INVENTÁRIO MULTIMODAL DA HISTÓRIA DE VIDA

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Inventário Multimodal* da História de Vida 
O objetivo deste inventário é obter um quadro abrangente dos seus antecedentes. Eles são 
necessários em psicoterapia visto que permitem que se possa lidar de modo mais completo com os 
problemas da pessoa. Respondendo a estas perguntas da maneira mais completa e precisa que possa, 
você estará facilitando o seu programa terapêutico. Solicita-se que você responda a estas questões 
de rotina, em outro momento, ao invés de usar o seu horário de consulta (por favor, sinta-se à 
vontade para usar folhas extras caso precise de espaço adicional para as respostas). 
É compreensível que você se sinta preocupado com o que será feito com suas informações, por 
serem no todo ou em parte altamente pessoais. 
Os registros de casos são estritamente confidenciais. 
 
INFORMAÇÕES GERAIS Data: ___________________ 
Nome: _________________________________________________________________________ 
Endereço: ______________________________________________________________________ 
Números de telefone: Dia ______________________ Noite __________________________ 
Idade: ____ Profissão: ___________________ Sexo: _____ Data de Nascimento: _____________ 
Local do Nascimento: _______________ Religião: ______________________ 
Altura:______ Peso: ______ Seu peso varia? Sim __ Não __ Caso sim, em quanto? ________ 
Você tem um médico da família? Sim __ Não __ Nome do médico da família: ________________ 
N° do telefone: __________ Por quem você foi encaminhado? _____________________________ 
Estado civil (marque um): Solteiro __ Noivo __ Casado __ Separado __ Divorciado __ Viúvo __ 
Vive com alguém? _____ Casou de novo: Quantas vezes? _______________ 
Você mora em: Casa __ Quarto __ Apartamento __ Outro: __ Com quem você mora? (Marque 
todos que se apliquem): Sozinho __ Pais __ Colega de quarto __ Filho(s) __ Amigo(s) __ Outros 
(especifique) _______________________ 
Que tipo de trabalho faz atualmente? _______________________________________________ 
Seu trabalho atual o satisfaz? Sim __ Não __ Se não, por favor explique: _____________________ 
________________________________________________________________________________ 
Que tipos de emprego você já teve? ___________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Você já esteve em terapia antes ou recebeu qualquer tipo de ajuda profissional para os seus 
problemas? Sim __ Não __ 
Você já esteve algum dia hospitalizado por problemas psicológicos/psiquiátricos? Sim ___ Não ___ 
Caso sim, onde e quando? __________________________________________________________ 
Você já tentou suicídio? Sim ___ Não ___ 
Algum membro da sua família sofre de "problemas mentais" ou "emocionais"? Sim ___ Não ___ 
Algum parente tentou ou cometeu suicídio? Sim ___ Não ___ 
 
* Segunda edição, 1991 
Primeira Edição, 1980, publicado em Multimodal Life History Questionnaire 
Copyright, 1991 by Arnold A. Lazarus and Clifford N. Lazarus 
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HISTÓRICO PESSOAL E SOCIAL 
Pai: Nome:_________________________________________________ Idade: _______ 
Profissão: ______________________________________________ Saúde: ___________ 
Se já é falecido, dê a idade dele na época da morte: _____ 
Que idade você tinha na ocasião? _____ Causa da morte: __________________________ 
Mãe: Nome: ________________________________________________ Idade: _______ 
Profissão: ______________________________________________ Saúde: ____________ 
Se já é falecida, dê a idade dela na época da morte: _____ 
Que idade você tinha na ocasião? _____ Causa da morte: ___________________________ 
Irmãos: Idade(s) do(s) irmão(s) ________________ Idade(s) da(s) irmã(s) _________________ 
Quaisquer detalhes significativos sobre os irmãos: ____________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
Se você não foi criado por seus pais, quem cuidou de você, e entre que anos? 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
Descreva a personalidade do seu pai (ou pai substituto) e a atitude dele para com você (passada e 
presente): 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
Descreva a personalidade da sua mãe (ou mãe substituta) e a atitude dela para com você (passada e 
presente): 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
De que maneiras você era disciplinado ou punido por seus pais? 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
Dê uma impressão do clima em sua casa (i.é, a casa em que você cresceu). Mencione o estado de 
compatibilidade entre os pais e entre os filhos: 
_____________________________________________________________________________ 
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_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
Você podia contar seus segredos ou ter conversas íntimas com seus pais? Sim __ Não __ 
Você se sentia amado e respeitado por seus pais? Sim __ Não __ 
Se você teve um padrasto ou madrasta, diga sua idade quando seu pai ou mãe se casou de novo: ___ 
Alguém (pais, parentes, amigos) já interferiu em seu casamento, profissão, etc? Sim __ Não __ 
Caso sim, descreva resumidamente: _________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
Em que você era (ou é) forte na escola? _______________________________ 
Em que você era (ou é) fraco na escola? _______________________________ 
Qual a última série completada (ou a mais adiantada)? ___________________________________ 
Marque todos os itens a seguir, que se apliquem à sua infância / adolescência: 
__ Infância feliz __ Poucos amigos __ Fortemente tiranizado 
__ Infância infeliz __ Problemas na escola ou incomodado com 
__ Problemas emocionais __ Problemas financeiros gozações 
__ Problemas legais __ Fortes convicções religiosas __ Problemas de apetite 
__ Morte na família __ Uso de drogas ou de comportamento 
__ Problemas médicos __ Uso de álcool __ Outros: 
__ Ignorado __ Severamente punido 
 
DESCRIÇÃO DOS PROBLEMAS ATUAIS 
Diga com suas próprias palavras, a natureza dos seus principais problemas: 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
Na escala abaixo, faça uma estimativa da gravidade do(s) seu(s) problema(s): 
__ Incomoda levemente __ Incomoda moderadamente __ Muito grave 
__ Extremamente grave __ Totalmente incapacitante 
Quando seus problemas começaram? ___________________________________________ 
Quando parece que seus problemas pioraram? ____________________________________ 
O que você já tentou que tenha sido útil? _____________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
O quanto você está satisfeito com sua vida, atualmente? 
4 
Totalmente insatisfeito 1 2 3 4 5 6 7 Muito satisfeito 
Como você avaliaria o seu nível geral de tensão durante o mês passado? 
Relaxado 1 2 3 4 5 6 7 Tenso 
 
EXPECTATIVAS EM RELAÇÃO À TERAPIA 
Em poucas palavras, o que você acha que acontece na terapia? __________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
Quanto tempo você acha que a sua terapia deve durar? _________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
Que qualidades pessoais você acha que o terapeuta ideal deve ter? ________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
 
ANÁLISE DE MODALIDADES DOS PROBLEMAS ATUAIS 
A seção a seguir destina-se a ajudar você a descrever seus problemas atuais em maiores detalhes e a 
identificar problemas que de outro modo poderiam passar despercebidos. Isto nos possibilitará 
estabelecer um programa de tratamento abrangente e adaptá-lo às suas necessidades específicas. A 
seção a seguir está organizada de acordo com as sete modalidades de Comportamentos, 
Sentimentos, Sensações Físicas, Imagens, Pensamentos, Relações Interpessoais e Fatores 
Biológicos. 
COMPORTAMENTOS 
Marque os comportamentos que com freqüência se aplicam a você: 
__ Comer demais __ Perda do controle __ Evitação fóbica __ Explosões de cólera 
__ Uso de drogas __ Tentativas de 
 suicídio 
__ Choro __ Comportamento 
 agressivo 
__ Sem assertividade __ Compulsões __ Gasta dinheiro __ Explosões de cólera 
__ Comportamento 
 estranho 
__ Fuma __ Não consegue 
 manter um emprego 
__ Outros (descreva): 
__ Bebe demais __ Introvertido __ Insônia 
__ Trabalha demais __ Tiques nervosos __ Arrisca-se muito 
__ Procrastinação __ Dificuldade de 
 concentração 
__ Preguiçoso 
__ Reações impulsivas __ Distúrbio do sono __ Problemas de apetite 
 
Cite algumas habilidades ou talentos especiais dos quais você se orgulha: __________________ 
_____________________________________________________________________________ 
O que você gostaria de começar a fazer? _____________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
O que você gostaria de parar de fazer? _______________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
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Como você gasta seu tempo livre? ____________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Que tipo de hobby ou atividades de lazer você curte ou considera relaxantes? __________________ 
________________________________________________________________________________ 
Você tem dificuldade de relaxar ou curtir os finais de semana e férias? Sim __ Não __ 
Caso positivo, por favor explique: ____________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Se você pudesse realizar dois desejos quaisquer, quais seriam eles? __________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
SENTIMENTOS 
Marque os sentimentos que com freqüência se aplicam a você: 
__ Zangado __ Invejoso __ Inquieto __ Excitado 
__ Irritado __ Culpado __ Relaxado __ Otimista 
__ Triste __ Feliz __ Ciumento __ Outros: 
__ Deprimido __ Desamparado __ Infeliz 
__ Ansioso __ Envergonhado __ Chateado 
__ Atemorizado __ Arrependido __ Tenso 
__ Em conflito __ Sem esperança __ Solitário 
__ Cheio de energia __ Esperançoso __ Satisfeito 
 
Liste seus principais medos: _________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Cite alguns dos sentimentos positivos que você tem experimentado recentemente? ______________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Quando você acha que tem maior probabilidade de perder o controle dos seus sentimentos? ______ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Descreva as situações que fazem você se sentir calmo ou relaxado: __________________________ 
 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
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________________________________________________________________________________ 
SENSAÇÕES FÍSICAS 
Marque as sensações físicas que freqüentemente se aplicam a você: 
__ Dor abdominal __ Problemas sexuais __ Dor nas costas __ Ardência ou coceira 
 na pele 
__ Dor ou queimação 
 ao urinar 
__ Problemas 
 intestinais 
__ Tremores __ Batimentos cardía-
 cos acelerados 
__ Dificuldades 
 menstruais 
__ Zumbido __ Ouvir coisas __ Não gosta de ser 
 tocado 
__ Dores de cabeça __ Entorpecimento __ Corrimento lacrimal __ Suor excessivo 
__ Tonteiras __ Problemas de 
 estômago 
__ Ondas de calor __ Distúrbios visuais 
__ Palpitações __ Tiques __ Náusea __ Problemas de 
 audição 
__ Espasmos 
 musculares 
__ Fadiga __ Problemas de pele __ Outros: 
__ Apagamento __ Cãibras __ Boca seca 
 
Que sensações são: 
Agradáveis para você? ____________________________________________________________ 
Desagradáveis para você? __________________________________________________________ 
IMAGENS 
Marque as imagens que se aplicam a você: 
Eu imagino a mim mesmo: 
__ Sendo feliz __ Perdendo o controle __ Ferindo os outros __ Que estão falando 
 de mim 
__ Não adaptado(a) __ Sendo seguido(a) __ Que estão rindo de 
 mim 
__ Estando 
desamparado(a) 
__ Bem sucedido(a) __ Sendo enganado(a) __ Fracassando __ Sendo promíscuo(a) 
__ Perdendo o controle __ Sendo agressivo(a) __ Sendo responsabi-
 lizado(a) 
__ Outros: 
Eu tenho: 
__ Imagens sexuais prazerosas __ Imagens de solidão 
__ Imagens desagradáveis da infância __ Imagens de sedução 
__ Imagens corporais negativas __Imagens sendo amado 
__ Imagens sexuais desagradáveis __Outras: 
 
Descreva uma fantasia, quadro mental ou imagem, muito agradável: _________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Descreva uma fantasia, quadromental ou imagem, muito desagradável: ______________________ 
7 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Descreva sua imagem de um "lugar completamente seguro": _______________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Descreva quaisquer imagens persistentes ou perturbadoras que interfiram com seu desempenho 
diário: __________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Com que freqüência você tem pesadelos? ______________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
PENSAMENTOS 
Marque cada um dos seguintes pensamentos, que você poderia usar para descrever a si mesmo: 
 
__ Inteligente __ Um João Ninguém __ Dificuldades de 
 concentração 
__ Indigno de 
 confiança 
__ Confiante __ Inútil __ Problemas de 
 memória 
__ Desonesto 
__ Vale a pena __ Mau __ Atraente __ Feio 
__ Ambicioso __ Louco __ Não consegue tomar 
 decisões 
__ Perseverante 
__ Sensível __ Ingênuo __ Idéias suicidas __ Bom senso de 
 humor 
__ Inadequado __ Confuso __ Preguiçoso __ Trabalho duro 
__ Estúpido __ Digno de confiança __ Não atraente __ Pensamentos 
 horríveis 
__ Moralmente 
 degenerado 
__ Sem valor __ Indigno de amor __ Problemático 
__ Leal __ Com desvios __ Honesto __ Cheio de remorsos 
__ Incompetente __ Indesejável __ Outros: 
 
O que você considera como o seu pensamento ou idéia mais louca? __________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Você é perturbado por pensamentos que ficam sempre voltando? Sim __ Não __ Caso a resposta 
seja sim, quais são esses pensamentos? ________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
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Que preocupações você tem que podem afetar negativamente seu humor ou comportamento? ____ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Em relação aos itens a seguir, faça um círculo em tomo do número que mais precisamente reflete 
suas opiniões: 
 Discordo 
fortemente 
Discordo Neutro Concordo Concordo 
fortemente 
Eu não posso cometer erros. 1 2 3 4 5 
Eu tenho que ser bom em tudo que faço. 1 2 3 4 5 
Quando eu não sei alguma coisa, finjo que sei. 1 2 3 4 5 
Não devo dar informações pessoais. 1 2 3 4 5 
Sou uma vítima das circunstâncias. 1 2 3 4 5 
Minha vida é controlada por forças externas. 1 2 3 4 5 
As outras pessoas são mais felizes do que eu. 1 2 3 4 5 
É muito importante agradar as outras pessoas. 1 2 3 4 5 
Aja com cuidado: não corra nenhum risco. 1 2 3 4 5 
Não mereço ser feliz. 1 2 3 4 5 
Se eu ignorar meus problemas, eles vão desaparecer. 1 2 3 4 5 
É minha responsabilidade fazer os outros felizes. 1 2 3 4 5 
Tenho que lutar pela perfeição. 1 2 3 4 5 
Basicamente existem dois modos de fazer as coisas: o 
modo certo e o modo errado. 
1 2 3 4 5 
Nunca devo ficar zangado. 1 2 3 4 5 
 
RELAÇÓES INTERPESSOAIS 
Amizades 
Você faz amigos com facilidade? Sim __ Não __ 
Você mantém essas amizades? Sim __ Não __ 
Você tinha muitos namoros na escola? Sim __ Não __ Na faculdade? Sim __ Não __ 
Você já foi gravemente intimidada ou sofria gozações? Sim __ Não __ 
Descreva quais relações davam a você: 
Alegria: _________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Sofrimento: ______________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Marque o quanto você em geral se sente relaxado(a) ou confortável nas situações sociais: 
Muito relaxado(a) 1 2 3 4 5 6 7 Muito ansioso(a) 
Você tem um(a) ou mais amigos(as) com quem você se sente à vontade para dividir seus 
pensamentos mais íntimos? Sim __ Não __ 
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Casamento (ou uma relação de compromisso) 
Há quanto tempo você conhecia seu cônjuge antes de se unirem? _________________________ 
Durante quanto tempo você ficou noivo antes de se casarem? ____________________________ 
Há quanto tempo está casado(a)? __________________________________ 
Qual é a idade do seu esposo(a)? ____ Qual a profissão dele(a)? ___________________________ 
Descreva a Personalidade do seu esposo(a): ____________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Do que você mais gosta no seu esposo(a)? ______________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Do que você menos gosta no seu esposo(a)? ____________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Que fatores prejudicam a sua satisfação conjugal? _______________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
 
Na escala abaixo, por favor indique o quão satisfeito(a) você está com o seu casamento: 
 Muito insatisfeito(a) 1 2 3 4 5 6 7 Muito satisfeito(a) 
O quanto você se entende com os amigos e a família do seu esposo(a)? 
 Muito mal 1 2 3 4 5 6 7 Muito bem 
Quantos filhos você tem? __________ 
Por favor dê seus nomes e idades: ____________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Algum de seus filhos apresenta problemas especiais? Sim __ Não __ 
Caso a resposta seja sim, por favor descreva: ___________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Há quaisquer detalhes significativos a respeito do(s) seu(s) casamento(s) anterior(es)? ___________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Relações sexuais 
Descreva a atitude dos seus pais em relação a sexo. O sexo era discutido em sua casa? 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Quando e como você obteve os primeiros conhecimentos sobre sexo? ________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
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Quando você teve consciência pela primeira vez dos seus próprios impulsos sexuais? ___________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________Você já sentiu qualquer ansiedade ou culpa por causa de sexo ou masturbação? Sim __ Não __ 
Caso a resposta seja afirmativa, por favor explique: ______________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Descreva quaisquer detalhes relevantes a respeito de sua primeira experiência sexual ou das 
subseqüentes? ____________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Sua vida sexual atual é satisfatória? Sim __ Não __ 
Se não, por favor explique: __________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Dê as informações a respeito de quaisquer relacionamentos ou reações homossexuais significativas: 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Por favor, escreva quaisquer questões sexuais não descritas acima: __________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Outros relacionamentos 
Existem quaisquer problemas de relacionamento com as pessoas do trabalho? Sim __ Não __ 
Caso afirmativo, por favor descreva: __________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Por favor complete o seguinte: 
Uma das maneiras de as pessoas me magoarem é: ________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Posso chocar você por: _____________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Meu esposo(a) (ou namorado/namorada) me descreveria como: _____________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Meu melhor amigo(a) acha que eu sou: ________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Pessoas que não gostam de mim: _____________________________________________________ 
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________________________________________________________________________________ 
Você está atualmente perturbado(a) por quaisquer rejeições passadas ou perda de uma relação 
amorosa? Sim __ Não __ 
Caso a resposta seja sim, por favor explique: ____________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
 
FATORES BIOLÓGICOS 
Você tem quaisquer preocupações atuais com a sua saúde física? Sim __ Não __ 
Caso afirmativo, por favor especifique: ________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Por favor liste quaisquer medicamentos que você esteja tomando atualmente: __________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Você faz três refeições bem balanceadas por dia? Sim __ Não __ 
Você faz exercícios físicos regularmente? Sim __ Não __ 
Caso afirmativo, de que tipo e com qual freqüência? ______________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Por favor liste quaisquer problemas médicos que se refiram a você ou a membros de sua família: 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Por favor descreva quaisquer cirurgias que você tenha feito (dando as datas): __________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Por favor descreva quaisquer deficiências físicas que você tenha: ___________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Histórico menstrual 
Idade da primeira menstruação: ____ Você estava informada? Sim __ Não __ 
Você se assustou? Sim __ Não __ Seus ciclos são regulares? Sim __ Não __ 
Duração _____________________ Você tem cólicas? Sim __ Não __ 
Seu período de menstruação afeta o seu humor? Sim __ Não __ 
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Data da última menstruação: ___________________________________ 
 
Marque qualquer dos seguintes itens que se apliquem a você: 
 
 Nunca Raramente Ocasionalmente Freqüentemente Diariamente 
Fraqueza muscular 
Tranqüilizantes 
Diuréticos 
Pílulas dietéticas 
Maconha 
Hormônios 
Pílulas para dormir 
Aspirina 
Cocaína 
Analgésicos 
Narcóticos 
Estimulantes 
Alucinógenos (ex: LSD) 
Laxativos 
Cigarros 
Tabaco (especifique) 
Café 
Álcool 
Pílulas anticoncepcionais 
Vitaminas 
Comer de menos 
Comer demais 
Comer bobagens 
Diarréia 
Prisão de Ventre 
Gases 
Indigestão 
Náuseas 
Vômitos 
Azia 
Tonteiras 
Palpitações 
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Fadiga 
Alergias 
Pressão alta 
Dor no peito 
Respiração curta 
Insônia 
Dorme demais 
Sono intermitente 
Acorda cedo demais 
Dores de ouvido 
Dores de cabeça 
Dores nas costas 
Faz hematomas ou 
sangra facilmente 
 
Problemas de peso 
Outros: 
 
 
 
PERFIL ESTRUTURAL 
Instruções: Dê notas a você mesmo nas seguintes dimensões, em uma escala de sete pontos, sendo 
"1" a mais baixa e "7" a mais alta. 
COMPORTAMENTOS Algumas pessoas podem ser descritas 
como "realizadoras" - elas são orientadas 
para a ação, gostam de se ocupar, querem 
ter as coisas feitas, entram em vários 
projetos. O quanto você é um 
"realizador"? 
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SENTIMENTOS Algumas pessoas são muito emocionais e 
podem ou não expressar isso. Quão 
emocional é você? Quão profundamente 
você sente as coisas? Quão passional é 
você? 
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SENSAÇÕES FÍSICAS Algumas pessoas dão grande valor às 
experiências sensoriais, tais como: sexo, 
alimentação, música, arte, e outros 
“prazeres sensoriais”. Outras são muito 
conscientes das menores dores e 
desconfortos. Quão "ligado" é você em 
suas sensações? 
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IMAGENS MENTAIS O quanto você entra em fantasias e no 
"sonhar acordado"? Isto é diferente de 
pensar ou fazer planos. Isto é um “pensar 
com imagens”, visualizando experiências 
1 2 3 4 5 6 7 
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reais ou imaginárias, deixando sua mente 
fluir. Quanto você pratica a formação de 
imagens?PENSAMENTOS Algumas pessoas são muito analíticas e 
gostam de planejar as coisas. Elas gostam 
de racionalizar as coisas. O quanto você é 
“pensador” e “planejador”? 
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RELAÇÕES INTERPESSOAIS Quão importantes são as outras pessoas 
para você? Esta é a sua auto-avaliação 
como um ser social. Quão importantes 
são para você as grandes amizades, a 
tendência de procurar as pessoas, o 
desejo de intimidade? O oposto é ser um 
"solitário". 
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FATORES BIOLÓGICOS Você é sadio e consciente da sua saúde? 
Você evita os maus hábitos como fumar, 
beber demais, tomar muito café, comer 
demais, etc? Você se exercita 
regularmente, dorme o suficiente, evita 
comer bobagens e cuida do seu corpo em 
geral? 
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 Por favor descreva quaisquer lembranças ou experiências significativas da sua infância, que você 
ache que seu terapeuta deve ser informado: 
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