Anamnese adulto - formulário completo

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Anamnese adulto 
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1. Dados do paciente 
 Nome: 
 Idade:  Gênero: 
 Data de nascimento: 
 Escolaridade: 
 Ocupação: 
 Estado civil/status de relacionamento: 
 Filhos: ( ) sim ( ) não 
* Nome filho:  Idade: 
* Nome filho:  Idade: 
 
 Endereço: 
 Telefone de referência: 
 Com quem reside? 
 Nome dos pais: 
 
 
 
2. Motivo 
 O que lhe traz aqui hoje? Qual a sua queixa principal? Que tipos de dificuldades você tem 
experimentado? 
 
 
 
 Evolução da queixa: 
* Como começou/desde quando percebe e como evoluiu esta queixa/dificuldade? 
 
 
 
 Efeitos da queixa sobre o funcionamento presente: 
* Como esta queixa interfere no seu presente? 
 
 
 
* Como você se sente em relação à queixa? 
 
 
3. História de vida 
INFÂNCIA – DESDE O NASCIMENTO: 
 Gestação (há eventos que a família relatou como marcantes?) ( ) sim ( ) não 
 
 Sobre o teu desenvolvimento, teve algum aspecto marcante, algo que você considere como 
anormalidade, na sua infância? 
 
 Características na infância (tímida, hiperativa, extrovertida, etc) 
 
 Em relação à escola, como foi tua trajetória? Você gostava de escola? 
 
 
 
Anamnese adulto 
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 Houve algum sucesso ou dificuldade em particular? Quais foram os mais importantes? 
 
 Na infância, como foram as tuas relações sociais? 
 
 
 Fez alguma cirurgia ou precisou de hospitalização quando criança? ( ) sim ( ) não 
 
PUBERDADE E ADOLESCÊNCIA 
 Na adolescência, como foram as tuas relações sociais? 
 
 
 
 Como foi teu histórico escolar/trajetória escolar durante a adolescência? 
 
 
 
 Ocorreu algum problema específico na adolescência? 
 
 
 
IDADE ADULTA: 
 Escolaridade: 
 Formação em que? 
 Sobre seu trabalho: 
* Qual é sua ocupação? 
 
* Como é o ambiente de trabalho? 
 
* Como é sua relação com colegas, chefia, subordinados? 
 
 
* Antes deste emprego, você trabalhou em quantos lugares, qual foi a duração em cada 
local e quais foram os motivos da troca de emprego? 
 
 
* Como está sua satisfação em relação ao trabalho atual? Há problemas, estresse, 
esgotamento, etc? 
 
 
 Sobre suas relações sociais: 
* Como é seu círculo de amizades? São amigos do trabalho, de fora do trabalho ou 
familiares? 
 
 
* Como você descreve sua capacidade de se relacionar com as outras pessoas? 
 
 
4. História médica e psicológica 
 Você já fez terapia? Se sim, há quanto tempo? 
 
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 Você tem diagnóstico de transtorno mental? Se sim, quais? 
 
 
 Você está tomando alguma medicação por motivos psiquiátricos? Se sim, quais? (Dosagem, 
frequência, razão) 
 
 
 Você está tomando alguma medicação por outros motivos de saúde? Se sim, quais? 
(Dosagem, frequência, razão) 
 
 
 Você já foi hospitalizado por algum motivo emocional ou psiquiátrico? Se sim, conte sobre 
isso. 
 
 Houve alguma mudança na sua saúde geral neste último ano? Se sim, especifique. 
 
 Faz exercício físico regularmente? 
 
 Como é o seu sono? 
 Você já tentou suicídio? ( ) sim ( ) não 
Em caso afirmativo: 
* quantas vezes você tentou suicídio? 
* Data aproximada 
* Você foi hospitalizado? 
* O que exatamente você fez na tentativa de tirar a própria vida? 
 
HISTÓRIA DE USO DE ÁLCOOL E DROGAS 
 O uso de álcool já lhe causou algum problema? ( ) sim ( ) não 
 Alguém já lhe disse que o álcool lhe causava algum problema ou reclamou sobre seu 
comportamento de beber? ( ) sim ( ) não 
 O uso de drogas já lhe causou algum problema? ( ) sim ( ) não 
 Você já ficou “viciado” em alguma medicação prescrita ou já tomou mais do que deveria? Em 
caso afirmativo, por favor liste essas medicações: 
 Você já foi hospitalizado, entrou em programa de desintoxicação ou esteve em algum 
programa de reabilitação por problemas com alguma droga ou álcool? ( ) sim ( ) não 
Em caso afirmativo, quando e onde você foi hospitalizado? 
 
5. Você e sua família 
 Dê alguns detalhes sobre seu PAI (se souber): 
* Qual a idade dele atualmente? 
* Se ele já não está vivo, com que idade morreu? 
* Que idade você tinha quando ele morreu? 
* Qual é, ou era, a ocupação dele? 
* Conte alguma coisa sobre seu pai, seu caráter ou personalidade, e o seu relacionamento 
com ele. 
 
 Dê alguns detalhes sobre sua MÃE (se souber): 
* Qual a idade dela atualmente? 
* Se ela já não está viva, com que idade morreu? 
 
Anamnese adulto 
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* Que idade você tinha quando ela morreu? 
* Qual é, ou era, a ocupação dela? 
* Conte alguma coisa sobre sua mãe, seu caráter ou personalidade, e o seu 
relacionamento com ela. 
 
 
 Se existiram/existem problemas no seu relacionamento com seus pais, por favor, descreva 
os mais importantes. 
 
 
 O quanto isso o incomoda atualmente? 
( ) um pouco ( ) moderadamente ( ) muito 
 
 Quantos filhos, incluindo você, há na sua família? 
Inclua você e comece pelo mais velho. Inclua também meio-irmãos, filhos de padrasto ou 
madrasta ou outras crianças adotadas por seus pais e indique quem são elas. 
Nome Ocupação Idade Gênero Comentários 
 
 
 
 
 
 Alguém na sua família já recebeu tratamento psiquiátrico? 
( ) sim ( ) não ( ) não tenho certeza 
 
 Alguém na sua família tem história de doença mental, álcool ou abuso de drogas? 
( ) sim ( ) não ( ) não tenho certeza 
 
 Algum membro da sua família já teve uma tentativa de suicídio ou morreu por suicídio? 
( ) sim ( ) não ( ) não tenho certeza 
* Em caso afirmativo, qual seu grau de parentesco com essa pessoa? 
 
FAMÍLIA ATUAL 
* Você tem algum parceiro atualmente? ( ) sim ( ) não 
* Qual a idade dele/dela? 
* Qual a ocupação dele/dela? 
* Há quanto tempo vocês estão juntos? 
* Se tiver filho(s), descreva sua relação com ele. (Idade, ocupação e nome dos filhos) 
 
 
6. Experiência de acontecimentos perturbadores 
Às vezes acontecem coisas às pessoas que são extremamente perturbadoras – coisas como 
estar em uma situação de ameaça à vida, como um desastre importante, um acidente muito 
grave ou um incêndio; ser agredido fisicamente ou estuprado; ou ver uma pessoa ser morta, 
muito ferida ou ficar sabendo de algo terrível que aconteceu a alguém próximo a você. 
 Em algum momento durante sua vida, algum deste tipo de coisas aconteceu com você? 
Em caso afirmativo, por favor, liste os eventos traumáticos. 
 
 
 
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Caso você tenha listado algum evento: 
 Às vezes coisas ficam voltando em pesadelos, flashbacks (lembras indesejadas) ou 
pensamentos dos quais você não consegue se livrar. Isso já aconteceu com você? 
( ) sim ( ) não 
 
 Você alguma vez passou pela experiência de abuso e/ou violência física/sexual ou emocional 
em sua vida? 
( ) sim ( ) não ( ) não tenho certeza 
 
 
7. Final 
 Como é a sua rotina hoje? 
Manhã Tarde Noite 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Você poderia nos contar alguma coisa sobre seus planos, suas esperanças e suas 
expectativas para o futuro? 
 
 
 
 Gostaria que você se descrevesse como pessoa. Quais são suas qualidades, defeitos? Como 
você se vê? 
 
 
 
 O que você gostaria de conseguir com estas sessões? 
 
 Há mais alguma coisa que você considera relevante me contar? 
 
 
 O que mais preciso saber para compreender você e suas preocupações? 
 
 
 
Anotações: