4 Líquidos orgânicos_ pericárdico, pleural, peritonial e amniótico 4

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Líquidos orgânicos: pericárdico, pleural,
peritonial e amniótico
Profª. Jéssica Ribeiro de Lima
Descrição
Líquidos pericárdico, pleural, peritoneal e amniótico: coleta, processamento e interpretação do ponto de vista
clínico-laboratorial.
Propósito
Compreender o uso, a aplicação e interpretação dos resultados encontrados após avaliação dos líquidos
biológicos (pericárdico, pleural, peritoneal e amniótico) é essencial para os profissionais que atuam no laboratório
clínico, pois esses materiais são complementares no diagnóstico de várias doenças.
Preparação
Tenha em mãos um dicionário de termos médicos para buscas por termos clínicos e doenças citadas no conteúdo.
Objetivos
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Módulo 1
Introdução à análise dos líquidos orgânicos
Reconhecer os principais líquidos biológicos, as condições pré-analíticas e os métodos de análise desses
líquidos.
Módulo 2
Líquidos pericárdico e pleural
Analisar o emprego dos líquidos pericárdico e pleural na prática diagnóstica.
Módulo 3
Líquidos peritoneal e amniótico
Reconhecer o emprego dos líquidos peritoneal e amniótico na prática diagnóstica.
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Orientações sobre unidades de medida
Em nosso material, unidades de medida e números são escritos juntos (ex.: 25km) por questões de tecnologia e
didáticas. No entanto, o Inmetro estabelece que deve existir um espaço entre o número e a unidade (ex.: 25 km). Logo,
os relatórios técnicos e demais materiais escritos por você devem seguir o padrão internacional de separação dos
números e das unidades.
Em nosso organismo, temos diferentes líquidos orgânicos (biológicos) como, por exemplo, peritoneal,
pericárdico, pleural, amniótico, cefalorraquidiano, sinovial, dentre outros. Todos os líquidos apresentam
funções fisiológicas bem definidas, mas são nos distúrbios clínicos que eles produzem maior quantidade de
informação laboratorial para auxiliar no tratamento do paciente.
Neste conteúdo, abordaremos a importância dos principais líquidos biológicos e de suas análises por
diversos setores do laboratório clínico. Veremos como o acúmulo desses líquidos se correlaciona com o
surgimento de doenças, além de servirem como diagnóstico e ainda para o tratamento de algumas
patologias. Por fim, estudaremos as peculiaridades dos líquidos pericárdico, pleural, peritoneal e amniótico
na prática diagnóstica.
AVISO: orientações sobre unidades de medida.
Introdução
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1 - Introdução à análise dos líquidos orgânicos
Ao �nal deste módulo, você será capaz de reconhecer os principais líquidos
biológicos, as condições pré-analíticas e os métodos de análise desses líquidos.
Características gerais dos principais líquidos
biológicos
Os líquidos biológicos mais usados na prática laboratorial são o líquido cefalorraquidiano (LCR), lavado bronco-
alveolar (LBA), líquido sinovial, esperma e aqueles provenientes de cavidades do corpo: líquidos pleural,
pericárdico, peritoneal e amniótico. Esses líquidos são produzidos pelas células do órgão do qual se originam e
podem ter função na:

Lubri�cação
É o caso do líquido sinovial presente nas cápsulas das articulações e tendões, o qual também fornece nutrientes
para a cartilagem.

Proteção
Protege contra os choques mecânicos, como o líquido amniótico e o LCR.

Fisiológico
Garante o funcionamento do órgão envolvido.
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Como podemos observar no quadro a seguir:
Líquido biológico Função Sistema envolvido
Pleural
Deslizamento da pleura parietal sob a
visceral durante a respiração.
Sistema respiratório
Pericárdico
Proteção do miocárdio, e deslizamento
dos folhetos fibrosos externo e interno
durante os batimentos cardíacos.
Sistema cardiopulmonar
Amniótico
Proteção mecânica, manutenção da
temperatura do feto e composição do
fluido pulmonar fetal.
Gestação (homeostasia do
feto)
Sinovial
Nutrição das células da membrana
sinovial; proteção e lubrificação das
articulações.
Sistema ósseo
Líquido
cefalorraquidiano (LCR
ou líquor)
Circulação de células do sistema nervoso
central, manutenção da pressão
intracraniana e proteção.
Sistema neurológico
(diagnóstico de infecções do
SNC)
Quadro: Líquidos biológicos e suas funções fisiológicas no corpo humano.
Elaborado por: Jéssica Lima.
Dentro de uma rotina laboratorial, a análise desse material é feita empregando técnicas rápidas e de baixa a média
complexidade. No entanto, sua coleta envolve procedimentos invasivos, uma equipe médica capacitada e, em
alguns casos, a necessidade de realização do procedimento no centro cirúrgico, o que acaba sendo uma
desvantagem para obtenção de alguns desses materiais.
Mas qual é a finalidade da coleta e análise laboratorial desse material?
Elas servem tanto para a investigação como para o diagnóstico de algumas doenças. Por exemplo, a gota é uma
doença inflamatória que acomete sobretudo as articulações quando há hiperuricemia, ou seja, um aumento da
concentração plasmática de ácido úrico. Nesse caso, há deposição de cristais de urato monossódico nas
articulações, causando um quadro inflamatório local, com edema e aumento do líquido sinovial. Assim, a coleta de
líquido sinovial e a visualização dos cristais é o padrão ouro para o diagnóstico da gota.
A coleta dos líquidos orgânicos também é importante para o diagnóstico de algumas patologias mesmo quando
não há derrame. Um exemplo, como mostrado a seguir, é a amniocentese, um método de diagnóstico pré-natal.
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Derrame
Presença de líquido - transudado ou exsudado - na cavidade articular, abdominal, pericárdica, peritoneal ou pleural.
Procedimento de coleta de líquido amniótico ou amniocentese.
Saiba mais
A amniocentese é a coleta de líquido amniótico a partir da aspiração transabdominal de uma pequena quantidade
de fluido proveniente da bolsa amniótica, que envolve o feto. Como já sabemos, esse líquido é importante para a
proteção do feto. Entretanto, ele também contém as células do bebê e é utilizado para análise do cariótipo fetal e
diagnóstico definitivo de síndromes hereditárias, como por exemplo a trissomia do 21.
Além da investigação laboratorial e do diagnóstico, a coleta de líquidos biológicos em alguns casos pode ser feita
como terapêutica. Na toracocentese, por exemplo, a retirada do líquido pleural leva à diminuição do desconforto
respiratório quando há acúmulo no espaço pleural, sendo recomendada como terapêutica até mesmo em
pacientes com diagnóstico elucidado, sem que haja necessidade de análise laboratorial desse líquido. A figura a
seguir mostra a coleta do líquido pleural por toracocentese.
Coleta de líquido pleural por toracocentese.

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Introdução aos líquidos corpóreos
Neste vídeo, a especialista Jéssica Ribeiro de Lima apresenta as principais líquidos do nosso corpo, sua
importância na fisiologia e como podem auxiliar no diagnóstico.
Formação dos líquidos biológicos
Como mencionado, os líquidos são produzidos pelo órgão do qualse originam. Por exemplo, o LCR é produzido
nos ventrículos cerebrais, e circula entre as meninges, protege o encéfalo e a medula vertebral e mantém a pressão
intracraniana dentro dos padrões de normalidade. Macroscopicamente, ele é incolor, límpido, pobre em células.
O LCR é o material escolhido para diagnóstico de infecções no Sistema Nervoso Central e para avaliações de
alterações na integridade da barreira hematoencefálica, pois qualquer alteração na permeabilidade das células que
compõem essa barreira favorece o extravasamento de proteínas e componentes celulares. Na figura a seguir,
observamos a produção e circulação do líquor no SNC.
Produção e circulação do líquido cefalorraquidiano (Líquor - LCR) que recobre todo o SNC.
Além disso, os líquidos biológicos são gerados num processo que envolve sua formação e reabsorção a uma taxa
constante diariamente. A composição da maior parte dos líquidos, com exceção do esperma, é de um ultrafiltrado
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de plasma, que alcança o órgão alvo por meio dos capilares sanguíneos que irrigam esse local, tendo assim
composição similar ao plasma quanto à presença de íons e pequenas moléculas filtradas livremente em situações
normais.
As células envolvidas na sua formação secretam esse ultrafiltrado, seguindo o gradiente de pressão hidrostática e
de osmolaridade sanguínea. Logo, em situações em que o gradiente osmótico esteja desequilibrado, ocorre uma
alteração da osmolaridade sanguínea, aumentando a quantidade de líquido biológico formado.
No entanto, para os líquidos pleural, pericárdico e peritoneal, há uma classificação de acordo com a sua
composição bioquímica quando comparada ao plasma. Essa diferenciação auxilia o médico no momento do
diagnóstico e pode ainda orientar a solicitação e execução de exames complementares. Tais líquidos são
classificados em transudatos ou exsudatos.
Vamos conhecer suas diferenças?
Pressão hidrostática
Força exercida pelos líquidos que tende a impulsionar os líquidos do capilar para o interstício.
Osmolaridade
Representa a concentração de soluto por unidade de água. A osmolaridade normal do plasma gira em torno de
310mOsm/litro.
Gradiente osmótico
Diferença na concentração entre duas soluções em ambos os lados de uma membrana semipermeável.
São derrames cavitários que decorrem do aumento da pressão hidrostática ou de diferenças na pressão
oncótica (determinada pelos íons e solutos na solução). As membranas plasmáticas das células são
semipermeáveis e permitem o fluxo de água através delas de acordo com a composição do plasma, ou
seja, da quantidade de íons (Na+, P-, Cl-) , proteínas e outras moléculas presentes na solução. A seguir,
vemos como a água flui de um espaço para outro a fim de equilibrar a osmolaridade em soluções com
concentrações de sais diferentes.
Transudatos 
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Gradiente osmótico da água frente a uma membrana semipermeável.
Os transudatos são um filtrado do plasma que se acumula nos tecidos, apresentando uma baixa
concentração de proteínas e um aspecto mais claro. Eles são mais comuns em doenças sistêmicas, como
na doença renal crônica e insuficiência cardíaca congestiva.
A doença renal, por exemplo, é capaz de alterar o gradiente oncótico do plasma, pois o mal funcionamento
dos rins a longo prazo, gera um deficit na eliminação de íons e moléculas, favorecendo a retenção de
líquidos e formação de edemas em quadros crônicos. Esse sistema hidrostático em desequilíbrio em certas
situações favorece a formação de derrames.
Do ponto de vista bioquímico, a análise de proteínas no líquido do derrame é um bom parâmetro para
diferenciar transudatos e exsudatos, mas não é um critério exclusivo para tal classificação.
De forma diferente aos transudatos, os exsudatos são formados em geral em processos infecciosos,
inflamatórios, neoplásicos e em decorrência de doenças autoimunes. Eles apresentam grande quantidade
de proteínas e podem ser turvos pela elevada concentração de células recrutadas durante o processo
inflamatório.
Lembre-se que durante o processo inflamatório há enorme liberação de fatores quimiotáticos (citocinas)
como Interleucina 1 (IL-1) e fator de necrose tumoral (TNF) produzidos por células teciduais que alteram a
permeabilidade do endotélio permitindo a migração de células de defesa da corrente sanguínea para o
órgão acometido.
Esses derrames ocorrem então devido ao aumento da permeabilidade capilar. No entanto, podem ocorrer
quando a reabsorção feita pelos capilares linfáticos está comprometida, ou seja, a drenagem linfática não
está funcionando como deveria. A figura a seguir mostra como é feito o sistema de irrigação sanguínea e
drenagem de líquido intersticial a nível tecidual.
Exsudatos 
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Esquema de irrigação sanguínea e drenagem linfática a nível tecidual.
Como você deve ter percebido, o transudato e o exsudato têm origens distintas e, por isso, apresentam diferentes
concentrações de proteínas. Assim, a dosagem de proteínas pode ser utilizada para a diferenciação bioquímica
desses líquidos corpóreos. No entanto, outros critérios laboratoriais devem ser levados em consideração, como a
quantificação de algumas enzimas, o perfil de células envolvidas e até a análise macroscópica do líquido.
Exemplo
Um paciente com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) tem dificuldade em bombear o sangue para atender às
necessidades do seu corpo e apresenta uma alteração no gradiente hidrostático da cavidade torácica, permitindo o
acúmulo de líquido no espaço pleural. Após a coleta e análise laboratorial (dosagem de proteínas, celularidade e
exclusão da presença de microrganismos) do líquido pleural é possível verificar que, no caso de uma ICC, o líquido
apresenta composição similar à do plasma, e assim podemos classificá-lo como transudato, informação que
guiará o tratamento do paciente. Além disso, como já aprendemos no caso de derrame pleural, a toracocentese é o
método de coleta, mas também de tratamento. No entanto, antes da toracocentese, são realizados exames de
imagem para a verificação e quantificação do líquido pleural.
Outro aspecto analisado para a classificação dos líquidos cavitários é a coagulação espontânea após serem
colhidos sem a adição de anticoagulantes. Quando isso acontece, os líquidos são classificados como exsudatos.
Mas por que isso acontece?
O aumento da permeabilidade capilar que leva à formação desse tipo de derrame permite o
“extravasamento” não apenas de íons e moléculas, mas também de células e proteínas da circulação, como
aquelas envolvidas na coagulação sanguínea. Dessa forma, as proteínas da coagulação encontram-se junto
Explicação 
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ao derrame cavitário e têm seu mecanismo sequencial de ação ativado quando o líquido está ex vivo, ou
seja, fora do corpo.
A figura ao lado mostra um coágulo de fibrina, que pode visto a olho nu em alguns líquidos exsudativos após a
coleta. A fibrina é um polímero estável formado a partir do fibrinogênio, proteína com concentração no plasma
igual a 2-4g/L, e que representa a terceira proteína com maior concentração plasmática, ficando atrás apenas da
albumina e das globulinas.
Coágulo de fibrina.
Interferências pré-analíticas para líquidos
biológicos
A fase pré-analítica corresponde a todas as etapas que ocorrem antes da análise laboratorial e é de suma
importância para garantir um diagnóstico fidedigno. Essarealidade também acontece na análise dos líquidos
biológicos. Então, agora vamos conhecer as peculiaridades de cada etapa da fase pré-analítica para a análise
desse tipo de amostra.
Coleta, armazenamento e transporte
A coleta dos líquidos deve ser feita por médico capacitado e consiste na inserção de uma agulha no local do
acúmulo, e sua retirada com auxílio de seringa ou sistema para aspiração. As técnicas de coleta recebem nomes
de acordo com o local e o material envolvido, sendo reconhecida pelo sufixo “-centese”.
Exemplo
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A artrocentese é a técnica de coleta para obtenção de líquido sinovial em pacientes com artrite reumatoide,
condição inflamatória crônica que mobiliza leucócitos para o local com a presença de microrganismos. O acúmulo
de líquido sinovial nas cartilagens dificulta a movimentação do membro acometido e pode servir de foco
infeccioso inicial em quadros de infecção sistêmica. Por isso, a análise do líquido sinovial é tão importante.
Comparação entre cartilagem de joelho normal (1) e com artrite reumatoide (2).
Já o armazenamento e o transporte variam de acordo com as análises laboratoriais que serão realizadas e o tipo
de líquido biológico analisado. No quadro a seguir, conseguimos conhecer as condições de coleta, armazenamento
e transporte dos líquidos biológicos de acordo com o tipo de análise a ser realizado:
Líquido sinovial
Bioquimica Hematologia Microbiologia Histopatológico Outro
Frasco estéril seco Tubo de EDTA Frasco estéril seco Frasco estéril
Frasco 
(pes
cristai
úric
Líquido amniótico
Análise genética Microbiologia Imunologia Outro
Frasco estéril seco Frasco estéril seco Frasco estéril seco
Líquido cavitários (pleural, pericárdio e peritoneal)
Bioquimica Hematologia Microbiologia Histopatológico Outro
Frasco estéril com Tubo de EDTA Frasco estéril seco Frasco estéril seco
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Líquido sinovial
heparina
Quadro: Condições de coleta, armazenamento e transporte dos líquidos biológicos.
Elaborador por: Jéssica Lima.
Ao analisar o quadro, observamos que os líquidos devem ser coletados em tubo seco ou com anticoagulante para
análises específicas, como a contagem celular. Por exemplo, para análises hematológicas, o principal
anticoagulante usado é o ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) pela sua capacidade de preservar as células e
impedir o mecanismo de coagulação, pois sequestram os íons cálcio que são essenciais para esse processo.
Entretanto, esse anticoagulante pode ser um interferente para algumas análises como, por exemplo, durante a
pesquisa de cristais específicos para o diagnóstico da gota na análise do líquido sinovial.
Mas por que isso acontece?
Comercialmente, o EDTA pode ser incorporado aos tubos de coleta sob a forma de EDTA K2, que é “jateado”
na parede do tubo, ou ainda EDTA K3 em pó. Este último, por sua vez, pode “contaminar” o líquido biológico,
funcionando assim como um artefato durante as análises microscópicas, podendo gerar resultados falso
positivos. Nesse caso, recomenda-se a coleta em tubo seco ou ainda utilizar como anticoagulante a
heparina. Além do EDTA, outros anticoagulantes em pó também podem gerar artefatos durante a análise
dos cristais, são eles: oxalato e os anticoagulantes heparínicos de lítio."
Saiba mais
Os exames histopatológicos realizados a partir de biópsias devem ter o material fixado imediatamente após a
coleta em líquido fixador, normalmente formol, a fim de manter a arquitetura e a constituição química dos tecidos.
Entretanto, nos líquidos biológicos, a fixação não é realizada, pois nesses materiais, como as células são muito
escassas, eles devem ser centrifugados antes de ser processados. Assim, a adição de um líquido fixador
aumentaria o volume de líquido e isso diminuiria a chance de encontrar as células, podendo causar algum artefato
pré-analítico. Além disso, os fixadores impedem o crescimento bacteriano necessário para a realização da cultura
microbiológica.
Explicação 
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Processamento laboratorial dos líquidos
biológicos
Assim como para coleta, armazenamento e transporte dos líquidos, o processamento dessas amostras também
varia de acordo com o material. Além disso, a análise depende do critério médico e da suspeita diagnóstica.
Análise dos líquidos biológicos em laboratório por especialista.
Historicamente, em 1972, Richard Light e colaboradores propuseram a análise pareada entre proteínas e a
dosagem de algumas enzimas no soro e no líquido de derrame a fim de distinguir sua origem de acordo com a
composição bioquímica. Essa análise pareada ainda é utilizada, sendo chamada de critério de Light.
No entanto, como veremos a partir de agora, vários critérios analíticos devem ser considerados para classificação
de um líquido como transudato ou exsudato. Além disso, muitos parâmetros laboratoriais podem ser insuficientes
para tal distinção, sendo necessário o olhar do laboratorista junto à equipe médica para juntar o máximo possível
de análises que condigam com a clínica do paciente.
Dosagens bioquímicas
Podem ser usados os mesmos métodos aplicados para as dosagens no soro e na urina. No entanto, os limites de
normalidade vão variar de acordo com o material. Equipamentos automatizados normalmente geram bons
resultados para essas amostras. As principais dosagens bioquímicas feitas nessas amostras são:
Proteínas totais e albumina
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Análise microbiológica
A cultura microbiológica é essencial na análise de exsudatos. Pode-se inocular o líquido em uma garrafa de
hemocultura para crescimento microbiológico e incubá-la pelo tempo necessário para o crescimento; ou ainda
proceder a semeadura, para cada grupo de patógenos, direto do próprio material. Deve ser feita cultura para
microrganismos aeróbicos, anaeróbicos e aqueles atípicos, que englobam os fungos e micobactérias, utilizando os
meios de cultura e as condições de incubação e crescimento específicos para cada grupo pesquisado.
Saiba mais
A pesquisa direta é feita em lâminas de esfregaço do líquido biológico, submetida a colorações específicas após
centrifugar o material.
Celularidade total e especí�ca
A contagem total de células, referida nos pedidos médicos como celularidade ou citometria, deve ser feita com o
material não diluído. A contagem total é feita em hemocitômetros padronizados, como o descrito na figura ao lado
Glicose
Enzimas (LDH, amilase, lipase etc.)
pH
Lactato
Outras dosagens mais especí�cas para o material em questão
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que mostra um esquema de eritrócitos e leucócitos em uma Câmara de Neubauer.
Diagrama de um retículo de Neubauer.
A contagem dessa forma permite uma predição da quantidade de células em cada mililitro do líquido analisado.
Uma exceção é a contagem de LCR, que é feita em câmara de Fuchs-Rosental, que apresenta área total de 16mm2.
Já a contagem diferencial vai ser realizada após a centrifugação do material em citocentrífuga e confecção do
esfregaço em lâmina corado pelo corante Wright-Giemsa.
Análise molecular de marcadores genéticos
São usadas células provenientes do líquido para análises moleculares no intuito de identificar alterações
cromossômicas, análises de genes relacionados a síndromes genéticas etc. Portanto, é necessárioo cultivo
dessas células para que haja quantidade suficiente de material genético (DNA) para ser analisado por técnicas
moleculares como, por exemplo, a reação de polimerase em cadeia (PCR).
Tubos de ensaio com amostra de DNA para reação em cadeia da polimerase.
Análise molecular de marcadores genéticos
Como já vimos, os líquidos de derrame podem ser classificados como exsudatos ou transudatos de acordo com a
sua formação e os processos inflamatórios e patológicos envolvidos. É importante saber que os valores
laboratoriais vão ser específicos para cada tipo de líquido analisado, logo, parâmetros de normalidade serão
considerados de forma individual e dentro da clínica do paciente. No entanto, alguns parâmetros laboratoriais,
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quando avaliados em relação aos valores do soro, por exemplo, ou usados de forma comparativa entre líquidos de
processos patológicos diferentes, podem sim ajudar na sua classificação como exsudato ou transudato.
Para isso, vamos observar no quadro a seguir alguns resultados laboratoriais possíveis de serem obtidos quando
comparamos transudatos e exsudatos para o mesmo líquido biológico. Lembrando que esses aspectos são
exemplificativos e exceções serão discutidas ao longo do conteúdo.
Análise Transudato Exsudato
Cor
Amarelo palha; incolor
(LCR)
Leitoso (derrame quiloso), opaco, hemorrágico
ou de coloração diversa
Aspecto Límpido Turvo
Proteína <3g/L >3g/L
Ratio (proteína
líquido/proteína soro)
<0.6 >1.0
LDH <200UI >200UI
Densidade <1.000 >1.015
Contagem total <1.000/μl >1.000/μL
Contagem específica
(leucócitos)
N/A
Predomínio de neutrófilos ou linfócitos
(tuberculose)
Cultura microbiológica Negativa Positiva
Pesquisa células
neoplásicas
Negativa Positiva
Coagulação espontânea Não Sim
pH 7.35-7.45
Fora dos padrões 7.35-7.45, podendo ser acima
ou abaixo desses, de acordo com a patologia.
Quadro: Análises laboratoriais possíveis para diferenciação de exsudatos e transudatos.
Elaborado por: Jéssica Lima.
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Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Os derrames cavitários são situações clínicas onde há um excesso de líquido biológico acumulado em
cavidade ou órgão específico. Nesse contexto, qual situação clínica pode ocasionar a formação de um
derrame cavitário, e qual procedimento de coleta/terapêutico deve ser realizado nesse caso, respectivamente?
Parabéns! A alternativa C está correta.
A
Derrame pleural ocasionado por neoplasia pulmonar. Exame de imagem para
acompanhamento da quantidade de líquido na cavidade pleural e realização de marcadores
sanguíneos de câncer.
B
Acúmulo de líquido sinovial em cápsula articular associado à gota. Artrocentese com envio do
material clínico para exame microbiológico.
C
Derrame pleural ocasionado por insuficiência cardíaca. Exame de imagem para quantificação
do líquido, toracocentese e envio do material para análise celular, bioquímica e microbiológica.
D
Derrame pleural ocasionado por insuficiência cardíaca. Avaliação clínica, pois
independentemente da quantidade de líquido, não se procede à toracocentese devido ao alto
risco desse procedimento.
E
Acúmulo de líquido sinovial em cápsula articular devido ao lúpus eritematoso sistêmico.
Artrocentese com envio do líquido para pesquisa de células neoplásicas.
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A insuficiência cardíaca congestiva altera o gradiente hidrostático da cavidade torácica, permitindo o acúmulo
de líquido no espaço pleural. Esse líquido tem composição similar ao plasma, e, após as análises laboratoriais
(dosagem de proteínas, celularidade e exclusão da presença de microrganismos), é classificado como
transudato, informação que guiará o tratamento do paciente. Para realizar o procedimento, é feito um exame
de imagem para verificação e quantificação do líquido na cavidade pleural.
Questão 2
As câmaras de contagem, também conhecidas como hemocitômetros, são usadas para determinar o número
de partículas por unidade de volume de líquido com auxílio de microscópio. Para a contagem de células do
LCR, utiliza-se qual câmara?
Parabéns! A alternativa B está correta.
Os dois principais hemocitômetros usados para contagem de líquidos são as câmaras de Neubauer e de
Fuchs-Rosenthal, essa última sendo específica para LCR, pois apresenta área total de leitura superior à da
primeira, com 16mm2, o que permite uma sensibilidade maior para tal material que em condições normais é
pobre em componentes celulares.
A Câmara de Muller-Hinton
B Câmara de Fuchs-Rosenthal
C Câmara de Neubauer
D Câmara de Hektoen
E Câmara de Leishman
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2 - Líquidos pericárdico e pleural
Ao �nal deste módulo, você será capaz de analisar o emprego dos líquidos
pericárdico e pleural na prática diagnóstica.
Líquido pericárdico: formação e composição
O coração é composto de três camadas:
Epicárdio
Membrana serosa que reveste a superfície externa do coração.
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Recobrindo o coração, temos o pericárdio, um saco fibrosseroso que apresenta um:
Folheto visceral
É a camada visceral do pericárdio seroso ou epicárdio. Ele adere à superfície externa do coração, é formado por
uma única camada de células mesoteliais, tecidos conjuntivo e adiposo subjacentes e apresenta os vasos
sanguíneos e nervos que irrigam o coração.
Folheto parietal
É a camada parietal do pericárdio seroso e uma estrutura fibrosa inelástica que consiste basicamente em
colágeno, reveste a superfície interna do pericárdio e circunda o coração e as raízes dos grandes vasos.
Entre esses dois folhetos, temos uma pequena quantidade (15mL-50mL) de líquido seroso, o líquido pericárdico,
que permite a não aderência entre os folhetos e está associado tanto à função cardíaca quanto pulmonar e, por
meio do pericárdio, o coração está firmemente fixado ao diafragma e a órgãos vizinhos localizados na cavidade
toráxica. Além disso, essa região age como barreira contra infecções.
Saiba mais
O pericárdio não é essencial à vida, mas sua retirada pode causar um pequeno efeito no funcionamento cardíaco.
Durante o nascimento, qualquer alteração na estrutura do pericárdio pode levar ao aparecimento de hérnias, e
Miocárdio
Músculo cardíaco e principal componente do coração.
Endocárdio
Túnica que reveste a camada o interior do miocárdio e limita as cavidades cardíacas
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estas devem ser reparadas cirurgicamente. Caso não seja possível o reparo cirúrgico, o pericárdio deve ser
totalmente removido.
Na figura a seguir, conseguimos observar um esquema mostrando as camadas do coração. Note a cavidade
pericárdica, que é o espaço virtual entre o folheto visceral e parietal do pericárdio.
Esquema ilustrando as camadas do coração e a cavidade pericárdica.
O espaço existente na cavidade pericárdica é muito pequeno e o líquido pericárdico, como já aprendemos,
apresenta um pequeno volume que é suficiente para funcionar como um líquido lubrificante, permitindo o
deslizamento entre os dois folhetos. Esse líquido é um ultrafiltrado de plasma de coloração amarelo claro e
aspecto límpido.
No entanto, em algumas condiçõespatológicas (algumas infecções, feridas ou disseminação de tumores), após
traumas e cirurgias cardíacas podemos ter o acúmulo desse líquido. A imagem a seguir mostra o saco pericárdico
aumentado de tamanho devido à efusão pericárdica, nome dado ao derrame nesse local.
Inflamação da membrana pericárdica levando à efusão pericárdica.
O acúmulo de líquidos pode impedir a expansão do órgão e levar a um aumento da pressão exercida no coração.
Isso compromete o bombeamento de sangue para o corpo e pode levar ao choque e à morte. Essa condição
altamente perigosa e fatal é chamada de Tamponamento cardíaco e pode ser causada por traumas, neoplasias
pulmonares, ataque cardíaco, cirurgia cardíaca e pericardite. Como terapêutica, recomenda-se o alívio da pressão
pela pericardiocentese.
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Choque
Estado de hipoperfusão dos órgãos.
Pericardite
Inflamação do pericárdio.
Pericardiocentese
Coleta de líquido da cavidade pericárdica.
Tipos de derrames pericárdicos
O mecanismo que leva à formação do derrame pericárdico depende da condição patológica. Os derrames são
classificados como agudo (duração menor que três meses) ou crônico (duração maior que três meses). Além
disso, podem ser classificados também de acordo com o tamanho:
pequeno (<10mm);
moderado (10mm a 20mm);
grande (>20mm).
Essa avaliação é feita a partir de exames de imagem (ecocardiograma), mas essa é uma medida que apresenta
grande variabilidade. Além disso, eles são classificados como transudatos ou exsudatos, e sua formação depende
da patologia envolvida.
Vamos conhecer essas patologias envolvidas nas efusões?
Transudativas
Os derrames pericárdicos ocasionados por distúrbios metabólicos como na uremia e no hipotireoidismo são as
principais causas de transudatos. No entanto, grande parte dos derrames pericárdicos é de origem desconhecida
(idiopática).
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Além disso, a insuficiência renal, o infarto agudo do miocárdio e as lesões no mediastino como em situações de
trauma, por exemplo, podem causar pericardite com ou sem derrames transudativos.
Algumas efusões assintomáticas ocorrem com mais frequência em pacientes portadores do vírus HIV, não sendo
possível afirmar se o status imunológico deficitário torna esses pacientes mais suscetíveis a infecções
oportunistas (que podem ser o foco infeccioso e inflamatório da efusão pericárdica), ou se a síndrome de
imunodeficiência favorece o diagnóstico precoce da efusão pericárdica antes mesmo do início de sintomas, visto
que tais pacientes são regularmente submetidos a exames e triagens clínicas de saúde.
Exsudativas
A maior causa de derrames pericárdicos são doenças infecciosas, neoplasias malignas e doenças autoimunes.
Todas elas levam à formação de uma efusão exsudativa. É comum que a infecção pelo Mycobacterium
tuberculosis cause derrame pericárdico (pericardite tuberculosa), pois o acometimento de linfonodos mediastinais
ocorre com frequência na tuberculose pulmonar e extrapulmonar (em especial na tuberculose pleural).
Do ponto de vista neoplásico, células metastáticas do carcinoma de mama e pulmão estão envolvidas formando
principalmente as efusões amplas (volumes superiores a 350mL). O esquema a seguir mostra como as células
cancerígenas alcançam órgãos distantes de seu foco inicial, permitindo a formação de metástases celulares.
Metástase de células malignas pelo sistema circulatório.
Por último, temos a participação do sistema imunológico nos quadros de autoimunidade, como na serosite lúpica
que marca não só a presença de efusão pericárdica em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES), mas
também a presença concomitante de derrame pleural. Formas graves de LES estão associadas a altas taxas de
formação de imunocomplexos (complexo antígenos e anticorpos) em diversos órgãos, assim como no aumento da
quantidade de autoanticorpos, principalmente os antinucleares (ANA).
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Sintomas mais comuns do lúpus eritematoso sistêmico.
Saiba mais
Portadores de doenças autoimunes costumam apresentar altos títulos de anticorpos antinucleares (ANA). Como o
próprio nome diz, o sistema imune passa por um processo errôneo de reconhecimento e formação de anticorpos
contra suas próprias células, o que explica as diversas manifestações clínicas que tais pacientes apresentam. A
pesquisa diagnóstica para esses autoanticorpos pode ser feita pela dosagem de ANA ou ainda pelo teste análogo
FAN (fator antinuclear), que avalia diversos anticorpos antinucleares que o paciente pode apresentar, relacionando
ainda quais desses são específicos para cada estrutura da célula.
Avaliação laboratorial do líquido pericárdico
Diferentemente do disposto para outros líquidos, as análises laboratoriais não são capazes de determinar se uma
efusão pericárdica é transudativa ou exsudativa. A análise macroscópica do líquido e sua capacidade de
coagulação espontânea podem ser indicativas de qual processo (exsudativo ou transudativo) está levando à
formação daquele derrame. No entanto, os altos índices de acidentes de punção que ocorrem durante a
pericardiocentese podem indicar falsamente uma maior proporção de líquidos hemorrágicos. Dessa forma, o
critério médico vai direcionar quais análises deverão ser realizadas no líquido.
Como já visto, a tuberculose é a principal doença infecciosa que leva à formação de efusão pericárdica do tipo
exsudativa. Portanto, a tuberculose deve ser descartada para todos os pacientes com efusão pericárdica, devido à
importância epidemiológica desse derrame concomitantemente a casos de tuberculose pulmonar e pleural. Por
isso, o diagnóstico de pericardite tuberculosa é diferente das análises laboratoriais de rotina para esse líquido.
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Tuberculose pulmonar fibro-cavernosa no pulmão esquerdo.
Para rastreio de pericardite tuberculosa, a Adenosina desaminase (ADA) e o Interferon gama (INF-γ) no líquido
devem ser dosadas por ensaios de ELISA ou quimiluminescência, pois essas moléculas estão associadas à ação
dos linfócitos T na patogenia da tuberculose, servindo ainda como critério prognóstico.
Adenosina desaminase (ADA)
É uma enzima intracelular presente no linfócito ativado, sendo expressa em grandes quantidades em doenças que
envolvam a participação dessas células na imunopatogênese, como a tuberculose, por exemplo. É dosada por um
teste colorimétrico rápido, simples e barato de ser realizado.
nterferon gama (INF-γ)
É uma citocina produzida pelos linfócitos T ativados que gera como efeito o recrutamento de células da defesa, além
de ativar macrófagos, células residentes de tecidos a fagocitarem patógenos e/ou moléculas estranhas e promover a
sua destruição.
Atenção
A avaliação da celularidade não auxilia muito no diagnóstico da pericardite tuberculosa, pois tanto nela quanto na
pericardite bacteriana não tuberculosa e naquela de origem neoplásica a contagem total de leucócitos é maior que
10.000 células/μL. Sendo a clínica do paciente (exames radiológicos, ocorrência de derrame pleural e/ou
sintomatologia compatível) critério essencial nesse rastreio.
E quais são as análises laboratoriais quando não há indicação clínica de qual patologia está
envolvida na formação do derrame pericárdico?
Para o líquido pericárdico, são solicitadas em geral: análises bioquímicas; perfil celular e exames microbiológicos.
Observe como o líquido é processado em cada setor do laboratório e a importânciade cada análise no diagnóstico
do paciente:
Análises bioquímicas
Compreendem nas proteínas totais, no LDH, no pH e nos triglicerídeos.
Per�l celular
Compreendem na citometria e na pesquisa de células neoplásicas
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Dosagem de proteínas totais e LDH. Verificação do pH auxilia no diagnóstico de efusões hemorrágicas e é
realizado como rotina em pacientes suspeitos de tamponamento cardíaco (umas das causas de derrame
pericárdico).
Contagem total e diferencial de leucócitos e eritrócitos. Nesse ponto, é importantíssimo a diferenciação de
um derrame pericárdico verdadeiramente hemorrágico daquele resultado de acidente de punção. Só com a
contagem de hemácias não conseguimos chegar a essa informação como veremos no quadro a seguir. A
contagem de leucócitos aumentada também pode ser indicativa de pericardite infecciosa.
A manifestação infecciosa é uma das principais causas para formação do derrame pericárdico, por isso, a
correta identificação do microrganismo é essencial. Em especial para isolamento de Staphylococcus
aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes e bacilos Gram-negativos; além dos anaeróbios
Bacterioides, Clostridium e Fusobacterium.
Nos derrames pericárdicos, o líquido pode apresentar um aspecto seroso, purulento, hemorrágico, quiloso (leitoso)
ou serossanguíneo. No entanto, é de suma importância a diferenciação laboratorial de efusão hemorrágica
daquela cuja coloração avermelhada se dá devido a acidentes de punção. Veja no quadro a seguir.
Efusão hemorrágica Acidente de punção
Cor Avermelhada Avermelhada
Hematócrito ↓ ↑
pH ↓ ↑
PO2 ↓ ↑
PCO2 ↑ ↓
Bioquímica 
Hematologia 
Microbiologia 
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Efusão hemorrágica Acidente de punção
Quadro: Características distintivas entre efusão pericárdica hemorrágica e acidente de punção. ↑ maior do que no sangue arterial ↓ menor do que no
sangue arterial.
Elaborado por: Jéssica Lima.
Líquido pleural
Formação e composição do líquido pleural
Produzido diariamente pela pleura parietal e reabsorvido pelos capilares linfáticos, o líquido pleural é um
transudato de ultrafiltrado de plasma. Apresenta coloração amarelo claro, aspecto límpido, inodoro e composição
similar ao plasma. A imagem mostra a cavidade pleural, diferenciando os folhetos envolvidos.
Anatomia da cavidade pleural.
Assim como outros líquidos cavitários, o líquido pleural pode ser classificado em exsudato e transudato no intuito
de auxiliar o clínico na investigação daquele derrame. Os transudatos são autorresolutivos e não requerem exames
adicionais. Apresentam-se de forma bilateral e têm como causa patologias sistêmicas, como doença renal crônica
(DRC), insuficiência cardíaca, diabetes mellitus etc. Por isso, daremos foco aos derrames exsudativos e às doenças
associadas a ele.
Patologias envolvidas nos derrames pleurais exsudativos
Já é claro como se formam as efusões exsudativas, mas agora vamos abordar como elas se manifestam no
derrame pleural.
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Em geral, os derrames pleurais exsudativos são unilaterais, de volume médio a grande. Dentre as principais causas
estão aquelas de etiologia infecciosa, traumas com acometimento da caixa torácica ou de ruptura de esôfago,
doenças autoimunes e malignidades.
Atenção
As principais infecções são de origem bacteriana, sendo a tuberculose a de maior importância, já que
epidemiologicamente o Brasil ocupa uma situação crítica no contexto internacional, com uma taxa de incidência
de novos casos de tuberculose em 2020 de 31.6 casos por 100 mil habitantes (BRASIL, 2021). Dessa forma, essa
doença deve ser o diagnóstico de exclusão para pacientes com derrame pleural, priorizando pacientes portadores
do vírus HIV.
Para pacientes imunossuprimidos, também se deve ter uma atenção às infecções fúngicas, com destaque para o
gênero Aspergillus, em que a multiplicação de suas estruturas ocorre com frequência no parênquima pulmonar,
contida dentro de uma estrutura visível em exames de imagem e conhecida como “bola fúngica” ou “aspergiloma”,
como observado a seguir.
Bola fúngica
É um aglomerado de fungo no interior de uma cavidade do corpo, como o pulmão.
Aspergiloma – Infecção por Aspergillus.
Atenção
As doenças autoimunes, tanto a artrite reumatoide quanto o LES, causam pleurite por mecanismos imunes
distintos, mas outras síndromes devem ser consideradas durante a investigação.
A formação de tumores no espaço pleural ocorre no mesotelioma, tipo de câncer em que há crescimento
descontrolado dos tecidos que revestem alguns órgãos, principalmente as serosas chamadas mesotélio. Dessa
forma, o mesotelioma acomete a pleura, peritônio e pericárdio, estando os casos malignos frequentemente
associados à pleura, com a ocorrência de derrames nesses casos. É cientificamente comprovado que o asbesto
(amianto) é o principal agente cancerígeno associado à geração do mesotelioma, sendo seu uso proibido no Brasil.
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É possível ainda que focos metastáticos de carcinoma de pulmão, mama, linfoma e leucemias estejam envolvidos
no derrame pleural.
Mesotelioma –Subtipos clínicos.
Correlação entre os derrames torácicos e as
doenças no sistema respiratório
Neste vídeo, a especialista Jéssica Ribeiro de Lima explica a correlação entre as doenças que acometem o sistema
respiratório (como pneumonias, tuberculoses e as neoplasias pulmonar) com a formação dos derrames.
Avaliação laboratorial do líquido pleural
O líquido pleural, após a coleta pela toracocentese, chega ao laboratório em uma seringa heparinizada ou em uma
garrafa a vácuo para ser distribuído entre os principais setores:

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Ao exame macroscópico é possível ver coágulos ou fibrina, quando não é usado EDTA em nenhum frasco do
material. Tais achados impossibilitam a realização da contagem total e específica de células do líquido, pois os
coágulos irão reter diversos componentes celulares que seriam considerados na contagem total de células.
Amostras turvas, leitosas ou sanguinolentas deverão ser centrifugadas antes de ser processadas. O aspecto do
líquido pós-centrifugação indica a ocorrência de uma efusão quilosa ou pseudoquilosa quando o sobrenadante se
mantém turvo ou leitoso. Se, após a centrifugação, o sobrenadante ficar límpido, sugere-se que a turbidez no
líquido seja devido à elevada quantidade de células nesse material. Veja a seguir as especificidades de cada tipo
de efusão.
Derrame quiloso
Ocorre quando há um processo inflamatório obstrutivo com vazamento de linfa pelo ducto torácico. Nesse
caso, a dosagem de triglicerídeos no líquido fica superior a 110mg/dL e há a presença de quilomícrons na
eletroforese de lipoproteínas. A imagem a seguir mostra como os quilomícrons alcançam a linfa.
Derrame pseudoquiloso
Bioquímica
Hematologia
Microbiologia
Anatomia patológica para a pesquisa de células neoplásicas (se
requerido)

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O sobrenadante pós-centrifugação pode assumir cor leitosa a esverdeada, aparecendo em quadros clínicos
em que o derrame seja de pequeno a médio volume, mas em efusões de longa duração, logo, está presente
em patologiasde curso crônico, como na pleurite reumatoide, tuberculose ou mixedema . Nesse caso, a
dosagem de triglicerídeos no líquido estará abaixo de 50mg/dL.
Mixedema
Mixedema é uma desordem na pele e outros tecidos que é normalmente causada pelo hipotiroidismo prolongado e
severo. Geralmente está presente nas mulheres entre 30-50 anos.
Agora veja na imagem a seguir como os quilomícrons alcançam a linfa.
Transporte de quilomícrons pela linfa.
Para pesquisa de células neoplásicas, é preconizado o uso de pelo menos 100mL de amostra, pois é necessária
sua concentração para a realização de esfregaços. As colorações de Papanicolaou e Romanowsky são úteis para
visualização de células do mesotelioma. A seguir, um esfregaço de lavado bronco alveolar corado por
Romanowsky.
Células de mesotelioma em esfregaço de líquido pleural - Lavado bronco alveolar corado por Romanowsky (aumento de 40x).
Para diagnóstico de adenocarcinoma do pulmão e outras malignidades, deve-se priorizar análises neoplásicas
combinadas como a dosagem de marcadores como antígeno carcinoembrionário (CEA), CA- 15.3 etc. no líquido
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pleural.
A contagem celular não é eficaz para diferenciar tipos de efusões, no entanto, alguns padrões celulares são mais
encontrados em determinadas patologias:
Técnicas de imunofenotipagem devem ser usadas para confirmar as celularidades indicativas de linfoma e
leucemias. Devido às altas concentrações de células nesses casos, a citometria de fluxo é comumente usada,
combinando os marcadores celulares para diagnóstico mais acurado. A imagem a seguir mostra o funcionamento
de um citômetro de fluxo.
Funcionamento de um citômetro de fluxo.
Um líquido hemorrágico, independentemente da contagem total de hemácias, deve ser confirmado após a exclusão
de acidente de punção e presença de hemotórax.
No hemotórax, o hematócrito do líquido deve ser superior a 50% do valor de hematócrito sanguíneo.
Hemotórax
É o preenchimento de parte da cavidade pleural com sangue.
Linfócitos
Derrames tuberculosos,
linfomas, pleurite reumatoide
e LES.
Neutró�los
Derrames bacterianos não
tuberculosos e em pleurite
idiopática.
Eosinó�lo
Efusão eosinofílica (> 10% de
eosinófilos). Algumas
malignidades e na abestose
benigna.
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Formação do hemotórax (esquerda) e pulmão normal à direita.
Atenção
Líquidos com cor diferente do amarelo-claro podem ser indicativos de uma patogenia, como a cor esverdeada, que
ocorre na pleurite reumatoide, ou ainda a coloração preta em infecções por Aspergillus niger.
Os critérios mais tradicionais para classificação de derrames pleurais levavam em consideração apenas a
dosagem de proteínas, no valor de corte de 3g/dL. Valores acima desses indicariam efusão exsudativa. Entretanto,
o mais aplicado na prática laboratorial atual é análise conjunta de enzimas como a LDH, que aumenta junto ao
processo inflamatório; dosagem de lipídeos como o colesterol, que inclusive tem mostrado melhor especificidade
na classificação dos derrames do que apenas a dosagem de proteínas.
Os níveis de glicose são equivalentes aos do soro, e estes estão reduzidos na infecção bacteriana e nos quadros
de malignidades (< 50mg/dL).
Como é comum que o líquido pleural seja enviado em seringa heparinizada ao laboratório clínico, a análise de
lactato e pH, por exemplo, pode ser feita de forma simples e rápida em equipamento de gasometria, veja a seguir.
Dosagem de lactato
Tem mostrado uma boa sensibilidade no diagnóstico da pleurite infecciosa (lactato > 90 mg/dL).
pH
Encontra-se relacionado ao diagnóstico de efusões parapneumônicas.
Efusões parapneumônicas
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São derrames formados em decorrência de uma pneumonia ou abscesso pulmonar (pH> 7.3) e derrames malignos
(pH< 7.3).
Atenção
Em casos de pancreatite aguda, é possível que haja o rompimento da pleura diafragmática e o contato dela com
enzimas pancreáticas, o que torna possível a presença de amilase no líquido pleural. Em casos de rompimento
esofágico, pancreatite aguda ou crônica, os valores de amilase no líquido encontram-se maiores que o limite
máximo no soro, e é uma análise importante para o prognóstico dessa doença.
Causas da pancreatite.
No diagnóstico da pleurite reumatoide, também se pode associar a dosagem de anticorpos antinucleares (ANA), o
fator reumatoide (FR) e o complemento C4 diretamente no líquido de derrame, onde as duas primeiras dosagens
se encontrarão aumentadas, enquanto o C4 estará diminuído.
Já as análises microbiológicas devem ser feitas considerando, sempre que possível, a realização de culturas para
fungos e micobactérias, além da pesquisa direta desses patógenos no líquido de derrame. Outras bactérias, no
entanto, devem ser fortemente consideradas para esse material, como:
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
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Relembrando
Como discutido durante a análise do líquido pericárdico, a tuberculose deve ser excluída de todos os pacientes
com derrame pericárdico.
Mas você saberia dizer por quê? E qual é a semelhança desse processo com pacientes que
apresentem derrame pleural?
A tuberculose é uma infecção bacteriana ocasionada pelo Mycobacterium tuberculosis, um bacilo aeróbio
facultativo e, devido a essa característica e forma de transmissão (inalação de partículas infecciosas), tem seu
sítio alvo nos pulmões, sendo a forma clínica clássica, a tuberculose pulmonar.
Ilustração da bactéria Mycobacterium tuberculosis.
Atenção
No entanto, não é incomum que a micobactéria consiga alcançar outros sítios do corpo via corrente linfática ou
sanguínea, levando às manifestações extrapulmonares.
A principal forma de TB extrapulmonar é a tuberculose pleural, que ocorre principalmente devido à proximidade
entre a cavidade pleural e o sítio primário (o pulmão). Após o envolvimento do sistema imunológico, é comum que
células de defesa sejam recrutadas e fagocitem o bacilo a fim de promover o desenvolvimento de uma resposta
imune efetiva contra o patógeno, por isso, na tentativa do sistema imune de conter a infecção, as células de defesa
Estreptococos do grupo A
Estreptococos do grupo Gama
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podem levar a bactéria para outros sítios, sendo um desses os linfonodos, que são centros de desenvolvimento da
resposta imune adaptativa.
Os principais linfonodos acometidos são os mediastinais, também devido à proximidade do sítio primário.
Portanto, devido à alta prevalência da tuberculose na população brasileira, não é atípico que um paciente apresente
derrame pleural e pericárdico causado pela tuberculose.
Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Vimos que a maior causa de derrames pericárdicos são doenças infecciosas, neoplasias malignas e doenças
autoimunes. Dentre as efusões pericárdicas malignas, destacam-se com mais frequência:
Parabéns! A alternativa D está correta.
A Mesotelioma
B Pericardite reumática
C Hepatocarcinoma metastático
D Carcinoma metastático de pulmão
E Carcinomatose
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As principais neoplasias associadas à formação de efusões pericárdicas sãoaquelas decorrentes de
carcinoma de pulmão e de mama, principalmente em estágio metastático. A principal neoplasia observada no
derrame pleural é o mesotelioma, apesar desse poder ocorrer também em outros órgãos como testículos,
cavidade abdominal e até mesmo pericárdica, mas em uma proporção bem menor do que à observada na
cavidade pleural. Já a carcinomatose é a neoplasia mais comumente observada nas efusões peritoneais.
Questão 2
A classificação de um derrame cavitário em quiloso ou pseudoquiloso leva em consideração a dosagem
bioquímica e análise macroscópica do líquido, e envolve a participação do sistema linfático na formação
deste. Aponte corretamente quais as dosagens devem ser realizadas nessa suspeita e uma característica
desse derrame.
Parabéns! A alternativa C está correta.
As efusões quilosas são exsudativas e decorrem do extravasamento de líquido linfático na cavidade do
derrame. O aspecto do líquido é leitoso mesmo após a centrifugação e deve ser dosado o colesterol,
triglicerídeos e avaliação do quilomícron verificado pela eletroforese de lipoproteínas. As dosagens de
proteínas totais, LDH, glicose e contagem total e específica, e cultura microbiana são critérios laboratoriais que
A
Dosagem de proteínas totais, LDH, glicose, celularidade e análise microbiológica. Efusões de
aspecto hemorrágico.
B
Dosagem de pH, proteínas totais, LDH e lipidograma com eletroforese de lipoproteínas.
Efusões de aspecto turvo a leitoso.
C
Dosagem de colesterol, triglicerídeos e eletroforese de lipoproteínas. Efusões de aspecto
leitoso.
D
Contagem total e específica para diferenciação de derrames exsudativos e transudativos.
Efusões de aspecto hemorrágico.
E
Dosagem de proteínas totais, LDH, glicose, Celularidade. As efusões exsudativas tem aspecto
leitoso e as transudativas tem aspecto hemorrágico.
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auxiliam na classificação de um derrame em transudativo e exsudativo, sendo indicado sempre que a coleta
desse líquido apresentar relação com a clínica do paciente.
3 - Líquidos peritoneal e amniótico
Ao �nal deste módulo, você será capaz de reconhecer o emprego dos líquidos
peritoneal e amniótico na prática diagnóstica.
Líquido amniótico
Na mulher, durante a gestação, há a formação do líquido amniótico, que preenche a bolsa amniótica que alberga o
feto. De forma interessante, vamos verificar como a análise desse material pode impactar o pré e pós-natal, já que
é um material que interage diretamente com o feto podendo gerar resultados importantes sobre o bem-estar do
bebê.
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Formação e composição do líquido amniótico
O líquido amniótico é produzido pelas vilosidades coriônicas no início da gestação e, como nós já aprendemos,
tem a função de proteger o feto contra traumas, manutenção da temperatura etc. Veja a seguir uma imagem que
mostra o embrião em desenvolvimento no interior do útero. Note a irrigação do embrião, as vilosidades coriônicas
e o líquido amniótico.
Esquema ilustrando o embrião em desenvolvimento no útero e seu suprimento sanguíneo.
A composição do líquido amniótico se assemelha a um plasma pós-diálise, onde íons e proteínas são mantidos
num limiar bem estreito. Variações nesses valores refletem alterações fetais. Observe o quadro a seguir:
Componente 15ª s 25ª s 40ª s
Bicarbonato (mmol/L) 16 18 16
Bilirrubina (mg/dL) 0,13 0,14 0,04
Cloreto (mmol/L) 111 109 103
Creatinina (mg/dL) 0,8 0,9 2,2
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Componente 15ª s 25ª s 40ª s
Glicose (mg/dL) 47 39 32
Potássio (mmol/L) 3,9 4,0 4,3
Sódio (mmol/L) 136 138 126
Proteína total (g/dL) 0,5 0,8 0,3
Ureia (mg/dL) 11 11 18
Ácido úrico (mg/dL) 4,0 5,7 10,4
Quadro: Composição do líquido amniótico (valores médios) por semana (s) de gestação.
Adaptado de: BENZIE et al., 1974, p. 799.
A formação do líquido varia de acordo com:
deglutição do feto;
micção, pois a urina fetal é o principal fator envolvido em sua formação;
transporte passivo do líquido através das membranas do âmnio;
excreção do fluido pulmonar, já que o sistema respiratório fetal se encontra imerso em líquido.
Alterações nos critérios citados podem levar aos quadros a seguir:
Polidrâmnio
Acúmulo de líquido (> 2.000mL). Associado à má formação fetal, a distúrbios genéticos e infecções
congênitas.
Oligodrâmnio
Baixa quantidade de líquido (< 400mL). Reflete má formação do sistema urinário fetal.
Diagnóstico laboratorial do líquido amniótico

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A amniocentese estuda as células do feto. A coleta é preconizada para gestantes que atendam critérios
específicos para rastreio de síndromes genéticas graves que justifiquem um procedimento invasivo a esse nível
como, por exemplo, para diagnóstico precoce de síndrome de Down. Esse exame é feito em gestantes a partir da
15ª semana de gestação. A imagem a seguir mostra o procedimento de amniocentese.
Amniocentese
Teste diagnóstico durante a gestação.
Procedimento de amniocentese.
Os quadros clínicos que indiquem rastreio antes da 15ª semana serão feitos pela coleta da vilosidade coriônica,
pela biópsia.
<
Saiba mais
A biópsia de vilosidade coriônica é um procedimento cirúrgico de baixa complexidade realizado no início da
gravidez para diagnóstico de síndromes genéticas fetais utilizando células da placenta ou do córion com uma
agulha ou cateter. No laboratório, antes das células serem cultivadas para sua expansão e assim obtenção de
maior quantidade de material genético (DNA) para os testes que serão realizados, é necessário verificar se há
contaminação com células maternas. Essa amostra permite analisar os mesmos testes que veremos para o líquido
amniótico, com a vantagem de poder ser realizado mais precocemente (entre a 10ª-12ª semana de gestação).
O material permite avaliações do feto a nível:
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Cromossômico (cariótipo, haplodias etc .)
Análises bioquímicas (de�ciências no aparato enzimático especí�co de
células)
Testagens moleculares
De forma geral, algumas dosagens bioquímicas devem ser priorizadas, pois sofrem alterações no curso, são elas:
Função hepática e renal
É a dosagem de alfa-fetoproteína (AFP), produzida no fígado; e avaliação indireta da função renal, já que toda AFP
encontrada no líquido é excretada pelos rins. As amostras para tais análises devem ser prontamente refrigeradas.
Observe o quadro a seguir à relação da dosagem de AFP.
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Análise de AFP Aumentada Diminuída
Condição clínica
Defeitos tubo neural, anencefalia, necrose
hepática.
Trissomias cromossômicas,
morte fetal.
Valores médios > 2,5mmol/L < 2,5mmol/L
Quadro: Relação da dosagem de AFP no líquido amniótico e as implicações clínicas associadas.
Elaborado por: Jéssica Lima.
Saiba mais
O fígado fetal, assim como o de um indivíduo adulto, tem a função de detoxificar e/ou transformar substâncias
pouco solúveis em compostos solúveis e assim mais fáceis de serem eliminados. Em geral, a via de eliminação no
ambiente fetal é pelo sistema renal, com eliminação pela urina. No entanto, não devemos esquecer que o fígado
fetal tem função hematopoiética e produz as células precursoras sanguíneas do embrião, podendoalgumas
análises laboratoriais do fígado fetal também refletirem indiretamente esse processo.
Bilirrubina
É o prognóstico do grau de incompatibilidade materno fetal na eritroblastose fetal. A destruição maciça de
hemácias leva ao aumento da degradação de hemoglobina e formação de subprodutos. O líquido pode adquirir
coloração amarela a verde-claro quando apresentar altas concentrações de bilirrubina. A figura a seguir mostra
com detalhes como os anticorpos maternos anti-Rh levam à hemólise fetal.
Imunopatogenia da eritroblastose fetal.
Creatinina e ácido úrico
Ambas as dosagens se correlacionam com a idade fetal. A creatinina avalia indiretamente a massa muscular fetal,
enquanto o ácido úrico se correlaciona ao aumento no metabolismo de nucleotídeos que é crescente no curso da
gestação.
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Maturação pulmonar
Avaliação direta a partir do teste de luz polarizada que permite a quantificação da razão albumina/surfactante
pulmonar. Essa dosagem permite quantificar os surfactantes no pulmão fetal. Já análises indiretas levam em
consideração a quantificação de lectina e esfingomielina no líquido, considerando primariamente a razão entre
elas. A partir da 33ª semana, há um aumento marcante de lectina, que é um dos componentes do surfactante fetal,
enquanto a esfingomielina tem uma taxa de determinação constante.
Infecções intra-amnióticas
Causa de morte fetal, parto prematuro e sepse. Os principais agentes envolvidos são os microrganismos que
colonizam a vagina (Gardnerella vaginalis, Streptococcus agalactiae, Mycoplasma e Ureaplasma), em especial
quando há ruptura das membranas. Já os patógenos virais (Citomegalovírus, herpes simplex vírus e rubéola)
atingem o feto via disseminação hematogênica. Principais gêneros anaeróbios isolados são os Bacterioides sp.,
Fusobacterium sp. e cocos Gram-negativos entéricos; importância também deve ser dada às enterobactérias
(Escherichia coli, Proteus mirabilis); além do Toxoplasma gondii.
Curiosidade
O termo “bolsa rota” é o rompimento da membrana mais interna (amnio) da gestante sem que ela esteja em
trabalho de parto. E como isso ocorre? O rompimento pode se dar por trauma, situações metabólicas como pré-
eclâmpsia ou sem causa conhecida. Se ocorrer antes de 34 semanas, é essencial que seja observada a ocorrência
de infecções, pois o rompimento dessa membrana que protege o feto pode ser uma “porta de entrada” para
microrganismos, em especial aqueles que já colonizam a vagina. Em gestantes com mais de 34 semanas, o parto
deve ser induzido. Pode haver ainda o rompimento da membrana mais externa que protege o feto (o córion), o que
não acarreta a perda de líquido, mas também pode ser um agravante para ocorrência de infecções intra-
amnióticas.
Principais síndromes genéticas diagnosticáveis pelo exame
do líquido amniótico
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Para a análise do material genético, é feita a coleta do líquido amniótico por amniocentese. Nesse líquido teremos
as células embrionárias fetais e células maternas. Além disso, pode ser feita a coleta de células por biopsia. Em
ambos os casos, deve ser feita a cultura de células para teremos material genético fetal suficiente para realizar as
análises cromossômicas e/ou moleculares. Para estudos moleculares, é necessário obter pelo menos 2mL de
amostra. É importante ressaltar que as células maternas estão em menor quantidade, apresentam menor taxa
proliferativa e assim, após a cultura as células fetais irão sobressair.
Atenção
As colorações policrômicas são eficazes para realização do cariótipo, e assim avaliação de ploidias, como na
trissomia do cromossomo 13, do 18 e do 21. Também permite diagnóstico de síndrome de Turner e do X frágil, por
exemplo. A amostra deve ser submetida à citocentrifugação antes de ser corada, e os principais corantes são o de
Shorr, Papanicolaou e Sulfato Azul de Nilo 0.1%.
Algumas alterações genéticas associadas ao metabolismo podem ser diagnosticadas com dosagens bioquímicas
realizadas diretamente no líquido, como as descritas no quadro a seguir:
Doença Manifestação clínica
Mecanismo celular
envolvido
Dosagem em líquido
amniótico
Cistinose
Nefropatia e problemas
oculares (sensibilidade à
luz, dor nos olhos e
cegueira).
Transporte de cistina
para o citoplasma
deficitário.
Cistina.
Doença de Landing
Neurodegeneração e
alterações ósseas
Acúmulo
gangliosídeos; lipidose
infantil.
Ensaio de
betagalactosidase
ácida.
Síndrome de
Menkes
Hipotermia neonatal;
retardo e morte neonatal.
Distúrbio do
metabolismo de cobre.
Dosagem de cobre.
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Quadro: Manifestações genéticas neonatais decorrentes de erros do metabolismo.
Elaborador por: Jéssica Lima.
Métodos moleculares no líquido amniótico
A especialista Jéssica Ribeiro de Lima explica quais as indicações e testes moleculares realizados durante a
avaliação do líquido amniótico.
Líquido peritoneal
Preenchendo a cavidade abdominal, temos a camada serosa que recobre os órgãos abdominais chamada
peritônio. O espaço entre o peritônio e os órgãos é preenchido pelo líquido peritoneal. Agora vamos observar várias
patologias que podem interferir na produção desse líquido e se correlacionar a diversos sistemas do organismo,
considerando o tamanho da cavidade em questão e os vários órgãos que ela alberga.
Formação e composição do líquido peritoneal
O líquido peritoneal é produzido a uma taxa constante pelas células do peritônio. Em condições normais, existem
50mL de um ultrafiltrado de plasma, com cor amarela e aspecto límpido na cavidade que protege os órgãos
abdominais. No entanto, em algumas condições pode ocorrer o acúmulo desse líquido na cavidade peritoneal,
condição chamada de ascite.

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Localização do peritônio.
Atenção
Pacientes com ascite de grande volume recente ou com início de febre realizam paracentese, para obtenção do
líquido ascítico. Nesse exame, pelo menos 30mL de líquido deve ser colhido.
Em que outra situação a paracentese pode ser utilizada?
A paracentese também permite obter o lavado peritoneal diagnóstico, que é quando o clínico infunde na
cavidade solução fisiológica e a aspira por um cateter. Esse lavado pode trazer informações importantes do
peritônio e é utilizado para o rastreio de hemorragias abdominais. Atualmente, esse procedimento tem sido
substituído por técnicas de imagem que são menos invasivas, mas ainda é realizado para avaliações
peritoneais pós-trauma.
Realização da paracentese.
Patologias envolvidas no derrame peritoneal
Explicação 
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As patologias associadas a esse derrame se assemelham muito àquelas dos exsudatos de líquido pleural, sendo
as de maior importância as neoplasias e os processos infecciosos. No entanto, como a cavidade abdominal faz
contato direto com o intestino (rico em microbiota bacteriana), os processos infecciosos peritoneais são
classificados em:
Além dos quadros infecciosos bacterianos, algumas infecções parasitárias, como o rompimento de cisto hidático
(hidatidose), a amebíase extra intestinal e o hiperparasitismo por helmintos podem levar à peritonite. Logo, o
diagnóstico diferencial deve ser feito.
Peritonite bacteriana 1ª
Bactérias da microbiota intestinal colonizam o peritônio. Autolimitada. Responsivaaos tratamentos.
Peritonite bacteriana 2ª
A perfuração intestinal extravasa o conteúdo intestinal no peritônio. Costuma ser mais grave,
podendo evoluir para a sepse. A infecção e o trauma abdominal devem ser tratados.
Peritonite tuberculosa
Causada pelo M. tuberculosis.
Peritonite bacteriana espontânea
Envolve participação de bactérias de outros sítios (como o fígado, pulmão etc.) que alcançam a
cavidade abdominal.
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Cisto hidático causado por Echinococcus granulosus no fígado.
Atenção
A neoplasia associada ao derrame peritoneal é a carcinomatose peritoneal, seguida de metástase de câncer
ginecológico ou gástrico.
Pacientes renais crônicos, com perda considerável de proteínas pela urina, fazem recorrentes derrames
peritoneais, podendo ser mais suscetíveis a infecções, visto que a diálise peritoneal é parte da terapêutica,
aumentando o risco de contaminação.
A pancreatite aguda também pode ser diagnosticada a partir do estudo do derrame, pois parte do conteúdo
pancreático e biliar se encontra na cavidade.
Diálise peritoneal
É uma técnica de substituição da função renal alternativa à hemodiálise.
Diagnóstico laboratorial do líquido peritoneal
Veja a seguir os tipos de exames laboratoriais do líquido peritoneal.
Exame macroscópico
A coloração esverdeada do líquido pode indicar comprometimento da árvore biliar (pancreatite aguda), e a
coloração escura/turva indica peritonite infecciosa. A presença de restos alimentares pode indicar perfuração
intestinal. A tuberculose (TB) peritoneal pode acarretar líquido hemorrágico.
O derrame quiloso e pseudoquiloso também pode acontecer no peritônio, principalmente associado à cirrose ou a
infestações parasitárias. Caracteriza-se por sobrenadante leitoso após centrifugação do derrame.
Citologia global e especí�ca
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Não serve como critério para classificar um líquido como exsudato, mas na análise do lavado peritoneal é útil para
avaliar uma hemorragia abdominal (ratio >0.6) usando a fórmula que avalia os leucócitos e as hemácias no soro e
no líquido peritoneal, de acordo com a fórmula:
Eq. 01234
Na peritonite bacteriana espontânea e na pancreatite aguda, os leucócitos estão >200 células/mm3.
Já na peritonite 1ª os leucócitos estão >500 células/mm3 com 50% de neutrófilos. A eosinofilia (>10%) é observada
em geral em pacientes com processos inflamatórios crônicos ou com câncer.
Exames microbiológicos
As peritonites bacterianas 1ª em geral são monobacterianas sendo os principais agentes envolvidos: E. coli,
Klebsiella pneumoniae e Enterococcus spp.
A coloração de Gram apresenta baixa sensibilidade durante a pesquisa direta de bactérias no líquido. No entanto,
as culturas são mais sensíveis quando o material é inoculado numa garrafa de hemocultura logo após a
paracentese. A pesquisa de bacilos álcool ácidos resistentes (BAAR) pela coloração de Ziehl-Neelsen para
pesquisa direta de TB peritoneal também apresenta baixa sensibilidade. Nesse caso, a cultura deve ser
preconizada sempre que possível, podendo o médico inocular o material diretamente em meio líquido para
crescimento de micobactérias se este estiver disponível.
Exames bioquímicos
O critério de Light de proteínas totais (>3g/L) não é capaz de diferenciar efusões transudativas de exsudativas.
Dessa forma, o mais usado para líquido peritoneal é o gradiente de albumina sérica/líquido (GASA), verificado pela
fórmula:
Eq. 01234
 Leucócitos liq / Hemácias liq 
 Leucócitos soro / Hemácias soro 
 GASA  =  albumina (soro)/albumina(líquido) 
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Em que transudatos apresentam GASA >1.1g/dL, e exsudatos <1.1g/dL. O critério do GASA vai nortear quais outras
dosagens bioquímicas e análises deverão ser feitas no derrame. O quadro seguinte mostra algumas
quantificações:
Dosagem Cut-off
Ratio
Indicação clínica
Bilirrubina - 0.6 Exsudato
Enzima lactato
desidrogenase (LDH)
> 130 U/L Não se aplica Exsudato
Proteína total - 0.4 Exsudato (em geral)
Glicose < 50mg/dL Não se aplica TB peritoneal
Amilase > 20U/L Não se aplica
Lesão intra-
abdominal
Fosfatase alcalina (FAL) > 240U/L Não se aplica
Peritonite bacteriana
2ª
Quadro: Dosagens bioquímicas no líquido peritoneal: Critérios laboratoriais associados a clínica.
Adaptado de: McPherson et al., 2012, p. 525-526.
Lesão intra-abdominal
Os valores de amilase no líquido são próximos daqueles para o soro, logo, o aumento mais marcante (mais de 3 vezes
o limiar superior) para essa enzima está associado à pancreatite aguda.
Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
 ([]líquido /[]soro)
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Questão 1
Qual rotina microbiológica deve ser preconizada para um líquido amniótico suspeito de infecção intra-
amniótica, em que todos os patógenos virais e testes imunológicos para T. gondii foram negativos ou
inconclusivos?
Parabéns! A alternativa B está correta.
As principais bactérias que conseguem causar infecções intra-amnióticas são aquelas que já colonizam a
vagina da mãe, conseguindo ascender até o útero principalmente com o rompimento precoce das membranas,
ou da bolsa rota. Esses quadros costumam ser bem sintomáticos e devem ser tratados prontamente. Tanto o
líquido amniótico quanto secreções vaginais poderão ser usados para a cultura.
Questão 2
Vimos que as neoplasias e os processos infecciosos são as principais causas de derrames exsudativos
peritoneais. Qual o principal processo infeccioso que leva ao derrame peritoneal e quais são as suas
classificações?
A
Como o líquido amniótico apresenta poucas células, a cultura costuma vir negativa, sendo
preconizado nesse caso aguardar o nascimento e repetir as sorologias para agentes virais.
B
Pesquisa para as bactérias vaginais, principalmente em pacientes com rompimento precoce de
membranas.
C
Cultura exclusiva para anaeróbios, pois o líquido amniótico não apresenta oxigênio, o que
impede o crescimento de microrganismos aeróbios.
D
Biópsia das vilosidades coriônicas com histopatológico para identificação presuntiva do
agente causador da infecção.
E
Deve-se repetir a rotina sorológica para agentes virais e o T. gondii semanalmente durante toda
a gestação.
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Parabéns! A alternativa D está correta.
Como o derrame peritoneal envolve a cavidade abdominal, é comum que haja a presença de bactérias da
microbiota intestinal. A peritonite bacteriana é o quadro infeccioso mais importante nesse derrame, sendo a 1ª
causada por tais bactérias, sem perfuração intestinal, e a 2ª onde ocorre tal processo, permitindo ainda
chegada de outros gêneros bacterianos no local. A tuberculose peritoneal (disseminação hematogênica)
também é uma importante causa de peritonite. Além desses casos, temos também a peritonite bacteriana
espontânea, causada por bactérias de outros sítios.
Considerações �nais
Os líquidos biológicos apresentam função fisiológica variada de acordo com o órgão em que se encontram e sua
formação em excesso reflete desequilíbrios na homeostasia dos sistemas. Assim, ao longo deste conteúdo vimos
que certas patologias sistêmicas alteram o gradiente químico e hidrostático que mantém constantes a secreção e
reabsorção de capilares, favorecendo o extravasamento de líquido para uma cavidade. Em geral, os transudatos