Trabalho Peter

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Nomes: Beatriz Gomes, Carla, Taysi Bernardes, Mariane Duarte, Regina Rocha, Luana Carioni, José Jackson Costa, Douglas Mayer, Karine e Marjorie Barcelos.
Estudo de caso – A dor de Peter
Modelo Biopsicossocial:
De acordo com a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) a dor pode ser definida como “uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão, real ou potencial, ou descrita em termos de tal lesão” (Marquez, 2011).
 A dor é essencial para a sobrevivência humana, pessoas insensíveis a dor podem sofrer graves lesões, podem até mesmo ser levadas a morte precocemente. A dor também é vivenciada particularmente por cada indivíduo e pode ter alto impacto na capacidade funcional das pessoas. Quando a dor ultrapassa um período superior a três meses ou quando persiste por mais de um mês após resolução da lesão ou do problema que causou a dor, é considerada crônica.
A dor crônica leva o indivíduo a manifestar sintomas como alterações de sono, apetite, libido, irritabilidade, energia, diminuição da capacidade de concentração e restrições na capacidade para as atividades familiares, profissionais e sociais. A persistência da dor prolonga a existência desses sintomas, podendo exacerbá-los (Kreling, Cruz, & Pimenta, 2006; Ferreira, 2001).
Em 1977, o clínico e psiquiatra norte americano George Libman Engel formulou o modelo biopsicossocial, contrapondo o modelo biomédico que é centrado na doença e restringe-se aos fatores biológicos (Cosci, 2019).
A perspectiva biopsicossocial da dor crônica, sugere a existência de uma relação dinâmica entre os fatores biológicos, psicológicos e os contextos sociais do sujeito. E que cada uma dessas três dimensões influência de maneira significativa como o sujeito convive, interpreta e vivencia a dor.
Nos componentes biológicos são considerados os sintomas físicos, processos bioquímicos, propensão genética, efeitos de medicamentos e outros, que possam estar causando a doença e que podem iniciar, manter ou modular alterações físicas.
Os componentes psicológicos incluem aspectos como os processos cognitivos, emoções e crenças que podem influenciar a avaliação e percepção de sinais fisiológicos.
E os componentes sociais podem incluir as interações interpessoais, expectativas socioculturais, contexto social em que o sujeito está inserido, podendo modelar as respostas comportamentais e a percepção de alterações físicas. 
Para que a abordagem biopsicossocial seja eficiente é necessário analisar detalhadamente essas três dimensões, procurando identificar também os fatores que favorecem comportamentos desadaptativos, analisar quais são as possíveis variáveis mantenedoras e como todos esses componentes mediam a experiência da dor na vida do sujeito. 
Fatores que agravam?  
- Idade: 49 anos;
- Escolaridade;
- Cultura e etnia;
- Autoeficácia: crenças de Peter acerca da própria capacidade de lidar com a dor;
- A dor a princípio na região lombar, recentemente nos ombros, no pescoço e braços; 
- Ele sente dores fortes e se sente aflito com a dor; 
- Peter foi diagnosticado com fibromialgia. A fibromialgia é uma patologia cujo principal sintoma é a dor crônica e difusa no corpo. Muitos indivíduos portadores de tal doença não possuem um substrato anatomopatológico e causa de dores bem definidas, associados a distúrbios psicológicos. Apesar da sua subjetividade, existem meios associados ao uso das medicações, como a prática de exercícios que diminuem as queixas de dor paciente;
- A dor o limitou em vários aspectos de sua vida, como no trabalho, em seus hobbies e em sua vida amorosa; 
- Peter gastou bastante dinheiro com tratamentos, como a quiropraxia que lhe causou mais dores e com alguns fármacos que também não lhe trouxeram resultados positivos; 
- Ele se sente deprimido, frustrado e estressado e isso agrava sua dor; 
- Seus pensamentos catastróficos regem a vida de Peter e o mantem em um círculo vicioso, ele acredita que sua vida seja uma tortura e que não vale a pena viver por sentir tanta dor, sem conseguir eliminar a dor, Peter é assaltado por sentimentos de frustração e raiva, o estresse domina seu comportamento, bem como comportamentos de evitação o limitam, portanto, não pratica qualquer atividade que possa causar dor; 
- A busca incessante de se livrar da dor o deixa frustrado, estressado, a dor ocupa um papel dominante em sua vida, ele se concentra na vivência com a dor e nas limitações que ela causa em sua vida, fazendo com que ele viva remoendo sobre;  
- Considerando que a profissão de Peter é um fator importante mantenedor de sua dor, pela postura, movimentos da coluna, braços, ombros e pescoço, sendo assim sua dor agravou ao passar dos anos. A atenção de Peter esta totalmente voltada para sua dor, ele simplesmente não consegue ter uma perspectiva de vida positiva. Atividades que traziam prazer para sua vida foram quase que eliminadas, exceto relações sexuais com sua esposa esporadicamente, o que também contribuiu para conflitos entre o casal. Em se tratando de sua vida financeira foi reduzida significativamente, impactando diretamente no conforto da família;
- Peter não percebe que seu humor deprimido agrava sua dor, está em um círculo vicioso, embora não tenha planejado o suicídio, prefere morrer a viver com dor.
Planejamento do processo psicológico:
O tratamento inclui o uso de medicamentos analgésicos, antirreumáticos, tranquilizantes e antidepressivos. Também fazem parte do tratamento a fisioterapia, técnicas de relaxamento, a prática de exercícios físicos e psicoterapia. Contudo, raramente procuram a análise por iniciativa própria. Eles são encaminhados pelos médicos que os atendem e muitos desses pacientes trazem na análise seus exames e indicações clínicas. Há um pedido inicial de algo concreto, objetivo, que possa ser aprendido, ensinado e não desvendado, descoberto, e se nota uma dissociação entre os acontecimentos traumáticos e os sintomas corporais. Considera que essa é a primeira tarefa do analista: reconstituição histórica e cronológica e integração entre datas, acontecimentos e eclosões somáticas.
A meta do procedimento é ressignificar a história do paciente, o que equivale a uma ressignificação dos fatos, sendo que a substituição do significado arrasta consigo uma magnitude de afeto suficiente para dar-lhe significância (Chiozza, 1987).
Santos Filho (1994) também coloca como importante tarefa do analista com os pacientes psicossomáticos a compreensão da dificuldade desses pacientes em nomear seus estados afetivos. O autor fala que os pacientes se sentem divididos entre bons e maus estados da alma, não percebendo as sutilezas e diferenças do ódio, raiva, mágoa, ressentimento, culpa, nem as de bem-estar, alegria, felicidade, paz. Considera que o analista precisa estar atento para não nomear um estado afetivo como se o paciente soubesse o que é.
Montagna (1996) diz que a leitura dos próprios sentimentos feita pela pessoa e a linguagem que permite expressá-los verbalmente estão cheias de buracos, de brancos, e cabe à análise tentar ajudar a preencher. O autor também comenta que, do ponto de vista cognitivo, colocar em palavras uma experiência traumática modifica a memória, organizando a experiência emocional em algo coerente, que pode ser mais facilmente assimilado e colocado de lado (Montagna, 2001).
Como a Psicologia pode intervir?
A psicologia intervém no tratamento de dor crônica no aspecto qualidade de vida. Santos e Cols. (2006), onde o indivíduo com esta síndrome possui um nível inferior dos indivíduos saudáveis. Os autores destacaram o comprometimento do domínio do aspecto físico, a questão da dor e a significativa queda da vitalidade e capacidade funcional.
O aspecto confirmado como mais importante é o fato de que o tratamento de pacientes com dor crônica necessita considerar a amplitude emocional envolvida nos problemas e no processo de transformação, pois a dor faz parte de uma rede complexa de interações que tocam à própria dignidade do portador de dor crônica.
Com isso, a psicologia traz uma possibilidade de tratamentoeficaz quando foca no pensamento do paciente, com isso tende a aliviar o sofrimento físico e psicológico vindo da dor, ou seja, a psicologia traz uma melhor interpretação da pessoa em relação ao que sente e aumenta seu controle sobre emoções. Assim, a psicologia tem como importante papel ajudar o paciente a lidar melhor no controle de suas dores. 
A aceitação ajuda o paciente a se comprometer com valores e objetivos que possibilitem superar a luta contra a dor. Essa aceitação e disposição de encarar circunstâncias ameaçadoras causam uma exposição natural ao estímulo aversivo. Assim, a extinção do medo da dor, como ponto central no tratamento da dor crônica, acontece espontaneamente.
Além disso, movimentar o local ou gerar situações temidas onde o paciente poderia sentir mais dor também é importante, pois permite que o paciente entre em contato com reforçadores que eram inalcançáveis quando priorizava estratégias de esquiva. 
Como a TCC pode ajudar?
O autor Teixeira (1997) em um de seus escritos, afirma que os componentes emocionais presentes no processo doloroso podem ser mais significativos que os sensitivos. Por esse fato, há necessidade do psicólogo junto à equipe que trata o paciente com dor. É ele quem vai trabalhar com o sofrimento psíquico e a queixa psicológica do ser.
Como o foco deste trabalho é a psicoterapia em benefício da dor crônica, devemos dizer que a TCC é a mais qualificada para atuar no processo doloroso devido à dor ser relacionada a fatores sensoriais, afetivos e comportamentais entrando em sintonia com a proposta teórica da abordagem que é focada nos aspectos cognitivos, afetivos e comportamentais (PHILIPS; RACHMAN, 1996).
A TCC foi desenvolvida por Aaron Beck para o tratamento da depressão, se dispondo em uma psicoterapia estruturada, de curta duração, focada no presente, que modifica pensamentos e comportamentos disfuncionais (BECK, 1964).
Com o passar do tempo Beck e outros autores adaptaram tal abordagem para tratar outras modalidades de transtornos. A TCC é focada na mudança cognitiva, de forma que modifica o sistema de crenças, a estruturação do pensamento, produz uma mudança emocional e ao fim, a mudança comportamental duradoura.
O que fazer na terapia e como fazer?
A técnica de psicoeducação no modelo cognitivo comportamental tem como prioridade ensinar a Peter como funciona essa abordagem o quanto que seus pensamentos, emoções influenciam em seu comportamento. Pensamentos, crenças e distorções cognitivas, que podem intensificar a percepção da dor. Nesse modelo, o objetivo é mudar os pensamentos e crenças. A prioridade em seu tratamento é ensinar Peter a enfrentar e reduzir a dor, conscientizando que a dor não vai ser eliminada, mas enfrentá-la com outra perspectiva propondo uma melhor qualidade de vida, através das ferramentas e técnicas que a TCC dispõe (Beck, 2022).
Reestruturação cognitiva consiste em ensinar Peter a reconhecer seus pensamentos automáticos disfuncionais e a interrogá-los, a fim de comprovar sua validade e torná-lo consciente das suas cognições. PA (a vida com dor é uma tortura impossível de ser vivida). Será? 
A Terapia de aceitação e compromisso (ACT) também traz contribuições importantes para o tratamento da dor crônica, e é um dos tratamentos psicológicos que têm maior apoio empírico na abordagem da dor. O que ela propõe é uma mudança na maneira de gerir as experiências pessoais. A proposta da ACT é, então, abandonar as tentativas de controlar a dor, o que implica a necessidade de reconstruir novos contextos sócio verbais, reconhecendo-a e aceitando-a como algo que faz parte de sua vida, descobrindo que viver com dor não implica incapacidade, que vale a pena viver mesmo com ela. Na perspectiva da ACT, esclarecemos e fortalecemos o compromisso de Peter em relação a sua dor, melhorando sua qualidade de vida em todos os âmbitos mesmo que a dor permaneça ali (SIQUEIRA, 2018). 
Já o conceito de autoeficácia é definido como a convicção pessoal de se pode executar com sucesso uma ação para produzir resultados desejáveis em uma dada situação. Autoeficácia é composta por expectativa de autoeficácia e expectativa de resultados. O que difere as duas é a compreensão, ou melhor as crecas que uma pessoa tem de determinado comportamento produz certo resultado, porém não ter a crença de que é capaz de realizar ou manter esse comportamento. De outro modo, a pessoa pode julgar ser capaz de executar e manter um certo comportamento, mas não acredita que o comportamento tal possa obter determinados resultados.
Essa técnica tem como objetivo construir uma forte crença em Peter, de que é capaz de realizar pequenas atividades sociais, (ex. a princípio ir ao jogo de boliche apenas para interagir com amigos, na semana seguinte ir ao jogo e participar ativamente), reforçar que ele tem condições de manter o comportamento mesmo com dor e que os resultados causarão impacto em todas as áreas de sua vida. Voltar a jogar boliche é uma atividade prazerosa um dos hobbies de Peter, que parou por conta da dor, porém essa atividade praticada de modo contínuo refletira no bem-estar de Peter, diminui o cortisol hormônio do estresse, libera serotonina e endorfina hormônios do bem-estar (SALVETTI, 2007). 
Ativação comportamental com base na TCC ajuda as pessoas a se reconectarem positivamente com as experiências, a partir da inserção de situações agradáveis frente a uma resolução de problemas, essa técnica pode ser aliada na autoeficácia, de modo que junto a Peter podemos avaliar atividades que deixaram de ser feitas por conta da sua condição, no entanto pequenas atividades que promovem prazer impactam positivamente a vida de Peter, no humor e controle de ansiedade; na vida pessoal, interpessoal e social (BECK, 2013). 
A regulação emocional consiste na habilidade de manejar ou controlar seu próprio comportamento em vários âmbitos, trazer o autoconhecimento a Peter é fundamental, por vezes o comportamento de esquiva, evitação se apresentam fazendo com que ele viva em um círculo vicioso, no entanto Peter precisa fazer esse enfrentamento, ou seja lidar com esse comportamento de forma mais consciente. Parar e respirar quando algo invasivo está se apresentando, seja um pensamento automático que pode ser avaliada na restruturação cognitiva ou até praticar uma técnica de relaxamento a qual abordaremos ao longo do texto, ajudariam de forma complementar na regulação emocional (BECK, 2013).
A distração cognitiva compreende a mudança do foco de atenção para outras situações que podem ser agradáveis e, muitas vezes, encontram-se disponíveis no próprio ambiente. A influência da atenção na amplificação da dor é um processo bastante estudado. Diversos autores concordam que a atenção dirigida para dor aumenta a intensidade da experiência dolorosa e que distrair a atenção da dor diminui a intensidade da experiência dolorosa. Sendo assim direcionar a atenção de Peter para algo que ele goste, seja observar o mar, a natureza, crianças brincando, até mesmo uma motocicleta antiga, podem trazer um alívio significativo a dor (PERON, 2015). 
O relaxamento muscular progressivo proposto por Jacobson ajuda o paciente a identificar diferentes níveis de tensão do organismo e livrar os músculos dessa tensão. Entre muitas técnicas proposta por Jacobson, escolhemos uma que se adequasse ao caso de Peter. Essa técnica parte da seguinte premissa não se pode estar tenso e relaxado ao mesmo tempo, e no caso de Peter é provável que ele não consiga identificar a tensão e o relaxamento. Sendo que o nível de tensão pode ser potencializado pela raiva que Peter sente em relação a dor. Nessa técnica, é utilizada a contração muscular seguida de relaxamento, no primeiro momento se faz uma contração elevada, respira e inspira contando lentamente até 5 e relaxa, em seguida uma contração moderada, respira e inspira contando lentamente até 5 e relaxa e por fim uma contração leve, respira e inspira contando lentamente até 5 e relaxa, assim em todo o corpo, nos diversos grupos musculares, iniciando pela cabeça, depois os membrose tronco. 
No caso de Peter as regiões lesionadas devem ser contraídas com cuidado para que não ocorra mais danos. Através desse treino, a pessoa aprende a identificar e diferenciar níveis de tensão muscular podendo relaxar a musculatura quando ainda está se iniciando a tensão (ANGELOTTI, 2007). 
A dor crônica por vezes pode ser usada por Peter como tentativa de esquiva em atividades que o tiram do comodismo, por parecer dolorosas, ou desagradáveis. No entanto, a inserção de treinamento de habilidades sociais (HS) para pacientes com dor crônica deve incluir aprender a prestar atenção e ouvir o outro; aprender a resumir o que ouviu do outro e devolver, sem julgamentos ou críticas, procurando ser objetivo e específico nessa comunicação; aprender a comunicar a própria opinião, sentimentos, necessidades e vontades usando frases iniciadas pelo pronome eu; aprender a colocar em prática esses comportamentos buscando resolver situações e melhorar as relações. Para desenvolver tal habilidade é preciso que Peter tenha consciência dos próprios direitos e direitos dos outros, além de buscar identificar o momento adequado para a interação. Essa técnica promoveria, o bem-estar de Peter a partir de sua fala, uma melhor comunicação com a esposa (visto que supõe que a esposa pode ter um caso extraconjugal, assunto que deveria ser conversado, a partir do que ele sente a respeito), além de uma interação social mais efetiva (ARAUJO-SOARES, 2000).
A terapia na abordagem cognitivo comportamental com uma variedade de ferramentas e técnicas tem como objetivo aliviar o sofrimento de Peter, bem como melhora a sua qualidade de vida através de suas intervenções, no entanto seria interessante associar a psicoterapia com fisioterapia como tratamento complementar para um resultado mais efetivo.
Referências
ANGELOTTI, Gildo; FORTES, Marisa. A Terapia Cognitiva e Comportamental no tratamento da dor cro nica. Terapia Cognitiva-Comportamental no tratamento da dor, p. 33-53, 2007. 
ARAÚJO-SOARES, Vera; MCINTYRE, Teresa. É possível viver apesar da dor!... Avaliação da eficácia de um programa de intervenção psicológica multimodal em pacientes com dor crónica. Psicologia, Saúde & Doenças, v. 1, n. 1, p. 101-112, 2000.
BECK, Judith S. Terapia cognitivo-comportamental. Artmed Editora, 2013.
SIQUEIRA, Jose Luiz Dias. Adaptação Brasileira De Um Programa Interdisciplinar De Reabilitação Em Dor Baseado Em ACT (Terapia De Aceitação E Compromisso). 2018. 
COSCI, Flammetta, 2019. Retirada de antidepressivos: um transtorno desconhecido?. Disponível em: https://madinbrasil.org/2019/01/retirada-de-antidepressivos-um-transtorno-desconhecido/. Acesso em: 24 abr. 2023.
MARQUEZ, J. O. (2011). A dor e os seus aspectos multidimensionais. Ciência e Cultura, 63(2),28-32. doi: 10.21800/S0009-67252011000200010. Disponível em: <http://cienciaecultura.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0009-67252011000200010&lng=pt&tlng=pt>. Acesso em: 24 abr. 2023.
PERON, Nayara Benevenuto; SARTES, Laisa Marcorela Andreoli. Terapia cognitivo-comportamental no hospital geral: revisão da literatura brasileira. Revista Brasileira de Terapias Cognitivas, v. 11, n. 1, p. 42-49, 2015.
SALVETTI, Marina de Góes; PIMENTA, Cibele Andrucioli de Mattos. Dor crônica e a crença de auto-eficácia. Revista da Escola de Enfermagem da USP, v. 41, p. 135-140, 2007.