Toráx - Ana Cecília

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Título
TÓRAX 
· O tórax, formado pela cavidade torácica, seu conteúdo e a parede que o circunda, é a parte do tronco situada entre o pescoço e o abdome. 
· O formato e o tamanho da cavidade e da parede torácicas são diferentes do peito (parte superior do tronco), porque este último inclui alguns ossos e músculos da parte proximal do membro superior, e, nas mulheres adultas, as mamas. 
· O tórax contém os principais órgãos dos sistemas respiratório e circulatório. 
· A cavidade torácica é dividida em três compartimentos: o mediastino central, ocupado pelo coração e pelas estruturas que transportam ar, sangue e alimento; e as cavidades pulmonares direita e esquerda, ocupadas pelos pulmões.
esqueleto da parede torácica
· A parede torácica:
(1) protege o conteúdo da cavidade torácica; 
(2) garante a mecânica da respiração; 
(3) proporciona inserção para a musculatura do pescoço, do dorso, dos membros superiores e do abdome.
· O formato abaulado da caixa torácica confere resistência e os elementos osteocartilagíneos e articulações propiciam flexibilidade. 
· Posteriormente, a caixa torácica é formada por uma coluna de 12 vértebras torácicas e discos intervertebrais interpostos. 
· As partes laterais e anterior da caixa consistem em 12 costelas contínuas com as cartilagens costais anteriormente. Na parte anterior, o esterno, formado por três partes, protege as vísceras torácicas centrais. 
ABERTURAS DA PAREDE TORÁCICA
· Embora a parte periférica da caixa torácica seja completa, há aberturas nas partes superior e inferior. 
· A abertura superior do tórax é uma pequena passagem para as estruturas que entram e saem do pescoço e dos membros superiores. 
· A margem da abertura inferior do tórax é o local de inserção do diafragma. As estruturas que passam entre o tórax e o abdome atravessam aberturas no diafragma (p. ex., esôfago) ou passam posteriormente a ele (p. ex., aorta).
ARTICULAÇÕES DA PAREDE TORÁCICA
· As articulações possibilitam e determinam os movimentos da parede torácica. Posteriormente, as costelas articulam-se com a coluna vertebral torácica semiflexível via articulações costovertebrais 
· Estas incluem articulações das cabeças das costelas e articulações costotransversárias, ambas fortemente reforçadas por múltiplos ligamentos. 
· Anteriormente, as costelas articulam-se com as cartilagens costais através das articulações costocondrais. 
· As cartilagens costais de números 1 a 7 articulam-se diretamente com o esterno e as cartilagens costais de números 8 a 10 articulam-se indiretamente com o esterno por meio da cartilagem 7. A primeira articulação é a sincondrose da costela I, e a 2 a 7 são articulações esternocostais sinoviais. Há ainda as articulações intercondrais.
MOVIMENTOS DA PAREDE TORÁCICA
· Os movimentos da maioria das costelas ocorrem ao redor de um eixo geralmente transverso que passa por sua cabeça, colo e tubérculo. 
· Esse eixo, associado à inclinação e à curvatura das costelas, resulta em movimentos em alavanca de bomba das costelas superiores, que modificam o diâmetro AP do tórax, e movimentos em alça de balde das costelas inferiores, que alteram seu diâmetro transversal. 
· A contração e o relaxamento do diafragma, convexo superiormente, alteram suas dimensões verticais. 
· O aumento das dimensões resulta em inspiração, e a diminuição das dimensões causa expiração.
MUSCÚLOS DA PAREDE TORÁCICA
· Os músculos toracoapendiculares do membro superior e alguns músculos do pescoço, dorso e abdome estão superpostos no tórax. 
· A maioria desses músculos afeta a respiração profunda quando o cíngulo dos membros superiores está fixado e é responsável por muitas características de superfície na região torácica. Entretanto, os músculos verdadeiramente torácicos têm poucas, ou nenhuma, características superficiais. 
· Os músculos serráteis posteriores são finos e têm ventres pequenos, podendo ser órgãos proprioceptivos. 
· Os músculos intercostais movem as costelas durante a respiração forçada. A função primária dos músculos intercostais é sustentar (proporcionar tônus a) os espaços intercostais, resistindo às pressões intratorácicas negativas e positivas. 
· O diafragma é o principal músculo da respiração, responsável pela maior parte da inspiração (normalmente a expiração é um processo passivo). 
· A fáscia muscular (profunda) recobre e reveste os músculos da parede torácica, assim como em outros lugares. 
· Nos locais sem as partes carnosas dos músculos intercostais, sua fáscia continua na forma de membranas intercostais para completar a parede. 
· A fáscia endotorácica é uma camada fibroareolar fina situada entre a face interna da caixa torácica e o revestimento das cavidades pulmonares, que pode ser aberta cirurgicamente para dar acesso às estruturas torácicas.
VASOS E NERVOS da parede torácica
· O padrão de distribuição das estruturas neurovasculares para a parede torácica reflete a formação da caixa torácica. 
· Essas estruturas seguem nos espaços intercostais, paralelamente às costelas, e suprem os músculos intercostais e o tegumento e as faces superficial e profunda da pleura parietal. 
· Como não há formação do plexo relacionada com a parede torácica, o padrão de inervação periférica e segmentar (em dermátomos) é idêntico nessa região. 
· Os nervos intercostais seguem um trajeto posteroanterior ao longo do comprimento de cada espaço intercostal, e as artérias e veias intercostais anteriores e posteriores convergem e se anastomosam aproximadamente na linha axilar anterior. 
· Os vasos posteriores originam-se da parte torácica da aorta e drenam para o sistema venoso ázigo. 
· Os vasos anteriores originam-se da artéria torácica interna e seus ramos e drenam para a veia torácica interna e suas tributárias.
mamas
· As glândulas mamárias estão situadas na tela subcutânea da mama, sobre os músculos peitoral maior e serrátil anterior e a fáscia muscular associada (o leito da mama). 
· Os lóbulos de tecido glandular convergem para a papila mamária, e cada um tem seu próprio ducto lactífero, que se abre nesse local. 
· O quadrante superior lateral da mama tem a maior parte do tecido glandular, principalmente devido a uma extensão que segue em direção à axila ou entra nela (processo axilar), e, portanto, é o local da maioria dos tumores. 
· A mama é servida pelos vasos torácicos internos e torácicos laterais e pelos 2o a 6o vasos e nervos intercostais. A maior parte da linfa da mama drena para os linfonodos axilares; isso é importante no tratamento do câncer de mama. 
· Como as glândulas mamárias e os linfonodos axilares são superficiais, a palpação de tumores primários e metastáticos durante o exame de rotina da mama permite detecção e tratamento precoces.
anatomia de superfície da parede torácica
· A parede torácica tem muitas características visíveis e/ou palpáveis úteis no exame da parede e das características das vísceras subjacentes. 
· As costelas e os espaços intercostais, contados a partir da costela II no nível do ângulo do esterno, estabelecem a latitude. 
· As clavículas, papilas mamárias, pregas axilares, escápulas e coluna vertebral determinam a longitude. 
· As mamas são características proeminentes e, nos homens, as papilas mamárias demarcam o 4o espaço intercostal.
Pleuras
· A cavidade torácica é dividida em três compartimentos: duas cavidades pulmonares bilaterais que são completamente separadas pelo mediastino central. 
· As cavidades pulmonares são completamente revestidas por pleura parietal membranosa que é refletida sobre os pulmões em suas raízes e se torna a pleura visceral que reveste a face externa dos pulmões. 
· A cavidade pleural entre as duas camadas do saco pleural está vazia, exceto por uma película lubrificante de líquido pleural. O líquido pleural impede o colapso pulmonar e propicia a expansão pulmonar quando o tórax se alarga na inspiração. 
· A maior parte da pleura parietal é denominada de acordo com as estruturas que reveste: partes costal, mediastinal e diafragmática. 
· A cúpula da pleura estende-se até a raiz do pescoço e forma uma cúpula acimada face anterior da costela I e clavícula. 
· A pleura parietal é sensível e inervada pelos nervos frênico e intercostal. 
· Como os pulmões não ocupam totalmente as cavidades pulmonares, e em vista da protrusão do diafragma e das vísceras abdominais subjacentes na abertura inferior do
tórax, forma-se um sulco periférico – o recesso costodiafragmático. Quando o tronco está ereto o líquido extrapulmonar (exsudato) acumula-se nesse espaço.
pulmões 
· Os pulmões são os órgãos vitais da respiração, nos quais o sangue venoso troca oxigênio e dióxido de carbono com um fluxo de ar corrente. 
· O ar e o sangue são levados a cada pulmão através de sua raiz, formada por uma artéria e uma veia pulmonares e por um brônquio principal e seus ramos/tributários que entram no hilo do pulmão. 
· Os dois pulmões são piramidais, têm um ápice, uma base, três faces e três margens. 
· O pulmão direito tem três lobos, separados pelas fissuras horizontal e oblíqua. 
· O pulmão esquerdo tem dois lobos, separados por uma fissura oblíqua, e apresenta uma incisura cardíaca acentuada em sua margem anterior, decorrente da posição assimétrica do coração.
ÁRVOREtraqueobronquial
· A árvore traqueobronquial é distinguida macroscopicamente pela cartilagem em suas paredes. 
· A bifurcação da traqueia (no nível do ângulo do esterno) é assimétrica: o brônquio principal direito é mais vertical e tem maior calibre do que o esquerdo. 
· Os brônquios e as artérias pulmonares seguem e se ramificam juntos: os brônquios principais/artérias servem cada um a um pulmão, os ramos lobares de segunda ordem supre dois lobos esquerdos e três lobos direitos, e os ramos segmentares de terceira ordem suprem os 8 a 10 segmentos broncopulmonares de cada pulmão. 
· O segmento broncopulmonar é a menor divisão ressecável do pulmão. 
· As veias pulmonares seguem trajetos intersegmentares independentes, drenando segmentos broncopulmonares adjacentes. 
· As estruturas da raiz do pulmão e os tecidos de sustentação (e parte do esôfago) são irrigados pelas artérias bronquiais. 
· A drenagem linfática dos pulmões segue um trajeto previsível em sua maior parte, e a drenagem da maior parte do pulmão direito e do lobo superior do pulmão esquerdo segue por vias ipsilaterais até o tronco linfático direito e o ducto torácico.
· Entretanto, a maior parte da drenagem do lobo inferior esquerdo passa para o lado direito. As fibras nervosas dos plexos pulmonares são autônomas (fibras parassimpáticas vagais broncoconstritoras e secretomotoras; fibras simpáticas inibitórias e vasoconstritoras) e aferentes viscerais (reflexo e dor).
considerações gerais sobre o mediastino
· O mediastino é o compartimento central da cavidade torácica e contém todas as vísceras torácicas, com exceção dos pulmões. 
· As estruturas que o ocupam são ocas (cheias de líquido ou ar) e, embora estejam limitadas por formações ósseas anterior e posteriormente, situam-se entre “elementos pneumáticos”, insuflados com volumes sujeitos a variações constantes de cada lado. 
· O mediastino é uma estrutura flexível e dinâmica, deslocada por estruturas contidas no seu interior (p. ex., o coração) e que o circundam (o diafragma e outros movimentos da respiração), bem como pelo efeito da gravidade e da posição do corpo. 
· O mediastino superior (acima do plano transverso do tórax) é ocupado pela traqueia e pelas partes superiores dos grandes vasos. 
· A parte intermediária (a maior parte) do mediastino inferior é ocupada pelo coração. 
· A maior parte do mediastino posterior é ocupada por estruturas verticais que atravessam todo o tórax ou grande parte dele.
PERICÁRDIO
· O pericárdio é um saco fibrosseroso, invaginado pelo coração e pelas raízes dos grandes vasos, que inclui a cavidade serosa que circunda o coração. 
· O pericárdio fibroso é inelástico, está fixado anterior e inferiormente ao esterno e ao diafragma, e funde-se com a túnica externa dos grandes vasos quando estes entram ou saem desse saco. Assim, mantém o coração em sua posição mediastinal média e limita sua expansão
(enchimento). 
· A ocupação da cavidade do pericárdio por líquido ou tumor compromete a capacidade do coração. 
· O pericárdio seroso reveste o pericárdio fibroso e o exterior do coração. Essa superfície brilhante lubrificada permite que o coração (fixado apenas por seus vasos aferentes e eferentes e reflexões relacionadas de membrana serosa) tenha o movimento livre necessário para seus movimentos de contração com “torção”. 
· A lâmina parietal do pericárdio seroso é sensível. Os impulsos álgicos originados nela e conduzidos pelos nervos frênicos somáticos resultam em sensações de dor referida.
coração
· O coração é uma bomba dupla de sucção e pressão, que impulsiona o sangue pela dupla alça infinita formada pelos circuitos pulmonar e sistêmico. 
· As câmaras direitas do coração servem ao primeiro e as câmaras esquerdas, ao segundo. 
· O coração tem o formato de uma pirâmide inclinada, com o ápice em direção anteroinferior e para a esquerda, e a base oposta ao ápice (posterior). 
· Cada lado do coração tem uma câmara de recepção (átrio) e uma câmara de sucção, compressão e expulsão (ventrículo). 
· As câmaras bilaterais (portanto, os circuitos sistêmicos de alta pressão e pulmonar de baixa pressão) são separadas por um septo cardíaco formado principalmente por tecido muscular, mas parcialmente membranáceo. 
· Há valvas AV entre câmaras unilaterais para facilitar o bombeamento em duas fases (acúmulo seguido de ejeção). 
· Valvas arteriais unidirecionais (do tronco pulmonar e da aorta) posicionadas na saída de cada lado impedem o refluxo (exceto aquele que enche as artérias coronárias) e mantêm a pressão diastólica das artérias. 
· As câmaras têm um revestimento endotelial brilhante, o endocárdio; uma parede muscular ou miocárdio, cuja espessura é proporcional às pressões internas da câmara específica; e um revestimento externo brilhante (a lâmina visceral do pericárdio seroso, ou epicárdio). 
· O miocárdio dos átrios e ventrículos (e a propagação miogênica de estímulos de contração através dele) está fixado ao esqueleto fibroso do coração e separado dele por tecido conjuntivo. 
· O esqueleto fibroso consiste em quatro anéis fibrosos, dois trígonos e as partes membranáceas dos septos cardíacos. 
· Apenas impulsos contráteis conduzidos por músculo especializado, dos átrios para os ventrículos, penetram o esqueleto em locais definidos. 
· O esqueleto fibroso oferece inserção para o miocárdio e as válvulas e mantém a integridade dos óstios.
circulação coroniana
· O sistema circulatório do miocárdio é único porque as artérias coronárias se enchem durante a diástole ventricular em virtude da retração aórtica. Normalmente (mas não necessariamente) são artérias terminais funcionais. 
· A artéria coronária direita (ACD) e o ramo circunflexo da artéria coronária esquerda (ACE) irrigam as paredes dos átrios por meio de pequenos ramos. 
· A ACD costuma irrigar os nós AS e AV, o miocárdio da parede externa do ventrículo direito (exceto sua face anterior), a face diafragmática do ventrículo esquerdo e o terço posterior do SIV. 
· Em geral, a ACE supre os dois terços anteriores do SIV (inclusive o fascículo AV de tecido conjuntivo), a parede anterior do ventrículo direito e a parede externa do ventrículo esquerdo (exceto a face diafragmática). 
· Os leitos capilares do miocárdio drenam principalmente para o átrio direito por intermédio de veias que deságuam no seio coronário. No entanto, as veias também podem entrar diretamente nas câmaras por meio de veias cardíacas mínimas. Nenhuma das duas vias tem válvulas.
complexo estimulante do coração 
· O complexo estimulante do coração é formado por nós intrínsecos especializados geradores de estímulos rítmicos e por feixes de músculo cardíaco modificado que conduzem os impulsos. O resultado é a contração coordenada dos átrios e ventrículos. 
· A frequência de geração e a velocidade de condução são aumentadas pela parte simpática e inibidas pela parte parassimpática da divisão autônoma do sistema nervoso paraatender às demandas ou poupar energia. 
· O nó sinoatrial (SA), gerador de impulsos, e o nó atrioventricular (AV), transmissor, geralmente são irrigados por ramos dos nós da ACD. O fascículo atrioventricular e seus ramos são irrigados principalmente por ramos septais da ACE. 
· A oclusão de qualquer artéria coronária com subsequente infarto do nó ou do tecido condutor pode exigir a inserção de um marca-passo cardíaco artificial. 
· O efeito da divisão autônoma do sistema nervoso sobre as artérias coronárias é paradoxal. A estimulação simpática causa vasodilatação e a estimulação parassimpática, vasoconstrição.
mediastino superior
· O mediastino superior estende-se entre a abertura superior e o plano transverso do tórax. O único órgão que pertence exclusivamente a essa região é o timo do adulto. 
· As outras estruturas do mediastino superior atravessam a abertura superior do tórax até a raiz do pescoço ou passam entre o pescoço e o abdome. 
· No mediastino superior, as estruturas apresentam-se em camadas ordenadas, em sentido anteroposterior: 
(1) sistema linfoide (timo), 
(2) sistema vascular sanguíneo (primeiro as veias, depois as artérias),
(3) sistema respiratório (traqueia), 
(4) sistema digestório (esôfago) e 
(5) sistema vascular linfático. 
· O sistema nervoso não tem sua própria camada no mediastino superior, mas está integrado à 2a camada (nervos frênico e vago) e situa-se entre a 3a e a 4a camada (nervos laríngeos recorrentes). 
· O padrão dos ramos do arco da aorta é atípico em cerca de 35% das pessoas.
mediastino posterior
· O mediastino posterior é a estreita passagem posterior ao coração e ao diafragma e entre os pulmões. Contém estruturas que seguem do tórax para o abdome ou vice-versa. 
· O conteúdo inclui o esôfago e o plexo nervoso esofágico, a parte torácica da aorta, o ducto torácico e os troncos linfáticos, os linfonodos mediastinais posteriores, além das veias ázigo e hemiázigo. 
· Os ramos da parte torácica da aorta situam-se principalmente nos três planos vasculares. 
· O sistema venoso ázigo/hemiázigo constitui o equivalente venoso da parte torácica da aorta e seus ramos mediastinais posteriores. 
· A parte torácica dos troncos simpáticos e dos nervos esplâncnicos torácicos pode ou não ser considerada componente do mediastino posterior.
anatomia de superfície das vísceras torácicas
· O coração e os grandes vasos estão situados na parte central do tórax, circundados lateral e posteriormente pelos pulmões, e são superpostos anteriormente pelas linhas de reflexão pleural e as margens anteriores dos pulmões, esterno e parte central da caixa torácica. 
· A posição das vísceras do mediastino depende da posição em relação à gravidade, fase da respiração, do biotipo e da condição física da pessoa. 
· As partes apicais das pleuras e pulmões situam-se posteriormente à fossa supraclavicular. 
· O plano transverso do tórax cruza o ângulo do esterno e demarca os grandes vasos superiormente a partir do pericárdio/coração. 
· A sínfise xifosternal indica a posição do centro tendíneo do diafragma.