Urgências-Urológicas-Dr-Wilmar-Azal

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Disciplina de Urologia 
Urgências Urológicas 
Dr Wilmar Azal Neto 
 
Pós Graduando da Unicamp 
Membro da Sociedade Brasileira de Urologia 
Membro da American Urological Association 
Membro da European Urological Association 
Disciplina de Urologia 
Principais Temas para o Cirurgião Geral 
• Priapismo 
• Escroto agudo 
• Fratura peniana 
• Gangrena de Fournier 
• Cólica nefrética 
• Traumas urológicos 
Disciplina de Urologia 
Priapismo 
• Ereção parcial ou total, com pelo menos 4 horas de 
duração, com início relacionada ou não a atividade 
sexual. 
 
• Classificação: 
– Baixo fluxo 
– Alto fluxo 
– Intermitente (Stuttering priapism) 
Disciplina de Urologia 
Priapismo de baixo fluxo 
• Mais comum 
• Muito doloroso 
• Maior tumescência 
• Etiologias: 
Disciplina de Urologia 
Disciplina de Urologia 
Priapismo de alto fluxo 
• Muito mais raro 
• Pouco doloroso 
• Menor tumescência 
• Etlologia: 
– Trauma -> Fístula espongio canvernosa 
– Mais comum: queda a cavaleiro 
– Outros: coito, chute, fratura da pelve, lacerações por 
agulhas, procedimentos, infiltração metastática de 
tumores. 
Disciplina de Urologia 
Exames complementares 
• Gasometria 
 
 
 
 
• US doppler (suspeita de alto fluxo) 
• Arteriografia do pênis (muito invasivo) 
• Ressonância magnética (raras indicações) 
Disciplina de Urologia 
Gasometria 
Disciplina de Urologia 
Algoritmo: 
Disciplina de Urologia 
Tratamento - isquêmico 
1. Punção / Esvaziamento dos corpos cavernosos 
1. Lateral ao Corpo cavernoso (Scalp 19) 
2. Transglandar (Abocath 14) 
2. Lavagem dos corpos cavernosos 
1. Soro fisiológico 
2. Soro fisiológico 1L + 1 amp de adrenalina 
3. Simpatomiméticos 
1. Fenilefrina 100 a 200 mcg/dose a cada 5-10 minutos 
repetidos até o máximo de 1000 mcg 
Disciplina de Urologia 
Winter Al Ghorab 
Quackels Shunt safena 
Disciplina de Urologia 
Tratamento – não-isquêmico 
• Observação (resolução espontânea 60% casos) 
• Gelo + compressão 
• Embolização endovascular (coágulos autológos e géis 
absorvíveis) 
• Ligadura cirúrgica direta (fístulas sinusoidais ou 
pseudoaneurismas) 
Disciplina de Urologia 
Escroto Agudo 
Disciplina de Urologia 
Escroto agudo 
Disciplina de Urologia 
Torção de Testículo 
Classificação 
• Extravaginal: 
– Torção proximal da túnica 
– Período perinatal 
– Migração do testículo 
• Intravaginal: 
– Fixação anormal da túnica 
– Adolescência 
– Pode ser precipitada por congestão vascular ou traumas 
Disciplina de Urologia 
Quadro clínico 
• Dor de início súbito, de grande intensidade 
• Irradiada para região inguinal ou abdominal 
• Precipitada pelo frio, movimento súbito, trauma 
• Edema e hiperemia da bolsa testicular 
• Náuseas e vômitos associados 
 
Disciplina de Urologia 
• Sinal de Angel 
– Posição horizontalizada do testículo contralateral. 
• Sinal de Prehn 
– Piora da dor com elevação do testículo afetado. 
• Testis redux 
– Elevação do testículo por contração cremastérica. 
• Sinal de Rabinowitz 
– Ausência de reflexo cremastérico. 
Exame Físico 
Disciplina de Urologia 
Exames complementares 
 
• US bolsa escrotal com doppler. 
– Sensibilidade: 89,9% 
– Especificidade: 98,9% 
 
• Cintilografia testicular (padrão-ouro) 
Disciplina de Urologia 
Disciplina de Urologia 
Tratamento 
• Exploração cirúrgica da bolsa escrotal 
– Destorção do testículo 
– Avaliação da viabilidade 
– Fixação do lado afetado (quando viável) 
– Orquiectomia (quando não viável) 
– Fixação do lado contralateral (orquidopexia) 
Disciplina de Urologia 
Tempo de isquemia x cirurgia 
Duração (horas) Recuperação (%) 
Menos de 6 horas 85 a 97% 
6 a 12 horas 55 a 85% 
12 a 24 horas 20 a 80% 
Mais de 24 horas < 10% 
Conclusão: exploração em até 6 horas 
Disciplina de Urologia 
Torção de testículo 
Disciplina de Urologia 
Orquiepididimite 
• Dor escrotal 
• Edema 
• Hiperemia 
• Disúria associada 
• Febre e prostração 
 
Disciplina de Urologia 
Orquiepididimite 
 
• Sexualmente ativos e < 35 anos: Clamídia e Gonococo 
• Idosos: ITU/resíduo miccional elevado: Gram negativos 
 
• US: aumento do fluxo, epidídimo espessado 
 
• Tratamento: ATB, AINE, suspensório escrotal 
Disciplina de Urologia 
Comparação 
Orquiepididimite Torção testicular 
 
Dor progressiva súbita 
Sintomas urinários presente ausente 
Reflexo 
cremastérico 
presente ausente 
Sinal de Prehn presente ausente 
 
US aumento do fluxo ausência de fluxo 
Disciplina de Urologia 
Orquite 
• Dor escrotal 
• Progressivo 
• Sinais flogísticos 
 
• Infância 
• Maioria de origem viral 
 
• Analgesia, AINE 
• Suspensório escrotal 
Disciplina de Urologia 
Torção apêndice testicular 
• Dor escrotal 
• Início súbito 
• Dor no polo superior do testículo 
• Sinal da mancha azul – “blue dot sign” 
 
• Tratamento conversador: AINE, analgésico 
Disciplina de Urologia 
Fratura Peniana 
Disciplina de Urologia 
Epidemiologia 
• Rotura da túnica albugínea 
– Espessura pênis flácido: 2mm 
– Espessura pênis ereto: 0,5mm 
– Geralmente ventral ou lateral (maior fragilidade) 
• Fatores desencadeantes 
– Estados Unidos -> 94% coito 
– Iran -> 69% taghaandan 
• Trauma de uretra associado 
– 3% (Asia) a 20% (USA e Eur) 
Disciplina de Urologia 
Quadro clínico 
• Dor 
• Estalido 
• Detumescência 
• Hematoma (“pênis em berinjela”) 
• Uretrorragia (lesão de uretra associada) 
Disciplina de Urologia 
Exames complementares 
• US: mais usado 
• Cavernosografia: pouco usado 
• Ressonância Magnética: maior acurácia 
Disciplina de Urologia 
Exames complementares 
Disciplina de Urologia 
Tratamento 
• Cirúrgico: 
– Desenluvamento do pênis 
– Sutura da albugínea 
– Reparo da lesão uretral (quando houver) 
 
• Conservador 
– Raros casos. 
Disciplina de Urologia 
Disciplina de Urologia 
Disciplina de Urologia 
Disciplina de Urologia 
Disciplina de Urologia 
Gangrena de Fournier 
(Fasceíte Necrotizante) 
Disciplina de Urologia 
Etiologia 
Disciplina de Urologia 
Características 
 
• Quadro clínico variável 
• Edema perineal 
• Crepitação local 
• Sepse 
• Progressão rápida (2-3 cm/hora, fascia de Scarpa, 
Buck, Dartos) 
• Mais comum em imunossuprimidos (DM, etilistas) 
• Alta morbi-mortalidade 
• Polimicrobiana 
Disciplina de Urologia 
Quadro clínico 
Disciplina de Urologia 
Tratamento 
• Antibioticoterapia largo espectro 
• Debridamento precoce 
Disciplina de Urologia 
Tratamento 
Disciplina de Urologia 
Trauma renal 
Disciplina de Urologia 
Ureter 1% 
Rim 67% 
Uretra 3% 
Bexiga 22% 
Genitais 7% 
Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007 
Traumas genitourinários 
Disciplina de Urologia 
Órgãos acometidos – trauma contuso 
• Baço: 26% 
• Rim: 24% 
• Intestino delgado: 16% 
• Fígado: 15% 
• Parede abdominal: 1-3% 
• Diafragma: 1-3% 
• Mesentério: 1-3% 
• Pâncreas: 1-3% 
Disciplina de Urologia 
Órgãos acometidos – trauma penetrante 
• Fígado: 37% 
• Intestino delgado: 26% 
• Estomago: 19% 
• Colon: 14% 
• Omento: 10% 
• Baço: 7% 
• Rim: 3-5% 
• Pâncreas: 3% 
• Duodeno: 3% 
• Diafragma: 2% 
 
Disciplina de Urologia 
Quadro Clínico 
• Equimose em região lombar 
• Massa palpável em flanco 
• Fratura dos últimos arcos costais 
• Lesão penetrante em flanco, hipocôndrios e região 
lombar 
• Hematúria 
• Instabilidade hemodinâmica 
• Choque hipovolêmico 
 
Disciplina de Urologia 
Hematúria 
• 95% dos pacientes 
• Sinal mais comum 
• Grau não se correlaciona com a gravidade 
Disciplina de Urologia 
Exames complementares 
• Tomografia computadorizada com contraste arterial 
e fase excretora 
 
• Outros: 
– Urografia excretora 
– Angiografia seletivas 
– Pielografia retrógrada 
– Ressonância magnética 
 
Disciplina de Urologia 
Indicações - TC 
• Ferimento penetrante de flanco ou dorso 
• Hematúriamacroscópica 
• Hematúria microscópica e choque 
• Mecanismo de trauma 
• Crianças com hematúria – todos os graus 
 
Disciplina de Urologia 
Classificação – trauma renal 
• Grau I: contusão ou hematoma subcapsular 
• Grau II: hematoma perirrenal, laceração cortical < 1 cm 
• Grau III: laceração cortical > 1 cm 
• Grau IV: 
– Lesão do sistema coletor 
– Lesão segmentar da artéria ou veia renal c/ hematoma contido 
• Grau V: 
– Rompimento renal 
– Avulsão pedículo renal 
– Trombose a. renal 
 
Disciplina de Urologia 
Classificação – trauma renal 
American Association for Surgery of Trauma 
Disciplina de Urologia 
Grau V 
Disciplina de Urologia 
Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007 
Tratamento 
• Grau I: conservador 
• Grau II: conservador 
• Grau III: conservador 
• Grau IV 
– Hemodinamicamente estável: conservador 
– Hemodinamicamente instável: cirurgia 
– Lesão vascular: cirurgia / procedimentos endovasculares 
– Lesão sistema coletor: duplo J 
• Grau V: cirurgia (exceção?: trombose a. renal) 
 
Disciplina de Urologia 
Tratamento conservador 
• Repouso 
• Antibioticoterapia 
– se houver hematoma extenso ou extravasamento de urina 
• Colocação de DJ 
– Casos selecionados 
• Ht / Hb seriados 
• Controle hemodinâmico 
• Tomografias seriadas 
Disciplina de Urologia 
Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007 
Indicações cirúrgicas - absolutas 
• Instabilidade hemodinâmica 
• Hematoma retroperitoneal pulsátil ou em expansão 
durante cirurgia (zona 2) 
Disciplina de Urologia 
Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007 
Indicações cirúrgicas - relativas 
• Extravasamento de contraste na fase excretora 
– Duplo-J 
• Tecido não-viável 
• Estadiamento incompleto 
• Trombose arterial 
• Trauma renal contuso associado a lesões de outros 
órgãos 
 
Disciplina de Urologia 
Tratamento cirúrgico 
• Angiografia + embolização: estabilidade 
hemodinâmica e sangramento persistente 
 
• Duplo J 
 
• Renorrafia 
• Patch de omento 
• Nefrectomia parcial 
• Nefrectomia radical 
Disciplina de Urologia 
Trauma de bexiga 
Disciplina de Urologia 
Mecanismo de trauma 
• Ruptura extraperitoneal: Fratura de bacia -> 
distorção do anel pélvico -> lesão antero-lateral da 
bexiga 
 
• Ruptura intraperitoneal: Trauma abdominal 
fechado, em hipogástrio -> lesão da cúpula 
 
• Iatrogenias 
– procedimentos ginecológicos: cesáreas, histerectomia 
– procedimentos urológicos: sling, RTU de bexiga 
 
 
 
Disciplina de Urologia 
Quadro Clínico 
• Dor abdominal 
• Distensão abdominal 
• Hematúria 
• Anúria 
• Aumento U e Cr séricos 
• Equimose em baixo ventre 
 e cristas ilíacas 
 
Disciplina de Urologia 
Exames 
• Uretrocistografia (UCM) 
• Cisto-tomografia 
• Uro-tomografia (URO TC) 
 
Disciplina de Urologia 
Classificação – trauma vesical 
• Grau I: hematoma, contusão intramural 
• Grau II: laceração da parede vesical < 2 cm 
extraperitoneal 
• Grau III: laceração da parede vesical > 2 cm 
extraperitoneal ou < 2 cm intraperitoneal 
• Grau IV: laceração da parede vesical > 2 cm 
intraperitoneal 
• Grau V: laceração extendendo-se até colo vesical ou 
trígono vesical 
Disciplina de Urologia 
Tratamento 
 
• Ruptura extraperitoneal: SVD 
 
• Ruptura intraperitoneal: cistorrafia em 2 planos + SVD 
 
• Tempo de SVD? 
Disciplina de Urologia 
Trauma de uretra 
Disciplina de Urologia 
Mecanismo do trauma 
 
• Uretra anterior: fratura peniana 
 
• Uretra posterior: 
– Bulbar: queda a cavaleiro, trauma de sondagem 
– Membranosa: fratura de uretra 
Disciplina de Urologia 
Quadro clínico 
• Uretrorragia 
• Hematúria 
• Equimose perineal em asa de borboleta 
• Retenção urinária 
• TR: próstata elevada 
Disciplina de Urologia 
Exames 
• Uretrocistografia (UCM) 
Disciplina de Urologia 
Classificação – trauma uretral 
• Grau I: contusão, uretrografia normal 
• Grau II: estiramento, sem extravasar contraste 
• Grau III: ruptura parcial, extravasa contraste, contraste 
na bexiga 
• Grau IV: ruptura completa, <2cm, sem contraste na 
bexiga 
• Grau V: ruptura completa, >2cm 
Disciplina de Urologia 
Tratamento 
Disciplina de Urologia 
Tratamento 
• Instabilidade hemodinâmica 
• Dúvida 
 
 Cistostomia 
 
* Tentativa de sondagem pode transformar lesão 
parcial em total 
Disciplina de Urologia 
Cólica nefrética 
Disciplina de Urologia 
Cólica nefrética 
 
• Dor lombar + flanco 
• Irradiação para FI e escrotal/grandes lábios 
• Náuseas e vômitos 
• Leucocitúria 
• Leucocitose 
• Rx: cálculo ureteral 
• US/TC: Cálculo + Hidronefrose 
 
• CD: Analgesia, hidratação, 
 Ao Urologista 
Disciplina de Urologia 
Pielonefrite obstrutiva 
 
• Quadro clínico anterior 
• Febre, Prostação, Giordano 
• Leucocitúria (?) 
• > Leucocitose 
• Rx: cálculo ureteral 
• US/TC: Cálculo + Hidronefrose + borramento de gordura 
perirrenal 
 
• CD: Urologista agora -> Duplo J (+ATB, suporte) 
Disciplina de Urologia 
Pielonefrite obstrutiva 
 
 
Disciplina de Urologia