Eritrocito

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Eritrocito
 Possuem +/- 120 dias de vida celular,  e desempenha sua função de transportador de oxigênio, percorrendo cerca de 450 quilômetros nos vasos sangüíneos, e submetido a turbulências no coração e artérias .​ Com o tempo ocorre a perda de flexibilidade de sua membrana devido ao aumento do colesterol e da lipoperoxidação da dupla camada lipoprotéica.​A desestruturação protéica da membrana, em especial pelas agregações da banda-3 e da 4.1, provavelmente se constituem num "sinal" para que os macrófagos reconheçam os eritrócitos envelhecidos e promovem a fagocitose.
São variáveis e dependem da gravidade do quadro, da sua velocidade de instalação e dos níveis de hemoglobina. ​
​
Podem ocorrer:​
Fadiga e fraqueza​
Palidez cutâneo-mucosa (pele, conjuntiva).​
Dificuldade de concentração​
Vertigens e tonturas​
Palpitações e taquicardia.​
Claudicação (dores nas pernas)​
Dispnéia (falta de ar)​
Inapetência que ocorre freqüentemente em crianças​
É a parte do Hemograma que​
 avalia o  ERITRÓCITO​
Função do Eritrócito  transporte de O2​
    (Hemoglobina)​
  Anemia  insuficiência funcional  do   eritrócito  ​
    (diminuição da Hemoglobina Sangüínea)​
Avaliação da SÉRIE VERMELHA​
   Hemoglobina​
   Eritrócitos​
   Hematócrito​
​
Índices Hematimétricos:​
​
 Volume Corpuscular Médio (VCM)​
 Hemoglobina Corpuscular Média (HCM)​
 Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM)​
Fórmulas​
​
VCM =     Ht  x  10                            ​
Eritrócitos (10)6 mm3​
​
HCM =      Hb(g/dl)  x  10​
Eritrócitos (10)6 mm3​
​
CHCM =   Hb(g/dl)  x  10                     ​
Hematócrito​
MORFOLOGIA DOS ERITRÓCITOS​
Principais Alterações Morfológicas​
ANISOCITOSE       MICROCITOSE​
MACROCITOSE        HIPOCROMIA​
POLICROMASIA    POIQUILOCITOSE
ANISOCITOSE
é o aumento da variabilidade do tamanho das hemácias​
 na automação é expresso em RDW (Red cell  Distribution Width) ; é um índice de   variação do tamanho (volume) das hemácias ou CV da  distribuição do tamanho das hemácias.​
 não especifica anormalidade hematológica​
 valor normal: de 10 a 15%​
MICROCITOSE​
 é a diminuição do tamanho dos eritrócitos.​
 é detectado no esfregaço quando há redução do diâmetro dos eritrócitos para menos de 7,0  a 7,2  (o núcleo do pequeno linfócito cujo diâmetro é aproximadamente 8,5  pode ser o guia comparativo)​
 em geral há uma diminuição do VCM mas isto depende da população dos eritrócitos​
Principais Causas de Microcitose​
Hereditários: -  Traço de  Talassemia​
     -   Talassemia Maior​
     -  Traço de  Talassemia​
     -  Traço Falciforme​
     -  Doença de Hemoglobina C​
              -  Anemia Sideroblástica Congênita​
     Adquirida:  -  Anemia de Doenças Crônicas​
      -  Síndrome Mielodisplásico​
      -  Anemia Sideroblástica Adquirida​
 -  Hipertireoidismo​
MACROCITOSE​
 é o aumento do tamanho dos eritrócitos​
 geralmente é acompanhado do aumento do VCM acima do limite da normalidade, mas dependendo da população macrocítica o VCM pode estar no  limite da normalidade​
 em geral os recém-natos têm uma macrocitose sem causa patológica​
Principais Causas de Macrocitose​
Alcoolismo​
 Uso de drogas que interferem na síntese de DNA​
 Deficiência de Vitamina B12 e Ácido Fólico​
 Anemia Aplásica​
 Hepatopatias​
 Síndromes Mielodisplásicas​
 Mieloma Múltiplo​
HIPOCROMIA​
é a redução da coloração dos eritrócitos​
 caracterizado pela palidez da região central​
 pode ser geral ou apenas de uma população dos eritrócitos​
 em geral é acompanhada da diminuição do HCM e CHCM dependendo do grau de hipocromia​
POLICROMASIA​
hemácias com coloração rósea-azulado (resíduos de RNA ribossômicos)​
 está presente após o 4º  dia na regeneração pós- hemorrágica e sempre na anemia hemolítica​
POIQUILOCITOSE​
é o termo usado para indicar a presença de formas anormais de hemácias.​
é também comum, mas não especifica        anormalidade hematológica​
Principais Formas de Poiquilocitose
Esferocitose ​
Ovalocitose e Eliptocitose​
Hemácias em Lágrimas​
Acantócitos​
Esquizócitos
Hemácias em Alvo ​
Estomatócitos​
Equinócitos ​
Drepanócitos ou Hemácias Falciformes​
ESFEROCITOSE​
Principais causas:​
Anemia hemolítica micro angiopática (CAPACETE)
Anemia hemolítica por  injúria térmica​ (MICROCELULA)
Anemia hemolítica hereditária​
· Podem ter picos de hemólise, no caso de agudas, ou podem ser crônicas, onde a hemólise ocorre no decorrer de toda vida do paciente. ​
 Pode ser por três motivos:​
Alteração da cadeia de globina da hemoglobina​
Qualitativa​
Quantitativa​
· Alteração de Membrana​
ESFEROCITOSE​ BOLINHA PARECIDA COM LINFOCITO, COR UNICA
   Principais causas: anemia hemolítica auto-imune​
OVALOCITOSE e ELIPTÓCITO​
· em geral não se tem usado estes dois termos de forma consistente​
· eliptocitose seria hemácias em que o diâmetro maior seria no mínimo o dobro da menor ​
· ovalocitose seria hemácias em que o diâmetro maior seria menos que a metade da menor​
· estes tipos de poiquilocitose podem aparecer em anomalias hereditárias como também em anemias por deficiência de ferro, talassemia, anemia megaloblástica, mielofibrose​
HEMÁCIAS EM LÁGRIMA​
também conhecidos como dacriócitos​
ocorre quando há uma fibrose da medula óssea, severa deseritropoiese e  anemias hemolítica​
são particularmente característico da anemia megaloblástica, talassemia maior e mielofibroses (idiopática e secundária)​
após a esplenectomia elas diminuem sugerindo que são produtos da hematopoiese extramedular ou que são formadas quando o baço causa danos na membrana das hemácias anormais​
ACANTÓCITOS​
são  esféricas e apresentam de 2 a 3 espículas de diferentes tamanhos e que são distribuídos irregularmente sobre a superfície da membrana​
são formados provavelmente pela expansão da camada lipídica externa que comprime a membrana da hemácia (processo irreversível que ocorre “in vivo)​
    Principais causas: ​
Abetalipoproteinemia hereditária, Hepatopatias, Deficiência de Piruvato Quinase, Pacientes Esplenectomizados​
ESQUIZÓCITOS​
são fragmentos de hemácias formados pela fragmentação de células normais​
tem curta duração de vida​
 aparecem principalmente nas Doenças Microangiopáticas e nas Anemias Hemolíticas Mecânicas​
HEMÁCIAS EM ALVO​
apresentam um aumento de coloração na área central​
são formadas como conseqüência de excesso de membrana em relação ao volume do citoplasma​
aparecem principalmente em: Anemia Falciforme, Doenças Obstrutivas, Hemoglobina C, Pacientes Esplenectomizados, Traço Falcêmico, Traço de  Talassemia, Deficiência de Ferro, Anemia Sideroblástica​
ESTOMATÓCITOS
são hemácias em que ocorre a retração da membrana e que quando corado é vista como uma fenda alongada​
geralmente é um artefato de preparação do esfregaço, mas pode ser real​
    Podem aparecer em: ​
Doenças Hepáticas devido ao alcoolismo, associado com macrocitose em pacientes que usam hidroxiuréia, Esferocitose Hereditária e Anemia Hemolítica Auto-imune após perda progressiva da membrana​
EQUINÓCITOS (SOL)
· são hemácias que perdem sua forma discóide devido a difusão de substâncias alcalinas formando hemácias com 10 a 30 espículas reversível e regularmente distribuição​
    Principais causas:​
    Artefato de estocagem de sangue, Doença Hepática associada com insuficiência renal, Síndrome Hemolítico Urêmico (Burr Cells), queimaduras graves, após cardiopulmonar bypass, Deficiência de Piruvato-quinase​
DREPANÓCITOS ou H. FALCIFORMES (FOLCE)
são hemácias em forma de foice ou banana​
caracterizam as síndromes falcêmicas, decorrentes da presença de Hemoglobina S, variante da Hemoglobina A, devido a troca do aa glutâmico pela valina  na posição 6 da cadeia  da globina​
esta troca altera a solubilidade da hemoglobina que se cristaliza quando submetida a baixa tensão de O2 ocorrendo a deformação das hemácias
Principais Inclusões nas Hemácias​
Corpos de Heinz​
são corpúsculos de hemoglobina desnaturada, precipitada pelos corantes supravitais usados na coloração de reticulocitos​
são vistos quando há hemoglobinas instáveis, deficiências enzimáticas nos eritrócitos e na agressão por drogas oxidativas
Corpos de HowellJolly​ (NUCLEO PEQUININHO)
são cromossomos aberrantes, remanescentes de mitoses anômalas, vistos nas pessoas esplenectomizadas, pela falta da função filtrante do baço e nas síndromes em que há deseridropoiese​
Pontilhado Basófilo​
· são precipitados de ribossomos, muito rico em RNA ​
· podem ser observados principalmente nas grandes policromatocitoses, talassemia minor, intoxicação pelo chumbo​
Corpúsculos de Pappenheimer ou Siderossomas:​
· são grânulos de ferro pouco visíveis na coloração do hemograma, mas facilmente notados com a coloração específica para ferro (coloração de Perls ou Azul da Prússia)​
Anel de Cabot:​
 são restos de fuso mitótico, vistos na anemia megaloblástica​
Hemoglobina H:​ (ESPINHO)
são precipitações intra eritrocitárias caracterizados por múltiplos corpúsculos homogeneamente distribuídos devido ao desequilíbrio da síntese de globinas alfa (diminuído e de globinas beta (normais)
Parasitas : (DIGESTÃO DAS HEMACIAS)
Anemias
De acordo com a OMS:  ​
Anemia diminuição da taxa de hemoglobina abaixo de 13 g/dl para homens adultos, ​
12 g/dl para mulheres adultas e ​
11 g/dl para gestantes e crianças de 6 meses a 6 anos​
Necessidades nutricionais de Ferro / Idade: ​
6m – 3anos :10mg/dia​
adolescentes: 12 – 15mg/dia  ​
adulto: 10mg/dia​
gestação: 30mg/dia​
Função do Eritrócito  transporte de O2    - (Hemoglobina) e reverso de CO2                                        ​
Anemia  insuficiência funcional  do eritrócito  (diminuição da Hemoglobina Sangüínea)​
Poliglobulia -  expansão da massa eritróide/hemoglobínica mediada pela EPO
Qualidade da resposta eritropoiética: reticulócitos  Perfil do ferro: Ferritina, ferro sérico e TIBC (% sat. transferrina) ​
Eletroforese de hemoglobina ​
Marcadores inflamatórios: VHS, PCR, clínica ​
Anemias macrocíticas: B12, ác fólico, função/enzimas hepáticas ​
Outros limitantes da eritropoiese: creatinina, TSH e T4 livre ​
Provas de hemólise: bilirrubinas, LDH, haptoglobina  ​
Indícios de anemias hereditárias: história familiar consistente; episódios recorrentes de icterícia​
Descompasso entre a síntese de Hb e proliferação eritróide – Microcitose​
1. Falta de ferro para o tecido eritróide – carência ou falta de oferta à Eritropoiese (retenção nas células reticulares e macrofágicas) – Anemias deficiência de ferro e ADC.​
Defeito na síntese do heme causa as anemias   sideroblásticas. ​
Defeitos qualitativos causam anemia hemolítica.​
Defeitos genéticos quantitativos na síntese das cadeias globínicas- talassemias. ​
Clinicamente com Hb inferior a 9,0 G/dl​
Palidez de mucosa​
Lesões de tecidos epiteliais​
Em casos graves glossite atrófica com perda de papilas filiformes e hemorragias retinianas
Como confirmar?​
História e exame clínico​
· Eritrograma com baixas taxas de hematócrito,  hemoglobina e volume corpuscular médio.​
· Morfologia :hipocrômica, microcítica​
· Contagem de reticulócitos (aumentada)​
Causas​
· Deficiências na ingesta de Ferro​
· Deficiência na absorção de Ferro​
· Aumento das necessidades:​
· crescimento​
· gravidez/ lactação​
· perdas por sangramento​
FONTES ALIMENTARES​ (ferro)
· Animal ( carnes, leite e ovos)​
· Vegetal (feijão; soja, verduras verdes, etc​
COMPARTIMENTOS​
· Hemoglobina: 65 – 67%​
· Mioglobina : 3%  ​
· Depósito : ferritina – 25%​
· Transporte: transferrina- 1%​
Metabolização
Intrínsecos​
· Estoques corporais de ferro​
· Concentração de hemoglobina​
· Quantidade de oxigênio​
· Eritropoiese​
· Presença de citocinas inflamatórias​
Extrínsecos:​
Tipo de ferro da dieta​
· Heme​
· Não-Heme​
· A principal diferença entre estes dois tipos de ferro está na forma como cada um deles é absorvido. ​
· O ferro Heme existe principalmente nos produtos de origem animal, e é absorvido em cerca de 15 a 35%. ​
· O restante, existente nos alimentos de origem vegetal, é chamado de ferro não-heme.​
Fatores que interferem na absorção do ferro não-Heme​
· Facilitadores: Vitamina C, carne, frango,         peixe​
· Inibidores: Fitatos, polifenóis, fibras, taninos (chás, café), fosfoproteinas (ovo), cálcio (leite e derivados).
O Ferro utilizado pelo organismo é obtido de duas fontes principais:​
1- Dieta – orgânica e inorgânica​
· Dieta normal contem 13 a 18 mg/dia de ferro  sendo que apenas 1 a 2mg serão absorvidos.​
· Ferro heme é obtida da quebra da Hb e mioglobina contida em carne vermelha.​
· Ovos e laticínios fornecem uma menor quantidade de ferro heme.​
· Ferro inorgânico é proveniente de vegetais e grãos sendo encontrada na forma férrica (Fe+++)​
​Reciclagem do ferro pelos macrófagos​
Oriunda da fagocitose e degradação das hemácias senescentes.​
Representa uma fonte de 25 a 30mg de ferro/dia.​
Suficiente para manter a necessidade diária de ferro para a ERITROPOIESE.​
Macrófagos do baço e da medula óssea e, em menor quantidade as células de Kupffer no fígado  são responsáveis pela retirada das hemácias.​
O catabolismo intracelular da heme gera produtos como o ferro e a bilirrubina.​
Transporte e captação do ferro​
·  Realizada pela glicoproteína transferrina sintetizada e secretada pelo  fígado, além da retina, testículos e cérebro.​
·  Tem capacidade de transportar até 12 mg de ferro, mas em geral, transporta apenas 3 mg de ferro  = 30%.​
·  Quando a capacidade de ligação da transferrina  está totalmente saturada o ferro pode circular na forma não ligada  acumulando nos tecidos parênquimais causando dano celular.​
Estoque de ferro​
Estocado nas células retículo endoteliais do fígado, baço e medula óssea, nas formas de ferritina e hemossiderina.​
Apoferritina é a proteina livre do ferro  e composta de 24 subunidades  que formam uma concha.​
Pode abrigar 4500 átomos de ferro na forma de hidroxifosfato férrico.​
A hemossiderina é a forma degradada da ferritina.​
Transferência para o feto          Gravidez​
Hemossidenúria           Hemodiálise​
                                    HPN​
                                    Hemólise de válvula cardíaca​
Má absorção               Gastrite crônica​
                                  Enteropatia induzida pelo glúten​
                                  Gastrectomia parcial​
Dieta deficiente         Dieta de qualidade deficiente​
                                   especialmente quando a maioria é​
                                   de vegetais​
Alterações laboratoriais​
TIBC  - Capacidade total de ligação do ferro à transferrina - (250 a 450 ug/l)​
· Na deficiência de ferro  ocorre um aumento da transferrina aumentando a TIBC.​
· Na diminuição da síntese de transferrina ocorre a redução da TIBC – doenças inflamatórias e por aumento do ferro na hemocromatose.​
· Uso de contraceptivos orais e gravidez aumentam o TIBC.​
Relação  ferro sérico/TIBC = saturação da transferrina​
· Normalmente e de 16 a 50%​
· Abaixo de 16% é déficit  de suprimento de ferro​
· Pode ocorrer na inflamação​
Alterações laboratoriais​
Ferro medular​
· Ausência de hemossiderina dentro e fora dos macrófagos.​
· Teste preciso mas invasivo.​
Ferritina sérica​
·  Teste preciso para avaliar o estoque de ferro​
·  É uma proteina de fase aguda – pode ocorrer aumento em doenças inflamatórias, infecciosas, malignidade devido ao aumento das IL-1 e IL-6.​
·  Cuidado na interpretação.​
· Sindromes talassêmicas​
· Produção reduzida ou inexistente de uma ou mais cadeias globínicas.​
· Levam ao desequilíbrio das cadeias globínicas, levando a microcitose.​
· Eletroforese de hemoglobina é o exame de escolha mas hemograma é um importante exame de triagem.​
Hemograma na beta talassemia menor.​
Microcitose com presença de discreta anisocitose.​
RDW menor que 16%​
Normal ou aumento de eritrócitos.​
Anemia por falha da medula óssea em aumentar a eritropoiese suficientemente para  compensar a menor sobrevida das hemácias​
Infecções (agudas e crônicas) 18 a 95%​
Virais (inclusive HIV), parasitárias , bacterianas e fúngicas​
Câncer 30-77%​
sólido e hematológico (influenciado pela terapêutica e pela idade)​
Doenças auto-imunes 8-71%​
Art  Hemoglobina entre 9 a 11 g/dL​
 Anemia normocitica e normocrômica, podendo ser microcítica e hipocrômica.​
rite reumatóide,LES, vasculites, sarcoidose, doença inflamatória intestinal​
Rejeição crônica após transplante de órgão sólido 8-70%​
Doença renal crônica e inflamatória 23-50%​
Anemia de doença crônica​
Comum em pacientes hospitalizados com patologias inflamatórias crônicas – citocinas que interferem na utilização da eritropoetina e no metabolismo do ferro​
Hemograma na ADC.​
 Diferenciar sempre da anemia por deficiência de ferro.​
Anemia de doença crônica​
 Caracterizada por diminuição do ferro sérico e ferritina normal ou aumentado e a capacidade total de ligação do ferro diminuída com saturação de transferrina subnormal.​
 O grau de hipoferremia está relacionado com a gravidade da doença.​
 Aumento de proteínas da resposta da fase aguda tais como fibrinogênio, ceruloplasmina, haptoglobina, PCR.​
Anemia sideroblástica​
O QUE QUE ACONTECE ​
NORMALMENTE:​
O heme é formado pela incorporação do ferro (no seu estado de íon ferroso) à protoporfirina IX.​
LOCAL: no interior dos eritroblastos​
Anemia sideroblástica​
DISTURBIO BASICO: SINTESE DE HEME​
A patogênese das anemias sideroblásticas (independente da causa) tem como base um distúrbio da síntese do heme, desde que não seja a carência de ferro. ​
PRECISAMENTE: ​
Produção alterada do componente HEME da Hb; e defeito na produção de protoporfirina levando a um desequilíbrio entre suprimento de ferro e incorporação no HEME.​
Com isso ocorre sobrecarga de ferro nas mitocôndrias.​
Anemia sideroblástica​
Presença de sideroblastos em anel na medula óssea e biossíntese do heme prejudicada.​​
Eritropoiese ineficaz com acúmulo de ferro medular.​
Hemograma na anemia sideroblastica​
Anemia hipocrômica ​
Microcitose ​
População dimórficas de eritrócitos​
Intoxicação por chumbo​
Ingestão de tintas á base de chumbo ou contaminação ambiental.​
Hemograma na intoxicação por chumbo​
Anemia hipocrômica ​
Microcitose ​
Ponteado basófilo​
Anemia megaloblástica
São anemias causadas por defeito na síntese do DNA em células precursoras da medula óssea​
São causadas por deficiência de vitamina B12 e ácido fólico que são substâncias essenciais para a síntese do DNA , pois participam da formação da timina, uma das 4 bases do DNA​
Ocorre uma inter-relação no metabolismo dos folatos e da vit. B12​
Na ausência de cobalamina o tetraidrofolato não pode ser liberado, havendo assim acúmulo de sua forma metilada(metiltetraidrofolato)​
A hematopoese compreende intensa proliferação celular, que por sua vez implica a síntese de numerosas substâncias como DNA, RNA e proteínas​
Em especial, é necessário que a quantidade de DNA seja duplicada exatamente.​
Tanto os folatos como a vitamina B12 são indispensáveis para a síntese da timidina, um dos nucleotídeos que compõem o DNA, e a carência de um deles tem como consequência menor síntese de DNA​
Aumento do retículócitos circulantes que são 20 % maiores que as hemácias maduras. ​
 Liberação prematura dos reticulocitos da MO, que contém mais RNA e são maiores.​
 Estímulo da EPO acelera a síntese de Hb nos precursores sem reduzir o tempo de divisão ou alterar o número de divisões​
 Estimulação intensa, uma divisão celular pode não ocorrer causando a macrocitose.​
A vit. B12 ou cobalamina está presente em alimentos de origem animal, especialmente leite, carne e  ovos. ​
Existe em pequena quantidade nos vegetais​
A necessidade diária é de 1-2µg/dia, quase sempre inferior a quantidade presente em uma dieta normal​
Existe uma reserva de vit. B12 de cerca de 3000µg, suficiente para manter os níveis plasmáticos por muito tempo. Pode levar de 2 a 4 anos para aparecer a deficiência por falha dietética ou má absorção. ​
 Gás anestésico, óxido nitroso pode inativar a B12 corporal.
Transporte de Vitamina B12​
Não circula livre. ​
                                             Transcobalamina I - TC I ​
Transportadores               Transcobalamina II – TC II           ​
                                             Transcobalamina III – TC III​
Somente a TC II tem papel no metabolismo​
Funçoes da Vitamina B12​
É essencial para a produção normal das células do sangue e a função do tecido nervoso​
Participa com o ácido fólico, colina e metionina na transferência de grupos metil na síntese de ácidos nucléicos, de purinas e pirimidinas intermediárias.​
Coenzimas cobalaminas são necessárias para a redução de RNA e DNA na promoção do crescimento e maturação dos eritrócitos.​
Atua na formação de mielina.​
Causas de deficiência de B12​
Redução da absorção por ausência do FI na secreção gástrica.​
 Insuficiência pancreática.​
Ressecção cirúrgica do estômago (fundo e cárdia) ou da superfície de absorção do íleo.​
Síndromes de má absorção.​
Vegetarianos​
Consequências ​
 Anemia megaloblástica: produção de células grandes (macrocíticas) e imaturas (megaloblástica) por deficiência de síntese protéica.​
Desmineralização das fibras nervosas.​
Neuropatia.​
Anemia perniciosa​
É uma doença auto-imune que ocorre por ausência do fator intrínseco secretado pelas células da mucosa gástrica que também secretam o ac. Clorídrico​
Anticorpos contra as células parietais do estômago levando a atrofia​
Ocorre atrofia da mucosa gástrica levando a acloridria e diminuição de secreção do FI​
Quadro comum a outras anemias: cansaço, palidez.​
Sintomas mais específicos: atrofia de papilas da língua, ardor lingual,parestesias, sintomas neurológicos como dificuldade de locomoção, hiperreflexia ou hipo, perturbação mental e até demência​
É mais comum na raça branca​
Folatos
São substâncias que têm como estrutura básica o ácido pteroilglutâmico.​
São amplamente distribuídas nos alimentos animais e vegetais , mas podem ser destruídas pelo calor durante a preparação dos mesmos.​
A dieta normal deve conter 200-400µg/dia , sendo a necessidade diária de 200-300µg/dia.​
Quantidades maiores são necessárias na gravidez e lactação.​
Os depósitos no adulto são de 10-20 mg.​
Estoque de 10 a 15 mg e necessidades diárias  de 100 a 200 ug. ​
São sintetizados pelas plantas.​
Ingestão inadequada ou má absorção​
Predomínio em crianças, grávidas e alcoolistas de baixa renda.​
Mais comum na gravidez- necessidades aumentam para 350 ug.​
Atuam como coenzimas em eventos importantes das células como:​
Doador  de radical metila para a formação da metilcobalamina​
O tetraidrofolato (resultante da perda do radical metila) serve como substrato para a síntese de purina e pirimidina, importantes na síntese dos ácidos nucleicos​
Anemia macrocítica​
NÃO MEGALOBLÁSTICAS​
VCM   superior a   100 fL, porém normalmente não ultrapassa 110 fL​
MEGALOBLÁSTICAS​
 VCM acima de 110 FL​
Interferência na síntese de DNA causa retardo mitótico, eritropoese ineficaz e MACROCITOSE​
Causas usuais:​
Anemia megaloblástica: falta de B12  ou folato  ​
Drogas antiblásticas e antivirais​
​Alcoolismo e hepatopatia​
Anemias hemolíticas
· Palidez​
· Cansaço​
· Icterícia​
· Esplenomegalia - dependente da causa da anemia hemolítica​
Hemólise aumentada- quando os eritrócitos sobrevivem menos de 80 dias na circulação.
· ⇓
· Hb​
Anemia normo/normo ou hipocrômica/macrocítica ou microcitose/hipercromia se for esferocitose​
· Reticulocitose​
· ⇓ Haptoglobina​
· ⇑LDH ​
· Coombs direto- positivo se anemia hemolítica auto-imune​
Anemia hemolítica corpusculares​
São causadas por:​
· Defeitos de membrana eritrocitária​
· Defeitos enzimáticos​
· Defeitos de síntese da hemoglobina​
Alterações dos componentes da membrana podem provocar mudança de forma e conseqüente diminuição da resistência  aos traumatismos que os eritrócitos sofrem constantemente na circulação. ​
· Em conseqüência , ocorre aumento da destruição das células e anemia do tipo hemolítico​
Anemia hemolítica corpusculares
Defeitos de membrana​
· Esferocitose hereditária​
· Eliptocitose hereditária​
· Piropoiquilocitose hereditária​
· Acantocitose hereditária​
· Hemoglobinúria paroxicistica noturna​
Esferocitose hereditária​
· É uma doença transmitida de maneira autossômica dominante, principalmente. ​
· Raras vezes observa-se um padrão autossômico recessivo​
4 tipos de defeitos: ​
·  Deficiênciade espectrina​
·  Deficiência combinada de espectrina e ankirina​
·  Deficiência isolada de banda 3​
·  Deficiência isolada da proteína 4.2​
BAÇO​
Desempenha um papel fundamental na esferocitose, pois as hemácias menos deformáveis não conseguem atravessar os cordões esplênicos , por possuírem um calibre menor e um ambiente mais hipóxico, facilitando a retenção dos eritrócitos e fagocitose pelos macrófagos do baço​
Esferocitose hereditária​
· As manifestações aparecem na infância​
· Crises de icterícia às custas de bilirrubina indireta​
· Esplenomegalia ​
Formas de apresentação:​
· Leve - icterícia de pequena intensidade ou ausente, anemia discreta​
· Moderada – icterícia geralmente constante, que se intensifica em infecções virais, anemia moderada​
· Severa – anemia severa, com icterícia constante, alterações estruturais ósseas.​
· Anemia​
· Coombs direto negativo​
· ⇑ Bilirrubina indireta​
· ⇑ Reticulócitos ​
· Teste de fragilidade osmótica alterado​
· Esferócitos no sangue periférico​
Eliptocitose hereditária​
· Doença rara por defeito do citoesqueleto.​
· Mutantes de ɑ e ß espectrina levando a formação de dímero defeituoso de espectrina​
· Mutantes de ɑ e ß espectrina levando a associações defeituosas de espectrina com anquirina.​
· Deficiência  ou anormalidade da proteina 4.1​
· Anormalidade da banda 3​
·  Caracteriza-se pela presença de mais de 20% de eritrócitos com forma elíptica no sangue periférico.​
Defeitos enzimáticos​
· Ocorrem por diminuição das enzimas que atuam no metabolismo da glicose​
· Podem ser divididas em dois grupos:​
· Anomalia no shunt ou via das pentoses​
· Anomalia na via da glicólise anaeróbica​
Deficiência de G6PD​
· Anormalidade na via das pentoses.​
· Forma-se quantidade insuficiente de glutation reduzido.​
· Ingestão de drogas oxidantes leva ao acumulo de maior quantidade de meta-hemoglobina.​
· O gen responsável pela G-6PD está no cromossomo X, daí a doença ser ligada ao sexo masculino. ​
· Nas mulheres apenas um dos cromossomos é inativado , podendo a G-6PD estar deficiente ou  normal.​
· Surtos de hemólise desencadeados por infecções ou ingestão de drogas oxidantes , feijão é um alimento que também desencadeia hemólise​
· Favismo​
Diagnóstico laboratorial:​
* Dosagem de G-6PD ​
* PCR para G-6PD​
Tratamento- evitar o consumo de drogas oxidativas (primaquina, pentaquina, sulfametoxazol, sulfanilamida, nitrofurantoína...) e o contato com produtos químicos oxidantes (naftalina, nitratos e nitritos, fenilidrazina,azul-de-toluidina...)​
Deficiência de PK
· Defeito na via metabólica da glicólise anaeróbica​
· Transmissão autossômica recessiva​
Diagnóstico laboratorial:​
· Dosagem de PK​
Tratamento:​
· Transfusões​
·  Esplenectomia se hemólise for importante​
Defeitos extra-corpuscular​
AHAI por Anticorpo Quente (Ig G):70 a 80%​
·  Idiopática (60%)​
·  Secundária:​
·  Doença Linfoproliferativa (LLC, Linfoma)​
·  Doença Auto-imune (AR,LES, colite ulcerativa)​
·  Doença Infecciosa (HIV)​
·  Medicamento (alfa metil-dopa)​
AHAI por Anticorpo Frio (Ig M): 10 a 20%​
·  Idiopática (50%)​
·  Secundária:​
·  Doença Linfoproliferativa (LLC, Linfoma)​
·  Doença Auto-imune  (AR,LES, colite ulcerativa)​
·  Doença Infecciosa  (HIV, mycoplasma, mononucleose)​
·  Medicamento​
· Incompatibilidade ABO (usual: mãe O, filho A)​
· Causa esferocitose chamativa mas anemia leve (anti-A natural é IgM)​
· Incompatibilidade Rh0 (D) ​
· Causa anemia grave (anti-D é IgG) Coombs+ e quernícterus, mas é previsível e tratável, e pode ser evitada (gama-globulina anti-D). ​
Anemias hemolíticas micro-angiopáticas​
Síndromes raras, com hemólise por fragmentação e trombocitopenia, causadas por trombos hialinos na microcirculação:​
·  Síndrome HELLP (na gravidez)​
·  Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT): mulheres entre 10 e 40 anos​
·  Síndrome urêmico-hemolítica (SUH): na infância​
· Hemólise por fragmentação​
·  Elevação de enzimas hepáticas​
·  Trombocitopenia​
No 3º trimestre e pós-parto​
Evolução limitada, baixa mortalidade​
UH: síndrome urêmico-hemolítica
Toxina Shiga de E. coli 0157:H7    ​
 Diarréia​
Insuficiência renal aguda (reversível)​
Hemólise por fragmentação​
Trombocitopenia​
Evolução geralmente benigna​