QUESTIONÁRIO PRÉ CONSULTA

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QUESTIONÁRIO PRÉ CONSULTA
Data: _____/_____/______
1 Nome: _________________________________________________________________________________________
2 Idade: _________________________________________________________________________________________
3 Peso e altura atual: _______________________________________________________________________________
4 Qual o seu objetivo principal? 
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5 Você é fumante? 
( ) Não, nunca fumei ( ) Sim, mas estou tentando parar
( ) Não, mas já fumei ( ) Sim, ainda fumo
6 Você consome bebida alcóolica? 
( ) Não ( ) Sim, somente nos finais de semana ( ) Sim, mais de 3X por semana
7 Costuma dormir quantas horas por noite? 
( ) 4 horas ( ) 4 a 6 horas ( ) 6 a 8 horas
8 Como você considera o seu sono? 
( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim
9 Toma alguma medicação? Se sim, qual? 
_______________________________________________________________________________________________10 Você se considera uma pessoa estressada/cansada? 
( ) Não, controlado. ( ) Sim, estressado e muito agitado
( ) Sim, estressado e muito cansado ( ) Sim, estressado e cansado o dia inteiro
11 Como é a sua rotina de trabalhos e estudos? 
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12 Qual a sua ingestão diária de água? (Referência: 1 garrafa de 500ml
( ) 1-3 ( ) 7-9
( ) 4-6 ( ) 10 ou mais
13 Seus familiares têm ou já tiveram algumas das doenças abaixo? (Podendo responder mais de uma opção)
Câncer, Diabetes, Doença cardiovascular, Doenças autoimunes, Doenças osteoarticulares, Doenças hormonais, Endometriose, Hipertensão, Hipotireoidismo, Hipertireoidismo, Obesidade, Doença renal, Depressão, Síndrome do Ovário Policístico, Síndrome do Pânico, Transtornos alimentares – anorexia, bulimia e outro. 
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14 Você tem alguma doença já diagnosticada? Se sim, qual? 
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15 Já passou por algum tipo de cirurgia? Se sim, qual? 
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16 Faz uso de algum suplemento alimentar? Se sim, quais? 
17 Tem alergia ou intolerância alimentar? Se sim, qual? 
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18 Como está o seu intestino?
( ) Evacuo 1 x por semana ( ) Evacuo 2 x por semana ( ) Evacuo 3 x por semana
19 Sobre a sua mastigação, você a considera: 
( ) Lenta
( ) Normal
( ) Rápida
20 Historico dietético. Me conte mais sobre as suas refeições diárias (café da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar) O que costuma comer e as quantidades de cada refeição.
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21 Teve ganho ou perda de peso recentemente? 
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