SAÚDE-ASSISTÊNCIA-E-PREVIDÊNCIA-2

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SAÚDE, ASSISTÊNCIA E PREVIDÊNCIA 
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Sumário 
NOSSA HISTÓRIA ........................................................................................................................ 2 
1 Introdução .................................................................................................................................... 3 
2 O histórico do sistema de saúde brasileiro ................................................................................... 3 
2.1 Antecedentes do Sistema Único de saúde (SUS) .................................................................. 3 
2.2 A configuração institucional do SUS e seu processo de implantação .................................. 6 
3 A Reforma do Estado ou a contrarreforma .................................................................................. 8 
4 A consolidação do projeto de saúde voltado para o mercado .................................................... 10 
5 A saúde no governo Lula (2003 a 2010): algumas reflexões ..................................................... 13 
6 Financiamento x “desfinanciamento” ........................................................................................ 15 
6.1 Financiamento do SUS ....................................................................................................... 15 
6.2 A Emenda Constitucional n.º 95/2016 ................................................................................ 18 
6.3 Novo modelo de financiamento da Atenção Primária à Saúde (APS) com extinção do 
NASF-AB: “Previne Brasil” ..................................................................................................... 20 
6.4 Criação de superministérios ................................................................................................ 21 
7 Considerações importantes ........................................................................................................ 22 
REFERÊNCIAS ...................................................................................................................... 25 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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NOSSA HISTÓRIA 
 
 
A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de empresários, 
em atender à crescente demanda de alunos para cursos de Graduação e Pós-
Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como entidade oferecendo serviços 
educacionais em nível superior. 
A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de 
conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a participação no 
desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação contínua. Além 
de promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos e técnicos que 
constituem patrimônio da humanidade e comunicar o saber através do ensino, de 
publicação ou outras normas de comunicação. 
A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma 
confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base 
profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições modelo 
no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica, excelência no 
atendimento e valor do serviço oferecido. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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1 Introdução 
 
 Uma breve reflexão sobre os rumos da reforma do setor saúde na década de 80 
e 1990 enfatizam a dinâmica de mudanças conjunturais e estruturais que, ao 
estigmatizar o sentido do Estado de Bem-Estar Social, acaba por minar as bases 
solidárias do projeto de seguridade social (no qual estava incluída a saúde). Fazem 
também a crítica ao modelo neoliberal que inclui, no seu interior, um pensamento 
privatista e focalizado sobre o setor saúde, quando comparado ao modelo e aos 
princípios do SUS. Mas ainda encontram vários elementos passíveis de serem 
articulados para revigorar o processo de construção da Reforma Sanitária que foi 
instituída na Constituição de 1988. 
Embora seja possível traçar uma análise da evolução do Setor Saúde de forma linear e 
isolada do contexto e identificar traços evolutivos significativos, defendendo a ideia de 
que na década de 1990 houve não apenas uma interrupção, mas um retrocesso no 
processo de construção de um projeto de Proteção Social para o Brasil que foi inscrito 
na Constituição de 1988. 
2 O histórico do sistema de saúde brasileiro 
 
2.1 Antecedentes do Sistema Único de saúde (SUS) 
 
Antes da criação do Sistema Único de Saúde (SUS), o Ministério da Saúde 
(MS), com o apoio dos estados e municípios, desenvolvia quase que exclusivamente 
ações de promoção da saúde e prevenção de doenças, com destaque para as 
campanhas de vacinação e controle de endemias. Todas essas ações eram 
desenvolvidas com caráter universal, ou seja, sem nenhum tipo de discriminação com 
relação à população beneficiária. 
Na área de assistência à saúde, o MS atuava apenas por meio de alguns 
poucos hospitais especializados, nas áreas de psiquiatria e tuberculose, além da ação 
da Fundação de Serviços Especiais de Saúde Pública (FSESP) em algumas regiões 
específicas, com destaque para o interior do Norte e Nordeste. 
Essa ação, também chamada de assistência médico-hospitalar, era prestada 
à parcela da população definida como indigente, por alguns municípios e estados e, 
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principalmente, por instituições de caráter filantrópico. Essa população não tinha 
nenhum direito e a assistência que recebia era na condição de um favor, uma caridade. 
A grande atuação do poder público nessa área se dava através do Instituto 
Nacional de Previdência Social (INPS) que depois passou a ser denominado Instituto 
Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), autarquia do 
Ministério da Previdência e Assistência Social. 
O INPS foi o resultado da fusão dos institutos de aposentadorias e pensões 
(os denominados IAPs) de diferentes categorias profissionais organizadas (bancários, 
comerciários, industriários, dentre outros), que posteriormente foi desdobrado em 
Instituto de Administração da Previdência Social (IAPAS), Instituto Nacional de 
Previdência Social (INPS) e Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência 
Social (INAMPS). Este último, tinha a responsabilidade de prestar assistência à saúde 
de seus associados, o que justificava a construção de grandes unidades de 
atendimento ambulatorial e hospitalar, como também da contratação de serviços 
privados nos grandes centros urbanos, onde estava a maioria dos seus beneficiários. 
A assistência à saúde desenvolvida pelo INAMPS beneficiava apenas os 
trabalhadores da economia formal, com “carteira assinada”, e seus dependentes, ou 
seja, não tinha o caráter universal que passa a ser um dos princípios fundamentais do 
SUS. Desta forma, o INAMPS aplicava nos estados, através de suas 
Superintendências Regionais, recursos para a assistência à saúde de modo mais ou 
menos proporcional ao volume de recursos arrecadados e de beneficiários existente. 
Portanto, quanto mais desenvolvida a economia do estado, com maior 
presença das relações formais de trabalho, maior o número de beneficiários e, 
consequentemente, maior a necessidade de recursos para garantir a assistência a 
essa população. Dessa forma, o INAMPS aplicava mais recursos nos estados das 
Regiões Sul e Sudeste, mais ricos, e nessas e em outras regiões, em maior proporção 
nas cidades de maior porte. 
Nessa época, os brasileiros, com relação à assistência à saúde, estavam 
divididos em três categorias, a saber: 
• Os que podiam pagar pelos serviços 
• Os que tinham direito a assistência prestada pelo INAMPS, e 
• Os que não tinham nenhum direito. 
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A Figura 1 (tabela 1) a seguir mostra, como resultado dessa conjuntura, a 
distribuição percentual dos recursos gastos pelo INAMPS no ano de 1986, em 
comparação com a distribuição percentual da população, segundoregião. 
 
Figura 1: Tabela 1: Distribuição percentual dos recursos gastos pelo INAMPS no ano de 1986, 
em comparação com a distribuição percentual da população, segundo região 
 
 
Pode-se verificar que proporcionalmente a Região Sudeste, a mais rica, foi a 
que recebeu mais recursos e que as Regiões Norte e Nordeste, a mais pobres, foram 
a que menos receberam. 
Esses recursos eram utilizados para o custeio das unidades próprias do 
INAMPS (Postos de Assistência Médica e Hospitais) e, principalmente, para a compra 
de serviços da iniciativa privada. 
Com a crise de financiamento da Previdência, que começa a se manifestar a 
partir de meados da década de 70, o INAMPS adota várias providências para 
racionalizar suas despesas e começa, na década de 80, a “comprar” serviços do setor 
público (redes de unidades das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde), 
inicialmente por meio de convênios. A assistência à saúde prestada pela rede pública, 
apesar do financiamento do INAMPS apenas para os seus beneficiários, preservou o 
seu caráter de universalidade da clientela. 
Também, nessa época, o INAMPS passa a dar aos trabalhadores rurais, até 
então precariamente assistidos por hospitais conveniados com o FUNRURAL, um 
tratamento equivalente àquele prestado aos trabalhadores urbanos. Mesmo com a 
crise que já se abatia sobre o INAMPS, essa medida significou uma grande melhoria 
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nas condições de acesso dessa população aos serviços de saúde, particularmente na 
área hospitalar. 
No final da década de 80, o INAMPS adotou uma série de medidas que o 
aproximaram ainda mais de uma cobertura universal de clientela, dentre as quais se 
destaca o fim da exigência da Carteira de Segurado do INAMPS para o atendimento 
nos hospitais próprios e conveniados da rede pública. Esse processo culminou com a 
instituição do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), implementado 
por meio da celebração de convênios entre o INAMPS e os governos estaduais. 
Assim, podemos verificar que começava a se construir no Brasil um sistema 
de saúde com tendência à cobertura universal, mesmo antes da aprovação da Lei 
8.080 (também conhecida como Lei Orgânica da Saúde), que instituiu o SUS. Isso foi 
motivado, por um lado, pela crescente crise de financiamento do modelo de 
assistência médica da Previdência Social e, por outro, à grande mobilização política 
dos trabalhadores da saúde, de centros universitários e de setores organizados da 
sociedade, que constituíam o então denominado “Movimento da Reforma Sanitária”, 
no contexto da democratização do país. 
 
2.2 A configuração institucional do SUS e seu processo de implantação 
 
Uma primeira e grande conquista do Movimento da Reforma Sanitária foi, em 
1988, a definição na Constituição Federal (CF) relativa ao setor saúde. O Art. 196 da 
CF conceitua que “a saúde é direito de todos e dever do Estado(...)”. Aqui se define de 
maneira clara a universalidade da cobertura do Sistema Único de Saúde 
Já o parágrafo único do Art. 198 determina que: “o sistema único de saúde será 
financiado, nos termos do art. 195, com recursos do orçamento da seguridade social, 
da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes”. 
Esta questão é de extrema importância, pois, em todo debate sobre o 
financiamento do SUS, a ênfase é na participação da União, como se esta fosse a única 
responsável. Um dos fatores determinantes deste entendimento foi, provavelmente, o 
papel do INAMPS no início do SUS, como veremos mais adiante. 
Um passo significativo na direção do cumprimento da determinação 
constitucional de construção do Sistema Único de Saúde foi a publicação do decreto 
n.º 99.060, de 7 de março de 1990, que transferiu o INAMPS do Ministério da 
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Previdência para o Ministério da Saúde. Esse fato, portanto, foi anterior à promulgação 
da Lei 8.080, que só veio a ocorrer em setembro do mesmo ano. 
A Lei 8.080 instituiu o Sistema Único de Saúde, com comando único em cada 
esfera de governo e definiu o Ministério da Saúde como gestor no âmbito da União. A 
Lei, no seu Capítulo II – Dos Princípios e Diretrizes, Art. 7º, estabelece entre os 
princípios do SUS a “universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os 
níveis de assistência”. Isso se constituiu numa grande alteração da situação até então 
vigente. O Brasil passou a contar com um sistema público de saúde único e universal. 
No final da década de 80, o setor público de assistência à saúde mantinha uma 
estreita relação com o INAMPS, que a partir de 1990 passou a integrar a estrutura do 
Ministério da Saúde e que já vinha, nos anos anteriores, participando de modo 
significativo do seu financiamento. 
Considerando-se essa relação e a continuidade da participação do Ministério 
da Previdência no financiamento do INAMPS, este foi inicialmente preservado e se 
constituiu no instrumento para assegurar a continuidade, agora em caráter universal, 
da assistência médico-hospitalar a ser prestada à população. O INAMPS somente foi 
extinto pela Lei n° 8.689, de 27 de julho de 1993, portanto quase três anos após a 
promulgação da lei que instituiu o SUS. 
No parágrafo único do seu artigo primeiro, a lei que extinguiu o INAMPS 
estabelecia que: “As funções, competências, atividades e atribuições do INAMPS 
serão absorvidas pelas instâncias federal, estadual e municipal gestoras do Sistema 
Único de Saúde, de acordo com as respectivas competências, critérios e demais 
disposições das Leis n° 8.080, de 19 de setembro de 1990, e 8. 142, de 28 de 
dezembro de 1990”. 
Ao se preservar o INAMPS, preservou-se também a sua lógica de financiamento 
e de alocação de recursos financeiros. Dessa forma, o SUS inicia a sua atuação na área 
da assistência à saúde com caráter universal, utilizando-se de uma instituição que 
tinha sido criada e organizada para prestar assistência a uma parcela limitada da 
população. 
Uma das consequências desta “preservação” foi o estabelecimento de limites 
físicos e financeiros para as unidades federadas na lógica do INAMPS, que garantiria 
a manutenção da situação até então vigente. Ou seja, o SUS não adotou uma lógica 
própria para financiar a assistência à saúde de toda a população o que significaria um 
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grande remanejamento da alocação de recursos entre os estados. Essa medida, sem 
dúvidas, geraria uma forte reação política dos estados mais desenvolvidos e que 
contavam com uma maior proporção de recursos. 
A primeira alocação de recursos feita pelo Ministério da Saúde, na condição de 
gestor federal do SUS, baseou-se, fundamentalmente, na situação deixada pelo 
INAMPS, como resultado da capacidade instalada dos serviços de saúde, construída 
ao longo do tempo para atender à população previdenciária, e carregou consigo uma 
imensa desigualdade na divisão dos recursos entre os estados pois, agora, a 
assistência passava a ter um caráter universal. 
Porém, a manutenção do INAMPS e de sua lógica de financiamento não evitou 
que, a partir de maio de 1993 e, portanto, pouco antes da sua extinção (em 27 de julho 
de 1993), o Ministério da Previdência Social deixasse de repassar para o Ministério da 
Saúde recursos da previdência social criando uma enorme defasagem entre a nova 
responsabilidade constitucional e a disponibilidade orçamentária. 
Os anos de 1993 e de 1994 foram de grandes dificuldades para o SUS, pela 
falta de uma fonte de financiamento que garantisse recursos para honrar os 
compromissos resultantes das definições da Constituição Federal e da Lei Orgânica 
da Saúde. 
 
3 A Reforma do Estado ou a contrarreforma 
 
 Em primeiro lugar chamam a atenção para alguns aspectos preliminares ao 
debate em torno da reforma do Estado no Brasil: 
 os usos que têm sido feitos do termo “reforma”, esvaziando-o de qualquer 
conteúdo semântico específico e emprestando-lhe um caráter “mágico e infalível” 
na solução de todos os problemasnacionais; 
 a necessidade de definir melhor, com mais clareza, qual é o Estado objeto da 
reforma e que aspectos precisam ser reformados; não sendo possível, dessa 
forma, impor uma receita padrão de reforma, assumindo, portanto, que existem 
diferentes possibilidades e propostas de reforma (em contraposição à “via 
única”); 
 qual é o diagnóstico no qual se baseia a reforma e quais as suas propostas de 
resolução dos problemas. As falsas premissas desse diagnóstico têm levado a 
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falsas soluções. Um dos muitos exemplos é a “culpabilização” dos funcionários 
públicos por uma série de problemas no aparelho de Estado, o que tem 
focalizado as propostas da reforma no âmbito administrativo sobre o 
funcionalismo público federal; 
 a não-existência de uma reforma neutra que seja adequada e boa para todo o 
país, identificando quais os interesses que estão em jogo. Este é sem dúvida um 
aspecto central na discussão: qual é o projeto político que está por trás da 
Reforma do Estado, e amparado por quem. 
 
 O movimento básico para corrigir as supostas distorções ou os desvios do Estado 
é a transferência para o setor privado daquelas atividades que podem ser controladas 
pelo mercado. Isto é feito através da privatização de todas as estatais (sem qualquer 
tipo de distinção entre elas nem uma caracterização das mesmas como papel estratégico 
do Estado no desenvolvimento nacional) e da descentralização da execução de serviços 
(sociais) de educação, saúde, cultura e pesquisa científica a um setor “público não 
estatal”. 
 Este setor emerge sem que se defina claramente como ele é constituído e quais 
são as regras para o seu funcionamento e, principalmente, para o seu financiamento e 
prestação de contas à sociedade. 
 Essas estratégias de Reforma do Estado estão inseridas em um movimento mais 
geral em direção a um suposto setor público não estatal (também chamado de Terceiro 
Setor) que se responsabilizaria pela execução dos serviços que não envolvessem o 
exercício do poder de Estado, mas que deveriam ser subsidiados pelo Estado, como é 
o caso dos serviços de educação, saúde, cultura e pesquisa científica. No entanto, 
mesmo naqueles países onde já existia uma certa tradição na participação de entidades 
não estatais na prestação de serviços sociais, esse modelo vem sendo criticado na 
medida que não está dando conta de compensar a forte retração dos respectivos 
Estados, tanto no financiamento como na gestão dos serviços públicos. O maior exemplo 
disso é o caso dos Estados Unidos, onde amplos setores da população encontram-se 
marginalizados do acesso a serviços sociais básicos, sejam eles estatais ou não. 
 A principal consequência desse tipo de processo tem sido a privatização dos 
serviços públicos na área social. A privatização da saúde no Brasil tem várias faces: 
algumas mais explícitas e outras ocultas ou travestidas de “modernização gerencial” no 
marco da já mencionada Reforma do Estado. 
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 Por outro lado, os seguros privados encontram-se em crescente expansão. Trata-
se de um setor duplamente beneficiado. De um lado, pela política de subfinanciamento 
das prestações do SUS, que “expulsa” clientela potencial para esses seguros: ou seja, 
com a sua política, o governo federal assegura um patamar de demanda para esses 
seguros. 
 De outro, ele é privilegiado por um financiamento direto e indireto através de 
subsídios e isenções fiscais, o que tem representado um enorme desvio de recursos 
públicos para esse setor, abertamente, lucrativo, em detrimento do SUS. 
 Cabe apenas lembrar que esse privilegiamento tem limitações sérias, de natureza 
estrutural e financeira, já demonstradas em países onde se privatizou o setor saúde. 
Nos países latino-americanos, e o nosso não foge à regra, as possibilidades de 
expansão da demanda dos seguros privados é limitada à própria renda, particularmente 
da classe média, a qual, inclusive, vem empobrecendo a olhos vistos. 
 Apesar do avanço regulatório ocorrido no Brasil com a aprovação de lei específica 
em 1998, o ano de 2001 tem assistido o crescimento de propostas visando à 
segmentação de coberturas assistenciais, buscando abrir perigosas brechas no 
incipiente marco legal de proteção dos direitos da parcela da população coberta por 
planos e seguros de saúde. 
 Outra face tão perversa quanto, mas talvez mais camuflada, tem sido a 
privatização por dentro do setor público. Não bastasse a terceirização completa de 
serviços consolidada na contratação de agentes privados para prestação de serviços 
ambulatoriais, hospitalares e auxiliares de diagnóstico e terapia, concebida nos tempos 
do velho IAPI e consolidada no INAMPS, chegou-se à introdução da lógica mercantil no 
interior dos serviços públicos. 
 
 
 
 
4 A consolidação do projeto de saúde voltado para o mercado 
 
 Nos anos 90, assiste-se o redirecionamento do papel do Estado, influenciado pela 
Política de Ajuste Neoliberal. Nesse contexto, apesar do texto constitucional conter 
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avanços, houve um forte ataque por parte do grande capital, aliado aos grupos 
dirigentes. 
 A Reforma Constitucional, notadamente da Previdência Social e das regras que 
regulamentam as relações de trabalho no Brasil é um dos exemplos dessa aliança. Ao 
agendar a reforma da previdência, e não, da seguridade, o governo teve como intenção 
desmontar a proposta de Seguridade Social contida na Constituição de 1988. 
Seguridade virou previdência e previdência é considerada seguro. A Reforma do Estado 
ou Contra reforma é outra estratégia e parte do suposto de que o Estado se desviou de 
suas funções básicas ao ampliar sua presença no setor produtivo, colocando em cheque 
o modelo econômico vigente. 
 O seu Plano Diretor considera que há o esgotamento da estratégia estatizante e 
a necessidade de superação de um estilo de administração pública burocrática, a favor 
de um modelo gerencial que tem como principais características a descentralização, a 
eficiência, o controle dos resultados, a redução dos custos e a produtividade. O Estado 
deve deixar de ser o responsável direto pelo desenvolvimento econômico e social para 
se tornar o promotor e regulador, transferindo para o setor privado as atividades que 
antes eram suas. O referido Plano propôs como principal inovação a criação de uma 
esfera pública não estatal que, embora exercendo funções públicas, devem fazê-lo 
obedecendo as leis do mercado. 
 A afirmação da hegemonia neoliberal no Brasil tem sido responsável pela redução 
dos direitos sociais e trabalhistas, desemprego estrutural, precarização do trabalho, 
desmonte da previdência pública, sucateamento da saúde e educação. 
 A proposta de Política de Saúde construída na década de 1980 tem sido 
desconstruída. A Saúde fica vinculada ao mercado, enfatizando-se as parcerias com a 
sociedade civil, responsabilizando a mesma para assumir os custos da crise. A 
refilantropização é uma de suas manifestações com a utilização de agentes comunitários 
e cuidadores para realizarem atividades profissionais, com o objetivo de reduzir os 
custos. 
 Com relação ao SUS, apesar das declarações oficiais de adesão ao mesmo, 
verificou-se o descumprimento dos dispositivos constitucionais e legais e uma omissão 
do governo federal na regulamentação e fiscalização das ações de saúde em geral. 
 Algumas questões comprometeram a possibilidade de avanço do SUS como 
política social, cabendo destacar: 
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 o desrespeito ao princípio da equidade na alocação dos recursos públicos pela 
não unificação dos orçamentos federal, estaduais e municipais; 
 o afastamento do princípio da integralidade, ou seja, indissolubilidade entre 
prevenção e atenção curativa havendo prioridade para a assistência médico – 
hospitalar em detrimento das ações de promoção e proteção da saúde. 
 A proposta de Reforma do Estado para o setor saúde ou contrarreforma propunha 
separar o SUSem dois: o hospitalar e o básico. Outro aspecto a ser considerado refere-
se à remuneração por produção, denunciada há vinte anos como fator incontrolável de 
corrupção. Constata-se que além de gastar mal também se gasta pouco em saúde, 
comparado com os parâmetros internacionais. Nesse quadro, dois projetos convivem 
em tensão: o projeto de reforma sanitária, construído na década de 1980 e inscrito na 
Constituição Brasileira de 1988, e o projeto de saúde articulada ao mercado ou privatista, 
hegemônico na segunda metade da década de 1990. 
 O Projeto de Reforma Sanitária tem como uma de suas estratégias o SUS e foi 
fruto de lutas e mobilização dos profissionais de saúde, articulados ao movimento 
popular. Sua preocupação central é assegurar que o Estado atue em função da 
sociedade pautando-se na concepção de Estado democrático e de direito, responsável 
pelas políticas sociais e, por conseguinte, pela saúde. 
 O projeto saúde articulado ao mercado ou a reatualização do modelo médico 
assistencial privatista, está pautado na Política de Ajuste que tem como principais 
tendências a contenção dos gastos com racionalização da oferta; descentralização com 
isenção de responsabilidade do poder central. A tarefa do Estado, nesse projeto, 
consiste em garantir um mínimo aos que não podem pagar, ficando para o setor privado 
o atendimento dos que têm acesso ao mercado. Suas principais propostas são: caráter 
focalizado para atender às populações vulneráveis através do pacote básico para a 
saúde, ampliação da privatização, estímulo ao seguro privado, descentralização dos 
serviços ao nível local, eliminação da vinculação de fonte com relação ao financiamento. 
 A universalidade do direito, um dos fundamentos centrais do SUS e contido no 
projeto de Reforma Sanitária, foi um dos aspectos que tem provocado resistência dos 
formuladores do projeto saúde voltada para o mercado. Esse projeto tem como premissa 
concepções individualistas e fragmentadoras da realidade, em contraposição às 
concepções coletivas e universais do projeto contra-hegemônico. 
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5 A saúde no governo Lula (2003 a 2010): algumas reflexões 
 
 Com relação à saúde, havia uma expectativa que o governo Lula (Figura 1) 
fortalecesse o projeto de reforma sanitária que foi questionado nos anos 90, havendo, 
no período, a consolidação do projeto de saúde articulado ao mercado ou privatista. 
Entretanto, apesar de ter explicitado como desafio a incorporação da agenda ético- 
política da reforma sanitária, suas ações mantiveram a polarização entre os dois 
projetos. 
 
 Figura 1: Lula 
 
 Fonte: Google 
 
 Em algumas proposições procurou fortalecer o primeiro projeto e, em outras, 
manteve o segundo projeto, quando as ações enfatizaram a focalização e o 
desfinanciamento. 
 Para tornar mais clara estas afirmações, seguem alguns aspectos de inovação e 
outros de continuidade do governo que teve relação com os dois projetos em disputa. 
 Como aspectos de inovação da política de saúde, cabe ressaltar: 
 o retorno da concepção de Reforma Sanitária que, nos anos 90, foi totalmente 
abandonada; 
 a escolha de profissionais comprometidos com a luta pela Reforma Sanitária para 
ocupar o segundo escalão do Ministério; 
 as alterações na estrutura organizativa do Ministério da Saúde, sendo criadas 
quatro secretarias e extintas três; 
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 a convocação extraordinária da 12ª Conferência Nacional de Saúde e a sua 
realização em dezembro de 2003; 
 a participação do ministro da saúde nas reuniões do Conselho Nacional de Saúde 
e a escolha do representante da CUT para assumir a secretaria executiva do 
Conselho Nacional de Saúde. 
 
 A 12ª Conferência Nacional de Saúde (CNS) teve como objetivo definir 
orientações para o plano plurianual de saúde do governo e as principais diretrizes a 
serem incorporadas ao sistema de saúde. Como estratégia central da mesma foi 
ressaltada a necessidade de equacionar os graves problemas do SUS com destaque 
para a área de recursos humanos e qualidade dos serviços. Como instrumento de 
mobilização da conferência foi elaborado um documento preliminar a ser discutido nas 
conferências municipais e estaduais. 
 Merece reflexão alguns aspectos observados na realização da conferência. A 
mesma não ampliou o número de participantes e nem avançou no fortalecimento da 
Reforma Sanitária. A expectativa em torno da 12ª CNS era que a mesma fosse um marco 
significativo com relação as anteriores e tivesse a mesma importância da 8ª CNS, 
ocorrida em 1986. Tal fato não ocorreu apesar de alguns esforços de membros do 
ministério da saúde e de algumas entidades. A inovação fundamental da Conferência 
poderia ter sido com relação à concepção de Seguridade Social. 
 Na mesma data ocorreu em Brasília, a Conferência Nacional de Assistência 
Social. Algumas propostas foram feitas de haver um momento unificado entre as duas 
Conferências, para fortalecer a concepção de Seguridade Social. Esta sugestão não foi 
acatada pelas comissões organizadoras das duas conferências. Outro aspecto refere-
se à fragilidade na condução das plenárias que teve como consequência conseguir 
aprovar o relatório final na conferência. A alternativa encontrada pela organização foi 
enviar para os delegados a fim de que votassem individualmente as propostas. 
 Como aspectos de continuidade da política de saúde dos anos 90, ressalta-se no 
atual governo a ênfase na focalização, na precarização, na terceirização dos recursos 
humanos, no desfinanciamento e a falta de vontade política para viabilizar a concepção 
de Seguridade Social, como já foi sinalizado. 
 Como exemplos de focalização, podem ser destacados a centralidade do 
programa saúde da família, sem alterá-lo significativamente para que o mesmo se 
transforme em estratégia de reorganização da atenção básica em vez de ser um 
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programa de extensão de cobertura para as populações carentes. O programa precisa 
ter sua direção modificada na perspectiva de prover atenção básica em saúde para toda 
a população de acordo com os princípios da universalidade. Para garantir a 
integralidade, o mesmo precisa ter como meta a (re) organização do sistema como um 
todo, prevendo a articulação da atenção básica com os demais níveis de assistência. 
 Outro aspecto que está relacionado mais diretamente com a precarização e 
terceirização dos recursos humanos refere-se à ampliação da contratação de agentes 
comunitários de saúde e a inserção de outras categorias que não são regulamentadas. 
Em relação ao financiamento do SUS, ocorreram alguns problemas tais como: proposta 
de desvinculação do CPMF da receita do setor saúde; utilização sistemática dos 
recursos do orçamento da Seguridade Social para garantir o superávit primário das 
contas públicas; decisão do Presidente da República, orientado pelos Ministros do 
Planejamento e da Fazenda de ampliar o conteúdo das “ações de serviços de saúde” 
incluindo gastos com saneamento e segurança alimentar o que ocasionou a redução de 
cinco bilhões dos recursos destinados ao SUS. 
 A ameaça maior ao financiamento foi que o governo se comprometeu com o FMI 
de estudar a desvinculação de recursos para a saúde e educação o que significa eliminar 
da Constituição Federal os preceitos que obrigam União, Estado e Municípios a 
gastarem um percentual de todo o dinheiro arrecadado para os setores de educação e 
saúde. 
6 Financiamento x “desfinanciamento” 
6.1 Financiamento do SUS 
O financiamento do SUS é uma responsabilidade comum dos três níveis de 
governo. Em setembro de 2000, foi aprovada a Emenda Constitucional 29 (EC-29), 
que determinou a vinculação de receitas dos três níveis para o sistema. 
Os recursos federais que correspondem, a mais de 70% do total, 
progressivamente vêm sendo repassados a estados e municípios, por transferências 
diretas do Fundo Nacional de Saúde aos fundos estaduais e municipais,conforme 
mecanismo instituído pelo decreto 1.232, de 30 de agosto de 1994. 
A intensa habilitação de municípios e estados em modalidades avançadas de 
gestão gerou um expressivo aumento das transferências diretas de recursos do Fundo 
Nacional de Saúde para os fundos municipais e estaduais, fazendo com que, em 
16 
 
 
dezembro de 2001 (Tabela 2), a maior parte dos recursos da assistência já fosse 
transferida nessa modalidade, em contraposição à predominância de pagamento 
federal direto aos prestadores de serviços. 
Além das transferências do Fundo Nacional de Saúde, os fundos estaduais e 
municipais recebem aportes de seus próprios orçamentos. Alguns estados promovem 
repasses de recursos próprios para os fundos municipais de saúde, de acordo com 
regras definidas no âmbito estadual. 
O nível federal ainda é o responsável pela maior parcela do financiamento do 
SUS, embora a participação dos municípios venha crescendo ao longo dos últimos 
dez anos e haja a perspectiva de que a parcela dos recursos estaduais no 
financiamento do sistema aumente significativamente em decorrência da aprovação 
da EC-29. 
 
Tabela 2: Indicadores de evolução da descentralização. 
 
 
 
O pagamento aos prestadores de serviços de saúde é feito pelo nível de 
governo responsável por sua gestão. Independentemente do nível de governo que 
execute o pagamento, o SUS utiliza um mesmo sistema de informações para os 
serviços ambulatoriais – o Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA) e outro para 
os serviços hospitalares – o Sistema de Informações Hospitalares (SIH). No caso 
17 
 
 
específico das internações hospitalares, embora o pagamento pelos serviços 
prestados esteja descentralizado para o nível de governo responsável por sua gestão, 
o processamento das informações relativas a todas as internações financiadas pelo 
sistema público de saúde é realizado de forma centralizada pelo Departamento de 
Informática do SUS (DATASUS) órgão do Ministério da Saúde. Do mesmo modo, todo 
o sistema público utiliza uma única tabela de preços, definida pelo MS, para o 
pagamento aos prestadores de serviços. 
A tendência é que os municípios assumam cada vez mais a responsabilidade 
pelo relacionamento com os prestadores de serviço, à medida que se habilitem às 
condições de gestão descentralizada do sistema. A norma em vigor (NOAS-SUS 
01/01) define duas condições de gestão municipal: (a) Gestão Plena da Atenção 
Básica Ampliada, pela qual o município se habilita a receber um montante definido em 
base per capita para o financiamento das ações de atenção básica, e (b) Gestão Plena 
do Sistema Municipal, pela qual o município recebe o total de recursos federais 
programados para o custeio da assistência em seu território. Cabe esclarecer que o 
financiamento por base per capita não dispensa o gestor de alimentar o sistema de 
informações ambulatoriais, cuja produção servirá como insumo para futuras 
negociações de alocação de recursos financeiros. 
Apesar do incremento das habilitações de estados e municípios, e do 
consequente aumento do volume de recursos repassados diretamente aos fundos de 
saúde subnacionais, um terço dos recursos federais ainda é empregado em 
pagamentos diretos a prestadores de serviços de saúde. Tal situação decorre do 
processo de contratação e pagamento centralizado que vigorou durante o período do 
INAMPS que antecedeu à implementação do SUS e, em certa medida, ainda não foi 
plenamente substituído pelo processo de descentralização, dado o caráter não 
compulsório e progressivo deste último. 
Até 1997 não havia subdivisão dos recursos transferidos para estados e 
municípios o que passou a ocorrer a partir de março de 1998 com a edição da Portaria 
n° 2.121/GM que implantou o Piso da Atenção Básica (PAB fixo e variável), e separou 
os recursos. Mas esse modelo foi extinto em 2019 e substituído pelo “Previne Brasil”, 
que será abordado adiante. 
18 
 
 
O PAB de cada município era calculado tendo por base um valor per capita é 
transferido de forma automática do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos 
Municipais de Saúde mudando a forma anterior de financiamento por prestação de 
serviços e passando para uma lógica de transferência de recursos em função do 
compromisso do município assumir a responsabilidade sanitária por este nível de 
atenção. 
Vale destacar que enquanto os recursos do PAB fixo eram transferidos tendo por 
base o valor per capita, o valor do PAB variável depende da adesão do município a 
programas prioritários definidos pelo Ministério da Saúde, tais como os Programas de 
Agentes Comunitários de Saúde, de Saúde da Família e de Combate às Carências 
Nutricionais e a ações estratégicas tais como a Farmácia Básica e as Ações Básicas 
de Vigilância Sanitária. 
 De modo geral, o fluxo de financiamento do SUS segue conforme a Figura 2: 
 
 
Figura 2: Fluxo de financiamento do SUS. 
 
 
6.2 A Emenda Constitucional n.º 95/2016 
 
 A Emenda Constitucional n.º 95/2016 foi resultado das Propostas 241 e 55, que 
tramitaram, respectivamente, na Câmara dos Deputados e no Senado Federal, 
alcançando sua votação final, em segundo turno nesta última casa legislativa, no dia 16 
de dezembro de 2016. A partir de então, foram inseridos no Ato das Disposições 
Constitucionais Transitórias (ADCT) vários dispositivos que implementaram um novo 
19 
 
 
regime fiscal com um limite para os gastos do governo federal, que vigorará pelos 
próximos 20 (vinte) anos. Esse novo regime valerá, portanto, até 2036, sendo o teto 
fixado para 2017 correspondente ao orçamento disponível para os gastos de 2016, 
acrescido da inflação daquele ano. Para a educação e a saúde, o ano-base será 2017, 
com início de aplicação em 2018. Qualquer mudança nas regras só poderá ser feita a 
partir do décimo ano de vigência do regime, e será limitada à alteração do índice de 
correção anual. 
 Desse modo, pelo recente art. 102 do ADCT, será fixado, para cada exercício, um 
limite individualizado para a despesa primária total (que corresponde ao montante da 
despesa total antes do pagamento dos juros da dívida) do Poder Executivo, do Poder 
Judiciário, do Poder Legislativo, do Tribunal de Contas da União, do Ministério Público 
da União e da Defensoria Pública da União, cabendo a cada um deles a 
responsabilidade pelo estabelecimento do seu limite. Aumentos reais do limite estão 
vedados, pois, de acordo com o § 3.º, inciso II desse mesmo artigo 102, nos exercícios 
posteriores a 2017, o limite dos gastos corresponderá ao valor do limite referente ao 
exercício imediatamente anterior, corrigido pela variação do Índice de Preços ao 
Consumidor Aplicado - IPCA (e assim sucessivamente). Apenas aumentos nominais são 
possíveis, portanto. 
 As regras do novo regime não permitem, assim, o crescimento das despesas 
totais e reais do governo acima da inflação, nem mesmo se a economia estiver bem, o 
que diferencia o caso brasileiro de outras experiências estrangeiras que adotaram o teto 
de gastos públicos. Somente será possível aumentar os investimentos em uma área 
desde que sejam feitos cortes em outras. As novas regras desconsideram, portanto, as 
taxas de crescimento econômico, como também as demográficas pelos próximos 20, o 
que poderá levar ao sucateamento das políticas sociais, especialmente nas áreas da 
saúde e educação, pondo em risco por completo a qualidade de vida da população 
brasileira. 
 Fixado o teto uma única vez, isso vinculará todos os fenômenos administrativos 
que ocorrerem nas várias unidades, órgãos e pessoas administrativas acima citadas, 
pelos próximos 20 anos, o que, obviamente, impedirá os investimentos necessários à 
manutenção e expansão dos serviços públicos, incorporação de inovações tecnológicas, 
aumentos de remuneração, contratação de pessoal, reestruturação de carreiras, o que 
20 
 
 
se faz necessário em virtude do crescimento demográfico, e sobretudo em razão dos 
objetivose fundamentos constitucionais, que direcionam um projeto constituinte de um 
Estado de Bem Estar Social. O novo regime fiscal suspende, por consequência, o projeto 
constituinte de 1988, e retira dos próximos governantes a autonomia sobre o orçamento, 
salvo se houver, no futuro, em uma nova gestão, outra proposta de emenda 
constitucional em sentido contrário. Retira também do cidadão brasileiro o direito de 
escolher, a cada eleição, o programa de governo traduzido no orçamento e, com isso, 
decidir pelas políticas públicas prioritárias para o desenvolvimento econômico. 
 Além da suspensão do projeto constituinte de 1988, o novo regime fiscal revela 
uma clara opção por uma antidemocracia econômica, inviabilizando a expansão e até 
mesmo a própria manutenção de políticas públicas para reservar dinheiro público e 
garantir o pagamento das obrigações assumidas pelo governo federal brasileiro perante 
os credores da dívida pública. Essa lógica pode ser observada pelo § 6.º desse mesmo 
artigo 102 do ADCT, que estabeleceu ficarem excluídos do teto: I - as transferências 
constitucionais relativas à: a) participação dos Estados e Municípios no produto da 
exploração de petróleo e gás natural; b) repartição das receitas tributárias; c) cotas 
estaduais e municipais da contribuição social do salário-educação; d) as despesas 
relativas aos serviços da polícia civil, polícia militar, bombeiros e demais serviços 
públicos do Distrito Federal; e) e a complementação das cotas do salário-educação do 
DF e Estados caso o número de alunos não atinja o limite necessário; II - os créditos 
extraordinários abertos para atender a para atender a despesas imprevisíveis e 
urgentes, como as decorrentes de guerra, comoção interna ou calamidade pública; III - 
despesas com a realização de eleições pela justiça eleitoral; IV - outras transferências 
obrigatórias derivadas de lei que sejam apuradas em função de receitas vinculadas; e V 
- despesas com aumento de capital de empresas estatais não dependentes. 
 
6.3 Novo modelo de financiamento da Atenção Primária à Saúde (APS) com extinção do 
NASF-AB: “Previne Brasil” 
 
 O programa Previne Brasil foi instituído pela Portaria nº 2.979, de 12 de novembro 
de 2019. O novo modelo de financiamento altera algumas formas de repasse das 
transferências para os municípios, que passam a ser distribuídas com base em três 
21 
 
 
critérios: capitação ponderada, pagamento por desempenho e incentivo para ações 
estratégicas. 
 A proposta tem como princípio a estruturação de um modelo de financiamento 
focado em aumentar o acesso das pessoas aos serviços da Atenção Primária e o vínculo 
entre população e equipe, com base em mecanismos que induzem à responsabilização 
dos gestores e dos profissionais pelas pessoas que assistem. O 
Previne Brasil equilibra valores financeiros per capita referentes à população 
efetivamente cadastrada nas equipes de Saúde da Família (eSF) e de Atenção Primária 
(eAP), com o grau de desempenho assistencial das equipes somado a incentivos 
específicos, como ampliação do horário de atendimento (Programa Saúde na Hora), 
equipes de saúde bucal, informatização (Informatiza APS), equipes de Consultório na 
Rua, equipes que estão como campo de prática para formação de residentes na APS, 
entre outros tantos programas. 
 A Nota Técnica nº 3/2020 revoga os serviços do Núcleo Ampliado de Saúde da 
Família e Atenção Básica (NASF-AB) e cria um novo modelo de financiamento de custeio 
da Atenção Primária à Saúde (APS), instituído pelo programa “Previne Brasil”.De acordo 
com o documento, “a composição de equipes multiprofissionais deixa de estar vinculada 
às tipologias de equipes NASF-AB. Com essa desvinculação, o gestor municipal passa 
a ter autonomia para compor suas equipes multiprofissionais, definindo os profissionais, 
a carga horária e os arranjos de equipe.” A revogação do NASF-AB impacta também no 
credenciamento de novas equipes, já que o Ministério da Saúde não mais realiza o 
credenciamento de NASF-AB. Além disso, as solicitações enviadas até momento foram 
arquivadas. 
6.4 Criação de superministérios 
 
 Durante toda sua campanha, o atual governo federal, representado por 
Bolsonaro, criticou a organização pública dos governos que o antecederam (no 
governo Dilma foram 35 ministérios e, no governo Temer, 29). Bolsonaro reduziu 
o número de pastas ministeriais para 22. 
 Para colocar em prática essa redução, uma das estratégias do novo governo 
foi a fusão de pastas: alguns ministérios de temas semelhantes, que antes eram 
separados, agora passam a ser um só. Na prática, ocorre que, com a extinção de 
alguns ministérios, as tarefas de responsabilidade da pasta extinta foram 
22 
 
 
transferidas integralmente para outro ministério ou foram distribuídas para várias 
outras pastas – assim, surgiram os superministérios. Um superministério é, 
então, a fusão entre dois ou mais ministérios ou até mesmo a fusão de um 
ministério com partes de outros. 
 Agora, a nova estrutura ministerial conta com quatro grandes 
ministérios (Da Justiça, Da Economia, Da Cidadania, Do Desenvolvimento 
regional), que resultaram desse processo de fusões. Para além desses quatro 
grandes ministérios, há ainda outros que não resultaram de fusões. Alguns deles 
foram mantidos de governos anteriores, mas tiveram importantes mudanças 
implementadas em suas atribuições. 
 . 
7 Considerações importantes 
 
 O SUS foi se consolidando como espaço destinado aos que não têm acesso aos 
subsistemas privados, como parte de um sistema segmentado. Ou seja, sua proposição, 
inscrita na Constituição de 1988 de um sistema público universal, não se efetivou. A 
expectativa que se colocava para o governo Lula era a de fortalecer o SUS 
constitucional, entretanto, no debate interno que ocorreu no governo entre os 
universalistas e os focalistas, esses últimos estão sendo cada vez mais fortificados, 
mesmo nos governos posteriores e atuais. 
 A defesa do papel do Estado na saúde para o atendimento dos segmentos mais 
pobres da população tem sido fortalecida, pois, com a pressão do desfinanciamento, a 
perspectiva universalista está cada dia mais longe de ser atingida. Considera-se que a 
proposição de políticas focalizadas é a anti-política social, na medida em que permite a 
inclusão não por direito de cidadania, mas por grau de pobreza, não garantindo a base 
de igualdade necessária a uma verdadeira política social. 
 Com relação a EC 95/2016, os maiores problemas do novo regime fiscal residem 
nesse § 6.º do art. 102. Não foram excluídos do teto o pagamento de juros e 
amortizações da dívida pública, que podem se avolumar livremente. No Japão, essa falta 
de controle da dívida a fez triplicar a partir do terceiro ano de vigência do teto. Também 
não foram excluídos do teto, no Brasil, os percentuais obrigatórios de gastos com a 
saúde e educação. A Constituição, como se sabe, exige que os governos apliquem um 
23 
 
 
percentual mínimo de sua receita em educação e saúde. A União federal é obrigada a 
aplicar na saúde ao menos o mesmo valor do ano anterior mais o percentual de variação 
do Produto Interno Bruto (PIB). Estados e Municípios precisam investir 12% e 15%, 
respectivamente. Na educação, a União federal deve gastar 18% do arrecadado, e 
Estados e Municípios 25%. Sem essa exclusão do teto, o financiamento do Sistema 
Único de Saúde (SUS) nos Estados e Municípios será fortemente atingido, pois cerca de 
2/3 das despesas do Ministério da Saúde são transferidas fundo a fundo para ações de 
atenção básica, média e alta complexidade, assistência farmacêutica, vigilância 
epidemiológica e sanitária, entre outras, a cargos dos entes federados. O novo 
plano de financiamento e gestão, proposto na Portaria n. 2.979 de 12 de novembro de 
2019, o qual substitui o NASF pelo Programa Previne Brasil, pode aprofundar o 
desiquilíbrio no setor da Saúde por levarem conta na distribuição de recursos os 
usuários cadastrados e o desempenho das unidades. A nova estratégia atinge 
principalmente os pequenos municípios, mas também as grandes cidades onde o 
empobrecimento da população tem aumentado de forma vertiginosa impactando 
diretamente o SUS por meio da migração de usuários do sistema particular para a rede 
pública. Até então, o número de agentes das equipes NASF vinculavam-se ao número 
de pessoas das regiões nas quais se inseriam, sendo que, nessa área, já se observava 
a sobrecarga das equipes. 
 O Projeto de Reforma Sanitária está perdendo a disputa para o Projeto voltado 
para o mercado. Os valores solidários que pautaram as formulações da concepção de 
Seguridade Social, inscrita na Constituição de 1988, estão sendo substituídos pelos 
valores individualistas que fortalecem a consolidação do SUS para os pobres e a 
segmentação do sistema. 
 O desafio posto na atual conjuntura que tenha por objetivo superar as profundas 
desigualdades sociais existentes em nosso país é um amplo movimento de massas que 
retome as propostas de superação da crise herdada e avance em propostas concretas. 
Na saúde, a grande bandeira é a luta pelo fortalecimento do Projeto de Reforma 
Sanitária. 
 Embora o sistema previdenciário brasileiro, comparativamente aos da maior parte 
dos países latino-americanos, tenha um porte razoável, é imperiosa a necessidade de 
uma outra reforma da Previdência, fora dos cânones do neoliberalismo e em absoluto 
contraste com os parâmetros que orientaram as mudanças realizadas sob sua chancela. 
24 
 
 
Em primeiro lugar, há o fato de que a cobertura previdenciária ainda é bastante restrita. 
Depois, há o problema do baixo valor dos benefícios. Observe-se que as reformas 
neoliberais não contribuíram em nada para resolver esses problemas. No caso do valor 
dos benefícios, isso iria de encontro à sua intenção declarada de comprometer o Estado 
apenas com uma previdência básica. Impõe-se, assim, o desafio de construir um outro 
sistema de seguridade social que, no tocante à previdência, tenha como eixo a extensão 
da cobertura para aqueles que, por falta de trabalho, insuficiência de renda ou 
impossibilidade de contribuição, encontram-se fora do sistema. Isso remete a iniciativas 
em duas frentes. A primeira corresponde à recuperação dos salários e à criação de 
empregos formais – o que implica nada menos que a mudança da política econômica 
vigente. A outra consiste na criação de mecanismos de inclusão daqueles que não 
conseguem inserção no mercado de trabalho formal. Em outras palavras, o modelo 
necessariamente deve combinar elementos contributivos e não-contributivos. A 
extensão da cobertura de modo a ultrapassar a lógica do seguro só é possível, 
entretanto, através da efetiva implantação de uma base de financiamento diversificada, 
nos termos em que originalmente a Constituição de 1988 colocara o problema. 
 Para além da perspectiva da universalização da proteção previdenciária e da 
elevação e preservação do valor dos benefícios, uma reforma alternativa deve fortalecer 
e ampliar o sistema público, assim como a dimensão da solidariedade, mediante o 
reforço do regime de repartição. Por fim, mas não menos importante, deve assegurar a 
gestão democrática do sistema, com efetiva participação dos trabalhadores.
25 
 
 
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