AP1 SEMIOLOGIA 2- CURATIVOS E COBERTURAS , LOCOMOÇÃO, MECÂNICA CORPORAL

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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS
ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA
SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA DE ENFERMAGEM II
AP1 16/09/2021
CURATIVOS E COBERTURAS , LOCOMOÇÃO, MECÂNICA
CORPORAL
ALUNA: DANDARA LUZIA LEAL
MATRÍCULA: 19****&**
1-O cliente LRV 68 anos natural de Novo Ayrão-Am, encontra-se
internado no CO (clinica ortopédica) do HGAJ no 65 DIH (dia de
internação hospitalar). Deu entrada na Emergência do PSJL decorrente
de acidente automobilístico (atropelamento), onde foi submetido a uma
cirurgiade emergência após fraturar de maneira exposta, ambos os
fêmures D e E,lesionou ainda as matrizes ósseas das regiões
trocantéricas De E,o cliente supracitado é morador de rua, está sob
responsabilidade do estado ( sem acompanhante), no hospital foi
diagnosticado como: diabético, renal crônico, retrovirose (+),hipertenso,
pesando 38 quilos, dislipidêmico constipado a 21 dias, relatou estar
sentido dor em escala 08 ( oito) /de 10(dez),mesmo assim a
“enfermeira”não deu atenção ao cliente ( SIC) segundo informações
colhidas.
Durante a entrevista e o exame físico a Discente Dandara,do curso do
Bacharelado em Enfermagem da ESA UEA, após realizar exame físico
completo ao cliente identificou que o mesmo“não gosta de tomar nem
banho e nem água...........” halitose e ausência de todos os molares
(inferiorese superiores), presença de diversas áreas hiperemiadas em
membros superiores e inferiores. Ao analisar o prontuário do cliente
identificou o diagnostico medico de Osteomielite sendo tratado com
Benzatacil de 4 em 4hs,e 2000ml de Ringer com lactato de 6 em 6 hs
segundo a enfermeira......”a fim de melhorar o problema renal dele”
...registrando tudo em sua caderneta,foi informada pela enfermeira que o
..... “ velho chato estava reclamando a toa...essa escara podre e fédida
enorme já está assim a anos disse a enfermeira....”e ao realizar o exame
físico e realizar a coleta de dados para a implementação da SAE
identificou nas lesões supracitadas durante a inspeção no momento em
que observou a realização do curativo pela enfermeira agitada e
impaciente que estava prestando aassistência na lesão a discente
Dandara identifico a presença de:exsudato abundante e fétido de
coloração amarelo –esverdeado, tecido necrótico no centro das lesões
margeado com a presença de esfacelos múltiplos de difícil remoção. Nas
demais áreas de proeminências ósseas, identificou hiperemia em dorso,
sacro e cervical.... (Uma vermelhidão só.... Relatou a enfermeira), após
aplicar um jato de Nacl 0.9 % gelado, a mesma justificou tratar-se da
liberação dos tecidos mortos.....notou-se ainda área de 5 cm cavitada e
sangrante e em bordas uma presença discreta de tecido de granulação.
Ao observar a enfermeira “ ....... “lavar tudo com soro gelado“..... e aplicar
colagenase em toda a extensão da ferida misturado com
PVPI(polvidine)... recebeu a seguinte explicação : “a gente põe o que tem
ne mana..... melhor que não colocar nada.......Afirmou ela.....” A discente
preparou um check list de coberturas a fim de propor um plano de
cuidados específicos para esse cliente,e ainda identificou diversas
condutas incoerentes da futura colega Enfermeira, as quais precisam ser
ajustadas a fim de propor melhorias para o atendimento do cliente em
questão. Apresentando–as a sua preceptora. Sobre o caso supracitado
responda:
1.1 Avalie as informações da lesão e proponha um check-list de
coberturas relacionando a indicação de 01 a 01 de cada uma das
lesões descritas no caso clínico(1.0)?
- Para as lesões com escara podre e odor fétido, com presença de exsudato
abundante, tecido necrótico no centro das lesões margeado com a presença de
esfacelos múltiplos de difícil remoção. Primeira indicação: Alginato de cálcio,
focando no auxílio do debridamento autolítico para remoção do tecido
necrótico. Segunda indicação: após tratamento com o alginato, utilizar carvão
ativado com prata, pois o carvão remove e retém as moléculas do exsudato e
as bactérias presentes, exerce função de limpeza e filtra e elimina o odor,
enquanto a prata exerce função bactericida e estimula tecido de granulação.
- Nas áreas de proeminências ósseas que foi identificado hiperemia em dorso,
sacro e cervical, e nas áreas hiperemiadas em membros superiores e
inferiores. Indico uso de Ácidos Graxos Essenciais (AGE) em solução
hidratante, com o objetivo de hidratar a pele e prevenir lesões por pressão,
além de manter o meio úmido, promover quimiotaxia e formar uma camada
protetora que vai prevenir a pele de escoriações e abrasões. Maior objetivo é a
prevenção de lesões por pressão.
- Área de 5 cm cavitada e sangrante, nas bordas uma presença discreta de
tecido de granulação. Indico uso de alginato de Alginato de cálcio, visto que é
lesão aberta, cavitária e sangrante, o alginato além irá estimular o tecido de
granulação e induzir a hemostasia, também irá manter a umidade e auxiliar no
desbridamento autolítico.
1.2.Encontre os erros, falhas e discrepâncias existentes no texto
supracitado quanto a postura, conduta, procedimentos realizados
pela enfermeira (1,0)?
Primeiro: o paciente encontra-se a 65 dias de internação hospitalar e não foi
relatado nenhuma intervenção para o risco de mobilidade física prejudicada
(que já tem grandes probabilidade de está prejudicada), risco de lesão por
pressão ( onde já existe lesões no corpo do paciente), não foi avaliado a
nutrição e o atual estado do paciente em relação ao seu peso ( o peso do
paciente está baixo ainda mais considerando a idade, um idoso).
Segundo: quais as intervenções médicas e intervenções da enfermagem para
os outros diagnósticos como diabetes, doença renal crônica, hipertensão e
retrovirose.
Terceiro: como ele tem diagnóstico de dislipidemia sendo que pelos fatores
socioeconômicos do paciente, por viver em situação de rua e muito provável
que não se alimente, ele vai desenvolver a dislipidemia que é caracterizada
pela elevação de colesterol e triglicerídios no plasma e geralmente é
relacionada a obesidade, alimentação inadequada e falta de exercício.
Quarto: Paciente está constipado, não é relatado controle de hidratação,
controle da nutrição, terapias medicamentosas etc.
Quinto: Cadê as intervenções para o controle da dor desse paciente?
Sexto: O diagnostico médico de Osteomielite sendo tratado com Benzatacil de
4 em 4hs, que horário é esse?? Um paciente com doença renal crônica! Uma
antibiótico como benzentacil dose de 4 em 4 horas? Sendo que essa penicilina
permanece DIAS no organismo do paciente.
Sétimo: Administração de 2000ml de Ringer com lactato de 6 em 6 hs quando
na verdade ele é CONTRAINDICADO para pacientes insuficiência renal!
Oitavo: total despreparo da enfermeira e de toda a equipe de enfermagem,
inclusive da equipe médica, com este paciente. A enfermeira não se utiliza das
necessidades humanas básicas no seu processo de enfermagem, não vê o
paciente como um ser biopsicossocial, não trata o paciente humanizada, não
realiza um serviço de saúde com qualidade. Não chama atenção do
profissional de medicina quanto às prescrições, muito menos realiza
intervenções de enfermagem adequadas. Toda semiotécnica feita de forma
incorreta,muito menos se importa com detalhes,por exemplo, não aplicar o
soro fisiológico gelado.
Nono: utilizando polvidine tópico em uma ferida aberta!
1.3 Identifique as Necessidades Humanas básicas de acordo com a
Teoria de Wanda Horta, alteradas e relacione os diagnósticos de
enfermagem de cada uma das alterações encontradas (1.0)
NHB: Mecânica corporal
Diagnóstico de enfermagem real: mobilidade física prejudicada
relacionada à dor, desnutrição, apoio ambiental insuficiente, prejuízos
muscoesqueléticos e desuso, evidenciado por redução da na amplitude
do movimento.
NHB: Integridade cutâneo-mucosa
Diagnóstico: integridade da pele prejudicada relacionada à pressão
sobre saliência óssea, nutrição inadequada, circulação prejudicada,
extremo de idade, alteração na pigmentação e alteração no metabolismo
evidenciado por alteração na integridade da pele, dor aguda,
sangramento e vermelhidão.
Diagnósticode risco: risco de infecção relacionado a alteração na
integridade da pele, doença crônica e desnutrição.
NHB Psicossociais: Segurança, Atenção
Diagnóstico de risco: risco de sentimento de impotência relacionado a
marginalização social, interações pessoas insuficientes, dor e apoio
social insuficiente.
1.4 Elabore uma lista de Implementações (Prescrições de
Enfermagem) com seus horários para esse cliente, obedecendo a
as NHB afetadas (1.0)
NHB: Mecânica corporal
Diagnóstico de enfermagem real: mobilidade física prejudicada relacionada à
dor, desnutrição, apoio ambiental insuficiente, prejuízos muscoesqueléticos e
desuso, evidenciado por redução da na amplitude do movimento.
Intervenções: Proporcionar ambiente calmo e tranquilo (equipe de
enfermagem).
Proporcionar uma comunicação mais efetiva e humanizada ( equipe de
enfermagem).
Utilizar coxão casca de ovo para ..... (equipe de enfermagem)
Realizar descompressão de decúbito de 2 em 2 horas (equipe de
enfermagem).
Avaliar controle da ingesta hídrica de 4 em 4 horas ( enfermeiro).
Realizar controle de nutrição do paciente 1 vez ao dia ( enfermeiro com auxílio
do profissional nutricionista).
Avaliar o estado nutricional do paciente de 2 em 2 dias ( enfermeiro).
Realizar massagem de conforto 4 em 4 horas (enfermeiro).
Realizar exercícios de amplitude de movimento ativos em regiões não afetadas
(equipe de enfermagem) 2 vezes ao dia.
Avaliar níveis de dor após medicação com analgésicos conforme prescrição
médica. (equipe de enfermagem).
Realizar mobilização adequada e segura (equipe de enfermagem).
NHB: Integridade cutâneo-mucosa
Diagnóstico: integridade da pele prejudicada relacionada à pressão sobre
saliência óssea, nutrição inadequada, circulação prejudicada, extremo de
idade, alteração na pigmentação e alteração no metabolismo evidenciado por
alteração na integridade da pele, dor aguda, sangramento e vermelhidão.
Intervenções: Avaliar as lesões de pele 3 vezes ao dia (M, T, N) (Enfermeiro)
Monitorar sinais vitais 3 vezes ao dia (M,T,N) (Equipe de enfermagem)
Avaliar integridade da pele 3 vezes ao dias (M,T,N) (enfermeiro)
Realizar descompressão de decúbito de 2 em 2 horas (equipe de
enfermagem),
Providenciar coxão casca de ovo para melhoria do conforto e circulação do
paciente (equipe de enfermagem).
Verificar hidratação da pele 2 vezes ao dia (enfermeiro).
Verificar curativos em lesões 2 vezes ao dia (enfermeiro).
Manter lençóis e forro totalmente esticados.
Realizar hidratação da pele com hidratante à base de água 1 vez ao dia após o
banho no leito.
Diagnóstico de risco: risco de infecção relacionado a alteração na integridade
da pele, doença crônica e desnutrição.
Intervenções: Monitorar sinais de infecção.
Monitorar sinais vitais de 6 em 6 horas.
Realizar higiene em ferida operatória de 12 em 12 horas.
NHB Psicossociais: Segurança, Atenção
Diagnóstico de risco: risco de sentimento de impotência relacionado a
marginalização social, interações pessoas insuficientes, dor e apoio social
insuficiente.
Intervenções: Solicitar avaliação psicológica uma vez ao dia.
Manter ambiente calma e tranquilo.
Manter comunicação ativa com o paciente.
Procurar contato com familiares.
02-Sobre as Necessidades Humanas Básicas de Mobilidade Física
Prejudicada identifique os pontos relativos aos cuidados de
enfermagem, relacionando-os, com a evolução terapêutica ou a
involução e piora clínica (aparecimento de outras doenças – risco
para demais agravamentos) do processo de reabilitação do cliente
hospitalizado (1.0)?
Evolução terapêutica: diminuir risco de queda, melhora do movimento
muscular, desempenho da mecânica corporal, menor nível de
desconforto, melhora no repouso, redução do nível da dor, melhoras nos
movimentos articulares, locomoção, desempenho na transferência.
Involução terapêutica: perda total de movimento, lesões por pressão,
perda de função, atrofia muscular, risco de queda, atelectasia,
hipotensão ortostática, pneumonia hipostática, formação de trombos,
perda de massa muscular, osteoporose por desuso, contratura articular.
03-Identifique as ações e condutas podem ser tomadas pelo
enfermeiro a fim de prevenir o aparecimento de lesões por pressão,
observando os critérios HOLÍSTICOS nesta assistência (0,5)
- Realizar massagem de conforto para estimular circulação local, prevenir
LPP e trazer conforto para o paciente.
- Providenciar travesseiros e coxim para melhor posicionamento do
paciente no leito, e prevenir complicações.
- Usar medidas de segurança para minimizar risco de lesão.
- Avaliar os níveis de dor do paciente.
- Avaliar o conforto do paciente.
- Providenciar coxão casca de ovo para prevenção coadjuvante de
lesões por pressão.
- Avaliar integridade da pele.
- Avaliar padrão de sono e controle de hidratação do paciente.
04-Avaliando a segurança do paciente, o cuidado holístico e
humanizado e o alívio da DOR e descreva e Identifique as
intervenções que o enfermeiro (junto com a equipe multidisciplinar)
a fim de propor estratégias para o alívio da DOR deste paciente
–técnicas farmacológicas e não farmacológicas (0,5).
Realizar tratamento farmacológico e não farmacológico.
Realização de compressas frias para analgesia.
Saber a intensidade da dor por escolas seja a Visual Analógica ou de
Faces da Dor.
Avaliar agitação, expressões faciais.
Considerar as características da dor.
Realizar redução de riscos.
Segurança na administração da medicação prescrita.
05-Para a Semiotécnica da Mudança de decúbito identifique os
pontos de “maiores riscos “e quais medidas e cuidados de
enfermagem podem ser implementados para a redução das
mesmas (1.0)
Os pontos de maiores riscos de acometimento da LPP são os ombros,
região occipital, escapular, trocanter, calcâneo, cotovelo, joelho, maléolo,
região sacra, ísquio e hálux. A mudança de decúbito não pode ser
realizada somente por uma pessoa, pois pode trazer malefícios tanto ao
profissional (postura, dor muscular) e ao paciente (comprometendo
alguma estrutura, dor muscular, postura, agravamento de alguma lesão).
É realizado com o número de pessoas que seja possível a realização da
mudança sem trazer riscos ou danos, tanto ao paciente quanto ao
profissional; respeitar o tempo de duas em duas horas para a realização;
colocando o paciente primeiramente, em decúbito esquerdo, em seguida,
decúbito lateral e por fim decúbito direito, e repetir essa ordem a cada
hora.
06-Sobre os processos de contenção no leito e observando a
semiotécnica para a mudança de decúbito algumas regiões
anatômicas devem receber maior atenção pelo risco preexistente
nas mesmas. Identifique –as e aponte cuidados que o enfermeiro
deve adotar em relação a cada uma delas (0,5)
A contenção é realizada para proteger a integridade do paciente, é
realizada em pacientes sob o efeito de entorpecentes, que estejam
emocionalmente descompensados, agitada, etc. Antes da realização de
todas as contenções, deve-se lavar as mãos, se apresentar ao paciente
e explicar o procedimento. Na contenção de ombros, deve se formar uma
faixa com o lençol, passar pelas axilas, cruzar sob a cabeça e amarrar na
cabeceira da cama, tomando cuidado para não deixar muito apertado. Na
contenção de abdome, colocar um lençol em faixa sobre o abdome e
outro sob a região lombar, enrolar as pontas dos dois lençóis, em ambos
os lado e amarrá-los no estrado da cama. Na contenção de joelho,
realizar a técnica do oito, pegando dois lençóis em faixa, passar um sob
o joelho esquerdo e sobre o joelho direito e vice e versa, e amarrar
ambos os lados no estrado da cama. Rolo para mão: impede contraturas
na mão, realizado com rolo preso à mão com fita adesiva.
Em todas contenções o enfermeiro deve prezar por sua segurança e a
segurança do paciente, informar ao paciente e à família que o paciente
não está sendo “preso”, mas sim contido, para sua própria segurança.
Realizar de maneira correta as técnicas de contenção para que não traga
nenhum risco ao paciente, lembrando de não deixar as contenções muito
apertadas.
07-Ao identificaras características semiológicas da DOR identifique
em sua percepção os pontos mais relevantes (0,5)
Localização, Irradiação, Caráter, Intensidade, Duração, Evolução,
Relação com função orgânica, fatores desencadeantes, fatores que
aliviam, manifestações concomitantes. Tudo importante para melhor
diagnóstico e prescrição!
08-Construa exemplos (MAIS DE UM) para explicar ao paciente as
diferenças existentes entre a DOR de origem patogênica
diferenciando –a da DOR de origem psicogênica(0,5)
Dor de origem patogênica: aquela ocasionada por um estímulo físico ou
fisiológico, por exemplo, uma mordida, um corte, dor de barriga por não
tem lavados as maus, vem de uma consequência de uma doença ou de
um dano físico real.
Dor de origem psicogênica tem causa emocional, está ligada a emoções,
sentimento, estado mental, por exemplo, aquela dor no peito após o
término de relacionamento, aquela tensão nos ombros quando você tá
estressado.
09-Relacione as indicações das coberturas e os cuidados de
enfermagem (relacionando a priori ao tipo e as características das
lesões) que devem ser monitorizados nos quadros clínicos dos
pacientes que estão sendo tratados com (0,5)
a) Carvão ativado com prata -- indicado para feridas com exsudato
moderado, feridas neoplásicas, feridas com odo fétida, com odor
acentuado, com ou sem infecção. Tem ação bactericida, estimula tecido
de granulação, filtra e elimina odores. Contra indicado em feridas não
muito exsudativas, superficiais, recobertas por necrose, com
sangramento, com exposição óssea. Cuidados de enfermagem: aplicar
diretamente sobre a ferida e fixar com cobertura secundária; troca entre
48h a 7 dias conforme saturação.
b) Sulfadiazina de prata – indicada para feridas de queimaduras, preveni
colonização devido ação bactericida e bacteriostática, realiza tratamento
de queimadura. Contra indicada para hipersensibilidade. Cuidados: troca
deve ocorrer a cada 12 ou 24 horas, atentar para a remoção da pomada
remanescente do curativo; cobrir com gaze umidificada com SF 0,9% e
em seguida gase seca.
c) Alginato de Cálcio – indicado para feridas cavitárias, com ou sem
infecção com exsudação moderada a intensa, com ou sem tecido
necrótico, com ou sem sangramento. Promove homostasia, absorve
exsudato, promove granulação e auxilia o debridamento autolítico.
Contraindicado para feridas pouco exsudativas, superficiais ou
queimaduras. Cuidados de enfermagem: utilizar luva estéril, recortar do
tamanho certo da ferida, utilizar cobertura secundária, observar
necessidade de troca de acordo com exsudato.
d) Papaína – indicada para debridamento hídrico, ação bactericidae e
bacteriostática, contraindicada para lesões abertas , infectadas e para
tecido desvitalizado ou necrótico. A periocidade da troca deverá ser no
máximo de 24 horas.
e) Hidrocolóide – indicado para feridas abertas não infectadas e pouco
exsudativas; também para queimaduras leves e LPP. Contraindicado
para feridas infectadas, com exsudação excessiva, queimaduras de 3
grau e tecido necrótico. Mantem a lesão úmida, favorece debridameto
autolítico, favorece tecido de granulação, protege a pele. Cuidados;
aplicar diretamente na lesão, adequar o diâmetro do hidrocoloide, troca a
placa sempre que o gel extravasar ou se o curativo se deslocar,
indicação de permanência de 7 dias caso esteja em boas condições.
10-Construa um quadro de diagnósticos de risco que podem ser
identificados no caso clínico supracitado e proponha estratégias
para combatê-los utilizando o suporte da Segurança do Paciente
(1,0)
NHB: Integridade cutâneo-mucosa
Diagnóstico de risco: risco de infecção relacionado a alteração na integridade
da pele, doença crônica e desnutrição.
Intervenções: Monitorar sinais de infecção.
Monitorar sinais vitais de 6 em 6 horas.
Realizar higiene em ferida operatória de 12 em 12 horas.
NHB Psicossociais: Segurança, Atenção
Diagnóstico de risco: risco de sentimento de impotência relacionado a
marginalização social, interações pessoas insuficientes, dor e apoio social
insuficiente.
11) Discorra livremente sobre Metodologias ativas e a experiência
em vive-las em Semiologia II.
Achei muito bom, tido uma experiência durante bases 2 e foi bem legal,
todavia, na semiologia 2 a metodologia ativa deixa o aluno bem mais
confortável, permite a participação do aluno nas aulas e o ajuda no
processo de aprendizagem, não é algo complexo.
12) Aponte os pontos positivos deste primeiro módulo
1-Auto Avaliação – Dê-se uma nota de (0-10) em relação ao seu
empenho, desempenho e aprendizagem durante esse primeiro módulo.
(justificar)
Nota 8, participação em aulas, certa compreensão dos assuntos, um
pouco de dificuldade na aprendizagem por questão pessoal. Conteúdos
interessantes.
2-Avaliação da Docente–Identifique uma nota de (0-10) em relação ao
domínio do conteúdo, abordagem da disciplina. (justificar)
Nota 10, aberta ao diálogo, compreensiva, boa dinâmica das aulas,
metodologia ativa de fato, animação e encorajamento.
“Procuremos não ser como as nuvens que o vento leva para onde quer
.....” Jander Mafra poeta amazonense