Lesão por pressão e ulceras

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Lesão por Pressão
O National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)
É uma organização norte-americana, sem fins lucrativos, dedicada à prevenção e ao tratamento de lesões por pressão.
Formado em 1986, o conselho diretor é multidisciplinar, composto de especialistas em lesões por pressão e líderes de diferentes áreas da saúde que compartilham o compromisso da organização.
No dia 13 de abril de 2016, o NPUAP anunciou a mudança na terminologia Úlcera por Pressão para Lesão por Pressão e a atualização da nomenclatura dos estágios do sistema de classificação.
Lesão por Pressão (NPUAP)
É um dano localizado na pele e/ou tecidos moles subjacentes, geralmente sobre uma proeminência óssea ou relacionada ao uso de dispositivo médico ou a outro artefato.
A lesão pode se apresentar em pele íntegra ou como úlcera aberta e pode ser dolorosa.
A lesão ocorre como resultado da pressão intensa e/ou prolongada em combinação com o cisalhamento. A tolerância do tecido mole à pressão e ao cisalhamento pode também ser afetada pelo microclima, nutrição, perfusão e comorbidades.
Atualização do consenso 2016
Segundo o NPUAP, a expressão descreve de forma mais precisa esse tipo de lesão, tanto na pele intacta como na pele ulcerada. No sistema prévio do NPUAP, o Estágio 1 e a Lesão Tissular Profunda descreviam lesões em pele intacta enquanto as outras categorias descreviam lesões abertas. Isso causava confusão porque a definição de cada um dos estágios referia-se à úlcera por pressão.
Atualização do Consenso 2016
Além dessa mudança, na nova proposta, os algarismos arábicos passam a ser empregados na nomenclatura dos estágios ao invés dos romanos. O termo “suspeita” foi removido da categoria diagnóstica Lesão Tissular Profunda.
Durante o encontro do NPUAP, outras definições de lesões por pressão foram acordadas e adicionadas: Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico e Lesão por Pressão em Membrana Mucosa.
Lesão por Pressão - Estágio 1
Pele íntegra com área localizada de eritema que não embranquece e que pode parecer diferente em pele de cor escura.
Mudanças	na	cor	não	incluem	descoloração	púrpura	ou	castanha;	essas podem indicar dano tissular profundo.
Lesão por Pressão - Estágio 2
Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme
O leito da ferida é viável, de coloração rosa ou vermelha, úmido e pode também apresentar-se como uma bolha intacta (preenchida com exsudato seroso) ou rompida.
O tecido adiposo e tecidos profundos não são visíveis.
Lesão por Pressão - Estágio 2
Tecido de granulação, esfacelo e escara não estão presentes. Essas lesões geralmente resultam de microclima inadequado e cisalhamento da pele na região da pélvis e no calcâneo.
Esse estágio não deve ser usado para descrever as lesões de pele associadas à umidade, incluindo a dermatite associada à incontinência (DAI), a dermatite intertriginosa, a lesão de pele associada a adesivos médicos ou as feridas traumáticas (lesões por fricção, queimaduras, abrasões).
Perda da pele em sua espessura total - Estágio 3
Perda	da	pele	em	sua	espessura	total	na	qual	a	gordura	é	visível	e,
e	epíbole	(lesão	com	bordas
frequentemente,	tecido	de	granulação enroladas) estão presentes.
Esfacelo e /ou escara pode estar visível.
A profundidade do dano tissular varia conforme a localização anatômica; áreas com adiposidade significativa podem desenvolver lesões profundas. Podem ocorrer descolamento e túneis. Não há exposição de fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem e/ou osso.
Perda da pele em sua espessura total e perda tissular -
Estágio 4
Com	exposição	ou	palpação	direta	da	fáscia,	músculo,	tendão,	ligamento, cartilagem ou osso.
Esfacelo e /ou escara pode estar visível.
Epíbole	(lesão	com	bordas	enroladas),	descolamento	e/ou	túneis	ocorrem frequentemente.
A profundidade varia conforme a localização anatômica.
Suspeita de lesão nos tecidos profundos
Profundidade Indeterminada.
Área vermelha escura ou púrpura localizada em pele intacta e descolorada ou flictena preenchida com sangue, provocadas por danos no tecido mole subjacente resultantes de pressão e/ou cisalhamento.
NPUAP - National Pressure Ulcer Advisory Panel
Definições adicionais:
Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico: Essa terminologia descreve a etiologia da lesão. A Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico resulta do uso de dispositivos criados e aplicados para fins diagnósticos e terapêuticos. A lesão por pressão resultante geralmente apresenta o padrão ou forma do dispositivo. Essa lesão deve ser categorizada usando o sistema de classificação de lesões por pressão.
Lesão por Pressão em Membranas Mucosas: A lesão por pressão em membranas mucosas é encontrada quando há histórico de uso de dispositivos médicos no local do dano. Devido à anatomia do tecido, essas lesões não podem ser categorizadas.
Escala de Braden
Escala de Norton
1) Avaliação do Risco
Considere em risco para úlcera todas as pessoas restritas ao leito ou cadeira de rodas, ou aquelas cuja capacidade de se reposicionarem está debilitada;
Selecione e use um método de avaliação do risco, como a Escala de Norton ou BRADEN, para assegurar uma avaliação sistemática dos fatores individuais de risco;
Avalie todos os pacientes em risco no momento da admissão no serviço de saúde e posteriormente em intervalos regulares;
Identifique todos os fatores individuais de risco (diminuição do estado mental, umidade, incontinência, deficiências nutricionais), de forma a direcionar as medidas preventivas específicas.
2) Cuidados com a Pele e Tratamento Precoce
Inspecione a pele pelo menos uma vez diariamente e documente as observações;
Individualize a frequência do banho. Use um agente de limpeza suave. Evite água quente e fricção excessiva;
Avalie e trate a incontinência. Quando a incontinência não puder ser controlada, limpe a pele no momento em que sujar, use uma barreira tópica para umidade e selecione absorventes higiênicos que forneçam de forma rápida uma superfície seca para a pele;
2) Cuidados com a Pele e Tratamento Precoce
Use hidratantes para pele seca. Minimize os fatores ambientais que causam o ressecamento da pele como ar frio e de baixa umidade;
Evite massagear as proeminências ósseas;
Use um posicionamento apropriado, técnicas corretas de movimentação e transferência de forma a minimizar a lesão da pele devido à fricção e forças de cisalhamento;
2) Cuidados com a Pele e Tratamento Precoce
Use lubrificantes secos (amido de milho) ou coberturas protetoras (tipo curativos transparentes) para reduzir a lesão por fricção;
Identifique e corrija os fatores que comprometam a ingestão calórica e de proteínas e considere a utilização de suplementação ou suporte nutricional para pessoas que necessitem;
Institua um programa para manter ou melhorar o estado de atividade e mobilidade;
Monitorize e documente as intervenções e os resultados.
3) Redução da Carga Mecânica e Utilização de Superfícies de Suporte
Reposicione as pessoas restritas ao leito pelo menos a cada duas horas; pessoas restritas à cadeira a cada hora;
Use uma escala de horário de reposicionamento por escrito;
Coloque as pessoas em risco, em colchões ou almofadas que reduzam a pressão. Não use almofadas tipo argola ou roda d´água.
Considere o alinhamento postural, a distribuição do peso, a estabilidade e a capacidade para o alívio da pressão quando posicionar pessoas em cadeiras ou cadeiras de rodas;
3) Redução da Carga Mecânica e Utilização de Superfícies de Suporte
Ensine as pessoas restritas à cadeira e que são capazes, a mudar a posição para aliviar o seu peso a cada 15 minutos;
Use recursos tipo trapézio ou o lençol móvel/forro de cama para elevar ou movimentar ao invés de arrastar as pessoas durante a transferência ou mudança de posição;
Use travesseiros ou almofadas de espuma para manter as proeminências ósseas como joelhos e calcâneos fora do contato direto com a cama ou com outra proeminência do próprio corpo;3) Redução da Carga Mecânica e Utilização de Superfícies de Suporte
h) Use recursos que aliviem totalmente a pressão nos calcâneos (coloque travesseiros sob a panturrilha para elevar os pés);
Evite posicionar o paciente diretamente sobre o trocânter. Quando usar o decúbito lateral diretamente no trocânter, use a posição lateral inclinada em ângulo de 30 graus;
Eleve a cabeceira da cama o menos possível e por pouco tempo (ângulo máximo de 30 graus).
Não usar
Intervenções ultrapassadas não devem ser utilizadas como almofadas tipo rodas d’água ou de espuma, luvas com água para elevar calcâneos, lã de carneiro para redução da pressão, massagem nas proeminências ósseas em pele com hiperemia que não embranquece.
Úlceras arteriais e venosas
Ambas são causadas por problemas de circulação.
As	úlceras	arteriais	são	causadas	por	obstrução	nas
artérias,
diminuindo ou interrompendo o fluxo sanguíneo, e as úlceras venosas acontecem pela deficiência do sangue em retornar ao coração.
Venosa
Arterial
Úlcera Hipertensiva
A ulceração dolorosa, histopatologicamente caracterizada como isquêmica, localizada nas extremidades distais dos membros inferiores de pacientes portadores de hipertensão arterial sistêmica é denominada úlcera de Martorell.
Comum em mulheres com PAD > 120 mmHg
O aparecimento da úlcera isquêmica hipertensiva de Martorell pode ser espontâneo, mas frequentemente ocorre pequeno trauma no local que desencadeia o processo.
Úlcera Hipertensiva
Inicialmente evidencia-se mácula eritematosa que evolui para bolha sanguinolenta que, por sua vez, necrosa em poucos dias. Na borda da úlcera pode haver lesões satélites.
A dor é muito intensa, do tipo queimação, e piora com a elevação e melhora com a pendência dos membros inferiores.
Úlceras Arteriais
20% da feridas de MMII.
As úlceras arteriais ou isquêmicas são causadas pela obstrução das artérias: o sangue não consegue chegar adequadamente aos tecidos para nutrir e oxigenar as células, resultando na morte celular e, consequentemente, nas lesões.
Associada à aterosclerose, diminui ou interrompe o fluxo sanguíneo.
Fatores de risco: Tabagismo, diabetes descontrolado, altas taxas de colesterol e triglicerídeos.
Úlceras Arteriais
Fatores	de	risco:	Tabagismo,	diabetes	descontrolado,	altas	taxas	de colesterol e triglicerídeos.
As úlceras arteriais são mais frequentes na região acima da canela e nas extremidades dos dedos dos pés.
São	feridas	crônicas,	de	difícil	cicatrização,	podendo	ser	bastante dolorosas.
Em	casos	mais	graves,	podem	resultar	na	amputação	do	membro afetado.
Tratamento mais complexo e cirúrgico.
Compressão é contraindicada
Úlceras Arteriais
Perda de pelos nas extremidades.
Pele brilhante e atrófica.
Pulsos periféricos fracos/ausentes.
Tempo de enchimento capilar prolongado.
Palidez quando a perna é levantada.
Aumento	da	dor	após	exercícios	(claudicação	intermitente)	ou	à noite(dor de repouso).
Diminuição da dor na posição pendente. O paciente pode referir a necessidade de dependurar as pernas fora da cama à noite. Pode mencionar a necessidade de sair da cama e colocar as pernas para baixo.
Úlcera Venosa
Também chamadas	de varicosas,	correspondem a cerca	de 80%	das	feridas que acometem pernas e pés.
Causa:	má	circulação	sanguínea,	consequência,	na	maioria	dos	casos,	de fatores genéticos.
Não	são	profundas	,	base	avermelhada,	mais	comum	acima	do	maléolo medial
Mulheres,	sedentários ou pessoas	que costumam ficar muito tempo em pé têm mais probabilidade de desencadear o problema precocemente.
Úlcera Venosa
Dificuldade do retorno do fluxo sanguíneo dos membros inferiores para o coração
 Estagnação do sangue nas pernas, ocasionando varizes e inchaço, o que prejudica a oxigenação dos tecidos  Local fica mais suscetível, e até mesmo um leve traumatismo pode resultar em uma ferida, que pode evoluir para a condição crônica, que é a úlcera.
Repouso com pernas elevadas e bandagem compressiva.
Úlcera venosa
Sinais:
Insuficiência venosa
Edema em tornozelo e/ou acima;
Hiperpigmentação;
Lipodermatoesclerose;
Varizes e/ou veias reticulares e/ou telangiectasias.
Avaliação e Cuidados com os Pés de Pessoas com Diabetes Mellitus na Atenção Básica
(CAB 36)