PRÁTICAS DE ENFERMAGEM IV

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SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 
PRÁTICAS DE ENFERMAGEM IV 
4º semestre 
Profº Thiago Leite 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Letícia Mendes Sousa 
 RA: 2458015 
TURMA C01 
 
 
2022 
Realizar uma SAE completa: 
Paciente Paulo José, 58 anos, portador de DM, HAS e DLP, da entrada em 
unidade de internação proveniente do PSA por HD: Erisipela de MIE. 
Achados: lesão por pressão sacral grau III, SNE a 20 mL/hora, CVP em MSE, 
confuso, desorientado em tempo e espaço, refere dor na barriga do lado direito, 
no pulmão presença de som semelhante ao de miado de gato. 
 
1º Coleta de dados/Histórico de Enfermagem: 
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM 
Identificação do paciente: Nome: Paulo José de Sousa 
Idade: 58 anos Data de Nascimento: 02/11/1963 Sexo: Masculino 
Estado Civil: viúvo Peso: 80 kg Escolaridade: Ensino Fundamental Completo 
Profissão: motorista de ônibus Convênio: SUS 
Endereço: Rua Baldomero Fernandez, 165 – Jardim Sul São Paulo 
Cidade: São Paulo 
Religião: Cristão 
HISTÓRIA PREGRESSA: 
Tratamentos anteriores: ( ) Sim (X) Não / Qual? 
Doença crônica: (X) Sim ( ) Não / Qual? DM, HAS 
Alergias: ( ) Sim (X) Não / Qual? 
História da doença atual e queixas principais: lesão por pressão sacral grau III, 
SNE a 20 mL/hora, CVP em MSE, refere dor na barriga do lado direito, no pulmão 
presença de som semelhante ao de miado de gato. 
Antecedentes Familiares: 
( ) HAS ( ) Coronariopatias: 
(X) Diabetes ( ) Outros/Quais? 
( ) Obesidade Órtese/Prótese: ( ) Sim (X) Não ( )Câncer 
Uso de medicamentos contínuos: Metformina 850mg, Losartana 50mg 
Principais medicações (em uso – internato): Metformina 850mg 1 – 0 – 1, 
Losartana 1 – 0 – 1 
Fatores de Risco: ( ) Fumo ( ) Etilismo ( ) Estresse ( ) Obesidade 
( ) Desnutrição ( )Sedentarismo ( ) Outras Drogas / Quais? 
 
 
Anamnese / Exame Físico: 
SSVV: 
FC: 93bpm FR: 20irpm PA: 140x90 Sat: 96% Temp: 37,0C 
Sistema Neurológico: ( ) lúcido ( ) orientado (X) confuso ( ) agitado 
(X) desorientado ( ) pupilas midríase ( ) pupilas anisocoricas 
Sistema Respiratório: 
(X) Eupnéico ( ) Dispnéico ( ) Taquipnéia ( ) Outros: 
- Ausculta Respiratória: 
( ) Estertores ( ) roncos (X) sibilos ( ) outros: 
- Localização: Pulmão 
( ) Secreção/características: ( ) Tosse /características: 
 
2º Diagnóstico de Enfermagem: 
1. Integridade da pele prejudicada 
2. Troca de gases prejudicada 
3. Risco de queda 
 
 3º Planejamento: 
 Solicitação de um Urologista para o PSA; 
 Solicitar exames de rotina; 
 Aferir e registrar SSVV todos os dias; 
 Observar nível de consciência; 
 Manter grades no leito, orientar paciente/família quanto aos riscos e prevenção 
de quedas, manter campainha ao alcance do paciente e manter pertences 
próximos ao paciente; 
 Explicar cuidados com a pele e áreas circunvizinhas; 
 Orientar a higiene corporal e íntima; 
 Realizar o cuidado no membro inferior esquerdo para o alcance de 
regeneração de células e tecidos; 
 Cuidar do local de inserção de dispositivos invasivos; 
 Evitar a bronco aspiração e obstrução da SNE; 
 Ações de controle da dor. 
 
4º Prescrição de Enfermagem: 
 Aferir e registrar SSVV; 
 Mudança de decúbito de 2/2h; 
 Losartana 50mg 1 – 0 – 1; Metformina 850mg 1 – 0 – 1; 
 Utilizar luvas estéreis gorro, máscara e avental para manusear e instalar 
medicações no CVC; realizar higiene com clorexidina alcoólica nas conexões 
depois de cada uso; 
 Realizar curativo estéril em inserção do CVC a cada 2 dias, se estiver sujo ou 
solto e solicitar a troca do CVC a cada 7 dias, para segurança do paciente; 
 Monitorar a presença de sinais flogísticos ou exsudato na inserção do CVC; 
 Proteger o sítio de inserção do CVC com plástico ou pano úmido durante o 
banho; não instalar drogas vasoativas no CVC. 
 Manter a fixação da SNE sempre íntegra; 
 Realizar troca da fixação da sonda a cada 24 horas ou quando necessário; 
 Manter cabeceira elevada de 30° a 45°; 
 Lavar a sonda com 20 ml de água antes e após administração de dietas e 
medicações. 
 Realizar os 13 certos antes de administrar qualquer dieta e medicamento; 
 Realizar a troca do equipo de dieta ou água a cada 24 horas, identificando com 
data e turno dessa troca; 
 Anotar o volume total infundido de dieta e medicamentos durante o plantão; 
 Utilizar contenção mecânica em membros superiores para a segurança do 
paciente quando for indicado, para evitar que a sonda seja tracionada. 
 Manter o colchão piramidal sobre o colchão de cama do paciente; 
 Elevar os calcanhares colocando-se travesseiros macios embaixo do tornozelo; 
 Posicionar o paciente sentado em poltronas macias, ou revestidas com colchão 
piramidal 1x ao dia; 
 Alterar a posição das pernas quando o paciente encontra-se sentado; 
 Dieta rica em vitaminas e proteínas e manter hidratação; 
 Manter o paciente seco e limpo, trocando suas fraldas de três em três horas; 
 Realizar hidratação da pele com hidratantes e/ou óleos corporais a base de 
vegetais; 
 Usas sabonete com pH neutro para realizar a higiene da área genital; 
 Manter-se atento para o surgimento de infecções fúngicas; 
 Manter as roupas de cama sempre limpas e secas. 
 
5º Avaliação: 
Paciente internado a 5 dias. 
Foi administrado hidrocortisona; houve melhora dos sibilos. 
Uso diário de medicamento e acompanhamento de exames. 
Lesão de grau III melhorada para grau II, sem o risco infecções na região. 
(em melhora) 
SSVV normais; FC 90bpm FR 18irpm PA 120x80 (normalizada) Sat: 95%; com 
estabilidade entre os medicamentos prescritos, consciência estabilizada com o estado 
consciente, orientado, higienizado e deambulando. 
Seguindo com a nutrição com a dieta ofertada, segue com SNE a 20 mL/hora. Refere 
dor abdominal lado direito. Segue medicado conforme prescrição médica. 
Aguardando resultado dos exames. Orientado a manter repouso no leito.