Aula 3 - Ficha de Anamnese

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Ficha de Anamnese - Consulta de Aromaterapia
Nome: Data
Telefone: 
Endereço: Estado Civil:
Idade Peso: Altura: Filhos:
 
Ocupação: Contato em caso de emergência:
 
Tratamento médico atual: ( ) Não ( ) Sim – quais:
Medicamentos: ( ) Não ( ) Sim – quais:
Cirurgias: ( ) Não ( ) Sim –
Alergias: ( ) Não ( ) Sim – quais: 
Distúrbios Respiratórios: ( ) asma ( ) bronquite ( ) sinusite ( ) rinites
outros:
Distúrbios da Tireóide: ( ) Não ( ) Sim – quais: 
Diabetes: ( ) Não ( ) Sim Tipo:
Pressão arterial: ( )Normal ( )Baixa ( )Alta Obs.:
Outros distúrbios hormonais: ( ) Não ( x ) Sim – quais:
Distúrbio circulatório: ( ) Não ( ) Sim – qual:
 
Distúrbio gastrointestinal: ( ) Não ( ) Sim – qual: 
Antecedente oncológico: ( ) Não ( ) Sim – qual: 
Epilepsia/Convulsões: ( ) Não ( ) Sim Frequência:
 
Problemas de pele: ( ) Não ( ) Sim – quais:
 
Dor de cabeça: ( ) Não ( ) Sim .
Enxaqueca ( ) Não ( ) Sim
Gatilhos:
Dores musculares ou articulares: ( ) Não ( ) Sim – onde:
Já entrou na menopausa? ( ) Não ( ) Sim, sintomas:
Está grávida? ( ) Não ( ) Sim
Idade Gestacional: ____________
Tentando engravidar? ( ) Não ( ) Sim
Gravidez Anterior? ( ) Não ( ) Sim, quantas:
 
Abortos? ( ) Não ( ) Sim
Corrimento vaginal: ( ) Não ( ) Sim
Descreva:. 
Estilo de vida: ( ) Fumo ( ) bebidas alcoólicas - quantas doses/ dia?
Toma café - quantas xícaras/ dia?
Toma água – quantos litros/ dia:
Atividade Física ( ) Não ( ) Sim –
Qual:
Sono: demora para pegar no sono? ( ) Sim ( ) Não.
Qualidade do sono: ( ) bom ( ) profundo ( ) ruim ( ) superficial ( ) inquieto, ( ) picotado
Como acorda: ( ) cansado ( ) descansado.
Alterações psicológicas/psiquiátricas: ( ) Não ( ) Sim,
Descreva:
Em tratamento: ( ) Não ( ) Sim
Estresse: ( ) Não ( ) Sim
Origem: ( ) Trabalho ( ) Cônjuge ( ) Companheiro ( ) Filhos
( ) Outros - quais:
O que faz para relaxar:
 
Como você define seu temperamento e sua disposição?
( )ansioso/a ( )deprimido/a ( )vitimista ( )revoltado/a ( )magoado/a ( )sensível
( )tenso/a ( )paciente ( )alegre ( )otimista ( )conformado
Qualidade de Vida: ( )Excelente ( )Ótima ( )Boa ( )Regular ( )Ruim
Religião/Crença: ( ) Não ( ) Sim – Qual: Catolica
Como é um dia comum pra você?
Queixa: Qual o objetivo da consulta? O que você gostaria de tratar em primeiro lugar?
Anotações da Consulta:
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Sugestão de protocolo: