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SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA PROMOÇÃO DE MEDIDAS DE CONFORTO AO CLIENTE ACAMADO
Profa.Ms. Lidiane Reis
TÓPICOS
CUIDADO DE ENFERMAGEM NA MOBILIDADE E LOCOMOÇÃO DE CLIENTES COM DISTÚRBIOS LOCOMOTORES
POSIÇÕES DE CONFORTO
MUDANÇA DE DECÚBITO E APLICAÇÃO DE
ESCALA DE BRADEN
MEDIDAS DE CONTENÇÃO NO LEITO
conceito de conforto;posicionamento correto do paciente no leito; técnicas de transferência do paciente do leito para a cadeira ou maca; o papel do enfermeiro durante o cuidado ao paciente com mobilidade e locomoção prejudicada; e aplicação da Sistematização da Assistência de Enfermagem ao paciente com distúrbio locomotor (NANDA, NIC e NOC).
AVALIANDO A SEGURANÇA E A MOBILIDADE DO PACIENTE
DEAMBULAÇÃO
SEGURANÇA DO PACIENTE
ANÁLISE DAS CAUSAS
E CONSEQUENCIAS
MITIGAR O ERRO
EVENTOS ADVERSOS
REDUÇÃO DE DANOS
MOBILIDADE a
capacidade de o paciente se mover
livremente
IMOBILIDADE
Quando há incapacidade na realização do movimento.
Algumas condições clínicas obrigam os pacientes ao repouso no leito
Reduzir a atividade física e as necessidades de oxigênio do corpo Reduzir a dor e permitir o repouso dos pacientes debilitados
Tanto a imobilidade como a imobilidade física prejudicada causam alterações metabólicas, na eliminação vesical e intestinal e alterações respiratórias , cardiovasculares, musculares,esqueléticas e tegumentares .
Diagnóstico de Enfermagem
A avaliação da mobilidade do paciente focaliza a amplitude do movimento( ADM) , marcha, o exercício, a tolerância a atividade e o alinhamento corporal.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM,SEGUNDO NIC
AO	ENFERMEIRO AOS	 RESULTADOS
FOMRA INTEGRAL E
SÃO	INTERVENÇÕES	GERAIS,	CABE IDENTIFICAR	AQUELAS		PERTINENTES ESPERADOS PARA CADA PACIENTE, DE INDIVIDUALIZADA
MUDANÇA DE DECÚBITO
É um cuidado essencial na prevenção das úlceras por pressão e também de outras complicações decorrentes do confinamento a um leito.
Decúbito lateral esquerdo – DLE
Decúbito lateral
Direito – DLD
Decúbito dorsal horizontal
Decúbito ventral
sentado
Roteiro de aula prática
Material necessário para a aula (equipamentos e insumos):
Luva de procedimento
Cama hospitalar
Manequim adulto
Travesseiros ou coxins
POSICIONAMENTO DO PACIENTE 
O LEITO
O posicionamento do paciente no leito é fundamental para a realização e exames, procedimentos e como medida preventiva noscasos de pacintes que apresentem risco de desenvolvimento de úlceraso por pressão.
LESÃO POR PRESSÃO OU ÚLC ERA POR PRESSÃO
POSICIONAMENTO DO PACIENTE NO LEITO
Posição na qual o paciente permanece com a região dorsal(costas) em
contato com o colchão, sem alteração de inclinação do leito.
O paciente ou não utilizar travesseiros.
Essa posição é utilizada em várias situações, entre elas: Realizar higiene corporal;
Mensuração de sinais vitais; Proceder eletrocardiograma;
Proceder curativos na região abdominal ou torácica.
Decúbito Dorsal
Horizontal
Decúbito Ventral Horizontal
Posição	na
qual
permanece	com
o	paciente
a	região
abdominal	em	contato
com	o
colchão,	sem	alteração
da
inclinação do leito.
Essa posição é utilizada em várias situações, entre elas:
Realizar massagem de conforto na
região dorsal;
Realizar curativos na região dorsal
Em pós-operatório de algumas
cirurgias na coluna vertebral.
Posição PRONA
Posição na qual o paciente permanece em decúbito ventral, no entanto com a cabeceira mais baixa que a parte das pernas.
Essa posição facilita a drenagem dos pulmões e estômago
A posição pronta é utilizada principalmente como coadjuvante no Tratamento de desconforto respiratório agudo.
DECÚBITO FOWLER
Posição na qual o paciente é colocado em posição dorsal com elevações da cabeceira até um ângulo aproximado entre 60° e 75° , deixando o paciente praticamente sentado com a região dorsal apoiada no colchão.
Par maior conforto do paciente é indicada uma pequena elevação dos membros inferiores, podendo ser feita com a própria cama ou com a colocação de coxins sob os joelhos.
Pode-se ou não utilizar travesseiros.
Essa posição é muito utilizada para:
Alimentar o paciente;
Realizar higiene oral
Administrar medicamento por via oral e inalatória
Realizar	passagem	e	retirada	de	sonda	nasogástrica	e
sonda nasoenteral.
Posição Semi-Fowler
Essa posição é semelhante a posição Fowler alterando o ângulo de elevação, que nesse caso é entre 30 e 45.
Essa posição é utilizada para facilitar o descanso do paciente, pois oferece maior conforto.
Pode-se ou não utilizar travesseiros.
Além de proporcionar conforto, a posição Semi- Fowler também é indicada, entre outras situações, para facilitar movimentos respiratórios e proporcionar maior conforto após a ingestão de alimentos.
Decúbito Lateral Direito
O paciente é posicionado lateralmente com a região direta apoiada sobre o colchão. nessa posição é necessário proteger as proeminências óssea, pois a pressão entre elas poderá levar a formação de lesão por pressão.
Pode-se ou não utilizar travesseiros.
Essa posição é utilizada no rodizio de posições, feito com a finalidade de mudança de decúbito para prevenção de lesão por pressão.
Decúbito	Lateral Esquerdo
A posição é semelhante ao posicionamento lateral direito, com o paciente apoiando o lado esquerdo do corpo sobre p colchão.
Nesse caso os cuidados são os mesmos adotados para o decúbito lateral direito, assim como a sua utilização.
Pode-se ou não utilizar travesseiro.
Decúbito Trendelenburg
O paciente é posicionado em decúbito dorsal com elevação dos MMIIs. Pode-se ou não utilizar travesseiros.
Esa posição é indicada em paciente no período pós- operatório de cirurgiãs de varizes e para redução de edema em membros inferiores.
Posição Ginecológica
Essa posição será facilitada quando a cama possuir perneiras. Nos casos de cama sem perneiras
, o paciente deverá ser colocado em decúbito dorsal horizontal , fletir as pernas encostando os calcanhares e afastando os joelhos.
Essa posição é utilizada para realizar a sondagem vesical em mulheres e administração de medicamentos via vaginal.
Posição em Decúbito SIMS
Nessa posição , o paciente é colocado em decúbito lateral esquerdo e os membros inferiores fletidos.
Podemos também deixar o membro inferior esquerdo
em extensão e fletir o MID.
Pode-se ou não utilizar travesseiros para maior conforto do paciente.
Essa posição é utilizada quando é necessário realizar procedimentos que envolvam a região anal do paciente, como sondagem retal , lavagem intestinal e administração de medicamento via retal , entre outros procedimentos.
Posição Genupeitoral
Nessa posição o paciente é colocado em decúbito ventral , com os membros inferiores fletidos e os joelhos próximos à região torácica. Essa posição também é conhecida “ posição de prece maometana”.
Essa posição é indicada para facilitar a eliminação de gases intestinais, melhor visualização da região anal, entre outros procedimentos.
Artigos científicos
LIMA, Juliana Vieira Figueiredo et al . Utilidade da teoria do conforto para o cuidado clínico de enfermagem à puérpera: análise crítica. Rev. Gaúcha Enferm., Porto Alegre , v. 37, n. 4, e65022, 2016 . Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1983- 14472016000400701&lng=en&nrm=iso . Acesso 14 de agosto de 2021.
FREIRE DA SILVA, Fabíola Vládia; DE FATIMA DA SILVA, Lúcia; SILVA RABELO, Ana Cleide. Processo de enfermagem no conforto do paciente com insuficiência cardíaca no domicílio. Aquichan, Bogotá , v. 15, n. 1, p. 116-128, Jan. 2015.	Disponível	em:	http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1657- 59972015000100011&lng=en&nrm=iso . Acesso em 14 Agosto. 2021.
Assista aos vídeos sobre conforto e mobilidade do paciente disponível em:
https://www.youtube.com/watch?v=BCNLyPewf2Q.
https://www.youtube.com/watch?v=QD5jqZP495k.QUANDO FALAMOS EM LESÃO POR PRESSÃO O QUE VEEM NA MENTE DE VOCÊS?
Medidas de Prevenção para Lesões por pressão
Os pacientes que permanecem acamados estão mais susceptíveis a formação de lesão por pressão (LPP);
O atrito e a pressão exercidos pelo próprio corpo sobre o colchão podem favorecer o aparecimento de lesão por pressão.
Outros fator a ser observado é a pressão que ocorreentre as partes do corpo, como nos casos de proeminências osseas, por exemplo, quando se apoia um joelho sobre o outro.
O paciente poderá permanecer acamado por várias situações, seno responsabilidade do profissional de enfermagem prestar assistência preventiva em relação à formação de lesões na pele.
Definição e classificação
As lesões por pressão são definidas como lesões cutâneas ou de partes moles, com áreas de necrose tecidual, que se desenvolvam quando o tecido é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície dura, instalando-se gradualmente um processo isquêmico.
A pressão nos tecidos é examinada em relação a três fatores:
Intensidade da pressão
Duração da pressão
Tolerância tecidual
INICIAR UMA LESÃO
Definição e classificação
As lesões de pressão são estadiadas : I, II , III,
IV e V.
Essa classificação é feita por exame físico , durante a inspeção , direcionando o profissional durante o diagnóstico, norteando ações de prevenção e implementando ações terapêuticas (Carvalho,2007).
A formação da lesão por pressão ocorre combinado a diversos fatores, eles podem ser classificados intrínseco e extrínsecos.
Os fatores intrínsecos estão relacionados ao estado físico do paciente, fatores extrínseco são os que podem deformar e lesionar os tecidos.
FATORES INTRÍNSECOS E EXTRÍNSECOS
Avaliação para determinar risco de desenvolvimento de lesões de pressão.
Os fatores intrínseco e extrínsecos podem apresentar-se isolados ou associados, portanto a avaliação do paciente deverá ser feita de forma contínua ,no transcorrer de sua internação.
ESCALA DE AVALIAÇÃO DE RISCO DE BRADEN
ESCALA DE AVALIAÇÃO DE RISCO DE
BRADEN
ESCALA DE AVALIAÇÃO DE RISCO DE BRADEN
MEDIDAS PREVENTIVAS
Um dos cuidados de Enfermagem ao paciente é adotar medidas para a prevenção de lesão por pressão.
Entre as medidas preventivas, podemos citar os uso de colchões especiais (por exemplo, o caixa de ovo ) e a mudança de decúbito;
O paciente deverá ser avaliado no momento de sua admissão e reavaliado periodicamente e quando houver alteração em seu quadro clínico.
	Por exemplo um paciente ao ser admitido pode não apresentar risco para desenvolver lesões, mas ao realizar um procedimento cirúrgico esse risco poderá ter sido alterado, pelo fato de agora ele permanecer mais tempo acamado.
Profa.Ms. Lidiane Reis
MEDIDAS PREVENTIVAS
Outro fator importante a ser adotado como medida preventiva é a manutenção do paciente seco, sem resíduos de urina e fezes .
A troca de fraldas devem ser frequentes e acompanhadas de higiene íntima.
Cabe ao profissional de Enfermagem estar atento à aceitação alimentar e hídrica dos pacientes
O trabalho multiprofissional nesses casos é fundamental e a troca de informações .
Manter as roupas de cama esticadas e observar se não há objetos no leito que possam causar lesões ao paciente, são , igualmente , obrigações dos profissionais de Enfermagem.
Profa.Ms. Lidiane Reis
Caso Clínico :
Profa.Ms. Lidiane Reis
A Enf. V. A.S.G. tem vários aspectos relacionados à dor, dessa vez ela tem que lidar com um paciente muito agitado, que está internado por possuir uma trombose na perna esquerda. Por recomendação médica, ele deve permanecer em repouso. Porém, ele apresenta-se um pouco agressivo, mas nenhuma medida ainda foi tomada. Ao observar algumas atitudes suspeitas, Vivian comunicou a equipe multidisciplinar. Quais seriam as medidas mais prováveis a serem tomadas e quais são os cuidados que a equipe de enfermagem deve ter?
CONTENÇÃO
Em alguns casos de assistência a pacientes, é
necessário aplicar algumas medidas de contenção a fim de preservar sua segurança.
A contenção é o ato de imobilizar um indivíduo, na maioria das vezes pacientes idosos ou com distúrbios de ordem psiquiátrica/mental.
Tal ação é utilizada em pacientes com um quadro de inquietação e uma possível agitação de ordem psicomotora.
OS TIPOS MAIS COMUNS DE CONTENÇÃO SÃO:
Contenção física (manual): trata-se do uso de mecanismos a fim de restringir os movimentos do paciente quando ele oferece riscos para si ou para terceiros.
Contenção química: é realizada para controlar os sintomas agressivos e restringir a liberdade de movimentos do paciente através do uso de medicamentos. Esse tipo de contenção é a escolha antes de se optar por uma restrição mecânica ou física. O objetivo e como proceder são basicamente iguais aos já descritos anteriormente
Contenção mecânica: restrição em que se utilizam faixas, faixas elásticas, lençóis, luvas, cama com grades, ataduras, entre outros. Veja, a seguir, alguns meios de contenção mecânica.
OS TIPOS MAIS COMUNS DE CONTENÇÃ O SÃO:
Contenção de tórax: dobrar o lençol no sentido diagonal e redobrá-lo até que se forme uma faixa. Colocar a faixa sob as costas do paciente passando-a pelas axilas dele; cruzar as pontas da faixa sob o travesseiro e amarrá-las no estrado da cabeceira da cama.
Contenção do abdome: pegar dois lençóis, dobrá-los separadamente em diagonal até que eles formem duas faixas; colocar uma das faixas sobre o abdome e a outra sob a região lombar do paciente; unir as pontas de cada uma das faixas e torcê-las; amarrar as pontas dos lençóis no estrado da cama.
Contenção dos joelhos: passar a ponta do lençol em diagonal do lado direito por cima do joelho direito e por baixo do esquerdo; passar a ponta do lado esquerdo sobre o joelho esquerdo e por baixo do joelho direito; amarrar as pontas nos estrados, nas laterais da cama.
Contenção de punhos e tornozelos – MMSS (membros superiores) e MMII (membros inferiores) (utilizar a faixa própria para conter pacientes, confeccionada no hospital): pegar as pontas pelos dois centros; formar com as mesmas um laço com um nó; fixar as pontas da faixa no estrado da cama.
Contenção das mãos: luva ou mitene: colocar algodão na parte interna das mãos do paciente; fechar a mão do paciente; realizar o enfaixamento com crepom; deixar o paciente confortável e o ambiente organizado
ORDEM LEGAL
O representante legal ou a família do paciente deve ser informado sobre a necessidade de contenção o quanto antes. Deve-se realizar uma investigação com relação à causa da agitação. Condições clínicas podem justificar a alteração comportamental, mesmo que o quadro aparente ser de origem psiquiátrica.
A Resolução Cofen n° 427/2012, art. 4º, § 1º diz que quando o paciente está sob contenção mecânica, há necessidade de monitoramento clínico do nível de consciência, de dados vitais e de condições de pele e circulação nos locais e membros contidos, verificados com regularidade nunca superior a uma hora.
Profa.Ms. Lidiane Reis
Historicamente, existem registros na literatura com relação à contenção física datados entre os séculos XVII e XIX na Europa, que consistia no uso de correntes de ferro, fixadas na parede, para prender os pulsos e tornozelos dos pacientes mais inquietos. Porém, hoje existem práticas e legislações vigentes com foco na humanização do ato, para que os profissionais repensem sobre sua finalidade, indicação e modo de usar, para que de fato seja um procedimento de uso terapêutico.
A decisão de se estabelecer a restrição cabe ao médico, conforme o Conselho Federal de Medicina, segundo a Resolução n° 1952/2010. O ato tem de ser prescrito pelo médico e registrado em prontuário, de modo a prevenir algum dano imediato ao próprio profissional ou a algum terceiro.
A Resolução COFEN n° 427/2012 normatiza os procedimentos da enfermagem com relaçãoao emprego de contenção mecânica de pacientes.
Possíveis diagnósticos de enfermagem para a realização da contenção
Risco de lesão: vulnerabilidade a lesão física por condições ambientais que interagem com os recursos adaptativos e defensivos do indivíduo, que podem comprometer a saúde do paciente (NANDA, 2015).
Automutilação ou risco de automutilação: comportamento autolesivo deliberado, causando dano tissular, com a intenção de provocar lesão não fatal para obter alívio da tensão (NANDA, 2015).
Risco de suicídio: vulnerabilidade a lesão autoinflingida que ameaça a vida (NANDA, 2015).
Risco de violência direcionada a outros ou a si mesmo: vulnerabilidade a comportamentos nos quais um indivíduo demonstra poder ser física, emocional e/ou sexualmente nocivo a outros (NANDA, 2015).
Aprenda +
Assista ao vídeo sobre contenção mecânica disponibilizado pelo Hospital de Base de São Paulo em: https://www.youtube.com/watch?v=93 mv7L1rVk8.
	Leia a Resolução do Conselho Federal de Enfermagem que trata sobre os procedimentos de enfermagem no emprego da contenção mecânica de pacientes, disponível em: http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen- n-4272012_9146.html.
LEITURA DO ARTIGO
e discussão
SILVA, A.L.M; RACHED, C.D.A.; LIBERAL, M.M.C. A utilização da escala de Braden como instrumento preditivo para prevenção de lesão por pressão. Revista Direito em Foco. São Paulo,
v. 1., 2019. Disponível:
http://portal.unisepe.com.br/unifia/ wp- content/uploads/sites/10001/2019/ 01/001_A_UTILIZA%C3%87%C3%8 3O_DA_ESCALA_DE_BRADEN.pdf.
Atividade Autônoma Aura
Questão 1:
Durante o exame físico de um paciente com osteossarcoma, o enfermeiro
percebeu que o paciente tinha muita dificuldade para conseguir flexionar os membros
inferiores, devido a dor intensa. Diante desta situação, qual diagnóstico de enfermagem
baseado em NANDA mais se adequa ao caso em
questão.
Perfusão tissular ineficaz
Nutrição desequilibrada menor que as necessidades corporais
Mobilidade física prejudicada
Troca gasosa ineficaz
Desequilíbrio hidroeletrolítico
Atividade Autônoma Aura
Questão 2: Durante o banho no leito de um paciente em pós-operatório de cirurgia ortopédica, ao mudar de decúbito para troca de roupa de cama, qual procedimento abaixo deve ocorrer para minimizar qualquer tipo de intercorrência?
Movimentar o paciente em bloco
Colocar o paciente em decúbito lateral direito
Colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo
Manter o paciente em posição supina
Colocar o paciente em pronação.
Atividade Autônoma Aura
Questão 3: A escala de Braden tem a finalidade de prever o risco de lesão por pressão que o paciente está suscetível. Se pensarmos em um paciente acamado, impossibilitado de se movimentar no leito, aponte a frequência preconizada para a mudança de decúbito e o (s) profissional (is) envolvido (s) no processo.
Assinale a alternativa correta.
A mudança de decúbito deve acontecer de 4/4h, pelo
enfermeiro.
A mudança de decúbito deve acontecer de 6/6h, pela equipe de enfermagem.
A mudança de decúbito deve acontecer de 12/12h, pelo
técnico de enfermagem.
A mudança de decúbito deve acontecer de 2/2h, pela equipe de enfermagem.
A mudança de decúbito deve acontecer de 3/3h, pela equipe
de enfermagem.
Atividade Autônoma Aura
Questão 2: Com relação a Resolução do COFEN no 427/2012 que normatiza os procedimentos de enfermagem no emprego da contenção mecânica, assinale a alternativa incorreta.
A contenção mecânica de paciente será empregada quando for o único meio disponível para prevenir dano imediato ou iminente ao paciente ou aos demais.
Todo paciente em contenção mecânica deve ser monitorado atentamente pela equipe de Enfermagem, para prevenir a ocorrência de eventos adversos ou para identificá-los precocemente.
Quando em contenção mecânica, há necessidade de monitoramento clínico do nível de consciência, de dados vitais e de condições de pele e circulação nos locais e membros contidos do paciente, verificados com regularidade nunca superior a 1 (uma) hora.
Todos os casos de contenção mecânica de pacientes, as razões para o emprego e sua duração, a ocorrência de eventos adversos, assim como os detalhes relativos ao monitoramento clínico, deve ser registrada no prontuário do paciente.
Os profissionais da Enfermagem podem empregar a contenção mecânica nos pacientes com o propósito de disciplina e punição quando estes se comportarem de uma forma agressiva ou descortês.