APG 3° período S8P2

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FAHESP/IESVAP
APG 3° período
SOI III
S8P2- SACO VAZIO NÃO PARA EM PÉ
Objetivos: 
- Recordar o processo de eritropoiese;
A eritropoiese e o eritrograma
Eritropoiese é o processo de produção e de maturação dos glóbulos vermelhos (eritrócitos/hemácias) que ocorre na medula óssea através das células tronco hematopoiéticas. Em fetos ou pacientes com anemias graves esse processo ocorre no fígado ou baço (eritropoese extramedular).
Ocorre na medula óssea e é dividida em 03 etapas:
-Diferenciação: Onde uma célula pluripotente, sob estímulos específicos, se diferencia em linhagem mielóide. Essa linhagem mielóide pode formar os leucócitos, megacariocitos e os eritrócitos. Posteriormente, sob estímulo do Fator Estimulador de Colônia de granulócitos, IL-3 e na presença de Eritropoietina, a linhagem mielóide se diferencia em Eritrócitos.
A primeira célula da linhagem eritroide é o rubiblasto.
-Multiplicação (Proliferação) – Ocorre uma série de mitoses sequenciais que vão transformar o rubriblasto em metarrubrícito, na seguinte sequência:
Rubriblastos – Pró-rubriblastos – Rubrícito basofílico – Rubrícito policromático – Metarrubrícito
-Maturação: Nessa fase o metarrubrícito vai se diferenciar em eritrócito que posteriormente, com adição de hemoglobina, se diferencia em eritrócito.
Metarubrícito – Reticulócito – Eritrócito
Na fase de maturação acontecem uma série de mudanças conformacionais que envolvem enucleação, perda de DNA, e produção de hemoglobina.
A perda do núcleo caracteriza a maturação do metarrubrícito para o reticulócito. É essa perda do núcleo que faz a hemácia diminuir de tamanho e é estimulada pela presença de vitamina B12, folato/ácido fólico e vitamina B3.
Por esse motivo se eu tenho deficiência de vitamina B12 ou de ácido fólico, as hemácias continuam grandes, por isso dizemos que é uma anemia megaloblástica com macrocitose.
A afinidade à hemoglobina é mediada por Ferro, Cobre e B6. Esses compostos fazem com que a célula ganhe eosinofilia e se mature de reticulócito para eritrócito.
Ou seja, a presença de ferro faz com que o réticulocito aumente sua afinidade pela hemoglobina podendo assim se diferenciar em hemácia/eritrócito.
Essa hemoglobina faz a célula ficar eosinofílica, rosinha. Por esse motivo, se eu tenho deficiência de Ferro, a afinidade à hemoglobina é menor e consequentemente a eosinofilia é menor também, ou seja, a hemácia fica mais clara, hipocrômica.
CÉLULAS DO PROCESSO DE ERITROPOIESE
As células tronco hematopoiéticas podem se diferenciar em células multipotentes: linfoides (que darão origem aos linfócitos) e em mieloides. As últimas originam além dos eritrócitos, os glóbulos brancos e as plaquetas. Contam com fatores de crescimento – CSF Fator Estimulador de Colônia (CSF) e as Interleucinas/citocinas (ILs) – que dão origem ás unidades formadoras de colônias.
Proeritroblasto (12 a 20μm): Unipotente, derivada das mieloides. Possui núcleo ovalado e eucromatina, seu citoplasma é basófilo, e a relação núcleo-citoplasma é alta. Apresentam 1 ou 2 nucléolos, presença de RNAr e outras organelas. A sua síntese de hemoglobina é pouca ou inexistente;
Eritroblasto inicial/basófilo (10 a 15μm): derivada do proeritroblasto por mitose, possui heterocromatina (material genético condensado) e a relação núcleo-citoplasma é mais baixa (difícil visualizar os nucléolos);
Eritroblasto intermediário/policromático (10 a 12μm): originada por mitose, heterocromatina grosseira, produção da hemoglobina e coloração acidófila pela eosina;
Eritroblasto desenvolvido/ortocromático (8 a 10µ): heterocromatina “grosseira”, originada por mitose, relação núcleo-citoplasma muito baixa, presença de RNAm e polirribossomos que produzem hemoglobina (produção maior que a célula anterior). Expulsão do núcleo, que é fagocitado pelos macrófagos e ausência de mitose, começa o processo de maturação;
Reticulócito (8 a 8,5μm): célula anucleada originada por maturação, possui resquícios de cromatina, mitocôndria, RNAm e polirribossomos. Alta concentração de hemoglobina. Permanecem na medula óssea por alguns dias (perdem os corpúsculos citoplasmáticos) e migram para a corrente sanguínea;
Hemácias/eritrócitos (7 a 8μm): célula anucleada madura, formato bicôncavo/halo hemoglobínico (que facilita a sua movimentação, inclusive em lugares estreitos como os capilares), antígenos de superfície (tipo sanguíneo).
COMPONENTES IMPORTANTES PARA ERITROPOIESE
Eritropoetina (EPO):
Hormônio glicoproteico que regula a eritropoese. Possui sensibilidade à concentração de oxigênio no organismo ela atua estimulando as células mielóides para a produção de eritrócitos, auxiliando a maturação das células, síntese da hemoglobina e aumento da taxa de reticulócitos no sangue. É sintetizada nas células tubulares ou endoteliais peritubulares dos rins, também podem ser produzidas por células hepáticas ou macrófagos da medula óssea.
Hemoglobina e Ferro:
A hemoglobina é uma proteína globular quaternária especializada no transporte de O2 pela corrente sanguínea. A molécula da hemoglobina é formada por 4 subunidades polipeptídicas (globinas) ligadas ao grupo Heme, que possui um átomo de ferro – o responsável por se ligar ao O2 – e é responsável pela cor vermelha da hemoglobina.
Vitamina B12 e ácido fólico:
Ambas vitaminas do complexo B, são importantes na formação do grupo Heme e na hematopoese – auxilia na produção dos glóbulos vermelhos e na manutenção do ferro no organismo.
- Entender o que é anemia e sua classificação;
Anemia: definição, epidemiologia, fisiopatologia, classificação e tratamento
A anemia é uma condição patológica em que ocorre diminuição da massa de hemoglobina e da massa eritrocitária. A redução da concentração de hemoglobina (Hb), em si, não define a anemia, pois esse achado pode ocorrer em situações fisiológicas, como a que se observa a partir do segundo trimestre da gestação, principalmente por volta da 24ª semana, atribuída à hemodiluição. 
Existem diversas formas de classificar as anemias. A mais comum é segundo critérios morfológicos ou fisiopatológicos:
Morfológicos:
1. Microcíticas (VCM < 80fl): Diminuição da Hb dentro do eritrócito, o que torna as hemácias hipocrômicas e microcíticas. Geralmente ocorre por diminuição da síntese do grupo heme por deficiência de Ferro. Também ocorre nas talassemias (redução da síntese de globina), nas anemias sideroblásticas (acúmulo de Fe nas mitocôndrias), hemoglobinopatia C (mutação no gene da cadeia globina beta).
2. Macrocíticas (VCM > 100 fl): Hemácias de grande volume e, geralmente, hipercrômicas. Não necessariamente indica anemia. Causada muitas vezes pelo consumo de álcool, quimioterapia ou anemia perniciosa. São divididas em megaloblásticas, decorrentes de deficiência de vit. B12 ou ácido fólico, e não megaloblásticas, podendo ser decorrente de reticulocitose ou reticulocitopenia associada à hipotireoidismo, hepatopatia e aplasia de série vermelha.
3. Normocíticas (VCM 80-100 fl): Também são normocrômicas. Corresponde a maioria das anemias de doenças crônicas (que, eventualmente, podem ser microcíticas). Se tiver uma resposta medular inadequada, com reticulócitos baixos na presença de anemia, existe uma doença de base que afeta medula óssea, direta ou indiretamente, porque o normal é esperar por aumento dos reticulócitos, caso a medula esteja funcionando corretamente. Assim, pesquisar por doenças sistêmicas (IRC, doenças da tireoide, hepatopatias). Caso reticulopenia venha acompanhada de leucopenia e plaquetopenia, deve-se suspeitar de doença da medula óssea (aplasia ou infiltração medular). Solicitar mielografia e biópsia de medula.
Classificação fisiopatológica das anemias:
-Anemias por deficiência de produção/ hipoproliferativa/ carencial: (podem acompanhar doenças inflamatórias, infecciosas e neoplásicas).
Produção deficiente de glóbulos vermelhos por acometimento primário ou secundário da medula óssea;
Falta de eritropoetina;
Carência de ferro, vitamina B12 e ácido fólico.
-Anemias por excesso de destruição ou hiperproliferativas: ocorre nas anemias hemolíticas ou anemias por perdade sangue. A hemólise pode ser causada por defeitos intrínsecos, como nas anemias associadas a alterações hereditárias ou fatores extrínsecos, como exposição a toxinas, parasitas ou agentes infecciosos.
Sob estimulação máxima, a medula pode aumentar sua produção de 6 a 8 vezes, entretanto a sobrevida dos glóbulos vermelhos pode encurtar para 15-20 dias (compensação medular), levando a presença de reticulocitose, sem presença de anemia (estado hemolítico compensado).
O estado de anemia hemolítico se estabelece quando a produção medular não é capaz de superar a taxa de destruição. Laboratorialmente anemia hemolítica se caracteriza por reticulocitose, ↑ bilirrubina indireta, ↑ desidrogenase lática, ↓ haptoglobina.
As anemias podem ser classificadas pela deficiência de vários nutrientes, como Ferro, Zinco, Vitamina B12 e proteínas (Anemias Carenciais, como ferropriva e megaloblástica), por ativação imune aguda ou crônica (Anemias Inflamatórias ou de Doenças Crônicas), por defeito quantitativo na produção das cadeias de globina (Talassemias), por falha na ativação do grupo Heme (Anemia sideroblástica, hereditária ou adquirida), por substituição do tecido hematopoético por gordura (Anemia Aplásica), por sangramento agudo (Anemias Hemolíticas), por desregulação endócrina (Anemia das Doenças Endócrinas) e por defeito na síntese de DNA (Anemia megaloblástica). Porém, a Anemia causada por deficiência de Ferro, de nominada Anemia Ferropriva, é muito mais comum que as demais, seguida pela anemia de doenças crônicas.
- Compreender a etiologia, a fisiopatologia e os fatores de risco das anemias carenciais;
Fundamentos em hematologia, Slides de fisiopatologia da USP
As anemias carenciais são um grupo de anemias caracterizadas por apresentar carência de elementos fundamentais para a eritropoese: ferro, vitamina B12 ou folato.
Cirurgia Bariátrica
Cirurgias que removem o estômago ou duodeno e cirurgia bariátrica diminuem a capacidade de absorção da vitamina B12 e do ferro.
ANEMIA FERROPÊNICA
A anemia ferropênica é uma das doenças mais frequentes no mundo, já que a deficiência de ferro é uma das deficiências nutricionais mais prevalentes. É associada à redução da capacidade de trabalho em adultos e ao retardo no desenvolvimento mental e motor da criança. É a principal causa de anemia microcítica e hipocrômica.
Etiologia:
A deficiência de ferro ocorre quando sua demanda é maior que sua absorção pela dieta, como por exemplo na gravidez e crescimento acelerado na infância. As principais causas de deficiência de ferro são:
-Perda de sangue: perdas menstruais excessivas, doenças do trato gastrointestinal (varizes, úlcera péptica, doenças inflamatórias intestinais, etc); doadores habituais de sangue, distúrbios da hemostasia, hematúria, uso de anticoagulantes.
-Má absorção: doença celíaca, gastrite atrófica, gastrectomia, cirurgias bariátricas.
-Dieta: vegetarianos, crianças entre 6 meses e 2 anos, idosos.
Fatores de risco:
– Crianças entre 6 meses e 2 anos
– Gestantes
– Doadores regulares de sangue
– Atletas em treinamento
– Comunidades com baixa ingestão de ferro.
ANEMIA MEGALOBLASTICA:
Constituem um subgrupo das anemias macrocíticas caracterizadas por anormalidades morfológicas típicas das células precursoras das linhagens eritroide, granulocítica e megacariocitária da medula óssea. As principais causas de anemia megaloblástica são as deficiências de vitamina B12 ou de ácido fólico (folato).
Deficiência de B12
A vitamina B12 está presente somente em bactérias e alimentos de origem animal, como carnes, vísceras, ovos e laticínios, sendo absorvida no íleo terminal. Dietas vegetarianas, portanto, não são suficientes para manter equilíbrio adequado.
Folatos
Os folatos são sintetizados por microrganismos e plantas, como folhas verdes, frutas e proteína animal. A absorção é feita principalmente no jejuno.
Etiologia e fisiopatologia:
Deficiência de vitamina B12-
-Deficiência nutricional: ocorre nos vegetarianos que não consomem produto de origem animal e populações com hábitos vegetarianos impostos pela pobreza.
-Má absorção da vitamina B12 dos alimentos: ocorre em pacientes com cirurgia gástrica, uso de medicamentos supressores da secreção gástrica (omeprazol).
-Ausência de secreção gástrica: deficiência da produção do fator intrínseco associada à produção deficiente de ácido clorídrico pode ser decorrente de gastrectomia, gastrite atrófica crônica secundária à destruição autoimune das células parietais da mucosa.
-Má absorção induzida por drogas: biguanidas, cloreto de potássio, colchicina, neomicina.
Deficiência de folatos-
-Aumento das necessidades nutricionais: gravidez e lactação
-Doenças do intestino delgado: o espru tropical e doença celíaca podem ocorrer por deficiência de folatos decorrentes da má absorção causadas pelas anormalidades da mucosa intestinal
-Abuso de álcool
-Medicamentos: trimetoprina, pirimetamina, metotrexato, sulfassalazina, quimioterápicos, antirretrovirais.
Fatores de risco:
Anorexia
Uso do leite de cabra
Leite em pó sem adição de folato
Leite fervido (folato é termo-lábil)
Anormalidades alimentares, hemólise e infecção → demanda aumentada
De origem multifatorial, pode ser ocasionada pela deficiência de ferro e/ou diversos outros micronutrientes, por perdas sanguíneas, processos infecciosos e patológicos concomitantes, uso de medicações específicas que impeçam ou prejudiquem a absorção do ferro. A principal causa de anemia é a deficiência de ferro, estando associada a mais de 60% dos casos em todo o mundo.
Calcula-se que quase dois bilhões de pessoas em todo o mundo apresentam anemia e que de 27% a 50% da população seja afetada pela deficiência de ferro. Mesmo acometendo todos os grupos etários e níveis sociais, com ampla distribuição geográfica, a anemia ferropriva ainda é uma doença que atinge prioritariamente as camadas socialmente menos favorecidas, de menor renda e desenvolvimento. 
A maneira usual de se analisar as anemias é de acordo com a sua patogênese e etiologia, classificando-as de acordo com a morfologia eritrocitária e com a fisiopatologia. Uma vez estabelecida a presença da anemia (pela concentração de hemoglobina), devem-se analisar os índices hematimétricos a fim de observar a classificação morfológica.
- Conhecer quais as manifestações clinicas e as complicações das anemias carenciais;
Anemias Carenciais: Aspectos Clínicos e Laboratoriais
As manifestações clínicas de anemia são aquelas advindas da redução da oxigenação dos tecidos, principalmente cérebro e coração e relacionadas à capacidade compensatória do sistema pulmonar e cardiovascular.
Quanto mais abrupta for essa queda no volume sanguíneo e/ou níveis de hemoglobina, mais intenso os sintomas. Assim, nas hemorragias agudas ou nas crises hemolíticas, os pacientes apresentam sintomas mais intensos do que nos quadros de instalação lenta e de longa duração. Nos quadros agudos, devido à baixa oxigenação abrupta, o coração passa a trabalhar em ritmo mais acelerado, levando o paciente a se apresentar com dispneia, palpitações, tontura e fadiga extrema. 
Anemias crônicas, por vezes, podem ser assintomáticas ou pouco sintomáticas. Assim, dependendo do grau, pode-se manifestar com palidez, cefaleia, vertigem, hipotensão postural, fraqueza, dispneia, palpitações, sopros sistólicos, angina, ICC, astenia, lipotimia, anorexia, alterações tróficas da pele e anexos, queilite angular (presente nas anemias carenciais de ferro, vitamina B ou ácido fólico), coiloníquia (unha em formato de colher).
Ao exame físico deve-se atentar bastante à coloração das mucosas, já que a palidez é um sinal muito característico de anemia, principalmente nas mucosas da boca e da conjuntiva e no leito ungueal. A icterícia associada a palidez é uma manifestação característica de anemia hemolítica, devido a destruição das hemácias e produção de bilirrubina não conjugada, assim, deve-se buscar por visceromegalias, principalmente em baço e fígado. Outras manifestações são sugestivas de alguns tipos de anemia, mas serão descritas posteriormente.
ANEMIA FERRORPIVA:Manifestação clínica- 
Fadiga
Perda da capacidade de exercer atividades habituais
Irritabilidade
Cefaleia
Palpitações
Dispneia aos esforços.
Complicações-
Falência cardíaca e Morte
Comprometimento de oxigenação de órgãos:
Restrição do Crescimento e Desenvolvimento
Prematuridade
Baixo peso ao nascer
Mortalidade fetal
Redução na capacidade física
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
Manifestação clínica- 
Falta de apetite
Perda de peso
Atrofia das papilas linguais (glossite)
Aspecto envelhecido
Esplenomegalia (casos graves)
Palidez 
Glossite.
- Entender como se dá o diagnóstico (exame e seus achados), a profilaxia e o tratamento das anemias carenciais
Fundamentos em hematologia e anemias carenciais
Diagnóstico:
Três componentes principais do sangue são capazes de firmar o diagnóstico de anemia, são eles:
1. Concentração de hemoglobina, sendo a hemoglobina o pigmento presente no interior da hemácia responsável pelo transporte de oxigênio e gás carbônico; é dado por gramas de hemoglobina a cada 100ml de sangue;
2. Hematócrito, sendo o volume, em porcentagem, ocupado pelas hemácias na circulação sanguínea; 
3. Número de glóbulos vermelhos, expresso em milhões por microlitro de sangue. 
A partir disso, outras informações serão necessárias para a classificação da anemia, são elas os índices hematimétricos e a contagem de reticulócitos. Com eles, tem-se informações sobre tamanho, forma, coloração e uniformidade das hemácias.
• Volume corpuscular médio (VCM): é o volume médio das hemácias expresso em fentolitros (fL). É o VCM que vai determinar a classificação das anemias em macro/normo/microcíticas;
• Hemoglobina corpuscular médica (HCM): quantidade de hemoglobina dentro da hemácia. É expressa em picograma por célula. Classifica as anemias em hiper/ normo/hipocrômicas;
• Concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM): é o peso da hemoglobina dentro de determinado volume de hemácia, expresso em gramas por decilitro (dL). Também é útil para a classificação das hemácias em hiper/normo/hipercrômicas;
• Ampla distribuição de células vermelhas no sangue ou índice de anisocitose (RDW): corresponde a medida da variação do tamanho das hemácias. O esperado é que se tenha um RDW baixo, ou seja, que as hemácias tenham pouca variação no tamanho. A anisocitose é quando há uma diferença no tamanho de hemácias.
• Contagem de reticulócitos: são as células precursoras dos eritrócitos, sendo muito útil na classificação das anemias em hiper e hipoproliferativas. Mas para isso deve-se ter o valor corrigido pelo grau de anemia, já que, quando em valor percentual, o número de reticulócitos pode ser superestimado em um paciente anêmico;
• Correção dos reticulócitos em pacientes com anemia = (% reticulócitos x Ht atual do paciente) / Ht normal para o indíviduo Para a definição da possível etiologia, mais alguns parâmetros podem ser avaliados, são eles: a determinação do ferro sérico, transferrina sérica, capacidade total de ligação do ferro à transferrina(TIBC), ferritina sérica e esfregaço do sangue periférico.
Achados do exame na anemia ferropriva:
 
(Volume corpuscular médio, hemoglobina corpuscular média, Concentração de hemoglobina corpuscular, Ampla distribuição de células vermelhas no sangue) 
Profilaxia:
1. USAR ÁGUA FILTRADA E SAPATOS DE SOLA GROSSA – Essas medidas visam evitar a verminose, outra causa importante de anemia. A água filtrada ou fervida deve ser usada para beber e para lavar os alimentos.
2. ACOMPANHAMENTO MÉDICO REGULAR – Essa medida é aconselhável, especialmente em crianças, cuja taxa de crescimento é muito grande, sendo, por vezes, necessária suplementação vitamínica e/ou calórica.
Nas adolescentes, as primeiras menstruações podem representar um dos fatores responsáveis pela instalação de anemia, devendo-se manter consultas com ginecologista para correção. 
A realização de exames parasitológicos periódicos é também aconselhável, em qualquer faixa etária.
3. DIETA BALANCEADA – Uma alimentação balanceada não é necessariamente dispendiosa. A ingestão diária de feijão (principalmente o preto), carne ou ovo e verduras cruas e bem lavadas, é o suficiente. Um suplemento semanal de carne de fígado (cozido ou ensopado) é desejável, especialmente em crianças, gestantes e durante a amamentação.
A conduta a ser feita ao se desconfiar de anemia é a solicitação de alguns exames laboratoriais que serão cruciais no diagnóstico, na classificação do tipo de anemia e na etiologia para a definição da conduta a ser seguida.
Tratamento:
ANEMIA FERRORPIVA:
O tratamento de escolha é a reposição de ferro via oral. O composto mais utilizado é o sulfato ferroso 120 a 180 mg de ferro elementar/dia.
O tratamento visa normalizar a concentração da hemoglobina e a reposição de estoques de ferro. Pode durar até 6 meses a depender da doença de base.
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
Vitamina B12: reposição parenteral com 1.000 mcg de vitamina B12/semana durante 4 semanas, via intramuscular, seguido de injeções mensais;
Folatos: reposição com ácido fólico, 1mg, via oral, 1 x por dia.