exame fisico do abdome

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Exame físico do abdome 
Julia zonta de moura- semiologia médica -prof: Flávia-2023.2 
Introdução
Referenciais anatômicos: 
Rebordas costais
Ângulo de Charpy 
Cicatriz umbilical
Cristas ilíacas anteriores
 Ligamento inguinal
 Sínfise púbica
Regiões do abdome
Limite superior: junção xifoesternal e apófise espinhosa da 7å vértebra dorsal
Limite inferior: linha circular que passa pela apófise espinhosa da 4a vértebra lombar, cristas ilíacas, espinhas ilíacas anteriores, ligamentos inguinais e sínfise púbica.
1. Hipocôndrio direito
2. Epigástrio
3. Hipocôndrio esquerdo
4. Flanco direito
5. Mesogástrio ou região umbilical
 6. Flanco esquerdo
7. Fossa ilíaca direita
8. Hipogástrio
9. Fossa ilíaca esquerda
Projeção dos órgãos nas paredes torácica e abdominal
Sofre grande interferência da idade, biotipo, estado de nutrição e da própria posição do paciente.
Fígado:
-> limite superior delimitado pela percussão: presença de som submaciço `Pa percussão na linha hemiclavicular direita. Em condições normais: 5-6o espaço intercostal
-> limite inferior: determinado pela palpação. Em condições normais está no máximo a 1cm da reborda costal, em topografia de linha hemiclavicular direita.
Inspeção
● Forma e volume do abdome
● Cicatriz umbilical
● Abaulamentos ou retrações localizadas
● Veias superficiais
● Cicatrizes de parede abdominal
● Movimentos
Pele:
● Lesões elementares
● Circulação venosa colateral superficial
● Coloração da pele
● Presença de estrias
● Manchas hemorrágicas
● Distribuição de pelos
● Diástase dos músculos retos anteriores do abdome
● Hérnias
● Diástase dos músculos retos anteriores do abdome:
-> paciente em decúbito dorsal: pede-se para contrair musculatura abdominal
● Hérnias:
-> paciente em decúbito dorsal: pede-se para contrair musculatura abdominal
-> pedir para o paciente soprar com força a própria mão
● Forma e volume do abdome
1. Abdome atípico ou normal:
-> principais características: ser simétrico e levemente abaulado
2. Abdome globo ou protuberante:
-> globalmente aumentado, com predomínio nítido do diâmetro anteroposterior sobre o transversal
-> Ascite, gravidez avançada, obesidade, pneumoperitônio, obstrução intestinal, distensão gasosa, hepatoesplenomegalia volumosa
3. Abdome em ventre de batráquio: em decúbito dorsal há predomínio do diâmetro transversal sobre o anteroposterior.
Ex: ascite em resolução
4. Abdome pendular ou ptótico: em posição em pé, as vísceras pressionam a parte inferior da parede abdominal, levando a protrusão.
Ex: flacidez pós parto
5. Abdome em avental: obesidade grave, o abdome pende como um avental sobre as coxas do paciente
6. Abdome escavado: parede abdominal retraída, em paciente muito emagrecidos, como em doenças consuptivas.
● Cicatriz umbilical:
- plana ou levemente retraída
- se há protrusão: hérnia e gravidez
Sinal de Cullen: equimose periumbilical, resultante de hemorragia retroperitoneal. Pode surgir na pancreatite aguda e na ruptura de gravidez ectópica
Sinal de Gray-Turner: equimose de flancos, pode ocorrer na pancreatite necro-hemorrágica e indica grave comprometimento da víscera.
● Abaulamentos ou retrações localizadas:
Tornam o abdome assimétrico e irregular, indicando alguma anormalidade
Hepatomegalia, esplenomegalia, linfomas, aneurisma de aorta abdominal (raro), megacólon chagásico com fecaloma volumoso, tumores de ovário e útero, retenção urinária, útero gravídico, tumores renais.
Dado fundamental: LOCALIZAÇÃO
● Veias superficiais: atenção para circulação colateral.
● Cicatrizes de parede abdominal:
Fornecem informações úteis sobre cirurgias anteriores:
❖ Flanco direito: colecistectomia
❖ Flanco esquerdo: colectomia
❖ Fossa ilíaca direita: apendicectomia, herniorrafia
❖ Fossa ilíaca esquerda: herniorrafia
❖ Hipogástrio: histerectomia
❖ Linha média: laparotomia
❖ Linha vertebral: laminectomia
❖ Região lombar: nefrectomia
● Movimentos:
1. Movimentos respiratórios:
- Visíveis no andar superior do abdome, principalmente em homens.
- Costumam desaparecer em processos inflamatórios do peritônio com rigidez da parede abdominal
2. Pulsações:
- aorta abdominal, aneurisma de aorta abdominal, hipertrofia de ventrículo direito
3. Movimentos peristálticos visíveis:
-“Ondas peristálticas”
- Podem ser vistas em pessoas magras e sem anormalidades
- Podem ocorrer espontaneamente ou após manobra provocativa (ex: piparote na área suspeita)
- Anormal: indicam obstrução de algum segmento do tubo digestivo
-> verificar a localização e direção das ondas peristálticas
- exemplo: obstrução em intestino grosso: ondas peristálticas bem observadas no cólon transverso, deslocando-se da direita para esquerda.
Palpação
● Objetivo:
❏ Avaliar o estado da parede abdominal
❏ Explorar a sensibilidade abdominal, provocando ou exacerbando uma dor, relatado ou não pelo paciente durante a anamnese
❏ Reconhecer as condições anatômicas das vísceras e detectar alterações de sua consistência
Esquentar as mãos antes do exame
Em caso de dor abdominal: pergunte a localização da dor e deixe a palpação dessa topografia para o final do exame
Em pessoas magras pode ser possível palpar fígado, rins, aorta abdominal, ceco, cólon transverso e sigmóide.
O estômago, duodeno, intestino delgado, pâncreas, vias biliares e peritônio não são palpáveis em situações habituais.
Etapas:
1. Palpação Superficial
2. Palpação Profunda
3. Palpação do Fígado
4. Palpação do baço e outros órgãos
5. Manobras especiais
1. Palpação Superficial:
- Estudo da parede abdominal e dos órgãos que podem alcançar a parede Sensibilidade
Resistência da parede
Continuidade da parede
Pulsações
Reflexo cutâneo-abdominal
Sensibilidade:
-> palpar a parede abdominal suavemente com um objeto pontiagudo 
-> se houver percepção de dor: hiperestesia cutânea
Pontos de palpação:
1. Ponto xifoidiano:
- cólica biliar, afecções do esôfago, do estômago e do duodeno, principalmente esofagites úlceras e neoplasias
2. Ponto epigástrico:
- gastrite, processos ulcerosos e tumorais locais
3. Ponto biliar:
- afecções biliares
 - Sinal de Murphy
Sinal de Murphy
- Interrupção brusca da inspiração durante a palpação do ponto biliar.
- Ponto biliar: formado pelo rebordo costal direito e a borda externa do
músculo reto abdominal
- Semiotécnica: Ao comprimir o ponto biliar, pedir o paciente que inspire
profundamente
- Teste positivo: interrupção súbita da inspiração por dor
- Colecistite aguda
4. Ponto apendicular ou Ponto de McBurney:
- Localização: extremidade dos dois terços da linha que une a espinha ilíaca anterossuperior direita ao umbigo.
- Testes semiológicos:
→ Descompressão brusca dolorosa ou Sinal de Blumberg: leva a um estiramento rápido do peritônio, se ele estiver inflamado, despertará dor aguda e intensa. Obs: esse sinal pode ser visto em qualquer área do abdome
5. Ponto esplênico:
- está logo abaixo do rebordo costal esquerdo no início do seu terço externo
6. Pontos ureterais:
- borda lateral dos músculos reto abdominais em duas alturas: na interseção com uma linha horizontal que passa pelo umbigo e no cruzamento da linha que passa pela espinha ilíaca anterossuperior.
- semiotécnica: realizar palpação com mãos superpostas comprimindo a parede abdominal
- Dor: cólica renal
● Resistência da parede abdominal:
- acontece por contração muscular: voluntária ou involuntária?
- Para relaxar uma contração voluntária: conversar com o paciente, distrair,
pedir para flexionar as pernas, pedir para respirar profundamente
- Defesa da parede abdominal: contração involuntária
-> por reflexo visceromotor com estímulo no peritônio inflamado -> quando é generalizada: abdome em tábua
● Continuidade da parede:
-> Diástase: - separação dos músculos retos abdominais
- é possível insinuar uma ou mais polpas digitais nesse local - paciente em pé e quando faz esforço
-> Hérnias: soluçõesde continuidade por onde penetram uma ou mais estruturas intra-abdominais
quase sempre acontece protrusão do omento ou alças intestinais palpação: verificar orifício da hérnia
manobra: pedir para o paciente tossir e observar regiões inguinal,umbilical ou femural.
Pulsações:
-> podem ser visíveis e/ou palpáveis
-> Verificar localização e características táteis das pulsações
-> Localização epigástrica: transmissão de contrações de um VD hipertrofiado ou pulsações de aorta abdominal
Palpação profunda
● Objetivo: Investigação dos órgãos contidos na cavidade abdominal Encontro de eventuais “massas palpáveis” ou “tumorações”
Avaliar localização, forma, volume, sensibilidade, consistência, mobilidade e pulsatilidade
- Localização: usar divisão topográfica do abdome
- Forma e volume: variam amplamente, para fins práticos, pode-se usar
designações comparativas (Ex: tamanho de azeitona, laranja...)
- Sensibilidade: avaliar intensidade e localização da dor
- Consistência: avaliada pela sensação tátil
pode ser cística, borrachosa, dura ou pétrea
* cística: bexiga cheia de urina, cistos de ovário, vesícula biliar distendida e abscessos hepáticos.
* borrachosa: fígado gorduroso
* dura ou pétrea: neoplasia
- Mobilidade:
tumorações no andar superior do abdome costumam ser móveis com movimentos respiratórios
tumorações retroperitoneais são fixas
Palpação do fígado
Posição do paciente: decúbito dorsal com a parede abdominal relaxada
Semiotécnica:
1o: Palpar o hipocôndrio direito, flanco direito e o epigástrio, partindo do umbigo até a reborda costal
2o: realizar a palpação junto à reborda costal, coordenando-a com os movimentos respiratórios:
- durante a expiração as mãos do examinador ajustam-se a parede abdominal, sem comprimir ou se movimentar
- durante a inspiração: a mão do examinador comprime e, ao mesmo tempo, se move para cima, buscando detectar a borda hepática
- manobra: colocar a mão esquerda no nível da loja renal direita, forçando o fígado para cima
Método de Lemon-Torres
Método de Mathieu
Outra técnica de palpação do fígado:
- posicionar o paciente em decúbito semilateral esquerdo, com o examinador ao lado direito do paciente. As mãos do examinador devem formar uma leve “garra”, repousando no hipocôndrio direito
- também coordenar com os movimentos respiratórios
- É mais fácil palpar a borda do fígado com a face radial do dedo indicador ou com a face ventral dos dedos e polpas digitais dos dedos mínimos, médio e anular
Como avaliar a borda do fígado?
-> avaliar a distância do rebordo costal em centímetros ou dedos transversos, na topografia de linha hemiclavicular direita
-> espessura: fina ou romba
-> superfície: lisa ou nodular
-> consistência: diminuída, normal ou aumentada
-> sensibilidade: indolor ou dolorosa
Obs: nem todo fígado palpável tem hepatomegalia - lembrar de pessoas magras: a 1 cm do RCD
Hepatomegalia:
-> consiste no aumento do volume hepático
-> causas mais frequentes: insuficiência cardíaca direita, colestase extra-hepática de etiologia benigna ou maligna, esquistossomose, hepatite, esteatose hepática, neoplasias e linfomeas
Palpação da vesícula biliar
● Normalmente não é identificada na palpação, mas torna-se palpável em condições patológicas
● Mecanismos: alteração da consistência da parede ou aumento da tensão no seu interior por dificuldade de escoamento do seu conteúdo
● Sinal de Murphy: nesse caso a vesícula NÃO é palpável
● Regra de Courvoisier: vesícula palpável + paciente ictérico -> sugere neoplasia de cabeça de pâncreas.
Palpação do baço
Deve realizar o mesmo procedimento da palpação hepática, mas no quadrante superior esquerdo
Outra manobra:
Posição de Schuster: decúbito lateral direito, com a perna direita estendida e a coxa esquerda fletida sobre o abdome em um ângulo de 90º
Com o paciente na posição de Schuster:
Posicionar a mão esquerda na área de projeção do baço, o deslocando para baixo.
Enquanto isso, a mão direita executa a palpação, de forma coordenada com os movimentos respiratórios
Característica semiológica do baço:
Distância entre a reborda costal e a extremidade inferior do baço, tendo como referência a linha hemiclavicular esquerda.
Percussão do baço
Espaço de Traube:
O espaço de Traube é um espaço semiológico no qual há som timpânico à percussão de um baço sem alterações
Limites: 
medial: borda do lobo esquerdo do fígado 
lateral: borda medial do baço
superior: borda inferior do coração
Palpação do baço
Esplenomegalia:
Palpação do ceco
Palpado na fossa ilíaca direita
Desliza-se a mão ao longo de uma linha imaginária que liga a cicatriz umbilical até a espinha ilíaca anterossuperior:
- Ao alcançar a borda interna do ceco percebe-se uma súbita elevação
- Continuar palpação até encontrar a espinha ilíaca
- Após, continuar a manobra na direção oposta, investigando a mobilidade do ceco
- Ao fazer a palpação, produzem-se ruídos hidroaéreos conhecidos como borborigmos
Nos obesos e nos indivíduos com parede abdominal espessa a palpação fica dificultada Os processos inflamatórios podem gerar dor ou massa palpável nessa topografia
Palpação do cólon transverso e sigmóide
Cólon transverso:
● Palpável em indivíduos magros ou com parede abdominal flácida
● Realizar a palpação de preferência com as duas mãos
● Movimentos de cima para baixo e de baixo para cima
● Localização: variável, mas em geral na região mesogástrica em posição transversa 
Sigmóide:
● Quadrante inferior esquerdo
● Assemelha a corda de consistência firme e pouco móvel
● Nos casos de megassigmóide se desloca para direita e para cima
Palpação dos rins
● Em indivíduos magros, especialmente mulheres com parede abdominal flácida, é possível palpar o pólo inferior do rim direito
● Posição: decúbito dorsal, posicionando uma das mãos na região lombar
● Realizar a palpação com a outra mão, de forma coordenada com a respiração: na inspiração procure sentir sob as pontas dos dedos a descida do rim
● Superfície lisa, consistência firme e contorno arredondado
● Também pode ser realizada a palpação em decúbito lateral
● “Captura do rim”: palpação ao final da inspiração: deslocamento do pólo inferior renal de forma súbita em direção ascendente
Manobras especiais
1. Palpação bimanual para avaliar defesa localizada da parede abdominal
- Realizada quando suspeitar de resistência em determinada localização - Posicionar ambas as mãos longitudinal e paralelamente no sentido craniocaudal
- Enquanto uma das mãos palpa a região suspeita, a outra examina a região homóloga, de forma alternada
- Desse modo, é possível comparar os dois lados e avaliar a presença de defesa localizada
- Se presente: peritonite localizada
2. Manobra do rechaço:
- Com a palma da mão comprime-se com firmeza a parede abdominal
- Com a ponta dos dedos provoca-se um impulso rápido na parede, retornando os dedos à posição inicial imediatamente após
- Há rechaço quando percebe-se um choque na mão que provocou o rechaço - Isso traduz presença de órgão sólido ou tumor flutuando em meio líquido: ascite
- Técnica própria para abdome globoso em decorrência de ascite de grande volume
3. Manobra de descompressão súbita:
- Realizada em pontos que se mostraram doloridos durante a palpação
- Comprimir vagarosamente e progressivamente o local - o paciente queixa
dor durante essa compressão
- Após realizar a compressão máxima possível, deve avisar o paciente que
vai retirar a mão abruptamente e realizar a manobra em seguida
- Positiva: nítida exacerbação da dor no momento em que se faz a
descompressão: Sinal de Blumberg
4. Pesquisa de vascolejo:
- Pode ser realizado de duas formas:
1a: prender o estômago com a mão direita, movendo-o de um lado para o outro, buscando ouvir os ruídos hidroaéreos nele originados
2o: repousar a mão sobre a regiãoepigástrica e executar rápidos movimentos compressivos com a face ventral dos dedos, tendo o cuidado de não deslocar a palma da mão. Quando se escuta o ruído de líquidos sacolejando: manobra positiva
- Essa manobra evidencia presença de líquido no interior do estômago: suspeita de estase em estômago atônico ou estenose pilórica
5. Sinal de Gersuny:
- Encontrado nos fecalomas
- Sua pesquisa consiste em palpar o “tumor fecal” em topografia de sigmoide
- Positivo: escuta-se ligeira crepitação decorrente do ar interposto entre a
parede intestinal e o fecaloma
- Achado típico no megacólon
6. Sinal de Giordano
-> Paciente sentado com o tronco levemente inclinado para a frente
-> Deve ser realizada com a face ulnar da mão fechada em punho
-> A manobra consiste em uma súbita punho percussão na região da fossa lombar do paciente, em altura da loja renal (altura dos 11o-12o arcos costais)
-> manobra positiva: dor lombar aguda em pontada desencadeada pela punho percussão
-> Evidencia grande possibilidade de processo renal: nefrolitíase ou pielonefrite
Percussão
Posição fundamental: decúbito dorsal 
Sons possíveis: timpanismo 
 Hípertimpanismo
 Submacicez 
 Macicez
1. Som timpânico
- Presença de ar em víscera oca
- Em condições normais é percebido em quase todo o abdome, sendo mais
nítido na área de projeção do fundo do estômago
2. Hipertimpanismo:
- Aumento da quantidade do ar, como em gastrectasia, obstrução intestinal, pneumoperitônio
3. Submaciço:
- Menor quantidade de ar ou superposição de víscera maciça sobre alça Intestinal
 4. Maciço:
- ausência de ar: projeção do fígado, baço e útero gravídico, ascite, tumores e cistos
Determinação do limite superior do fígado e da área de macicez hepática:
- Realizar a percussão no hemitórax direito em nível de linha hemiclavicular até o abdome:
-> de início: som claro pulmonar
-> em condições normais, na altura do 5o/6o EIC: som submaciço: limite superior hepático
-> Continuar a percussão para dentro, para baixo e para fora para delimitar a área de macicez hepática: o normal: 1 a 2cm abaixo da reborda costal
O não encontro da macicez hepática pode ocorrer quando:
● Acentuada atrofia hepática
● Interposição de alça intestinal entre o fígado e a parede costal
 ● Pneumoperitônio
Sinal de Jobert: desaparecimento da macicez hepática, dando lugar ao timpanismo, em situações de perfuração do tubo gastrointestinal
Pesquisa de ascite
Percussão é o método mais seguro para pesquisa de ascite 
Dividida em:
● Ascite de pequeno volume
● Ascite de médio volume
● Ascite de grande volume
Pesquisa de ascite de grande volume
Aspecto globoso do abdome Cicatriz umbilical plana ou protrusa
Percussão por piparote:
- paciente em decúbito dorsal e ele próprio coloca a borda cubital da mão sobre a linha mediana do abdome, exercendo ligeira pressão
- examinador: do lado direito do paciente e repousando a mão esquerda no flanco do outro lado
- realiza, então, golpes com o indicador em hemiabdome direito
- teste positivo: a mão esquerda capta os choques de ondas líquidas
Pesquisa de ascite de médio volume
Quando o sinal do piparote é negativo: pesquisar macicez móvel Macicez móvel:
1o percutir todo o abdome com o paciente em decúbito dorsal
-> se ascite: macicez nos flancos e som timpânico na parte média do abdome
2o posicionar o paciente em decúbito lateral direito e percutir o abdome -> se ascite: timpanismo no flanco esquerdo e macicez no flanco direito
3o posicionar o paciente em decúbito lateral esquerdo e percutir o abdome -> se ascite: timpanismo em flanco direito e macicez no flanco esquerdo
● Posição ortostática: macicez em baixo ventre
Pesquisa de ascite de pequeno volume
● Volumes de ascite menores que 500ml de líquido
● Com o paciente em posição ortostática e com bexiga vazia:
- Realizar piparote no baixo ventre
Ausculta
Deve ser realizada ANTES da palpação e percussão
 Posição do paciente: decúbito dorsal
● Condições normais: Ruídos hidroaéreos acontecem a cada 5 a 10 segundos com timbre agudo
● Auscultar pelo menos 4 regiões do abdome
● Em casos de diarreia e oclusão intestinal: tornam-se mais intensos em função do aumento do peristaltismo: borborigmos
● Em casos de íleo paralítico: desaparecimento do peristaltismo intestinal
É possível avaliar, também, a presença de sopros sistólicos ou sistodiastólicos: -> indicam estreitamento de lúmen de um vaso ou fístula arteriovenosa