Periodontia

Prévia do material em texto

Periodontia 
Periodontia
Periodonto: em torno do dente ( Gengiva, 
ligamento periodontal, cemento radicular e osso 
alveolar.)
Função: 
Inserir o dente no tecido ósseo dos maxilares e 
manter a integridade da superfície da mucosa 
mastigatória da cavidade oral.
Tipos: 
Periodonto de proteção
- Gengiva 
Periodonto de sustentação
- Ligamento periodontal, cemento e osso alveolar
Mucosa oral 
Mucosa mastigatória
- Gengiva e palato duro
Mucosa especializada
- Dorso da língua
Mucosa de revestimento
- Restante da cavidade oral
Gengiva 
- Parte da mucosa oral que recobre os processos 
alveolares dos maxilares e circunda a porção 
cervical dos dentes
- Consiste em uma camada epitelial e um tecido 
conjuntivo subjacente (lâmina própria)
- Assume forma e textura definitivas - Erupção dos 
dentes
Anatomia macroscópica
A mucosa oral é contínua com a pele dos lábios e 
com a mucosa do palato mole e da faringe.
Compreende:
(1) Mucosa mastigatória (gengiva e palato duro)
(2) Mucosa especializada (dorso da língua) 
(3) Mucosa de revestimento
Gengiva livre (FG)
Gengiva inserida (AG) 
Junção mucogengival (MGJ)
Sulco gengival: Depois de completada a 
erupção dentária, a margem gengival livre fica 
localizada na superfície do esmalte cerca de 
1,5mm a 2mm coronariamente a junção 
cemento- esmalte.
Gengiva marginal livre:
 • Porção terminal da borda da gengiva que 
circunda o dente
 • Similar a um colarinho
• Contorno festonado
• Coloração não deve ser a vermelhada
• Superfície opaca
• Usualmente mede 1mm de espessura
Limite coronário: margem gengival
 Limite apical: gengiva inserida
- Pode ser destacada da superfície dentária 
por uma sonda periodontal
- Forma a parede de tecido mole do sulco 
gengival
Ranhura gengival:
- É uma depressão linear rasa que separa a 
gengiva marginal livre da inserida.
Presente em 30% - 40% dos adultos.
- Mais frequente em incisivos e pré-molares 
inferiores.
- Menos frequente em molares inferiores e 
pré- molares superiores
Anatomia dos tecidos periodontias
Não há ranhura gengival no palato
Gengiva interdentária (Papila interdentária)
Anatomia macroscópica
Gengiva inserida
Limite apical:
Linha mucogengival
Limite coronário:
Gengiva marginal livre/ ranhura gengival
Gengiva
 Características: Cor rósea (em pessoas brancas); 
Textura firme; Superfície pontilhada – 40% casos 
(casca de laranja)
Gengiva inserida
Maxila:
Mais larga em incisivos e mais estreita em pré-
molares
Mandíbula:
Mais larga em molares e mais estreita em incisivos.
Mucosa alveolar
• Mucosa de revestimento (Epitélio mais delgado, 
não-
• ApicalàJMG
• Tecidoconjuntivofrouxo
• Vermelha mais escura (Numerosos vasos 
sanguíneos)
• Móvel
 Anatomia microscópica
O epitélio que recobre a gengiva livre pode ser 
dividido em:
✓Epitélio oral ✓Epitélio sulcular ✓Epitélio juncional
Epitélio oral
• Cobre a crista e a superfície da gengiva marginal e 
a superfície da gengiva inserida.
• Epitélio pavimentoso estratificado ceratinizado.
• Presença de papilas conjuntivas e cristas epiteliais 
(áreas de fusão de cristas epiteliais – depressões 
gengiva).
Apresenta 4 camadas: 1- Basal
2- Espinhosa
3 – Granulosa
4- Ceratinizada
Anatomia microscópica
Epitélio oral
Componentes celulares
Células claras: Células de Langerhans Células de Merkel 
Melanócitos
Ceratinócitos
(90% da população celular total) 
Anatomia microscópica
Epitélio sulcular
Epitélio pavimentoso estratificado não- ceratinizado
Mais delgado
Se estende do limite coronal do epitélio juncional à crista da 
margem gengival.
Presença de papilas conjuntivas e cristas epiteliais, 
estruturalmente semelhante ao epitélio oral
Anatomia microscópica 
Epitélio juncional
Escamoso estratificado não ceratinizado
Ausência de papilas conjuntivas e cristas epiteliais
Mais espesso na extremidade coronal (número de células 
diminui em direção apical)
Firmemente aderido à superfície do dente por meio de uma 
lâmina basal interna -> lâmina lúcida / lâmina densa 
Renovação rápida
Anatomia microscópica
Lâmina própria (tecido conjuntivo)
Lâmina Densa/ Zona Eletrodensa (diferenças quanto às fibrilas 
de ancoragem)
Lâmina Lúcida/ Zona eletrolúcida
A interface EJ/Esmalte é muito semelhante à EJ/TC, o que 
significa que o EJ não está apenas em contato com o esmalte, 
mas aderido fisicamente ao dente pelos hemidesmossomos.
Anatomia microscópica
Lâmina própria (tecido conjuntivo)
Elementos celulares:
Fibroblastos – céls. predominantes do TC (65%). 
Desenvolvimento, manutenção e reparo do tecido conjuntivo. 
Sintetizam fibras colágenas, fibras elásticas e outros 
componentes da matriz.
•Mastócitos
•Macrófagos
•Adipócitos e Eosinófilos •Plasmócitos e Linfócitos 
•Neutrófilos
Lâmina própria (tecido conjuntivo)
Fibras
Gengiva
 Funções:
• Conectar a gengiva marginal firmemente ao redor do dente
• Prover rigidez necessária para resistir as forças de mastigação
• Unir a gengiva marginal livre com cemento e gengiva inserida
Fibras dentogengivais (DGF)
• Embutidas no cemento na porção supra-alveolar. Se projetam do 
cemento para o tecido gengival Fibras dentoperiósteas (DPF)
• São embutidas no cemento e se projetam no sentido apical sobre 
a crista óssea para terminarem no tecido da gengiva inserida
Fibras transeptais (TF)
• Seguem um trajeto retilíneo sobre o septo interdentário e estão 
inseridas no cemento dos dentes
Fibras circulares (CF)
• Dispostas na gengiva livre, circundam o dente, apresentam forma 
de anel
Ligamento periodontal 
É o tecido conjuntivo frouxo que circunda as raízes dos dentes e 
une o cemento radicular à lâmina dura ou ao osso alveolar 
propriamente dito.
Características:
•Ricamente vascularizado e celular •É mais estreito no 1/3 médio 
da raiz •A largura é de +/- 0,25mm
Funções:
•Físicas
•Formadora e Remodeladora •Nutricional e Sensorial
 Células:
Fibroblastos 
Osteoblastos
 Cementoblastos 
Fibras nervosas 
Células epiteliais
Células:
Restos epiteliais de Mallassez:
-Pequenos grupos de células epiteliais no ligamento 
periodontal.
-Atuam na manutenção do espaço periodontal, evitando a 
anquilose.
- Participam do processo de reorganização do ligamento 
periodontal.
Funções físicas:
Proporcionar invólucro para proteger vasos e nervos de 
lesões por forças mecânicas
Transmitir as forças oclusais para o osso
Fixarodentenoosso
Manter os tecido gengivais em suas
relações adequadas ao dente
• Resistir ao impacto das forças
oclusais
Funções formadora e remodeladora
Células do LP participam da formação e reabsorção de 
cemento e osso durante:
- Movimentação fisiológica do dente
- Acomodação do periodonto às forças oclusais
- Reparo de lesões
Funções nutricionais e sensoriais
O ligamento periodontal fornece nutrientes para o 
cemento, osso e gengiva através dos vasos 
sanguíneos
É abundantemente suprido por fibras nervosas 
sensoriais, capazes de transmitir sensações tátil, de 
pressão e de dor através dos ramos do nervo trigêmeo
Radiograficamente:
O espaço do ligamento periodontal localiza- se entre o 
osso alveolar e o cemento.
Trauma oclusal - espessamento do ligamento 
periodontal.
Grupo de fibras
Fibras da crista alveolar (ACF):
Estendem-se obliquamente, desde o cemento imediatamente 
abaixo do epitélio juncional, até a crista alveolar.
Fibras horizontais (HF):
Estendem-se formando um ângulo reto com o longo eixo do 
dente e vão desde o cemento até o osso alveolar
Grupo de fibras
Fibras oblíquas (OF)
Representam maior número de fibras do ligamento. Estendem-se 
obliquamente em direção coronal desde o cemento até o osso.
Fibras apicais (APF)
Irradiam-se do cemento ao osso alveolar no fundo do alvéolo
Fibras interradiculares
Estendem-se em forma de leque do cemento ao dente, em áreas 
de furca de dentes multirradiculares.
Cimento Radícular
É um tecido mineralizado especializado que reveste as superfícies 
radiculares e, ocasionalmente, pequenas porções das coroas dos 
dentes
 Características:
- Não possui vasos sanguíneos ou linfáticos
- Não possui inervação
- Não sofre remodelação e
reabsorção fisiológica
- Formação constante ao
longo da vida
Comooutros tecidos mineralizados contém fibras colágenas em 
uma matriz orgânica.
Funções: Inserir as fibras do ligamento periodontal na raiz e 
promover reparo após danos à superfície radicular.
Fibras de Sharpey
São as porções das fibras principais do ligamento periodontal que 
estão embutidas no cemento radicular e no osso alveolar 
propriamente dito. Produzidas pelos fibroblastos no ligamento 
periodontal.
Tipos de cemento
Cemento Acelular de Fibras Extrínsecas
É encontrado nas porções média e Coronária da raiz.
- Conecta o dente ao osso alveolar propriamente dito. - 
ContémprincipalmentefeixesdefibrasdeSharpey.
Cemento Celular Estratificado Misto
-Presente no terço apical das raízes e em áreas de furca. - Contém 
tanto fibras intrínsecas quanto extrínsecas.
Cemento Celular de Fibras Intrínsecas
- É encontrado principalmente nas lacunas de reabsorção e contém 
fibras intrínsecas e cementócitos.
Cementócitos
Residem nas lacunas dos Cementos.
- Permite o transporte de nutrientes através do 
cemento e contribui para a manutenção da 
vitalidade do tecido.
Osso alveolar 
Partes da maxila e mandíbula que formam e dão suporte 
aos alvéolos dos dentes.
Consiste em:
A parede interna do alvéolo, que é constituída por um osso 
fino e compacto (osso alveolar propriamente dito). A parte 
externa é composta por trabéculas medulares (processo 
alveolar)
O osso compacto (lâmina dura) que reveste o alvéolo é 
perfurado por canais de Volkmann, através dos quais vasos 
sg, linf. e nervos passam do osso alveolar para o LP.
Composição:
2/3 substância inorgânica: cálcio, fosfato.
1/3 matriz orgânica: 90% colágeno tipo I, proteínas não-
colágenas.
O osso alveolar contém ósteons, que abrigam um vaso 
sanguíneo localizado em um canal de Harvers.
A nutrição do osso é sustentada pelos vasos sg. dos canais 
de Harvers que se conectam com vasos dos canais de 
Volkmann.
O OAPD contém as fibras de Sharpey, que se estendem 
para o LP.
Periósteo -Tecido conjuntivo com diferenciação osteogênica 
que recobre a superfície externa do osso
Camada interna
Composta por células que tem potencial para se diferenciar 
em osteoblastos
Camada externa
Rica em vasos sanguíneos e nervos, composta por fibras 
colágenas e fibroblastos
Espaço Biológico 
Entidade anatômica que representa a união entre os tecidos 
gengivais e as superfícies dentárias, ou seja, a união 
dentogengival.
Deve ser mantido, assegurando a saúde periodontal do dente, 
principalmente na presença de restaurações
Invasão do espaço biológico: - Inflamação
- Perda óssea
Clinicamente deve ser preservada uma distância de 3 mm entre 
a margem gengival e a crista óssea.
Invasão do espaço biológico:
 - Inflamação
- Perda óssea
Suprimento Sanguíneo 
Suprimento sanguíneo dos dentes e tecidos periodontais
Penetram no osso alveolar em todos os níveis do alvéolo
Ramos perfurantes da intraseptal Artéria intraseptal
Artéria dentária
Artéria dentária alveolar superior ou inferior
Vascularização
Gengiva
A gengiva recebe seu suprimento sanguíneo através de vasos 
sanguíneos supraperiosteais que são ramos terminais das seguintes 
artérias:
Vascularização
Gengiva
Suprimento sanguíneo
 Vasos do ligamento periodontal: para a gengiva e se 
anastomosam com capilares na área do sulco.
Arteríolas do osso alveolar: da crista do septo interdental, 
anastomosam-se com vasos do ligamento periodontal, 
com capilares das áreas gengivais creviculares e vasos 
que passam sobre a crista alveolar.
Arteríolas supraperiosteais: das superfícies vestibular e 
lingual do osso alveolar para o epitélio sulcular e superfície 
gengival externa.
Micrologia das doenças periodontais 
Em 1 mm3 de placa dental pesando aproximadamente 1 mg, estão 
presentes mais de 108 bactérias
Placa ou biofilme : Depósitos bacterianos 
O acúmulo de biofilme sobre os dentes induz uma resposta inflamatória nos 
tecidos gengivais, de forma reproduzível.
Placa dental como biofilme : 
• biofilme: comunidade microbiana relativamente indefinida associada à 
superfície do dente ou qualquer outro material duro não descamartivo 
Hipótese da placa inespecífica
Visão geral: 
• Placa dental como uma massa biológica
Indivíduos com formas graves de doença periodontal suspeitos de 
possuir baixa resistência aos depósitos bacterianos como um 
todo 
Ou 
• Executam de forma inadequada a higiene bucal.
 Nem toda gengivite evolui invariavelmente para uma periodontite.
Sítios respodem de maneiras distintas.
Patógenos sugeridos entre os microrganismos encontrados 
regularmente em níveis elevados sob condições de saúde clínica.
 Hipótese da placa específica
Visão geral: 
 Resultado de tratamento passou a ser melhor quando alguns 
micro-organismos não foram mais detectados nos exames de 
acompanhamento.
A eliminação específica ou a redução de bactérias possivelmente 
patogênicas da placa pode ser uma alternativa válida de tratamento.
O tratamento somente seria necessário nos
pacientes diagnosticados como portadores de uma infecção 
específica e seria concluído uma vez que os patógenos fossem 
eliminados.
Hipótese da placa ecológica
Nenhuma das hipóteses anteriores parecia correta.
Mecanismos homeostaticos envolvendo interações microbianas 
ajudam a manter uma cominidade microbiana benéfica à saúde.
Alterações na homeostase (perturbações ecológicas) podem alterar 
esse equilíbrio e selecionar microrganismos mais competitivos, isso 
predispõe sítios à doença.
Existe uma relação íntima e mútua entre a microbiota residente e o 
hospedeiro.
Formação da placa
 A capacidade de aderir às superfícies é uma propriedade geral 
de quase todas as bactérias.
Fase 1 – Macromoléculas hidrofóbicas são adsorvidas pelas 
superfícies, formando um filme condicionante, denominado 
película adquirida.
Fase 2 – Adesão bacteriana de microrganismos isolados.
Fase 3 – Aumento na produção da matriz extracelular e 
multiplicação das bactérias aderidas.
Fase 4- Adsorção sequencial de novas bactérias, formando um 
biofilme maduro e complexo. 
Oxigênio
Determinante biológico importante para o crescimento e 
multiplicação bacteriana.
Nutrientes fornecidos pelo meio aquoso
 Redução da dependência, por menor aporte salivar no interior do 
biofilme.
Produtos da dieta
Importantes nutrientes para a placa supragengival.
Na presença de bolsa periodontal profunda,as condições 
nutricionais das bactérias são alteradas – penetração de 
substâncias dissolvidas na saliva dentro da bolsa é muito 
limitada.
Bolsas periodontais profundas
 Aporte nutricional é oriundo dos tecidos periodontais e do 
sangue. 
Enzimas hidroliticas - quebram macromoléculas complexas em 
pequenas peptideos e aminoácidos
Colonização primária
Predominantemente por cocos Gram -positivos anaeróbios 
facultativos
Streptococcus sanguis é a bactéria predominante.
Actinomyces spp. também são encontradas na placa após
 24 h.
Na fase seguinte, - bastonetes Gram
positivos aumentam gradativamente e, por fim, superam os 
estreptococos.
Receptores de superfície nos cocos e bastonetes Gram-positivos da 
placa permitem a aderência subsequente de gram-negativos 
 pouca capacidade de aderir diretamente a película.
 Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia
A heterogeneidade da placa aumenta à medida que a placa envelhece e 
se torna madura.
Colonização secundária por bactérias gram negativas anaeróbicas 
estritas - aumento da patogenicidade do biofilme 
 . Porphyromonas gingivalis, Capnocytophaga
Gengivite – Número aumentado de bactérias com capacidade de digerir 
proteínas a partir de suas enzimas.
Não dependem da disponibilidade de carboidratos da dieta
bactérias envolvidas não produzem polissacarídeos extracelulares 
(Pecs) e se desenvolvem em uma placa fracamente
aderida a bolsa periodontal em desenvolvimento.
Biofilme supragengival vs. subgengival
Diferenças na composição da microbiota atribuídas às características 
locais.
Complexos microbianos
 Associação entre espécies não é aleatória, existem associações 
específicas entre elas.
Complexos laranja e vermelho consideradosprincipais agentes 
etiológicos das doenças periodontais.
Diagrama da associação entre espécies 
bacterianas subgengivas.
Complexos microbianos
 Reconhecimento de receptores da película salivar pelos primeiros 
colonizadores e co- agregações posteriores entre
essas espécies, fusobactérias e colonizadores tardios sobre a 
superfície dentária.
Propriedades dos biofilmes
 Estrutura: 
• Microcolônias de células bacterianas, distribuídas de 
maneira não-aleatória em uma matriz delineada ou glicocálice
• Lacunas ou canais de água entre as microcolônias permitem 
a passagem de nutrientes e de outros agentes através de 
todo o biofilme.
Exopolissacarideos: 
A parte “seca” do biofilme é uma mistura de
exopolissacarídeos, proteínas, sais e material celular.
Mantêm a integridade do biofilme, previnem a desidratação e
 o ataque por agentes nocivos.
 Propriedades dos biofilmes 
Heterogeneidade fisiológica no interior dos biofilmes
As células da mesma espécie microbiana podem exibir 
estágios fisiológicos extremamente diferentes em um 
 biofilme, mesmo quando separadas por distâncias mínimas.
Sensor de quórume transferência de informações genéticas
 Sensor de quorum depende da densidade celular. A alta 
densidade celular de bactérias crescendo no biofilme facilita 
as trocas de informações genéticas.
Aderência das bactérias
Adesão a uma superfície é o primeiro passo essencial para o 
desenvolvimento de um biofilme. Fímbrias e fibrilas são ex. de 
estruturas que auxiliam na adesão às diferentes superfícies.
Cálculo dental 
•cálculo ou tártaro é a placa bacteriana mineralizada
• aspecto clínico : Massa branco-amarelada ao amarelo-
acastanhada ou marrom, de dureza moderada.
•A formação do cálculo depende não apenas da presença da 
placa bacteriana, mas também da secreção das glândulas 
salivares.
• As regiões com maior presença de cálculo geralmente são 
aquelas próximas às saídas dos ductos das glândulas 
salivares maiores.
• A placa supragengival torna-se mineralizada a partir de 
componentes da saliva, enquanto a placa supragengival, a 
partir do exsudato inflamatório da bolsa periodontal.
• Cálculo subgengival: produto secundário da infecção e não 
a causa principal da periodontite.
Patogênese das doenças periodontais 
No mesmo indivíduo a gravidade da lesão varia de dente para dente e, 
em um mesmo dente, de um sítio para outro.
Patogênese da gengivite 
• Gengiva clinicamente saudável : pacientes que higienizam meticulosamente os 
dentes.
Junto ao epitélio juncional existe um plexo dentogengival, contendo 
um grande número de vênulas, suprindo o epitélio com vários 
nutrientes, bem como com células de defesa (leucócitos).
Fluido crevicular gengival - Transudatos e exsudatos do fluido que 
contém proteínas plasmáticas deixam os vasos do plexo 
dentogengival e chegam na região crevicular gengival.
 Neutrófilos e leucócitos predominam na região crevicular (sulco). 
quando não está saudável :
• Vermelhidão
• Edema
• Sangramento à sondagem
Acúmulo e retenção de biofilme de forma que os produtos 
microbianos evoquem uma resposta inflamatória maior.
Perda mais acentuada de colágeno, mas sem perda de inserção, do 
ligamento periodontal ou perda óssea.
Tipos de lesões 
• inicial 
• precoce 
• estabelecida
• avançada 
A lesão “inicial” ocorre entre o segundo e o quarto dias 
depois do começo do acúmulo da placa. A
 Caracterizada por formação de edema (manifestando-se 
como aumento do líquido crevicular gengival, acúmulo de 
neutrófilos polimorfonucleares (PMN) e perda de tecido 
conjuntivo
Estreptococos:
Produzem enzimas e produtos metabólicos finais que 
aumentam a permeabilidade do epitélio juncional, 
permitindo tanto o ingresso de mais produtos bacterianos 
quanto, ao mesmo tempo, o efluxo de fluido crevicular 
gengival.
 
Uma vez no sulco, os neutrófilos não conseguem fagocitar 
as bactérias que estão começando a formar um biofilme e 
firmemente aderidas à superfície do dente -> neutrófilos 
liberam seu conteúdo no sulco gengival, na denominada 
“fagocitose abortiva”.
Essas enzimas lisossômicas podem, então, retornar para os 
tecidos e contribuir para a destruição local do tecido 
conjuntivo.
 
No sulco gengival, os PMN também produzem e liberam 
várias citocinas, incluindo a IL-1, IL-17. A IL-7, por sua vez, 
induz à produção de IL-8 pelas células epiteliais do sulco.
A migração de células polimorfonucleares é facilitada pela 
presença de várias moléculas de adesão.
● ICAM-1
● ELAM-1
● Outras adesões na vascularização dentogengival
Os polimorfonucleares migram por um gradiente de atração 
química para o sulco e são auxiliados no seu movimento 
por:
1) Outras moléculas de adesão presentes nas células do 
epitélio juncional
2) Presença de fatores quimiotáticos microbianos
Pressão hidrostática na microcirculação aumenta e os 
espaços intercelulares são formados entre as células 
endoteliais nos capilares.
O aumento na permeabilidade do leito microvascular 
permite que proteínas e fluidos invadam o interior dos 
tecidos.
Fluxo do fluido crevicular gengival aumenta.
Lesão precoce
Se desenvolve aproximadamente depois de 4 a 7 dias de acúmulo de 
biofilme.
A lesão deixa de ser composta principalmente de PMN e passa a 
apresentar maior número de linfócitos e macrófagos
Os vasos no plexo dentogengival mantêm- se dilatados, mas o 
número aumenta.
Os aumentos no tamanho e número refletem na vermelhidão da 
margem gengival, sintoma clínico característico dessa fase.
 
 Lesão precoce
Fibroblastos e fibras colágenas exibem sinais de degeneração.
Apoptose-
Remover rede de fibras colágenas permite maior infiltração 
leucocitária.
Células basais do epitélio juncional e sulcular proliferam – tentativa 
de aumentar a barreira “mecânica” contra o biofilme e seus 
produtos.
 
 Lesão precoce
 Perda da porção coronária do epitélio juncional.
Um nicho se forma entre o epitélio e a superfície do esmalte – 
formação do biofilme subgengival.
Gengivite
 Fatores que influenciam o desenvolvimento de gengivite:
(1) Microbiológicos; (2) Predisponentes; (3) Modificadores;
Microbiológicos: composição da microbiota
Predisponentes: Aqueles que conservam ou dificultam o controle do 
biofilme. Ex.:cálculo, condições anatômicas
Modificadores: Alteram a natureza ou a evolução da resposta 
inflamatória.
Resposta vascular: hormônios, gravidez, puberdade, diabetes, 
tabagismo
Resposta celular: discrasias sanguíneas, diabetes, tabagismo
Patogênese da Periodontite
Lesão de plasmócitos/linfócitos, tem como principal característica 
identificadora a predominância de plasmócitos no tecido conjuntivo.
Os neutrófilos continuam a migrar para a bolsa periodontal, 
na qual formam uma barreira entre os tecidos e o biofilme da 
placa.
Aumento da permeabilidade e ulceração do epitélio da bolsa: 
ingresso de mais produtos microbianos, contínua produção 
de citocinas inflamatórias
IL-1, TNF-α, PGE2
Perpetuação do processo inflamatório: destruição do tecido 
conjuntivo e do osso.
 Circundando o infiltrado inflamatório, está uma faixa de 
tecido fibroso.
 
 Lesão avançada
 Mesma configuração celular e características da lesão 
estabelecida.
Diferença: grande perda de inserção, evidente clínica e 
histologicamente
 Fibroblastos estimulados pelas citocinas inflamatórias 
produzem metaloproteinases de matriz.
 A faixa fibrosa não infiltrada permanece adjacente ao osso 
da crista, encapsulando a lesão e separando-a dos tecidos 
adjacentes.
 
 
Supressão da imunidade celular pelo biofilme associada à 
periodontite avançada.
 
 Resposta inata
Não específica, inclui a resposta inflamatória e não envolvem 
mecanismos imunológicos.
Resposta adaptativa
Específica, respostas imunológicas que tendem a ser muito 
efetivas, pois a resposta do hospedeiro é especificamente 
“moldada” para os patógenos agressores.
Fatores modificadores
Fatores que podem modificar a suscetibilidade do 
hospedeiro para a doença periodontal e o fenótipo clínico da 
doença, incluindo sua extensão, gravidade, progressão e 
respostaà terapia.
Diabetes melito (DM): grupo de alterações metabólicas 
caracterizadas por defeitos na produção de insulina, na ação da 
insulina ou ambos, levando ao metabolismo anormal da glicose.
 
Diabetes x doenças periodontais
Manejo clínico:
(1) fazer uma anamnese completa com foco no entendimento do 
perfil metabólico do paciente;
(2) estabelecer comunicação com o médico responsável;
(3) realizar uma avaliação intraoral cuidadosa e um exame
periodontal abrangente;
(4) abordar outros fatores de risco existentes, como o tabagismo ou 
sobrepeso/obesidade;
(5) considerar as comorbidades e outras complicações, como 
hipertensão arterial, doença vascular ou nefropatia
 
 Diabetes x doenças periodontais
Manejo clínico:
1. Consultas realizadas de manhã cedo,
2. Procedimentos devem ser preferivelmente breves e o mais 
atraumáticos e indolores possível,
3. Mudança no regime alimentar?
Tabagismo: A fumaça do tabaco contém milhares de substâncias 
diferentes e a maior parte de seus efeitos prejudiciais é resultado da 
exposição sistêmica depois da absorção pelos pulmões, além da 
óbvia absorção na cavidade oral.
 
Tabagismo x doenças periodontais
Microbiota: Diferenças na composição, não na quantidade de 
biofilme acumulado.
Prevalência mais alta de Aggregatibacter 
actiomycetemcomitans, Tannerella forsythia e P. gingivalis em 
fumantes e ex-fumantes em comparação com pessoas que 
nunca fumaram.
Respostas inata e adaptativa: migração e a quimiotaxia 
neutrofílica nos tecidos periodontais são afetadas 
negativamente; menor quantidade de vasos sanguíneos, 
recrutamento e a adesão dos fibroblastos do ligamento 
periodontal e da gengiva são afetados negativamente nos 
tabagistas, e que a produção de colágeno é diminuída, 
enquanto a atividade colagenolítica é aumentada.
Manejo clínico:
Aconselhamento sobre o tabagismo
Os “cinco passos”, do Serviço de Saúde Pública dos EUA (US 
Public Health Service 2008):
Pergunte, Aconselhe, Avalie, Ajude e Organize.
Exame e diagnóstico das doenças periodontais 
Anamnese é a base do plano de tratamento
Questionário de saúde preenchido antes do exame inicial – fatores 
comprometedores ou de risco que podem modificar o plano de 
tratamento. 
A anamnese deve levar em consideração os seguintes aspectos:
● Queixa principal e expectativas;
● História familiar e social;
● Histórico odontológico;
● Hábitos de higiene oral;
● História de tabagismo;
● Histórico médico
 Quatro complicações importantes:
1 - Riscos cardiovasculares e circulatórios;
2 - Distúrbios sanguíneos;
3 – riscos de infecções;
4 – Reações alérgicas.
Principalmente em idosos: MEDICAMENTOS!!!
Sinais e sintomas
Alterações:
● Cor
● Textura gengival
● Exsudato
● Aumento da tendência de sangramento à sondagem
● Possível recessão tecidual
 Em estágios avançados:
 Aumento da mobilidade dentária
 Migração
 Perda do dente
localização, topografia e extensão das lesões periodontais devem ser 
reconhecidas em todas as partes da dentição.
Ideal: Avaliar 6 sítios por dente. Atenção especial às regiões de furca.
O exame de um cirurgião-dentista é ODONTOLÓGICO! Não importa a 
especialidade, a saúde bucal como um todo 
atenção sempre deve ser à saúde bucal como um todo.
Achou algo suspeito? Não se sente capaz de tratar? Encaminhe!
Instrumentais para exame periodontal
● Espelho bucal primeiro plano no 5 com cabo
● Sonda Milimetrada 
● Pinça de algodão 
●Sonda exploradora 
● Sonda de Nabers
● Gaze
● Estojo perfurado
Como utilizá-los?
 Possibilidades de uso do espelho bucal
• Visão indireta
• Retração dos tecidos
• Iluminação indireta
• Transiluminação
Sonda milimetrada
•Profundidade de bolsa à sondagem (PBS) :
-Sonda entra paralelamente à superfície radicular a ser 
sondada.
-Distância em milímetros da margem
gengival ao fundo da bolsa ou sulco.
Fatores que influenciam nas medidas:
 
● Espessura da sonda utilizada;
● Mau posicionamento da sonda;
● Escala de graduação da sonda;
● Pressão aplicada;
● Grau de infiltração das células
inflamatórias e perda de colágeno.
Junção cemento-
esmalte (JCE)
Margem gengival
• Nível clínico de inserção (NCI) :
Sonda entra paralelamente à superfície radicular a ser 
sondada.
Distância em milímetros da JCE ao fundo
do sulco ou bolsa periodontal
• Sangramento à sondagem (SS):
Sonda entra paralelamente à superfície radicular a ser sondada.
 Presença (1) ou ausência (0) de
 sangramento
 Ao final do exame, calcula-se o percentual de sangramento
Sonda de Nabers : Envolvimento de furca
Dentes multirradiculares; Pior prognóstico.
Molares inferiores: vestibular/lingual Pré-molares e molares superiores: 
Vestibular, disto-palatino e mésio-palatino
Marcações com bandas de 3mm Formato anatômico
Classificação dos defeitos de furca: 
Grau I: Até 3 mm
Grau II: Maior que 3 mm e, no máximo, um acesso de furca e/ou 
combinado com envolvimento de furca grau I
Grau III: Maior que 3 mm em dois ou mais acessos de furca, geralmente 
representa uma destruição que comunica os defeitos.
Mobilidade dentária
 Cabo de espelho + Cabo da Sonda
 Periodontal
 Classificação da mobilidade dentária: 
• Grau 1: Até 1 mm no sentido horizontal 
• Grau 2: Maior do que 1 mm no sentido horizontal
• Grau 3: Mobilidade nos sentidos horizontal e vertical
Exame clínico periodontal 
Diagnóstico e classificação das doenças periodontais
Saúde Periodontal, Condições e Doenças Gengivais
1. Saúde Periodontal e Saúde Gengival
2. Gengivite: Induzida pelo Biofilme Dental
3. Doenças Gengivais: Não Induzidas pelo Biofilme Dental
Periodontite
1. Doenças Periodontais Necrosantes
2. Periodontite (Caracterização dos casos em estágios e graus, através 
da determinação da complexidade, gravidade e fatores de risco.) 
3. Periodontite como Manifestação de Doenças Sistêmicas
Outras condições que Afetam o Periodonto
1. Doenças Sistêmicas ou Condições que Afetam os Tecidos 
Periodontais de Suporte
2. Abscessos Periodontais e Lesões Endodôntico-periodontais
3. Condições e Deformidades Mucogengivais
4. Forças Oclusais Traumáticas
5. Fatores Relacionados ao Dente e às Próteses
● Índice de perda óssea:
(JCE – COA)/ (JCE – A) x 100 = % PO
● JCE = Junção cemento-esmalte
● COA = Crista óssea alveolar
● A = Ápice
● %PO = % Perda óssea
● Índice de perda óssea:
(JCE – COA)/ (JCE – A) x 100 = % PO
● 6/9 x 100= 66%
● Exemplo: 37 anos
● Índice de perda óssea: %PO/idade
● 66/37 = 1,7 (Alto risco)
Plano de tratamento em periodontia 
Planejamento
“Processo de deliberação abstrato que escolhe e organiza ações, 
antecipando os resultados esperados. Esta deliberação busca 
alcançar, da melhor forma possível, alguns objetivos pré-definidos.”
 
O tratamento pode ser dividido em 4 partes: 
1. Fase sistêmica da terapia; 
2. Fase inicial da terapia periodontal;
 3. Fase corretiva da terapia periodontal; 
4. Fase de manutenção
 
Realizar os procedimentos necessários, no menor espaço de tempo 
possível e com o menor custo 
O que considerar na execução do plano de tratamento periodontal?
Exame Diagnóstico Prognóstico Avaliação de risco Características e 
necessidades individuais
Definir parâmetros clínicos a serem atingidos através da terapia
 Ausência de sinais de perda de inserção
• PBS ≤ 4 mm
• SS <10% dos sítios
• ausência de sinais da perda da inserção progressiva
 Os sítios com PBS = 4 mm E SS não contam como tratados com 
sucesso.
Principais fatores de risco para periodontite: -
 • Controle inadequado de biofilme;
 • Tabagismo;
 • Diabetes mellitus não controlado
Fase sistêmica
 Eliminar ou diminuir condições sistêmicas para melhorar o resultado 
da terapia.
Anamnese
Fase inicial (de profilaxia)
Terapia associada à causa. 
• Atingir boas condições de higiene e eliminar infecções na cavidade 
oral.
• Remoção de cálculo, biofilme e fatores retentivos: A presença do 
cálculo, por si só, não é indutora de inflamação.
• Raspagem: Exposição do cemento, esmalte e dentina a nova 
colonização bacteriana; redução de espécies mais patogênicas.
• Motivação do paciente
• Concluída na reavaliação e planejamento das terapias adicionaise 
de suporte.
Fase corretiva
• Direcionada às sequelas, inclui: cirurgias periodontais, implantes, 
tratamento endodôntico, restaurações, próteses, etc.
• Se a cooperação do paciente for inadequada: inútil iniciar os 
procedimentos desta fase.
• Cirurgias periodontais em pacientes com níveis apropriados de 
controle de biofilme: ganho de osso alveolar e de inserção clínica.
• Mal controladores de biofilme: maior destruição do periodonto.
Fase de manutenção
• Objetivo é a prevenção da reinfecção e reincidência da doença.
• Avaliação dos sítios profundos com SS.
• Acompanhamento das possíveis restaurações e prótese; 
• Atividade de cárie: radiografias bite-wings
Plano de tratamento
• Depois do exame e diagnóstico – plano de tratamento inicial.
• Prognóstico dentário– “Bom”; “não é aconselhável ser tratado”; 
“duvidoso”.
• Prognóstico “BOM”:
Requerem terapia relativamente simples, têm suporte 
ósseo remanescente adequado (+50%); paciente 
cooperativo
• Prognóstico “NÃO É ACONSELHÁVEL SER TRATADO’
 Devem ser extraídos durante a fase de terapia associada 
à causa.
Critérios: Periodontais (Abscessos periodontais 
recorrentes, lesões endodôntico-periodontais, perda de 
inserção até o ápice)
Critérios: Endodônticos (Perfuração no terço médio da 
raiz)
Critérios: Dentários (Fratura radicular longitudinal, fratura 
radicular oblíqua no terço médio, lesões cariosas 
extensas com comprometimento do canal radicular)
Critérios: Funcionais (Terceiros molares sem 
antagonistas e com lesão de cárie/periodontite)
• Prognóstico “DUVIDOSO”: Geralmente necessitam de 
um tratamento mais abrangente.
Critérios: Periodontal (Envolvimento de furca, defeitos 
ósseos angulares (verticais), perda óssea horizontal 
envolvendo mais de 2/3 da raiz)
Critérios: Endodôntico (Tratamento endodôntico 
incompleto, patologia periapical, presença de pinos/
núcleos volumosos)
Critérios: Dentários (Lesões de cárie radicular extensas)
Polígono para avaliação do risco periodontal
BOP = Sangramento à sondagem
Porcentagem de sítios com sangramento à sondagem
 PD = Profundidade de bolsa à sondagem 
Inserir o número de sítios com profundidade de sondagem de 5mm ou 
mais.
Tooth loss = Perdas dentárias 
Inserir o número de dentes ausentes (terceiros molares não incluídos)
BL/Age = Perda óssea alveolar em relação à idade 
Cada mm perdido no sítio mais acometido corresponde a 10%. Dividir 
esse valor pela idade do paciente.
Syst./Gen.= Condições sistêmicas e genéticas
Diabetes tipo I ou II, polimorfismos e estresse
 Envir. = Fatores ambientais
Tabagismo NS = Não fumante (Incluindo os que pararam de fumar há 
pelo menos 5 anos) FS = Fumante casual (até 10 cigarros por dia) S≥10 
= Fumante (Entre 10 e 20 cigarros por dia) S≥20 = Fumante pesado 
(Mais do que 20 cigarros por dia)
 Como interpretar? Baixo, moderado e alto risco
Baixo risco = Todos os parâmetros avaliados dentro das categorias de 
baixo risco ou no máximo um parâmetro nas categorias de risco 
moderado
Risco moderado = Todos os parâmetros avaliados dentro das 
categorias de risco moderado ou no máximo um parâmetro na categoria 
de alto risco.
Alto risco = Pelo menos dois parâmetros na categoria alto risco.
O tratamento pode ser dividido em 4 partes: 
1. Fase sistêmica da terapia; 
2. Fase inicial da terapia periodontal;
 3. Fase corretiva da terapia periodontal; 
4. Fase de manutenção
Iniciar plano de tratamento logo após o seu estabelecimento – 
Exceto nas emergências
A condição periodontal dos dentes mantidos é mais 
importante do que o número deles.
Ser parte integrante do tratamento global
Principal – eliminação da inflamação gengival e correção das 
condições que a causam e/ou perpetuam
Fase preliminar
Emergências (dental, periapical, periodontal, etc) Extração 
dos dentes irrecuperáveis, próteses provisórias, endodontia
Fase I – Tratamento
Controle do biofilme, dieta, raspagem e alisamento radicular 
(terapia periodontal básica) 
correção da próteses e/ou restaurações, terapia 
antimicrobiana (local ou sistêmica), terapia oclusal, pequenos 
movimentos ortodônticos, esplintagem
Terapia periodontal básica - Perguntas-chave:
Por onde devo começar? 
Como saber se estou atingindo os resultados? 
Quantas visitas são necessárias? 
O que esperar dos pacientes com periodontite?
 Como conduzir pacientes com baixo controle de 
biofilme?
Fase II – Cirurgia 
Cirurgia periodontal, implantes, etc
Fase III – Restauradora 
Trabalhos de prótese, dentística, etc
Fase IV – Manutenção
Terapia periodontal de suporte Prevenir reinfecção e 
reincidência da doença. Para cada paciente, um 
acompanhamento específico e individualizado.
Paciente com adequado controle de biofilme e melhora 
nos parâmetros clínicos: Terapia periodontal de suporte
Paciente com adequado controle de biofilme e sem
 melhora nos parâmetros clínicos: Raspagem e 
alisamento radicular ou tratamento cirúrgico
 Paciente com inadequado controle de biofilme: controle 
de biofilme e raspagem e alisamento radicular
 Não é adequado fazer tratamento cirúrgico
Terapia periodontal de suporte
Avaliar cooperação do paciente, Resposta ao tratamento 
Avaliação da estratégia terapêutica
Explicando ao paciente:
Seja específico no diagnóstico Apresente seu 
planejamento por inteiro Comente sobre o perfil do 
tratamento periodontal = co-responsabilidades
Terapia associada à causa
Raspagem e alisamento radicular
Objetivo: 
• restaurar a compatibilidade biológica das superfícies 
radiculares periodontalmente doentes e retardar o processo 
da doença 
• Prevenir a recolonização microbiana patogênica 
● Antibioticoterapia?
Introdução
 ✓ Periodontite Generalizada Estágio III ou IV em pessoa 
sistemicamente saudável ou com diabetes não compensada/
tabagista
✓ Padrão incisivo-molar em pessoas jovens
Metronidazol 400 mg 3x/dia + Amoxicilina 500 mg 3x/dia 
----- 14 dias
ASSOCIADOS A TERAPIA MECÂNICA SEMPRE!! 
• redução da carga bacteriana, remoção dos cálculos 
• rugosidade da superfície da do cálculo, por si só, não é 
indutora de inflamação, porém o efeito deletério do cálculo 
está relacionado à sua habilidade de promover uma 
superfície ideal para a colonização microbiana 
Fatores que podem influenciar a do cálculo:
1. Extensão da doença; 
2.Fatores anatômicos; 
3. Habilidade do operador; 
4.Instrumentos utilizados
Debridamento das superfícies radiculares
Raspagem– remoção do biofilme bacteriano e dos depósitos de 
cálculo das superfícies dentárias.
 Localização: supra ou subgengival
Aplainamento/ alisamento radicular – instrumentação na qual 
“cemento amolecido” é removido e a superfície da raiz
se torna “dura” e “lisa”.
A remoção excessiva de substância radicular não é 
justificável 
• Raspagem x debridamento 
Instrumentos manuais;
● Raspadores sônicos e ultrassônicos;
● Terapia ablativa a laser.
Instrumentos manuais
● Boa percepção tátil;
● Minimização do risco de contaminação por aerossol;
● Mais tempo de trabalho;
● Se executado em excesso: remoção excessiva 
desubstância dental.
● Correta e frequente afiação dos instrumentos.
• Acesso às regiões de furca e à base de bolsas 
periodontais profundas: hastes estendidas, 
minilaminas 
Impacto do debridamento mecânico sobre o biofilme 
subgengival
 
• Padrão -ouro para o tratamento periodontal;
• Exposição do cemento, esmalte e dentina a nova 
colonização: espécies que se desenvolvem no meio 
subgengival encontram meio menos hospitaleiro 
• redução da concentração de produtos bacterianos e produtos 
do tecido doente, redução do fluxo do fluido crevicular 
gengival, ph do biofilme mais neutro encorajam o 
crescimento de espécies menos patogênicas 
• Diminuição da profundidade de bolsa, do edema e 
readaptação do epitélio juncional – favorecimento da 
colonização de espécies aeróbicas 
• O debridamento resulta na diminuição do número total de 
micro-organismos, modifica composição do biofilme, 
aumento de espécies menos patogênicas 
Reavaliação
 - a cicatrização está completa após 3 meses 
Prevenção em periodontia 
Agentes do controle do biofilme• controle mecânico 
• Controle químico 
Benefícios: 
• manter a dentição funcional ao longo da vida 
• redução do risco de perda de inserção periodontal 
• aparência é bom hálito 
• redução do risco de cuidados dentários complexos, 
desconfortáveis e caros.
Escovação 
• quando usada de forma adequada, não tem efeitos colaterais, 
e de fácil aplicação e de baixo custo 
Os resultados da escovação dependem:
(1) desenho da escova,
(2) habilidade do indivíduo em
usá-la,
(3) frequência
(4) tempo de escovação.
Uma escova dental manual deve apresentar:
• Tamanho do cabo apropriado para a idade e destreza do usuário
• Tamanho da cabeça apropriado para as dimensões da boca
• Filamentos de poliéster ou náilon com extremidade
arredondada
• Cerdas macias
• Modelo de cerdas que aumentem a remoção da placa nos
espaços apropriados e ao longo da margem gengival
Características adicionais: baixo custo, durabilidade, 
impermeabilidade à umidade e fácil limpeza.
Técnicas de escovação 
A técnica de escovação ideal é aquela que permite remoção 
completa da placa dental no menor tempo possível, sem causar 
dano aos tecidos.
Escovação horizontal: 
• é o método mais comumente utilizado.
• A cabeça da escova fica posicionada perpendicular à 
superfície do dente e aplica-se o movimento horizontal
• As superfícies oclusais, linguais e palatinas são escovadas 
com a boca aberta, enquanto a vestibular é limpa com a boca 
fechada para diminuir a pressão da bochecha sobre a escova
Escovação vertical 
(técnica de Leonard, 1939)
• é semelhante à técnica de escovação horizontal, mas o 
movimento é aplicado na direção vertical usando 
movimentação para cima e para baixo.
Escovação circular 
(técnica de Fones, 1934) 
• é realizada com a boca fechada, a escova é colocada 
dentro da bochecha, e movimentos rápidos e circulares 
são aplicados da gengiva da maxila até a gengiva da 
mandíbula, fazendo-se uma leve pressão.
• Movimentos horizontais são usados na superfície 
lingual ou palatina.
Técnica vibratória
 (técnica de Stillman)
• Cabeça da escova em posição oblíqua, voltada para o 
ápice da raiz, com as cerdas localizadas parcialmente na 
gengiva e na superfície dentária. Executa-se leve 
pressão, com movimentos vibratórios sem mover a 
escova do local.
Técnica de Bass: 
• cabeça da escova em direção obliqua voltada para ápice 
da raiz num ângulo de 45o, cerdas posicionadas dentro 
do sulco, usando movimentos rítmicos curtos na direção 
ântero- posterior. Na lingual/palatina dos dentes 
anteriores a cabeça da escova trabalha na direção 
vertical.
Técnica de Charters
 (também chamada de vibratória)
• A escova deve ser posicionada lateralmente tocando os 
dentes com as cerdas formando um ângulo de 45o em 
relação ao longo eixo dos dentes. A escova é deslocada 
para trás e para frente com movimentos curtos 
rotatórios. Interessante para os casos de recessão da 
papila interdental.
Técnica de Bass/Stillman modificada: 
• A escova é colocada de maneira semelhante nas 
técnicas de Bass e Stillman. Após ativação da cabeça da 
escova na direção anteroposterior, a cabeça da escova é 
então girada sobre a gengiva e os dentes na direção 
oclusal.
Tempo de escovação:
• ~2 minutos
• Pelo menos 2 vezes ao dia 
• Dentifrício fluoretado
Qualidade é muito mais importante que frequência
Escovas elétricas 
Escovas oscilantes rotatórias são projetadas com cabeças 
redondas que se movem com giros alternados de 1/3 em 
sentidos horário e anti- horário.
Variações de velocidade: 2.800 rpm; 3600 rpm
Inclusão de vibrações.
Escovas sônicas: cerdas que se movem aproximadamente 
30.000 vezes/min.
Principais indicações:
• crianças e adolescentes
• crianças com desordens mentais ou físicas
• pacientes restritos ao leito
• pacientes com aparelhos ortodônticos fixos
• Pacientes com redução da
destreza manual
Higiene interdental 
• fácil 
• Remover a placa 
• Não ter efeitos deletérios aos tecidos moles ou duros 
• o sangramento não é normal 
• O fio dental e o mais recomendado 
Fio
Fita 
Passa fio 
Escova interdental: 
• Serve para remoção da placa das superfícies próximas dos 
dentes 
• Fabricadas de várias formas e tamanhos 
• Formas: cilíndricas ou cônicas