 
avançada. 
 Doença Vascular Isquêmica: 
 A existência de DRC em qualquer estágio é um fator de risco importante para doença cardiovascular 
isquêmica como doenças coronariana, cerebrovascular e vascular periférica obstrutivas. 
 Os fatores de risco associados à DRC incluem anemia, hiperfosfatemia, hiperparatireoidismo, aumento 
de FGF-23, apneia do sono e inflamação generalizada. 
 O estado inflamatório associado à perda da função renal é refletido pelos elevados níveis circulantes 
dos reagentes de fase aguda, como as citocinas inflamatórias e a proteína C-reativa, com reduções 
correspondentes dos “reagentes negativos da fase aguda” como albumina e fetuína séricas. O estado 
inflamatório parece acelerar a doença vascular obstrutiva, e os níveis baixos de fetuína podem predispor às 
calcificações vasculares mais rápidas, principalmente na vigência de hiperfosfatemia. 
 Insuficiência Cardíaca: 
 A função cardíaca anormal resultante da isquemia miocárdica, da hipertrofia ventricular esquerda e da 
miocardiopatia avançada, somada à retenção de sal e água que pode ocorrer com a DRC, frequentemente 
causa insuficiência cardíaca ou até mesmo edema pulmonar. 
 
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 Hipertensão e Hipertrofia Ventricular Esquerda: 
 A hipertensão é uma das complicações mais comuns da DRC. Em geral, a hipertensão começa nos 
estágios iniciais da DRC e está associada a desfechos adversos, inclusive ao desenvolvimento de hipertrofia 
ventricular e à deterioração mais rápida da função renal. 
 Anormalidades Hematológicas: 
 A anemia normocítica e normocrômica começa a partir de estágios mais avançados da DRC e está 
presente em quase todos os pacientes em estágio tardio. A causa primária nos pacientes com DRC é a 
produção insuficiente de eritropoetina (EPO) pelos rins afetados, a deficiência relativa dessa causa sobrevida 
reduzida das hemácias. Outros fatores que causam essa anemia são diátese hemorrágica, deficiência de ferro, 
hiperparatireoidismo, fibrose da medula óssea, inflamação crônica, deficiência de folato ou vitamina B12 e 
hemoglobinopatia. 
 A anemia da DRC está associada a algumas consequências fisiopatológicas adversas, inclusive 
transporte e consumo de oxigênio reduzidos nos tecidos, aumento do débito cardíaco e dilatação e hipertrofia 
ventriculares. 
 As manifestações clínicas incluem fadiga e diminuição da tolerância aos esforços, angina, insuficiência 
cardíaca, distúrbios da cognição e acuidade mental, bem como diminuição das defesas contra infecção. 
 Anormalidades Gastrointestinais e Nutricionais: 
 O hálito urêmico (odor de urina no ar exalado) é causado pela decomposição da ureia em amônia na 
saliva e geralmente está associado a um paladar metálico desagradável (disguesia). Gastrite, doença péptica 
e ulceração em mucosas em qualquer nível do trato GI ocorrem nos pacientes urêmicos e podem causar dor 
abdominal, náuseas, vômitos e hemorragia digestiva. Esses pacientes também são suscetíveis à constipação, 
que pode ser agravada pela administração dos suplementos de cálcio e ferro. A retenção de toxinas urêmicas 
também causa anorexia, náuseas e vômitos. 
 Distúrbios Endócrinos-Metabólicos: 
 O metabolismo da glicose está alterado na DRC, conforme se evidencia pela redução da velocidade 
com que os níveis da glicemia declinam após a administração de uma carga de glicose. No entanto, a glicose 
sanguínea em jejum costuma estar normal ou ligeiramente elevada, e a intolerância leve à glicose não requer 
tratamento específico. Como os rins contribuem para a remoção da insulina da circulação, os níveis 
plasmáticos deste hormônio ficam ligeira ou moderadamente elevados na maioria dos pacientes urêmicos, 
tanto em jejum quanto no estado pós-prandial. 
 Nas mulheres com DRC, os níveis de estrogênio são baixos e é comum observar anormalidades 
menstruais, infertilidade e incapacidade de levar as gestações ao termo. Já os homens com DRC têm 
concentrações plasmáticas baixas de testosterona e podem ter disfunção sexual e oligospermia. A maturação 
sexual pode ser retardada ou prejudicada nos adolescentes com DRC. 
 
 
 
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 Anormalidades Dermatológicas: 
 As anormalidades cutâneas observadas nos pacientes com DRC são: prurido, muito associado a uremia, 
hiperpigmentação, devido a deposição de metabólitos pigmentados, dermopatia fibrosante nefrogênica 
(enduração subcutânea progressiva, nos braços e pernas principalmente). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESTADIAMENTO: 
 A gravidade da DRC é dividida em cinco estágios de acordo com as reduções persistentes na TFG 
estimada. Duas avaliações de função renal prejudicada são necessárias: a TFG e o grau de albuminúria. 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO: 
 Diagnóstico da doença renal crônica é mais bem identificado com o ritmo de filtração glomerular. Essa 
é a melhor medida do funcionamento renal em indivíduos normais ou pacientes com doença renal. O nível da 
TFG varia com a idade, sexo, e massa muscular. A TFG menor que 60mL/min/1,73 m2 representa diminuição 
de cerca de 50% da função renal normal e, abaixo deste nível, aumenta a prevalência das complicações da 
DRC. 
 Embora a diminuição da TFG relacionada à idade possa dever-se ao processo de envelhecimento 
normal, a diminuição da TFG no idoso é um preditor independente de evolução adversa da doença, tal como 
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óbito e doença cardiovascular. Além do mais, a TFG diminuída no idoso deve implicar em ajustes nas dosagens 
das medicações, semelhantemente ao que se faz em todos os pacientes com DRC. Assim, a definição da DRC 
é a mesma, independentemente da idade. 
 Como a TFG diminui com a idade, a prevalência de DRC aumenta nos pacientes idosos; cerca de 17% 
das pessoas com mais de 60 anos apresentam RFG menor que 60mL/ min/1,73m2. 
 Na prática clínica, a RFG pode ser determinada pela dosagem da creatinina sérica e/ou pela depuração 
desta pelo rim. A depuração da creatinina pode ser realizada em urina coletada no período de 24 horas, porém 
a coleta urinária inadequada, seja por falta de compreensão do procedimento ou tipo de atividade do 
paciente, é um limitador do método. 
 Mais recentemente, as diretrizes preconizam que a FG pode ser estimada a partir da dosagem sérica 
da creatinina (Crs), aliada a variáveis demográficas, tais como: idade, sexo, raça e tamanho corporal. As duas 
equações mais frequentemente utilizadas encontram- se a seguir: 
1. Equação de Cockcroft-Gault: 
𝐹𝐺 (
𝑚𝐿
𝑚𝑖𝑛
) = 140 − 𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒 (𝑒𝑚 𝑎𝑛𝑜𝑠) 𝑋 𝑝𝑒𝑠𝑜 (𝐾𝑔) ÷ 72 𝑋 𝑐𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑎 𝑠é𝑟𝑖𝑐𝑎 (𝑋 0,85 𝑠𝑒 𝑚𝑢𝑙ℎ𝑒𝑟) 
 
2. Equação abreviada do estudo Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) 
𝐹𝐺 (
𝑚𝐿
𝑚𝑖𝑛
1,73𝑚2
) = 186 𝑋 (𝑐𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑎 𝑠é𝑟𝑖𝑐𝑎) − 1,154 𝑋 (𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒) − 0,203 𝑋 (0,742 𝑠𝑒 𝑚𝑢𝑙ℎ𝑒𝑟) (𝑋 1,210 𝑠𝑒 𝑛𝑒𝑔𝑟𝑜) 
 A DRC pode ser diagnosticada sem o conhecimento da sua causa. Geralmente, o comprometimento 
do parênquima renal é confirmado por marcadores de lesão em vez da biópsia renal. De acordo com as 
Diretrizes do K/DOQI1, a proteinúria (albuminúria) persistente é o principal marcador de lesão renal. Outros 
marcadores de lesão renal incluem anormalidades no sedimento urinário (principalmente hematúria e 
leucocitúria), alterações de parâmetros bioquímicos no sangue e na urina e alterações nos exames de imagem. 
Pacientes com RFG normal, mas com marcador (es) de lesão renal apresentam risco aumentado para evolução 
da DRC. 
 O sumáriode urina é um dos principais exames a serem feitos na avaliação inicial do paciente com DRC, 
devendo-se analisar os sedimentos urinários e suas anormalidades e a microscopia do sedimento (pesquisar 
células, cilindros e cristais). 
 Hematúria: 
 Presença anormal de eritrócitos na urina (> de 3 a 5 eritrócitos/ campo ou até 3000 hemácias por 
mililitro) 
o Presença de hemácias disfórmicas indicam glomerulonefrite proliferativa ou nefrites hereditárias. 
 
 Leucócitos: 
 Piúria é definida como acima de 10 leucócitos/campo ou 10.000/ml, sendo indicativa de inflamação 
do trato urinário. 
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 Piúria pode ser indicativa de infecção, porém quando associada a cultura estéril pode indicar: 
tuberculose de trato urinário, infecção por clamídia, doença glomerular proliferativa difusa, litíase renal, 
nefrite intersticial aguda (linfomononucleares e eosinófilos) e doença renal ateroembólica (eosinófilos). 
 Cilindrúria: 
 Excreção aumentada de cilindros na urina. 
o Excreção de cilindros céreos, celulares, gordurosos e pigmentados indicam patologia renal. 
o Excreção de cilindros hialinos e granulosos podem não indicar doença renal. 
 
 Situações que levam à cilindrúria transitória: 
 Desidratação, exercício extenuante, uso de diurético e febre, que podem remitir em 24-48h após 
desaparecimento do estímulo inicial. 
 Cristais: 
 A presença de cristais na urina como de ácido úrico, fosfato ou oxalato de cálcio nem sempre significam 
alguma patologia. 
 Indivíduos normais excretam pequena quantidade de proteína na urina diariamente, numa faixa 
considerada como fisiológica. No entanto, a excreção de quantidade aumentada de proteína na urina é um 
marcador sensível para DRC secundária a diabetes (doença renal diabética), glomerulopatias primárias e 
secundárias e hipertensão arterial. Já as proteínas de baixo peso molecular, quando em quantidade anormal 
na urina, sugerem a ocorrência de doenças túbulo- intersticiais. 
 A ultrassonografia renal pode ser utilizada para definir o diagnóstico de doença renal policística 
autossômica dominante, obstrução do trato urinário, refluxo vesicoureteral, diferenciação entre tumores 
sólidos e cistos renais. Pacientes com perda de função renal no início da doença podem apresentar nefropatia 
crônica à imagem do ultrassom, com perda da diferenciação córtico medular, redução do córtex renal e 
aumento da ecogenicidade do parênquima renal. 
TRATAMENTO: 
 Visto que o risco de distúrbios cardiovasculares em desenvolvimento é elevado na DRC, o primeiro 
objetivo do tratamento é reduzir a pressão arterial para reduzir a mortalidade. 
 A terapia com um inibidor da ECA ou BRA deve ser iniciada para reduzir a perda de função renal. A 
estratégia preferencial é iniciá-la nas menores doses recomendadas e titulá-la até que a pressão arterial esteja 
controlada (geralmente para um objetivo de 130/80 mmHg) e a albuminúria diminuída. 
 A combinação de um IECA e um BRA não fornece benefícios adicionais para a proteção renal e se 
associa a eventos adversos como o aumento de creatinina e/ou hipercalemia, de modo que esta combinação 
não é recomendada. Qualquer alteração na creatinina deve estimular a consideração de causa da DRC 
progressiva por aumento na PA, infecção, medicamentos que afetam adversamente a função renal ou 
exacerbação da doença renal já existente. Se nenhuma outra razão para uma diminuição da função renal for 
descoberta, o tratamento com IECA ou BRA deve ser continuado, mas com a dose reduzida a 50%. 
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 A meta de pressão arterial de 130/80 mmHg quase sempre exige terapia adicional, incluindo a restrição 
dietética de sal a 2 g sódio/dia. 
 Para pacientes que desenvolvem problemas com inibidores do sistema renina-angiotensina, outros 
vasodilatadores, tais como os bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos (p. ex., diltiazem, 
verapamil), parecem ter menos efeitos colaterais do que os medicamentos dihidropiridínicos (p. ex., 
amlodipina). Apesar de sua habilidade de combater a hipertensão, os vasodilatadores que não sejam os 
inibidores da ECA e os BRAs não são tão eficazes na redução da albuminúria e podem causar edema periférico. 
Os diuréticos de alça são preferidos para pacientes com DRC avançada, pois mantêm o fluxo sanguíneo renal, 
têm poucos efeitos adversos e, diferentemente dos diuréticos tiazídicos, permanecem eficazes mesmo em 
TFGs inferiores a 25 mL/minuto. À medida que doença renal avança, altas doses diárias de diuréticos de alça 
podem ser necessárias para reduzir o volume extracelular. 
Doença Renal Crônica de Estágios 1 e 2: 
 Nesse estágio, os sintomas urêmicos não são comuns, pois existe função renal suficiente para controlar 
os níveis das toxinas urêmicas. A terapia enfatiza a redução da PA até 130/80mmHg, o tratamento da doença 
“de base” (como a normalização da glicemia em diabéticos) e o monitoramento das alterações na albuminúria 
e da diminuição da TFG. A restrição dietética de sal é recomendada, e muitos pacientes necessitam de um 
diurético. Deve-se monitorar o peso corporal, pois se o peso e o edema aumentarem, há retenção de sal. A 
rápida perda de peso e edema seria a primeira indicação de que a dose de diurético deve ser reduzida. 
Doença Renal Crônica de Estágios 3 e 4: 
 Os pacientes com DRC de estágio 3 devem ser encaminhados ao nefrologista. Quando o estágio 4 é 
alcançado, deve-se orientar o paciente sobre as vantagens da diálise e do transplante. 
 Nesses estágios, as doses de medicamentos excretados pela via renal devem ser ajustadas para a 
prevenção da superdosagem. As complicações tratáveis como a HAS, o hiperparatiroidismo secundário, a 
acidose e os sintomas urêmicos devem ser tratados, assim como os exames com contraste nefrotóxico devem 
ser evitados. 
 Uma dieta rica em proteína e com excesso de sal são percursores de ácidos e fosfatos, podendo levar 
ao desenvolvimento de acidose metabólica, hiperfosfatemia, edema, hipertensão e sintomas urêmicos. 
Pacientes com DRC que apresentam qualquer uma dessas complicações devem iniciar uma dieta, que consiste 
em 0,8 g de proteína/kg de peso corporal ideal/dia para manter os estoques corpóreos de proteínas e reduzir 
a probabilidade de desenvolvimento de outras complicações. A adesão pode ser monitorada pela excreção da 
ureia em 24h e a adequação das reservas proteicas requerem avaliação pela medida do peso corporal e dos 
níveis séricos de proteínas. Embora as dietas com baixo teor de proteína possam não diminuir a perda da 
função renal, elas reduzem os sintomas urêmicos e podem retardar a necessidade de diálise. A maioria dos 
pacientes em uma dieta restrita de proteína deve receber um multivitamínico para manter os níveis de 
vitaminas hidrossolúveis. 
 
 
 
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DISTÚRBIOS ÁCIDO-BÁSICOS: 
 
 
 
 
 
 
 
PRODUÇÃO DE ÁCIDOS: 
 Assim temos que a produção de H+ no organismo ocorre normalmente pelo: 
 Metabolismo das proteínas: aminoácidos contendo enxofre, como cisteína e metionina, e aminoácidos 
catiônicos, como lisina e arginina; 
 Metabolismo dos carboidratos: ácido lático, na hipóxia. A concentração de ácido láctico presente no 
músculo leva à produção de lactato, que está associado à diminuição do pH junto à célula muscular. 
 Metabolismo de gorduras: cetoácidos, no déficit de insulina. 
MECANISMOS COMPENSATÓRIOS: 
 Em algumas situações patológicas, tais como ventilação respiratória insuficiente, vômitos, diarreia ou 
insuficiência renal podem causar perda ou ganho incomuns de ácido ou base. 
 Para combater esses distúrbios, o organismo utiliza três mecanismos principais: tamponamento 
químico, ajuste respiratório da concentração sanguínea de CO2 e excreção de íons hidrogênio e bicarbonato 
pelos rins. 
Sistema Tampão: 
 Tampão é qualquer substância capaz de se ligar, reversivelmente, ao H+. Respondem em fração de 
segundo para minimizar as alterações. Os sistemas tampão não eliminam ou acrescentam íons H+ ao corpo, 
mas apenasos mantem controlados até que o balanço possa ser reestabelecido. 
 Tampão Bicarbonato: 
 É o mais importante no extracelular, pois é muito abundante no plasma. Devido a abundância de 
bicarbonato e a presença da anidrase carbônica, essa reação é muito rápida, ela pode ir de um lado ou pro 
outro, favorecer a formação de bicarbonato ou de hidrogênio ou de um sal a depender da nossa necessidade. 
 Tampão Proteínas: 
 São os tampões mais abundantes do intracelular. Na prática clínica, o que ocorre no intracelular pode 
ser somente estimado/deduzido. A hemoglobina pode se ligar a íons hidrogênio formando compostos 
carbônios, as próprias proteínas do plasma podem fazer o tamponamento, fosfato orgânico faz 
tamponamento principalmente na luz tubular e no intracelular. 
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Componente Pulmonar: 
 É a segunda linha de defesa. Consiste no controle da concentração de CO2 no líquido extracelular pelos 
pulmões. O aumento da ventilação elimina o CO2 do líquido extracelular, que irá reduzir a concentração de 
H+. Assim como, uma menor ventilação aumenta o CO2, também elevando a concentração de H+ no líquido 
extracelular. 
Componente Renal: 
 Os rins controlam o equilíbrio ácido-básico ao excretarem urina ácida ou básica. Essa compensação 
leva horas a dias para agir, é o mais duradouro de todos os mecanismos regulatórios. 
 O bicarbonato é totalmente filtrado pelo glomérulo renal, mas tem de ser completamente reabsorvido 
pelos túbulos para manter a homeostase. Cerca de 80-90% desta reabsorção (e excreção de H+) ocorre no 
túbulo proximal, e apenas uma pequena quantidade flui para os túbulos distais e ductos coletores. 
 
 
 
 
ACIDOSE METABÓLICA: 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA: 
 Na acidose metabólica, a principal alteração consiste na queda do 
bicarbonato sérico. A resposta compensatória consiste em aumentar a 
ventilação para reduzir a PCO2. O agravamento da acidose provoca aumento 
da ventilação alveolar. 
 A acidose metabólica primária resulta de um desequilíbrio entre a 
produção efetiva de ácido (PEA) e a excreção efetiva de ácido (EEA) na forma 
de amônio urinário e fosfato ácido. 
 As fontes endógenas de ácido incluem a cetoacidose e a acidose 
láctica, enquanto as fontes exógenas consistem em produtos metabólicos do 
etilenoglicol ou do metanol ingeridos. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
 As principais manifestações clínicas da acidose 
metabólica são respiração profunda e rápida (ritmo de 
Kussmaul), taquipneia, cefaleia, diminuição da 
contratilidade cardíaca, arritmias cardíacas, vasodilatação 
arterial e vasoconstrição venosa, distensão abdominal 
(íleo) e proteólise. 
ACIDOSE LÁTICA: 
A acidose lática, que aumenta o ânion gap, 
é mais frequentemente causada pela 
depuração prejudicada de lactato devido à 
falência circulatória, hipóxia e disfunção 
mitocondrial que aumenta a glicólise 
anaeróbica e a taxa de conversão de piruvato 
em lactato. 
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DIAGNÓSTICO: 
 Confirmar acidose metabólica: pH < 7,40; HCO3 < 24; 
 Calcular hiato aniônico: Na+ - (Cl- + HCO3-); HA normal 
< 12mEq/L; 
 Examinar a adequação da compensação respiratória: 
PCO2 deve equivaler a (1,5 x HCO3) + 8 +/- 2 (se não for 
igual, há também um transtorno respiratório 
primário); 
 Calcular o delta-delta: na acidose com hiato aniônico, o HA deve aumentar 1 para cada redução de 1 
ponto no HCO3 sérico (se não, está igualmente presente uma acidose sem hiato aniônico); 
 Procurar causa subjacente: 
- Exames laboratoriais pode incluir: eletrólitos, lactato, osmolaridade sérica e exame de urina 
- CAD: cetonas e glicose na urina, glicose sérica elevada 
- Cetoacidose da inanição ou alcoólica; cetonas: glicose normal 
- Acidose láctica: lactato sérico elevado 
- Metanol/etilenoglicol: hiato osmolar sérico elevado 
- Etilenoglicol: cristais de oxalato de cálcio na urina 
- Intoxicação por salicilatos: acidose com HÁ e alcalose respiratória; hiato osmolar normal; exame de 
urina com fita reagente positiva para cloreto férrico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CETOACIDOSE DIABÉTICA: 
A falta de insulina aumenta a lipólise no 
tecido adiposo; ácidos graxos livres são 
transportados ao fígado, onde a mitocôndria 
hepática produz corpos cetônicos, incluindo o 
acetoacetato, a partir da acetilcoenzima A. 
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TRATAMENTO: 
 Realizar medidas gerais iniciais: permeabilizar vias aéreas, garantir oxigenação e ventilação adequadas 
e restabelecer a circulação. Deve-se tratar a causa subjacente, tomando medidas para diminuir a produção de 
H+, como otimizar o débito cardíaco em pacientes com acidose lática, administrar insulina em pacientes com 
cetoacidose ou remover substâncias tóxicas em intoxicações. 
 O uso de bicarbonato de sódio é controverso, embora seja utilizado na maioria dos serviços em 
situações de acidose metabólica (pH < 7,1 e BIC <6) e cetoacidose com pH <7. A administração de bicarbonato 
de sódio resulta na produção de CO2 e H2O e, portanto, é importante garantir uma ventilação adequada para 
que o CO2 produzido seja eliminado apropriadamente pelos pulmões. 
ALCALOSE METABÓLICA: 
DEFINIÇÃO: 
 A alcalose metabólica manifesta-se por elevação do pH arterial, aumento da [HCO3–] sérica e um 
aumento da PaCO2 em consequência da hipoventilação alveolar compensatória. 
 pH arterial > 7,40, com um nível de bicarbonato > 26 mEq/L. 
ETIOLOGIA: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PATOGÊNESE: 
 Ocorre alcalose metabólica em consequência de um ganho efetivo de [HCO3–] ou da perda de ácido 
não volátil (geralmente HCl por vômitos) do líquido extracelular. Quando o vômito causa perda de HCl do 
estômago, a secreção de HCO3– não pode ser iniciada no intestino delgado, devendo-se, portanto, adicionar 
HCO3 ao líquido extracelular. Portanto, o vômito ou a drenagem nasogástrica (NG) exemplificam o estágio de 
geração, em que a perda de ácido tipicamente causa alcalose. 
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 A alcalose metabólica exige uma fase de geração, em que ocorre adição de novo HCO3– ao líquido 
extracelular, bem como uma fase de manutenção por meio da qual as concentrações séricas elevadas do novo 
HCO3– são mantidas. Sem esta última fase, o rim com funções de filtração e tubular normais tem uma elevada 
capacidade de excretar o HCO3–, impedindo, assim, o desenvolvimento de alcalose. Em geral, a manutenção 
de uma elevada concentração de HCO3– deve-se à depleção de volume, a uma redução da filtração glomerular, 
à hipocalemia ou aos baixos níveis de cloreto. 
SINAIS E SINTOMAS: 
 As principais manifestações clínicas da alcalose metabólica são diminuição do drive respiratório, 
hipóxia, hipercapnia, desvio da curva de dissociação da oxihemoglobina para a esquerda e diminuição da 
liberação de oxigênio aos tecidos, retendo CO2, que leva ao edema cerebral, podendo apresentar sonolência, 
hipotensão postural e confusão mental. 
 Pacientes também podem cursar com hipopotassemia, hipocloremia e hipocalcemia. 
DIAGNÓSTICO: 
 Determinar o transtorno de alcalose primário avaliando o pH, a PCO2 e HCO3– (alcalose metabólica tem 
pH elevado e bicarbonato sérico > 26mEq/L). 
 Examinar a adequação da compensação respiratória: a PCO2 deve equivaler a (0,6 x (bicarbonato sérico 
– bicarbonato normal)) (se não for igual, há também um transtorno respiratório primário). 
 A alcalose causa hipopotassemia secundária, hipocalcemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia. 
 Deve-se medir os níveis urinários de cloreto (não são acurados em pacientes tomando diuréticos) 
- Sensível ao cloreto: cloreto urinário < 10mEq/L; alcalose responde a infusão de soro fisiológico 
- Resistente ao cloreto: cloreto urinário > 20mEq/L; a alcalose exige mais do que soro fisiológico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO: 
 Em pacientes com déficit de sais de cloro (HCl, NaCl ou KCl), deve-se repor o déficit apropriadamente, 
enquanto que naqueles com alcalose metabólica por retenção de bicarbonato de sódio, deve-se induzir a 
perda de bicarbonatopelo tratamento da causa subjacente. 
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 Em pacientes com diminuição do volume do extracelular, a administração de NaCl restaura o volume 
e diminui a concentração de HCO3– por diluição. Em pacientes com déficit de KCl, deve- se administrar K+, 
visando corrigir a depleção de K+ e a acidose intracelular. Este grupo é denominado “responsivo a cloreto”. 
 O grupo de pacientes com alcalose metabólica secundária à retenção de bicarbonato de sódio, 
denominado “resistente a cloreto” está indicado o tratamento especifico da causa subjacente. 
 Pode-se administrar agentes que bloqueiam a reabsorção de Na+ no duto coletor, como a amilorida, e 
antagonistas da aldosterona, como a espironolactona. 
 A suplementação de potássio deve ser cuidadosa quando administrada em conjunto com diuréticos 
poupadores de K+ pelo risco de induzir hiperpotassemia. Pode-se utilizar o inibidor da anidrase carbônica 
(acetazolamida) para melhorar a alcalemia durante o desmame da ventilação mecânica, mas esta pode 
agravar a depleção de potássio por aumentar a carga de fluido rico em bicarbonato entregue ao néfron cortical 
distal. 
ACIDOSE E ALCALOSE RESPIRATÓRIAS: 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA: 
 Alcalose Respiratória é definida como pH > 7,40 e PCO2 < 40mmHg 
o Causada por hiperventilação alveolar; 
o Acarreta vasoconstrição cerebral e dissociação da oxiemoglobina diminuída; isso pode causar 
hipóxia periférica e cerebral (pode ocasionar acidose cerebral paradoxal, que agrava a alcalose 
respiratória por causar hiperventilação). 
 Acidose Respiratória é definida como PCO2 > 45, com pH < 7,40 
o Pode ser causada por doença pulmonar grave, fadiga dos músculos ventilatórios ou anormalidades 
no controle da ventilação 
o Causada por hipoventilação alveolar 
o O rim compensa a PCO2 elevada aumentando a reabsorção de HCO3–; entretanto, o mecanismo 
compensatório leva até 24h para um efeito integral, de modo que pode haver redução aguda do 
pH do paciente em alcalose respiratória aguda; 
o Acidose respiratória crônica ocorre frequentemente nos portadores de DPOC ou síndrome de 
Pickwick (obesidade-hipoventilação). 
QUADRO CLÍNICO: 
 Alcalose Respiratória: 
o Hiperventilação 
o Alterações do estado mental, ansiedade 
o Síncope 
o Os transtornos de eletrólitos podem causar irritabilidade neuromuscular, íleo paralítico, disfunção 
cardiovascular e arritmias 
 
 Acidose Respiratória: 
o Incursões respiratórias diminuídas/alteradas 
o Cefaleia 
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o Ansiedade, confusão mental, coma 
o Transtornos do sono 
o Psicose 
o Abalos mioclônicos, tremor e hiperreflexiva 
DIAGNÓSTICO: 
 Determinar o transtorno ácido-base primário; determinar então se existe transtorno secundário, 
avaliando a adequação da resposta compensatória 
 A resposta compensatória a transtornos respiratórios é realizada pelo rim; a compensação apropriada 
depende da natureza aguda ou crônica do processo respiratório (o rim leva tempo para reagir integralmente 
a alterações ácido-base) 
 Alcalose Respiratória: 
o Investigar causas suspeitadas quando apropriado 
o Verificar hemograma completo, eletrólitos, RXCPP, gasometria arterial e ECG. 
 
 Acidose Respiratória: 
o Investigar causas suspeitadas quando apropriado 
o Verificar hemograma completo, eletrólitos, gasometria arterial, exame de urina 
o TC da cabeça geralmente indicada se o paciente apresentar estado mental alterado 
TRATAMENTO: 
 Alcalose Respiratória: 
o Tratar a causa subjacente; manter um alto grau de suspeita quando a transtornos potencialmente 
fatais 
o Respiração por máscara facial é recomendada para aumentar a PCO2 
o Alguns pacientes podem precisar de intubação para se manipular a frequência ventilatória sem 
causar hipoxemia. 
 
 Acidose Respiratória: 
o Aumentar a ventilação minuto (frequência e/ou volume corrente) para eliminar o excesso de CO2 
o Muitos pacientes necessitam de assistência ventilatória por intubação ou ventilação não invasiva 
com pressão positiva 
o Pacientes em alcalose respiratória crônica necessitam de uma redução gradual da PCO2 para evitar 
alcalose metabólica e respiratória combinada e arritmias cardíacas subsequentes 
o Tratar a causa subjacente. 
CONDUTA: 
Alcalose Respiratória: dar alta a pacientes com causas benignas e àqueles com resolução dos sinais e sintomas; 
outros necessitam de internação 
Acidose Respiratória: a conduta depende da etiologia subjacente e da cronicidade dos sinais e sintomas; 
muitos pacientes evoluem para a insuficiência respiratória 
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 Uma PCO2 normal em alguns pacientes pode refletir acidose respiratória e insuficiência respiratória 
iminentes. 
 CO2 se difunde melhor através da barreira hematoencefálica que o HCO3–, provocando uma acidose 
cerebral maior que a acidose sérica – preponderância dos sintomas referentes ao SNC na acidose 
respiratória