CASO 3 - MARCOS EDUARDO

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
SISTEMA NEUROSSENSORIAL
DISCIPLINA: FARMACOLOGIA
MARCOS EDUARDO FERREIRA DOS SANTOS
Caso Clínico: Relação entre Acromegalia e Diabetes Mellitus tipo 2
BELÉM-PA
2023
MARCOS EDUARDO FERREIRA DOS SANTOS
MATRÍCULA: 202209740051
TURMA: D22
Caso Clínico: Relação entre Acromegalia e Diabetes Mellitus tipo 2
Relatório apresentado à Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Pará – Campus Belém, sob orientação do Prof. Dr. Moisés Hamoy, como requisito de obtenção de conceito parcial no módulo de Sistema Neurossensorial, o qual integra a disciplina de Farmacologia.
BELÉM-PA
2023
10
CASO CLÍNICO
RGM, masculino, 45 anos e hipertenso. Em acompanhamento endocrinológico desde 2010, quando diagnosticado com diabetes mellitus tipo II (DM2) de difícil controle, com aumento progressivo de hipoglicemiantes orais até atingir sucesso terapêutico. Em setembro de 2011 retornou ao ambulatório apresentando episódios de cefaleias holocranianas. Ao exame físico é possível observar aumento de mãos e pés, bem como de cartilagens, sudorese excessiva e edema articular. Avaliações do eixo-hipotálamo-hipofisário mostraram fator de crescimento semelhante à insulina (IGF-1) 891 ng/ml, com prolactina e demais hormônios normais. O teste de supressão com glicose 75 g mostrou GH 4,20 UI/ml.
Pergunta-se:
1. Explicar a fisiopatologia da relação entre acromegalia e diabetes mellitus tipo 2.
A fisiopatologia da relação entre a acromegalia e o diabetes mellitus tipo 2 envolve alguns fatores.
É importante ressaltar, inicialmente, que uma das principais funções metabólicas do Hormônio do Crescimento (GH) é a lipólise, a qual provoca um aumento dos Ácidos Graxos Livres (AGLs) circulantes, os quais competem pelos sítios de ligação da glicose no músculo, inibindo, dessa forma, a captação da glicose sérica, ocasionando a resistência à ação da insulina nos tecidos musculares.
Os AGLs têm um efeito inibitório na atividade das enzimas glicolíticas e, sendo assim, inibem a captação da glicose sérica. Ainda, o GH estimula a formação da glicose (gliconeogênese) e inibe a atividade da glicogênio-sintetase muscular, piorando mais ainda o aproveitamento da glicose e aumentando a resistência à ação da insulina.
Um outro efeito metabólico importante que tem relação com o GH refere-se ao metabolismo proteico, via atuação do IGF-1 (Fator de Crescimento Semelhante à Insulina Tipo 1), elevando a síntese de proteínas em todos os tecidos corporais, principalmente nos músculos esqueléticos.
Na acromegalia ativa, na qual há um excesso de produção de GH, frequentemente encontramos alterações no metabolismo da glicemia, desde a glicemia de jejum alterada, tolerância diminuída à glicose ou mesmo o desenvolvimento do diabetes mellitus. A hiperglicemia é comum nesses pacientes, a despeito da hiperinsulinemia compensatória que acontece nesses casos. Há uma redução dos níveis de IGFBP1, fazendo com que ocorra um aumento do IGF-1 livre (ativo). A resistência à ação da insulina está associada ao aumento de fatores como os AGLs circulantes, elevação da oxidação lipídica e do gasto energético.
2. Relacionar o quadro clínico com a fisiopatologia.
O Hormônio do Crescimento (GH) promove o anabolismo de proteínas a partir da deposição de aminoácidos nas células e isso está relacionado ao aumento de músculos. Este hormônio também atua na lipólise, aumentando a deposição de ácidos graxos, favorecendo seu uso para produção de energia.
O GH pode atuar, ainda, provocando o aumentando da glicemia ao diminuir a captação de glicose pelos músculos e tecidos periféricos, logo, é um dos contrarreguladores da insulina. Por fim, o aumento das mãos e dos pés, das cartilagens, sudorese excessiva e edemas articulares podem estar relacionados ao aumento de GH no organismo, visto que este utiliza a IGF-1 hepática, a qual aumenta a síntese proteica e a diminuição da degradação de proteínas em estado catabólico.
3. Explicar a investigação da doença.
É importante a investigação dos sinais e sintomas característicos da doença. Estes sinais e sintomas servem de indicativos para uma investigação mais aprofundada: aumento em largura de mãos e pés em largura, abaulamento da região supraorbital, nariz aumentado, marcas de pele, língua e lábios aumentados e características grosseiras no rosto, sinais, estes, investigáveis em exame físico. Quando já há suspeita de acromegalia, deve-se realizar um exame laboratorial com dosagem de níveis séricos basais de IGF-1 e GH.
O paciente em questão apresentou IGF-1 igual a 891ng/ml, sendo o comum para a sua faixa etária um IGF-1 de até 215ng/ml. O excesso de GH pode ser estabelecido ao medir a resposta de HGH após sobrecarga de glicose. Os níveis de HGH devem baixar até cerca de 2,0 ng/mL após esta supressão com carga de glicose.
A incapacidade de supressão é, na maioria das vezes, observada em pacientes com acromegalia. Para o GH, o teste de supressão com glicose 75g mostrou um valor 4,20 UI/ml, sendo, então um indicativo de acromegalia. Ademais, deve-se avaliar a tolerância total à glicose (TTOG), com o fito de se investigar a resistência à insulina e alterações relacionadas às células pancreáticas. Além disso, deve-se analisar a função da adeno-hipófise que, em nosso paciente, apresentou resultados normais para a e os outros. Por fim, pode ser feita uma ressonância magnética da sela túrcica para análise de anomalias na hipófise, tomografia computadorizada e a colonoscopia.
4. Apresentar os princípios gerais dos tratamentos existentes, relacionando-os com a fisiopatologia.
De acordo com os princípios gerais dos tratamentos existentes, de maneira geral, o objetivo do tratamento é normalizar os níveis hormonais, controlar os sintomas e reduzir o efeito de massa. A cirurgia transesfenoidal cura 90% dos microadenomas e 50% dos macroadenomas e tem como objetivo reduzir os níveis de GH e de IGF-1, em até 12 semanas. Entretanto, não é indicada a cirurgia quando não há grandes chances de remissão pós operatória. Após a cirurgia, é necessário avaliar a presença de tumor residual e avaliação de estruturas adjacentes. É considerado cura quando os níveis de IGF-1 são normais e TTGO com GH menor que 1 ng/ml.
Há, ainda, o tratamento medicamentoso, com análogos de somatostatina como primeira escolha, visto que reduzem o tamanho do tumor e podem ser usados no pré-operatório. A somatostatina é responsável por inibir o GHRH e GH. Além destes, usa-se antagonistas do receptor de GH para competir com estes que estão em excesso, diminuindo, com isso os seus efeitos. No entanto, estes medicamentos não agem no tumor e pode provocar um aumento do adenoma, além de hepatotoxicidade. Um exemplo destes medicamentos é o pegvisomant. Outros medicamentos agonistas dopaminérgicos utilizados são o cabergolina e. Por fim, também é de fundamental importância a realização da radioterapia.
5. Abordar sobre as possíveis complicações.
As possíveis complicações podem ser cardiovasculares, principais causas de morte na acromegalia, uma vez que o GH causa a cardiomegalia com possível ICC (Insuficiência Cardíaca Congestiva), arritmias, Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e doença arterial coronária.
Estes pacientes também podem apresentar consequências respiratórias, como a apneia do sono, obstrução das vias aéreas, pneumomegalia e hipertrofia da laringe. Podem ser metabólicas, como o diabetes mellitus, intolerância à glicose, hipertigliciridemia e hipercalciúria. Além destes, há também o risco de neoplasias.
REFERÊNCIAS
GOODMAN & GILMAN. As bases farmacológicas da terapêutica. 13. ed. Porto Alegre: AMGH, 2019.
KATZUNG, Bertram G; TREVOR, Anthony J. Farmacologia – Base e Clínica. 13. ed. Porto Alegre: AMGH, 2017.