Hipotireoidismo e hipertireoidismo

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DOENÇAS DA TIREOIDE 
FISIOLOGIA TIREOIDIANA 
SÍNTESE DE HT 
• Transporte ativo de iodeto (I–) para o interior da célula tireoidiana, por meio do cotransportador de sódio e 
iodeto (NIS). 
• Oxidação do I– e ligação a resíduos tirosil da tireoglobulina, formando a monoiodotirosina (MIT) e a diiodotirosina 
(DIT), reações catalisadas pela tireoperoxidase. 
• Acoplamento de duas moléculas de DIT para formar T4, e de MIT + DIT para formar T3. 
• Proteólise da tireoglobulina, com liberação dos hormônios livres na circulação. 
DEIODINAÇÃO 
• A tireoide normal produz todo o T4 circulante e cerca de 20% do T3 circulante. Os 80% restantes do T3 circulante 
provêm da deiodinação periférica do T4, por meio da ação das deiodinases tipo 1 (D1) e tipo 2 (D2). A D1 
encontra-se presente principalmente no fígado e nos rins, enquanto a D2, mais eficiente que a D1, atua no SNC, 
na hipófise e na musculatura esquelética. A principal função da D2 é controlar a concentração intracelular de T3, 
mas também tem a função de proteger os tecidos dos efeitos deletérios do hipotireoidismo, mantendo a 
conversão local intracelular de T4 para T3. 
• Em situações de eutireoidismo e hipotireoidismo, a D2 é a principal fonte de T3. Já no hipertireoidismo ocorre 
aumento da atividade da D1, sendo esta a principal responsável pela elevação do T3 circulante. Em contraste, a 
deiodinase tipo 3 (D3) converte T4 em T3 reverso (rT3), bem como T3 em T2, limitando, assim, a ação dos HT 
(rT3 e T2 são biologicamente inativos). Sua atividade também está aumentada no hipertireoidismo. 
• A maior parte da atividade biológica dos HT provém dos efeitos celulares do T3, que tem afinidade de ligação 
pelo receptor do hormônio tireoidiano 10 a 30 vezes maior em comparação ao T4. 
• Uma vez liberados na circulação, mais de 99% do T4 e do T3 se ligam, de maneira reversível, a três proteínas 
plasmáticas: globulina ligadora de tiroxina (TBG), transtirretina (TTR) e albumina. Aproximadamente 70 a 75% do 
T4 e do T3 são ligados à TBG, enquanto o restante, por sua vez, liga-se à TTR e à albumina. Somente 0,02 do T4 
e 0,2% do T4 circulam na forma livre (T4 livre e T3 livre) que é a metabolicamente ativa. 
 
Endocrinologia | Lara Mattar | Medicina UFR 
TRANSPORTE DOS HT 
 
HIPOTIREOIDISMO 
• No hipotireoidismo primário, caracteristicamente há falta do feedback dos HT sobre os tireotrofos e, assim, 
sempre se observa elevação do TSH, associada à redução dos níveis de T4 livre, enquanto o T3 pode estar baixo 
ou normal. 
• No hipotireoidismo central, o TSH se mostra suprimido, normal ou, em até 15% dos casos, um pouco elevado 
(geralmente < 10 mUI/ℓ). Trata-se, contudo, de um TSH com anomalias de glicosilação e maior conteúdo de ácido 
siálico, que lhe conferem baixa atividade biológica, maior tempo de meia-vida, por inibição da depuração renal, 
mas preservação de imunorreatividade, permitindo sua detecção no ensaio. 
• No hipotireoidismo subclínico, há níveis elevados de TSH, sem alteração dos HT. 
TIREOTOXICOSE E HIPERTIREOIDISMO 
• Tireotoxicose e hipertireoidismo são frequentemente usados como sinônimos. No entanto, a tireotoxicose é mais 
bem definida como a síndrome clínica resultante da exposição dos tecidos a elevados níveis circulantes de HT. 
Na grande maioria dos casos, a tireotoxicose ocorre devido a uma hiperatividade da glândula tireoide, ou seja, 
ao hipertireoidismo. 
• Outras causas de tireotoxicose incluem ingestão excessiva de HT, excessiva liberação de HT na circulação devido 
a uma tireoidite destrutiva ou, mais raramente, produção excessiva de HT por tecido tireoidiano ectópico. 
• Tanto no hipertireoidismo como na tireotoxicose, os níveis de TSH estão quase sempre suprimidos, exceto nos 
raros casos de adenoma hipofisário secretor de TSH ou resistência hipofisária aos hormônios tireoidianos quando 
o TSH se mostra elevado ou normal. 
• Em alguns casos de hipertireoidismo, o T4 pode estar normal, caracterizando a T3-toxicose, situação 
ocasionalmente observada em casos não graves de bócio nodular tóxico ou na fase inicial da doença de Graves. 
• Finalmente, o hipertireoidismo subclínico se caracteriza por TSH suprimido com T4 e T3 normais. 
CONDIÇÕES EXTRATIREOIDIANAS 
• Jejum prolongado e dietas restritivas diminuem as frações total e livre do T3, aumentando o rT3 (similar à 
síndrome do eutireóideo doente). 
• Proteínas transportadoras de HT: 
→ TBG: Elevação (gestação, estrogênio, tamoxifeno) e redução (cirrose hepática, desnutrição proteica, 
síndrome nefrótica, glicocorticoides) da TBG resultam, respectivamente, em aumento e diminuição de T3 e 
T4 totais, sem modificar a fração livre dos HT, nem o TSH. Obs: elevam o TBG 
→ Albumina: carreia apenas 10-15% dos HT, portanto alterações em sua concentração tem pouca relevância. 
→ Transtirretina: mutações podem aumentar sua afinidade pelo T4, induzindo elevação do T4 total. 
• O excesso de iodo intratireoidiano pode causar inibição da síntese hormonal (efeito Wolff-Chaikoff), 
especialmente em pacientes com função tireoidiana comprometida por tireoidite linfocítica ou cirurgia 
tireoidiana prévias. Por outro lado, pode provocar tireotoxicose, por fenômeno de Jod-Basedow, em pacientes 
com doença autônoma tireoidiana prévia. 
 
HIPOTIREOIDISMO 
• O hipotireoidismo é uma síndrome clínica resultante da deficiente produção ou ação dos HT, com consequente 
alentecimento generalizado dos processos metabólicos. Pode ser classificado como primário (por mau 
funcionamento da tireoide), secundário (de causa hipofisária, por deficiência de tireotrofina) ou terciário (por 
deficiência hipotalâmica do hormônio liberador de tireotrofina). A terminologia hipotireoidismo central é 
preferível, porque nem sempre é possível distinguir entre causas hipofisárias e hipotalâmicas. Pode também ser 
classificado como periférico ou extratireoidiano, situação rara decorrente de resistência à ação periférica dos HT 
ou de sua metabolização aumentada. 
 
• O hipotireoidismo primário (HTP) é uma doença muito prevalente em todo o mundo e responde por 95% do total 
de casos de hipotireoidismo. Pode ser endêmica em regiões com deficiência de iodo, mas também se mostra 
comum em áreas com adequado aporte alimentar de iodo. 
ETIOLOGIA EM ADULTOS 
DOENÇAS TIREOIDIANAS 
• A tireoidite de Hashimoto é a causa mais comum de hipotireoidismo. Trata-se de doença autoimune, 
caracterizada por títulos elevados de anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO). A doença de Graves pode, 
também, ter essa doença como estágio final, devido à agressão glandular. Da mesma maneira, pacientes com 
hipertireoidismo autoimune podem evoluir para hipotireoidismo e vice-versa, em função de mudanças no tipo 
predominante de anticorpos contra o receptor do TSH (de estimuladores para bloqueadores). As tireoidites 
subagudas (granulomatosa, linfocítica e pós-parto) com frequência levam ao hipotireoidismo, que nesse caso é 
transitório na grande maioria das vezes. O hipotireoidismo ocorre também em 40% dos pacientes com tireoidite 
de Riedel, resultado da substituição do tecido tireoidiano por tecido fibroso. Algumas vezes, o hipotireoidismo é 
decorrente de doenças infiltrativas, como hemocromatose, sarcoidose, esclerose sistêmica progressiva, 
amiloidose ou cistinose. O câncer da tireoide tipicamente não causa hipotireoidismo. 
TRATAMENTO DO HIPERTIREOIDISMO 
• Em regiões iodo-suficientes, a terapia com 131I (radioiodoterapia) representa a segunda causa mais comum de 
hipotireoidismo. Este último, em geral, ocorre no primeiro ano após o tratamento (com retorno espontâneo ao 
eutireoidismo em alguns pacientes), mas pode levar vários anos para se manifestar. 
• O hipotireoidismo pós-tireoidectomia subtotal tende a ser mais tardio, sendo observado em até 40% dos 
pacientes acompanhados por 10 anos. 
• As tionamidas (metimazol e propiltiouracil), em doses excessivas, podem também causar hipotireoidismopor 
bloquearem a síntese de tri-iodotironina (T3) e tiroxina (T4). 
OUTROS FÁRMACOS 
• Algumas substâncias, como o iodo (em quantidade excessiva), e vários fármacos podem resultar em graus 
variados de hipotireoidismo, como medicamentos ricos em iodo (amiodarona, contrastes radiológicos) ou o 
carbonato de lítio. 
• uso de interferon-α e interleucina-2 para o tratamento de tumores malignos ou da hepatite B ou C pode resultar 
em tireoidite indolor e hipotireoidismo. 
• O uso dos inibidores de tirosinoquinase (p. ex., sunitinibe, sorafenibe, imatinibe, motesanibe etc.), empregados 
no tratamento de diversos tipos de tumores, resulta em graus de hipotireoidismo em uma alta proporção. 
• Ultimamente também tem havido relatos de hipotireoidismo, resultante de tireoidite destrutiva, em pacientes 
submetidos à terapia antineoplásica com inibidores do checkpoint imune, sobretudo os anticorpos monoclonais 
anti-PD-1 (p. ex., nivolumabe e pembrolizumabe), isoladamente ou em combinação com o ipilimumabe, um 
anticorpo anti-CTLA-4. 
• Hipotireoidismo foi relatado também com fármacos que há décadas deixaram de ser comercializados, como 
ácido paraminossalicílico, fenilbutazona, aminoglutetimida, talidomida e etionamida. 
RADIOTERAPIA EXTERNA 
• Hipotireoidismo primário pode, ainda, ser decorrente de radioterapia externa de cabeça e pescoço. É comum (25 
a 50%) após a irradiação de linfomas de Hodgkin e não Hodgkin, sobretudo quando a tireoide não foi protegida 
e contrastes radiológicos contendo iodo foram usados. Irradiação corporal total, com subsequente transplante 
de medula para tratar leucemia aguda ou anemia aplásica, pode causar hipotireoidismo subclínico ou franco. 
ETIOLOGIA EM CRIANÇAS 
HIPOTIREOIDISMO ADQUIRIDO 
• A etiologia do hipotireoidismo adquirido é similar em crianças e adultos. Tireoidite de Hashimoto constitui a 
etiologia mais comum de hipotireoidismo e bócio atóxico adquiridos em crianças e adolescentes. A doença é rara 
antes dos 4 anos de idade, mas raramente pode se manifestar no 1o ano de vida. Em regiões endêmicas para 
baixa ingestão de iodo, esta constitui a causa mais comum de hipotireoidismo em crianças. 
HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO 
• O hipotireoidismo detectado no período neonatal pode ser permanente ou transitório. As principais causas de 
hipotireoidismo congênito transitório são ingestão excessiva (ou deficiente) de iodo pela mãe; ingestão de 
tionamidas (metimazol ou propiltiouracil) por mães portadoras de hipertireoidismo; e passagem placentária de 
anticorpos maternos bloqueadores do receptor de TSH. Habitualmente, ele reverte até a idade de 3 anos. 
• A causa mais frequente de hipotireoidismo congênito permanente (85% dos casos) são defeitos na formação 
glandular durante a embriogênese, denominados disgenesias tireoidianas, em que não há bócio. 
ETIOLOGIA CENTRAL 
• O hipotireoidismo central pode se originar de qualquer processo neoplásico, inflamatório, infiltrativo, isquêmico 
ou traumático que comprometa a capacidade secretória da hipófise anterior e/ou do hipotálamo. Em adultos, as 
causas mais comuns são lesões tumorais da região hipotalâmico-hipofisária e o tratamento cirúrgico e/ou 
radioterápico dessas lesões. A deficiência de TSH pode ser isolada, mas, em geral, vem associada à de outras 
trofinas hipofisárias. Nessa situação, com frequência sucede a deficiência de hormônio do crescimento (GH) e 
gonadotrofinas. Causas menos comuns de hipotireoidismo central são traumatismo cranioencefálico, necrose 
hipofisária pós-parto (síndrome de Sheehan), hipofisite linfocítica, apoplexia hipofisária, doenças infiltrativas etc. 
• Quantidades suprafisiológicas de glicocorticoides, endógenas ou exógenas, bem como o tratamento a longo 
prazo com análogos da somatostatina podem levar à diminuição na liberação do TSH, porém é bem difícil ocorrer 
queda nos níveis de T4. 
ETIOLOGIA PERIFÉRICA 
• Hipotireoidismo consuntiva: raros casos em que hipotireoidismo resulta de excessiva inativação dos hormônios 
tireoidianos pela enzima iodotironina deiodinase do tipo 3 (D3) produzida por tumores. 
• Resistência aos hormônios tireoidianos (RHT) é outra rara condição resultante de mutações nos genes dos 
receptores beta ou alfa (muito raramente) dos HT. 
 
QUADRO CLÍNICO 
• O hipotireoidismo compromete o organismo de maneira global, com alentecimento do metabolismo. Ele tem 
como manifestações mais marcantes: astenia, sonolência, intolerância ao frio, voz arrastada, pele seca e áspera, 
hiporreflexia profunda, edema periorbital, anemia e bradicardia. Entretanto, muitos pacientes são 
assintomáticos ou oligossintomáticos ao diagnóstico, sobretudo aqueles com doença menos intensa ou de menor 
duração, sendo detectados, muitas vezes, em exames de rotina. A expressão plena do hipotireoidismo é 
conhecida como mixedema. 
• Alterações metabólicas: A alteração lipídica mais característica do hipotireoidismo é a elevação do LDL-
colesterol, a qual pode vir isolada ou associada à hipertrigliceridemia (em geral modesta e resultante de baixa 
atividade da lipase lipoproteica), além de redução de HDL-c, doença hepática gordurosa não alcoólica. Outros 
fatores de risco cardiovascular em geral encontrados nessa população são elevação de proteína C reativa 
ultrassensível, homocisteína, lipoproteína (a), transaminases, creatinoquinase e desidrogenase láctica. 
• Alterações endócrinas: hiperprolactinemia, redução nos níveis de fator de crescimento semelhante à insulina-1 
(IGF-1) e proteína ligadora 3 de IGF (IGFBP3) (por diminuição da secreção de GH, resultante do aumento no tônus 
somatostatinérgico), e hiporresponsividade do GH aos testes de estímulo. 
• Manifestações oftalmológicas, neurológicas e psiquiátricas: Entre as alterações neurológicas, a mais grave é o 
coma mixedematoso. Manifestações mais comuns são cefaleia, tontura, zumbido, astenia, adinamia, fala lenta 
ou arrastada, hiporreflexia profunda, alterações vestibulares, déficits cognitivos, distúrbios visuais, deficiência 
auditiva, parestesias etc. Em estudos recentes, constatou-se risco aumentado para glaucoma no hipotireoidismo. 
• Pele e fâneros: por pele seca, descamativa e áspera, que pode ficar amarelada devido ao acúmulo de caroteno. 
Cabelos secos e quebradiços, queda de cabelos, fragilidade ungueal, rarefação do terço distal das sobrancelhas 
(madarose) e edema facial são outros achados comuns, mas inespecíficos. Também podem ser encontrados 
edema de membros inferiores ou generalizado, bem como lenta cicatrização de feridas e ulcerações. 
• Sistema cardiovascular: bradicardia (a despeito da anemia), redução do débito cardíaco, hipofonese das bulhas, 
baixa voltagem do QRS e alterações inespecíficas do ST-T são manifestações mais características do 
hipotireoidismo de longa duração não tratado. Cardiomegalia, por insuficiência cardíaca congestiva ou, 
sobretudo, por derrame pericárdico, pode também estar presente. Hipotireóideos apresentam, ainda, risco 
aumentado para doença arterial coronariana aterosclerótica. 
• Sistema digestório: Anorexia, constipação intestinal e distensão gasosa são as manifestações mais comuns. As 
duas últimas resultam de menor ingestão alimentar, retardo no esvaziamento gástrico e alentecimento do 
trânsito intestinal. Algumas vezes, pode haver grave retenção fecal ou íleo paralítico. Megacólon pode ser 
constatado por exames radiológicos. Completa acloridria ocorre em mais de 50% dos pacientes. 
• Sistema respiratório: respirações lentas e rasas, bem como respostas ventilatórias alteradas a hipercapnia ou 
hipoxia. Ocorre dispneia em cerca de 50% dos pacientes. Pode haver também derrame pleural, bem como apneia 
do sono obstrutiva. É comum insuficiência respiratória em pacientes com coma mixedematoso. 
• Sistema musculoesquelético: fadiga muscular generalizada, mialgias e cãibras. Artralgias, derrames articulares, 
síndrome do túnel do carpo e pseudogota também podem ocorrer. Em geral, não se observa alteraçãodos níveis 
séricos do cálcio e do fosfato, nem da densidade mineral óssea. Entretanto, há evidências de redução da 
remodelação óssea e de resistência à ação do paratormônio (PTH), o que justificaria a elevação dos níveis desse 
hormônio e da 1,25(OH)2D. Hipotireoidismo é um dos fatores de risco para a miotoxicidade das estatinas, mesmo 
quando usadas em doses relativamente baixas. 
• Manifestações renais e distúrbios eletrolíticos: pode haver diminuição do fluxo sanguíneo renal e da taxa de 
filtração glomerular, em função de redução do débito cardíaco e do volume sanguíneo. Como consequência, 
ocorre elevação dos níveis séricos de creatinina, ácido úrico e magnésio. Além disso, proteinúria discreta se faz 
presente, muitas vezes secundária à insuficiência cardíaca ou ao aumento da transudação capilar de proteínas. 
• Sistema reprodutivo: em mulheres, o hipotireoidismo acompanha-se de irregularidades menstruais 
(oligomenorreia, amenorreia primária ou secundária e, sobretudo, menorragia), anovulação e infertilidade. Em 
homens, podem ser observadas redução da libido, disfunção erétil e oligospermia. 
• Sistema hematopoético: anemia leve a moderada é um achado comum, com frequência bem variável (32 a 84%). 
Pode ser normocítica ou macrocítica e responde à reposição de levotiroxina. Anemia hipocrômica e microcítica 
pode também ocorrer, caso surja deficiência de ferro, secundária à menorragia. A anemia macrocítica também 
resulta de absorção deficiente de vitamina B12, que pode ser multifatorial: diminuição do fator intrínseco, 
redução da produção renal de eritropoetina ou associação à anemia perniciosa. Nesses casos, a administração 
parenteral de vitamina B12 é necessária. 
DIAGNÓSTICO 
• Exame da tireoide: bócio detectado nos primeiros meses ou anos de vida é indicativo de defeito congênito na 
síntese dos hormônios tireoidianos. Pode ser, ainda, secundário à tireoidite de Hashimoto ou à grave deficiência 
alimentar de iodo. Em adultos, hipotireoidismo com bócio é quase sempre secundário à tireoidite de Hashimoto. 
Hipotireoidismo central cursa sempre sem bócio. O mesmo se aplica aos casos de hipotireoidismo primário 
decorrente de ectopia, hipoplasia ou aplasia tireoidianas. 
• Laboratório – HTP: TSH elevado e níveis baixos de T4 livre (FT4) e T3. De início, observa-se apenas elevação do 
TSH, caracterizando o hipotireoidismo subclínico; a seguir, reduzem-se o T4 e, em uma fase posterior, o T3. Pode 
haver, também, secreção preferencial de T3, de modo que, em pelo menos um terço dos hipotireóideos, os níveis 
de T3 estão normais. Por essa razão, a dosagem de T3 sérico é desnecessária, já que a redução de seus níveis 
séricos sempre sucede a redução de T4. 
• Laboratório – HT Central: níveis séricos de FT4 baixos, enquanto os do TSH podem estar normais, baixos ou, até 
mesmo, um pouco elevados (em geral < 10). Trata-se, contudo, de um TSH com reduzida bioatividade intrínseca, 
em função do aumento do conteúdo de ácido siálico no hormônio. Os pacientes com hipotireoidismo central 
apresentam, com frequência, deficiência de outras trofinas hipofisárias. 
TRATAMENTO 
• As necessidades para crianças e adolescentes são relativamente maiores do que as de adultos. Em adultos (16 a 
65 anos), a dose diária ideal é de 1,6 a 1,8 μg/kg de peso ideal. Na maioria dos casos, situa-se em 75 a 100 μg/dia 
para mulheres e 100 a 150 μg/dia para homens com hipotireoidismo franco. Em adultos jovens, pode-se iniciar 
a L-T4 na sua dose plena (1,6 μg/kg/dia). Em pacientes > 65 anos de idade, coronariopatas ou com 
hipotireoidismo grave de longa duração, deve-se iniciar a reposição da L-T4 com 12,5 a 25 μg/dia, reajustando-
se a dose em 12,5 a 25 μg/dia, a intervalos de 15 a 30 dias. Em pacientes > 65 anos de idade, hígidos e sem 
doença cardiovascular, pode-se iniciar a L-T4 em sua dose plena. 
• Contudo, a maioria dos autores recomenda que se inicie com doses menores (p. ex., 25 μg/dia) e façam-se 
aumentos graduais, visto que doses elevadas nesse grupo etário podem favorecer o surgimento de arritmias. 
• Vários estudos mostraram menor necessidade de L-T4 em idosos, o que parece estar associado sobretudo à 
menor massa muscular e ao menor peso corporal desses pacientes. 
 
AVALIAÇÃO TERAPÊUTICA 
• A resposta ao tratamento do HTP deve ser avaliada pela dosagem do TSH após 6 semanas, tempo mínimo ideal 
para que se observe uma resposta plena do TSH ao tratamento. A normalização do FT4 é mais precoce. Caso o 
TSH persista elevado, aumenta-se a dose de L-T4 em 12,5 a 25 μg/dia até que se consiga sua normalização. A 
meta são níveis entre 1,0 e 2,5 nos pacientes mais jovens (< 60 anos) e entre 4 e 6 naqueles > 70 anos. 
• No caso do hipotireoidismo central, o monitoramento e os ajustes das doses devem ser feitos de acordo com os 
níveis de FT4 (nunca pelo TSH), que, de modo geral, devem ser mantidos no terço superior da faixa de 
normalidade. Os exames devem ser feitos a cada 6 a 8 semanas até se atingir a dose de manutenção e, depois, 
semestral ou anualmente. As avaliações no HTP também devem ocorrer a cada 6 a 12 meses. 
HIPERTIREOIDISMO 
DOENÇA DE GRAVES 
• A doença de Graves (DG) representa a etiologia mais comum de hipertireoidismo (80% dos casos) e tem origem 
autoimune. A DG demonstra ser 5 a 10 vezes mais habitual em mulheres do que em homens, e seu pico de 
incidência ocorre entre 30 e 60 anos de idade. Mostra-se mais comum na raça branca. 
• Apesar de ser uma doença autoimune órgão-específica, a DG cursa com manifestações ou complicações 
sistêmicas, tanto autoimunes quanto decorrentes do excesso de hormônios tireoidianos. 
• Em torno de 10 a 20% dos pacientes com DG apresentam remissão espontânea, e cerca de 50% tornam-se 
hipotireóideos no seguimento a longo prazo, mesmo na ausência de qualquer tratamento. Isso ocorre, mais 
provavelmente, em virtude da contínua destruição da tireoide pelo processo autoimune. Contudo, em função 
das complicações cardiovasculares do hipertireoidismo (taquiarritmias, insuficiência cardíaca e fenômenos 
tromboembólicos), a DG não tratada mostra-se potencialmente fatal, sendo de suma importância que seu 
diagnóstico e tratamento sejam precoces. 
• A DG e a tireoidite linfocítica crônica (tireoidite de Hashimoto) compõem o espectro da chamada doença 
tireoidiana autoimune (DTA). Na DG, o principal sítio antigênico é o receptor do hormônio tireoestimulante 
(TSHR). O hipertireoidismo se origina da produção pelos linfócitos B de anticorpos contra o TSHR (TRAb). Tais 
anticorpos se ligam ao TSHR e ativam complexos de sinalização das proteínas Gsα e Gq, o que, em última análise, 
resulta em aumento de volume, vascularização e produção dos hormônios tireoidianos. Ao se ligarem ao receptor 
do hormônio tireoestimulante (TSH), os TRAb vão estimular a síntese e a liberação dos hormônios tireoidianos 
(tri-iodotironina [T3] e tiroxina [T4]), que, por sua vez, exercem retroalimentação negativa sobre a hipófise, mas 
não sobre os TRAb. Como consequência, surgirá elevação de T3 e T4, associada à supressão do TSH. 
 
• A DG apresenta-se com três manifestações principais: hipertireoidismo com bócio difuso, oftalmopatia 
(orbitopatia) e dermopatia (mixedema pré-tibial). Raramente, os pacientes com DG podem desenvolver um 
quadro de hipertireoidismo grave (tempestade tireoidiana ou crise tireotóxica). 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
HIPERTIREOIDISMO 
• Entre as mais características, incluem-se nervosismo, insônia, emagrecimento (apesar da polifagia), taquicardia, 
palpitações, intolerância ao calor, sudorese excessiva com pele quente e úmida, tremores, fraqueza muscular e 
hiperdefecação. 
• Há, contudo, um quadro chamado de hipertireoidismo apático, observado em pacientes idosos, em que não há 
os sintomas de hiperatividade adrenérgica (agitação, nervosismo etc.), mas astenia intensa, fraqueza muscular e 
prostração ou depressão grave. Muitas vezes, predominam manifestações cardiovasculares (p. ex., fibrilaçãoatrial e/ou insuficiência cardíaca refratárias ao tratamento usual). De modo geral, quanto mais idoso o paciente, 
mais atípicas são as manifestações da DG. 
• Uma distinção pode ser feita entre hipertireoidismo e tireotoxicose. Tireotoxicose representa a síndrome clínica 
resultante do excesso circulante de T3 e T4; hipertireoidismo implica a hiperfunção da tireoide como a fonte do 
excesso hormonal. Entretanto, essas denominações comumente são usadas como sinônimos. 
BÓCIO 
• Caracteristicamente difuso, sendo observado em 97% dos casos. Pode ser assimétrico ou lobular, com volume 
variável. Em alguns pacientes, há frêmito e sopro sobre a glândula, produzidos por um notável aumento do fluxo 
sanguíneo, sendo esse achado exclusivo da doença. Qualquer paciente com bócio difuso e hipertireoidismo tem 
DG até que se prove o contrário. Em idosos, quando presente, o bócio tende a ser pequeno. 
OFTALMOPATIA 
 
 
 
DERMOPATIA | MIXEDEMA PRÉ-TIBIAL 
• Acomete apenas 5 a 10% dos pacientes com DG e, na maioria das vezes, está associada à oftalmopatia 
(geralmente grave) e a títulos elevados de TRAb. Consiste no espessamento da pele, particularmente na área 
pré-tibial, devido ao acúmulo de glicosaminoglicanos. As lesões são apresentadas em placas e, nelas, a pele está 
bastante espessada, com aspecto de casca de laranja e coloração violácea. 
• Uma manifestação mais comum da DG, envolvendo pele e fâneros, é a onicólise (unhas de Plummer), que se 
caracteriza pela separação da unha de seu leito. 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
FUNÇÃO TIREOIDIANA 
• A DG e quase todas as outras causas de tireotoxicose endógena significativa têm como características níveis 
baixos ou indetectáveis de TSH, associados à elevação das frações total (ligada à globulina de ligação da tiroxina 
[TBG]) e livre de T4 e T3. Ocasionalmente, apenas o T3 está elevado, acompanhando a supressão do TSH (T3-
toxicose). Tal situação é mais comum na fase inicial da doença ou em casos de recidiva. Além disso, inicialmente, 
podemos encontrar apenas níveis baixos de TSH, com T4 e T3 normais, caracterizando o hipertireoidismo 
subclínico. 
TRAB 
• A dosagem de TRAb ao diagnóstico pode ser útil na escolha do tratamento inicial da DG, uma vez que diante de 
um TRAb ≥ 12 U/ℓ, a chance de remissão definitiva com os antitireoidianos de síntese é muito baixa. 
• Os TRAb incluem anticorpos estimuladores e bloqueadores. Os primeiros predominam na DG, enquanto os 
bloqueadores predominam na TH. Assim, a ocorrência de TRAb em pacientes hipertireóideos é altamente 
específica para a DG (presentes em 90 a 100% dos casos). 
OUTROS ANTICORPOS ANTITIREOIDIANOS 
• Entre os pacientes com DG, até 50% apresentam anticorpos antitireoglobulina (anti-Tg) e até 90%, anticorpos 
antitireoperoxidase (anti-TPO), em títulos mais baixos do que os observados na TH. 
EXAMES DE IMAGEM 
CAPTAÇÃO DO IODO RADIOATIVO NAS 24 HORAS 
• A captação elevada do iodo radioativo nas 24 horas (RAIU/24 h) normal em nosso meio fica entre 15 e 35%. 
Encontra-se elevada em praticamente 100% dos casos de DG, o que possibilita facilmente sua diferenciação com 
os casos de tireotoxicose secundária à tireoidite subaguda linfocítica e tireoidite pós-parto, situações em que a 
RAIU/24 h está caracteristicamente muito baixa ou ausente. Portanto, esse exame somente deve ser solicitado 
quando houver dúvida diagnóstica entre a DG e as mencionadas patologias. Uma alternativa para fazer essa 
distinção é a determinação dos níveis dos TRAb. 
 ULTRASSONOGRAFIA 
• A ultrassonografia (US) tem sensibilidade semelhante à RAIU/24 h para o diagnóstico da DG (95,2 vs. 97,4%, 
respectivamente). As vantagens da US consistem em ausência de exposição à radiação ionizante, maior precisão 
na detecção de eventuais nódulos tireoidianos e custo mais baixo. Além disso, a US com Doppler colorido pode 
diferenciar a DG (glândula hipoecogênica difusamente aumentada) da tireotoxicose induzida pela destruição 
folicular (volume glandular e fluxo sanguíneo diminuídos) 
CINTILOGRAFIA TIREOIDIANA 
• Cintilografia com iodo radioativo (123I ou 131I) ou tecnécio deve ser realizada em pacientes hipertireóideos com 
nódulos identificados à US, a fim de avaliar se tais nódulos são “quentes” ou “frios”. 
PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA 
• Estará indicada quando forem encontrados nódulos tireoidianos normo ou hipocaptantes à cintilografia. Alguns 
estudos sugeriram que tais nódulos teriam maior risco para malignidade em pacientes com DG, porém estudos 
mais recentes não confirmaram essa possibilidade. 
DOENÇA DE GRAVES VERSUS OUTRAS CAUSAS DE TIREOTOXICOSE 
• O hipertireoidismo pode ter várias etiologias. Na distinção entre elas, alguns dados clínicos e laboratoriais podem 
ser úteis. Por exemplo, a existência de orbitopatia ou mixedema pré-tibial em pacientes com hipertireoidismo é 
suficiente para confirmar o diagnóstico de DG. Além disso, qualquer paciente com bócio difuso tóxico, até que 
se prove o contrário, tem DG. Entretanto, na ausência de orbitopatia e ou de dermopatia, pode-se considerar o 
envolvimento de outras doenças na gênese da tireotoxicose, sobretudo a tireoidite subaguda linfocítica (TSL) e 
o bócio nodular tóxico. A possibilidade de TSL, ainda que baixa, mostra-se maior em pacientes com bócios 
pequenos, tireotoxicose pouco intensa e de curta duração (< 3 meses) e relação T3/T4 < 20.33 A importância 
dessa distinção, mais bem evidenciada pela RAIU/24 h (elevada na DG e muito baixa ou ausente na TSL), reside 
no fato de que o tratamento da tireotoxicose na TSL limita-se ao uso de betabloqueadores, uma vez que não há 
síntese excessiva de T3 e T4, mas liberação exagerada dos mesmos, resultante da destruição dos folículos 
tireoidianos pelo processo autoimune. 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
 
TIONAMIDAS 
 
 
• As tionamidas não inibem a captação do iodo pela tireoide nem afetam a liberação dos hormônios já sintetizados 
e estocados dentro da glândula. Por isso, seu efeito terapêutico pleno é mais bem observado após cerca de 10 a 
15 dias. O mecanismo de ação principal desses fármacos é a inibição da síntese de tiroxina (T4) e tri-iodotironina 
(T3) dentro das células foliculares, por interferirem na organificação (formação de MIT e DIT) e no acoplamento 
(junção de MIT e DIT para formar T3 e T4) das iodotirosinas, pelo bloqueio da peroxidase tireoidiana, enzima 
responsável pela iodinação dos resíduos tirosínicos na tireoglobulina. 
• Além disso, PTU, mas não MMI, inibe a conversão periférica de T4 em T3 por ação na deiodinase tipo1, com 
consequente queda nos níveis séricos de T3 e aumento do T3 reverso, quando usado em doses elevadas (p. ex., 
> 600 mg/dia). 
• Em comparação ao PTU, o MMI possibilita a obtenção do eutireoidismo de modo mais frequente e mais rápido, 
além de ser mais bem tolerado e causar menos hepatotoxicidade. Por isso, as atuais diretrizes recomendam que 
é necessário escolher o MMI como primeira opção. PTU deve ser reservado para o primeiro trimestre da gravidez 
e para pacientes com grave intolerância ao MMI. As diretrizes também recomendam o uso do PTU para mulheres 
que pretendam engravidar, porém não há consenso sobre isso. 
BETABLOQUEADORES 
• Os betabloqueadores têm como indicação principal pacientes idosos com tireotoxicose sintomática e outros 
pacientes tireotóxicos com frequência cardíaca de repouso > 90 bpm ou doença cardiovascular coexistente. Eles 
são particularmente úteis na fase inicial do tratamento da DG com tionamidas, quando ainda não se alcançou o 
eutireoidismo, em virtude de seu rápido efeito sobre as manifestações que resultam do sinergismo entre os 
hormônios tireoidianos e o sistema nervoso simpático (nervosismo, insônia, taquicardia, palpitações, tremor, 
sudorese etc.). Em doses elevadas, também causam modesta redução nos níveis de T3 sérico, bloqueando a 
conversão periférica de T4 em T3. Propranolol (40 a 120 mg/dia, em duas a três doses) é a opção mais utilizada.Como alternativa, podem-se usar fármacos β-1 seletivos (p. ex., atenolol, 50 a 100 mg/dia). Os betabloqueadores 
são geralmente suspensos após as primeiras 3 ou 4 semanas. Caso estejam contraindicados (p. ex., pacientes 
com asma brônquica, doença pulmonar obstrutiva crônica ou bloqueio cardíaco), a taquicardia pode ser 
controlada com os antagonistas do cálcio diltiazem ou verapamil. 
RADIOIODO 
• O iodo radioativo, ou radioiodo (131I), vem sendo utilizado no tratamento do hipertireoidismo desde 1941. Tem 
como objetivo controlar o hipertireoidismo, tornando o paciente hipotireóideo. É facilmente administrado por 
via oral, em solução ou cápsulas, e tem baixo custo. Pode ser empregado como terapia inicial ou como terapia 
definitiva de segunda linha, nos casos de recidiva após o uso das DAT. Em comparação aos outros tipos de 
tratamento da DG, 131I é considerado o de melhor custo-benefício. 
TIREOIDECTOMIA 
• As vantagens da tireoidectomia sobre as demais formas de tratamento incluem rápida normalização de T3 e T4 
e maior efetividade nos casos com sintomas compressivos. As desvantagens são o custo, a necessidade de 
hospitalização, o risco anestésico e as complicações inerentes ao ato cirúrgico em si (p. ex., hipoparatireoidismo, 
lesões do nervo recorrente laríngeo, sangramento, infecção e hipotireoidismo). 
 
BÓCIO NODULAR TÓXICO 
• O bócio nodular tóxico (BNT), também conhecido como doença de Plummer, é a segunda causa mais comum de 
hipertireoidismo, após a doença de Graves. Ele pode ser uninodular, também chamado adenoma tóxico (AT), ou, 
mais frequentemente, multinodular. Sua prevalência aumenta com a idade e com a baixa ingestão de iodo. 
• No bócio multinodular, frequentemente nota-se uma associação de nódulos hipo e hiperfuncionantes na mesma 
glândula. O balanço final da atuação de cada nódulo determinará o status funcional tireoidiano, que pode variar 
entre eutireoidismo, hipertireoidismo subclínico e hipertireoidismo clínico. No primeiro cenário, usa-se o termo 
bócio multinodular atóxico (BMNA), enquanto nos demais, BMNT. 
PATOGÊNESE 
• As mutações somáticas do gene do TSHR produzem uma ativação 
constitutiva da proteína de membrana G, gerando uma expansão clonal 
das células foliculares afetadas e sua hiperfunção, com o 
desenvolvimento posterior de um adenoma hiperfuncionante. 
• Os mecanismos patogênicos do BMNT parecem ser similares aos dos 
AT e, na maioria das vezes, encontram-se mutações no gene do TSHR. 
No entanto, elas diferem das encontradas no AT e não têm origem 
monoclonal. 
• Diferentes mutações podem ser encontradas em dois ou mais 
adenomas dentro da mesma glândula. 
 
 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
• Os achados clínicos em pacientes com AT e BMNT podem estar associados aos sintomas compressivos causados 
pelo aumento da tireoide e/ou aos sinais e sintomas de hipertireoidismo. 
• Diferentemente do quadro clínico observado em pacientes com doença de Graves, indivíduos com bócio nodular 
atóxico apresentam sintomas de hipertireoidismo de início gradual, frequentemente associados a longos 
períodos de hipertireoidismo subclínico. 
• Os sinais e sintomas secundários à estimulação adrenérgica, como taquicardia e ansiedade, são mais evidentes 
em indivíduos jovens e/ou com bócio volumoso. Em idosos, há predomínio de manifestações cardiopulmonares, 
como taquicardia, fibrilação atrial, dispneia e edema. O termo “tireotoxicose apática” é usado para descrever 
pacientes cujo quadro clínico limita-se a fraqueza e astenia. Apesar de a perda de peso ser um achado comum, 
seu acréscimo também pode ocorrer devido ao aumento do apetite. 
• Podem ocorrer compressão esofágica e traqueal, bem como problemas estéticos. Sintomas de compressão 
traqueal incluem dispneia, estridor, tosse e sensação de sufocamento. Pacientes com bócios mergulhantes 
podem apresentar quadro de compressão da veia cava superior, com tosse, dispneia e pletora facial, 
especialmente à elevação dos braços acima da cabeça (sinal de Pemberton). 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
• A exemplo da doença de Graves (DG), o hipertireoidismo do BNT caracteriza-se por supressão do TSH (em geral 
< 0,01 mU/ℓ), associada à elevação dos níveis séricos de T4 livre e T3. Contudo, em casos de hipertireoidismo 
leve a moderado, os níveis de T4 livre podem estar normais, com aumento isolado do T3. Esta situação é 
denominada T3-toxicose e pode representar os estágios iniciais da DG e do BNT. 
• Da mesma forma, poderá apenas haver hipertireoidismo subclínico, caracterizado por supressão do TSH, 
associado a valores normais de T4 livre e T3. Laboratorialmente, a DG e o BNT assemelham-se, sendo a principal 
diferença entre eles os títulos elevados do TRAb, característicos da DG. 
• A confirmação do diagnóstico do AT ocorre pela demonstração do nódulo hipercaptante (“quente”) à cintilografia 
com iodo-131 (131I) ou tecnécio-99m (99mTc), com supressão total ou parcial da atividade do restante da 
glândula. Em pacientes com BMNT, a captação na cintilografia apresenta aspecto heterogêneo, correspondente 
às áreas de autonomia funcional, com hipercaptação confinada a um ou poucos nódulos, e hipocaptação no 
restante da glândula. 
• Diante da suspeita de BNT, a ultrassonografia (US) da tireoide é útil para se avaliarem as características 
anatômicas da glândula tireoide, particularmente o número, o tamanho e a ecogenicidade dos nódulos. Além 
disso, em situações nas quais a cintilografia não possa ser realizada, seja contraindicada (gestação e lactação) ou 
inconclusiva (exposição recente a iodo), a US com Doppler pode complementar a investigação. 
 
• A PAAF de nódulos autônomos é frequentemente duvidosa ou insatisfatória, em geral com padrão de neoplasia 
folicular, com atipia nuclear e hipercelularidade, o que pode confundir o diagnóstico. Este procedimento deve 
ser reservado para casos com nódulos hipofuncionantes associados e/ou suspeita de malignidade à US. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• O principal diagnóstico diferencial do BNT é a DG, mas ambas têm em comum apenas o hipertireoidismo e o 
aumento da captação do radioiodo em 24h. Raramente, as duas condições coexistem (sd. de Marine-Lenhart) 
• Bócio difuso com sopro ou frêmito, orbitopatia (hiperemia conjuntival e palpebral, edema palpebral, quemose, 
paralisia de músculos extraoculares e exoftalmia), dermopatia infiltrativa e positividade para o TRAb confirmam 
o diagnóstico de DG. Contudo, sinais de retração palpebral, olhar fixo e sinal de lid-lag ocorrem por hiperatividade 
adrenérgica e podem estar presentes em pacientes com tireotoxicose de qualquer etiologia. Os achados à 
cintilografia com 131I ou 99mTc também são distintos (nódulo hipercaptante no AT ou captação heterogênea no 
BMNT e captação difusa na DG). 
 
TRATAMENTO 
• BMNT e AT estão entre as causas mais comuns de hipertireoidismo em idosos e associados a mutações ativadoras 
no receptor do TSH na célula tireoidiana. 
• Nestes casos, a inibição da síntese hormonal com drogas antitireoidianas (DAT) apenas controla o 
hipertireoidismo, sem tratar a doença em si, mas DAT podem ser usadas na restauração do eutireoidismo antes 
da cirurgia ou da radioidoterapia. 
• As opções de tratamento definitivo consistem na ablação do tecido tireoidiano com iodo radioativo (RAI) ou 
tireoidectomia. Terapias alternativas como injeção de etanol e ablação percutânea com laser ou radiofrequência 
podem ser indicadas em casos selecionados. 
• A diretriz brasileira apresenta a cirurgia como tratamento de escolha para BMNT e AT. Em contraste, as diretrizes 
da American Thyroid Association recomendam que sejam avaliados vários fatores clínicos e demográficos, bem 
como a preferência do paciente. Algumas condições têm indicação inquestionável de cirurgia: (1) bócios 
volumosos e sintomas compressivos graves; (2) mulheres que planejem engravidar em menos de 6 meses ou 
estejam amamentando; (3) nódulo tireoidiano com suspeita de malignidade;(4) coexistência de 
hiperparatireoidismo com indicação cirúrgica. 
• Pacientes que apresentam nódulo solitário autônomo sem hipertireoidismo estabelecido podem apenas ser 
observados clinicamente. Deve-se considerar tratamento definitivo para pacientes com hipertireoidismo 
subclínico com mais de 65 idade ou para aqueles mais jovens que apresentem osteoporose e/ou doença cardíaca 
estabelecida, sintomas de hipertireoidismo, bem como mulheres na pós-menopausa sem fazer uso de estrogênio 
ou bisfosfonatos. 
 
DROGAS ANTITIREOIDIANAS 
• O tratamento do hipertireoidismo secundário ao BNT com DAT não é capaz de induzir remissão completa. 
Contudo, indivíduos idosos com múltiplas comorbidades, expectativa de vida reduzida e/ou com contraindicação 
à cirurgia e ao iodo radioativo podem ser tratados com baixas doses de DAT por longos períodos. A dose de 
metimazol necessária nestes casos é em geral baixa, entre 5 e 10 mg/dia. Além disso, pacientes com 
hipertireoidismo grave devem receber tratamento com DAT para alcançar o eutireoidismo antes do tratamento 
definitivo. A medicação de escolha nesses casos é o metimazol (10 a 30 mg/dia). 
ABLAÇÃO COM IODO RADIOATIVO 
• A radioiodoterapia tem como vantagens maiores a simplicidade de administração, o baixo custo e a boa 
tolerabilidade, além de evitar os potenciais riscos inerentes à tireoidectomia e à anestesia geral. Sua 
administração está particularmente indicada nas seguintes situações: (1) pacientes idosos com comorbidades; 
(2) pacientes com reduzida expectativa de vida; (3) contraindicação ou recusa à cirurgia; (4) hipertireoidismo 
persistente ou recidivante após a cirurgia. Esta modalidade de terapia é contraindicada para gestantes, lactantes 
ou mulheres que pretendam engravidar nos 6 meses seguintes à radioiodoterapia. 
 
• DOSE DO RADIOIODO: Como a captação da tireoide é em geral menor em pacientes com bócio nodular tóxico 
comparada à de pacientes com a doença de Graves (DG), são necessárias doses maiores de RAI, que variam de 
30 a 50 mCi (1.100 a 1.850 MBq) para pacientes com BMNT e de 10 a 20 mCi (370 a 740 MBq) para pacientes 
com AT. A dose calculada com base no tamanho do nódulo é 150 a 250 μCi (5,5 a 7,4 MBq)/g corrigida para a 
captação de 131I em 24 horas. O uso de TSH recombinante humano pode ser uma alternativa para aumentar a 
captação de 131I pela glândula em casos de BMNT. 
• COMPLICAÇÕES: A ocorrência de hipotireoidismo após o RAI em pacientes com BNT é progressiva e acelerada 
pela presença de anticorpos antitireoidianos ou de um TSH não suprimido no momento do tratamento. A DG 
pode se desenvolver em até 5% dos pacientes com BNT submetidos ao RAI. 
CIRURGIA 
• As principais vantagens da cirurgia em relação ao RAI incluem controle mais rápido do hipertireoidismo, maior 
resolução de sintomas compressivos e possibilidade de ressecção de lesão potencialmente maligna. A 
tireoidectomia total ou quase total é o procedimento recomendado para pacientes com BMNT. Já em pacientes 
com AT, recomenda-se lobectomia ipsilateral com ou sem istmectomia. Em ambos os casos, o hipertireoidismo 
deve ser previamente controlado com DAT, antes da realização de qualquer procedimento cirúrgico. 
 
MANEJO DA DISFUNÇÃO TIREOIDIANA SUBCLÍNICA 
 
HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO 
 
 
 
 
HIPERTIREOIDISMO SUBCLÍNICO 
• O hiperS exógeno ocorre pelo uso de doses excessivas de levotiroxina no tratamento do hipotireoidismo, câncer 
de tireoide avançado ou pelo uso indevido para o tratamento da obesidade. O hiperS endógeno ocorre quando 
o excesso relativo de hormônios tireoidianos tem origem primária tireoidiana, pela liberação de hormônios 
tireoidianos previamente armazenados em processos destrutivos (como ocorre nas tireoidites) ou por aumento 
da biossíntese e secreção de hormônios tireoidianos. Na primeira condição temos um quadro de tireotoxicose, 
enquanto na última há um hipertireoidismo “verdadeiro”. 
 
 
• Em pacientes com um resultado inicial de TSH baixo ou suprimido, sem evidências clínicas de tireotoxicose, uma 
segunda determinação do TSH associado às dosagens do FT4 e T3 (ou FT3) deve ser programada para período de 
3 a 6 meses, com objetivo de excluir causas transitórias da alteração do TSH. A dosagem do T3 é obrigatória para 
excluir a possibilidade de tireotoxicose por T3. 
• A cintilografia de tireoide com captação de 131I ou 99mTcO4 (pertecnetato) é um método valioso para o 
diagnóstico etiológico do hiperS. A hipercaptação com distribuição difusa do radiotraçador é o aspecto típico da 
DG; o adenoma tóxico caracteriza-se pela imagem de nódulo único quente e o bócio multinodular tóxico por 
distribuição heterogênea do radiotraçador por áreas de hiper (quentes) e hipocaptação (frias). A presença de 
hipocaptação acentuada de iodo em paciente com hiperS sugere tireotoxicose sem hipertireoidismo, 
determinada pelas diversas formas de tireoidite destrutiva ou exposição excessiva ao iodo. Quando a cintilografia 
for contraindicada (gravidez, lactação, exposição recente ao iodo), o Doppler colorido da artéria tireoidiana pode 
ser útil no diagnóstico diferencial de tireotoxicose. 
 
 
• O tratamento com droga antitireoidiana, particularmente o metimazol, é a primeira escolha para pacientes com 
DG < 65 anos, enquanto a terapia com radioiodo é preferível naqueles com doença nodular autônoma da tireoide 
e em pacientes ≥ 65 anos. A cirurgia é indicada em casos específicos, tais como diante de bócios volumosos, na 
impossibilidade de tratamento medicamentoso ou com radioiodo ou na suspeita de câncer de tireoide associado. 
 
 
 
 
 
TIREOIDITES AGUDAS E SUBAGUDAS 
 
TIREOIDITE AGUDA 
• A tireoidite aguda (TA), também chamada de tireoidite supurativa aguda ou infecciosa, é uma doença rara, mas 
sua incidência tem aumentado em decorrência da elevação do número de pacientes imunodeprimidos. Em geral, 
a TA tem origem bacteriana (70% dos casos) e, teoricamente, qualquer microrganismo pode estar envolvido. 
• A TA é mais frequente em indivíduos com doença tireoidiana prévia (câncer, tireoidite de Hashimoto [TH] e bócio 
multinodular) ou com anomalias congênitas (p. ex., persistência do cisto tireoglosso ou fístula do seio piriforme; 
anormalidades do terceiro e quarto arcos). Em adultos sem doenças preexistentes ou inatas, a causa mais 
habitual é a disseminação hematogênica ou linfática de infecção oriunda de vias respiratórias superiores ou a 
distância para a tireoide com alteração prévia. TA também é mais observada em imunodeprimidos ou idosos. 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
• Normalmente o quadro da TA tem início súbito, mas pode desenvolver-se gradualmente, dependendo do 
microrganismo envolvido. O acometimento é, em geral, assimétrico. Os sintomas mais usuais são dor cervical 
anterior unilateral (podendo irradiar-se para a mandíbula ou o ouvido homolateral), febre, sudorese e astenia. 
Podem ocorrer calafrios, se houver bacteremia; disfonia e disfagia também podem ser observadas. O quadro 
pode agravar-se com sepse. Os sintomas, mais óbvios em crianças do que em adultos, frequentemente são 
precedidos por uma infecção aguda do trato respiratório superior. Ao exame físico, notam-se sinais flogísticos 
no lado acometido da tireoide, com pele eritematosa, intensa dor à palpação e, às vezes, flutuação. 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
• Leucocitose com desvio à esquerda e elevação da VHS ocorrem na maioria dos casos; sua ausência pode indicar 
infecção anaeróbica. A função tireoidiana mostra-se geralmente normal, com anticorpos antitireoidianos 
(antitireoperoxidase [anti-TPO] e antitireoglobulina [anti-Tg]) comumente indetectáveis. A ocorrência de 
hipertireoidismo é excepcional, como já comentado, e resulta da liberação de uma grande quantidade de 
hormônios tireoidianos na circulação. 
• A captação do iodo radioativo nas 24 horas (RAIU/24 h) pela tireoide é normal; contudo, pode estar reduzida, 
se a inflamação da glândula for difusa. Na cintilografia,hipocaptação pode ser observada na região envolvida. 
• A ultrassonografia (US) da tireoide geralmente possibilita a localização do abscesso ou do processo supurativo. 
• O diagnóstico da TA é confirmado por citologia obtida por PAAF. O material coletado é submetido a 
bacterioscopia e cultura. Histologicamente, encontra-se na TA um infiltrado de leucócitos polimorfonucleares e 
linfócitos, o qual pode vir associado a franca necrose tireoidiana e formação de abscesso. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• A principal distinção a ser feita é com a tireoidite granulomatosa subaguda (TGSA), uma vez que ambas são 
clinicamente similares, mas requerem tratamentos distintos. Na TA, em geral, a dor tem maior intensidade, é 
mais comum a linfadenomegalia cervical, causa mais eritema ou formação de abscesso. 
• Leucocitose com desvio à esquerda e elevação da VHS são comuns em ambas as situações, mas sinais de 
hipertireoidismo são bem mais frequentes na TGSA. Evidência laboratorial de hipertireoidismo com captação 
cervical ausente ou muito baixa (em geral, < 2%) do radioiodo à cintilografia praticamente confirma TGSA. 
TIREOIDITES SUBAGUDAS 
• Inclui a granulomatosa/TGSA, que caracteristicamente é dolorosa, a linfocítica/TLSA, que é indolor, e a 
tireoidite pós-parto, que é uma variante da TLSA. 
TIREOIDITE GRANULOMATOSA SUBAGUDA / DE DE QUERVAIN / SUBAGUDA DOLOROSA / DE CÉLS. GIGANTES 
• Processo inflamatório autolimitado que constitui a principal causa de dor na tireoide, sendo mais comum em 
idosos o sexo feminino. 
• Acredita-se que a TGSA seja causada direta ou indiretamente por infecção viral da glândula tireoidiana. 
Frequentemente, ela surge após infecção aguda do trato respiratório superior, e sua incidência é maior no 
verão, correlacionando-se com o pico de incidência do enterovírus e outros vírus. 
• Histologicamente é caracterizada por infiltração de polimorfonucleares, mononucleares e células gigantes, com 
formação de microabscessos e fibrose, causando destruição dos folículos e proteólise da tireoglobulina. 
 
QUADRO CLÍNICO 
• O quadro da TGSA tende a começar com uma fase prodrômica, caracterizada por astenia, mal-estar, artralgia, 
mialgia, faringite e febre baixa. Posteriormente, intensifica-se a febre (pode chegar a 40°C) e surge dor na região 
da tireoide, que pode inicialmente comprometer apenas um dos lobos, ou já de início envolver toda a glândula. 
Ela agrava-se com a tosse, a deglutição e a movimentação do pescoço. Além disso, pode irradiar-se para a região 
occipital, parte superior do pescoço, mandíbula, garganta ou ouvidos. 
→ A evolução da TGSA consiste em 4 fases: (1) fase 
dolorosa aguda inicial com hipertireoidismo (2-6 
semanas, destruição folicular), (2) eutireoidismo, (3) 
hipotireoidismo (transitório, por destruição do 
parênquima) e (4) eutireoidismo (glândula 
reconstituída). Entretanto, nem todos os pacientes 
seguem essa evolução, e alguns deles podem cursar 
apenas com leve hipertireoidismo, seguido de 
recuperação funcional. Além disso, as fases de hiper 
ou hipotireoidismo podem passar despercebidas ou 
ter duração menor nos casos menos graves. 
• Ao exame da tireoide, encontra-se um bócio nodular, de consistência firme, bastante doloroso e, na maioria das 
vezes, unilateral. A dor e a hipersensibilidade local muitas vezes não tornam possível ao médico delimitar a lesão. 
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS 
• Na fase de hipertireoidismo, observa-se elevação (geralmente moderada) dos níveis séricos de tireoglobulina, 
tri-iodotironina (T3) e tiroxina (T4), refletindo o extravasamento dessas substâncias para a circulação, em razão 
da ruptura dos folículos. Os níveis séricos de T4 são desproporcionalmente elevados em relação aos de T3 
(relação T3/T4 < 20), em função das maiores concentrações intratireoidianas de T4. Caracteristicamente o 
hormônio tireoestimulante (TSH) está suprimido. Na fase de hipotireoidismo, observam-se valores baixos de 
tiroxina livre (FT4) e elevação do TSH. 
• A RAIU/24 h é muito baixa (geralmente < 1% e sempre < 5%) durante o processo inflamatório agudo, conforme 
mencionado. Nessa fase, a cintilografia com iodo radioativo mostra um padrão irregular de distribuição do 
radioisótopo ou a glândula totalmente “apagada”. A captação de tecnécio pela tireoide pode, entretanto, estar 
normal, observando-se, à cintilografia, área de hipocaptação no local afetado. 
• À US, observam-se áreas hipoecoicas irregulares e mal delimitadas, localizadas nas regiões subcapsulares. 
• A concentração sérica dos anticorpos antitireoidianos geralmente é normal, mas pode elevar-se 
transitoriamente em alguns pacientes, devido resposta imune secundária a antígenos liberados pela tireoide. 
TRATAMENTO 
• O tratamento da TGSA visa, sobretudo, ao alívio do quadro doloroso. Quando necessário, devem-se controlar os 
sintomas de tireotoxicose e tratar o hipotireoidismo. 
• Controle da dor: 
→ AINES (AAS, naproxeno, piroxicam, nimesulida). Devem ser tentados, mas só eficazes em casos brandos. 
→ Glicocorticoides (prednisona) se refratário ao tratamento inicial. 
→ Cirurgia: tireoidectomia se tireoidite dolorosa não responsiva ao glicocorticoide. 
• Controle dos sintomas de hipertireoidismo: 
→ Betabloqueadores (propranolol). Melhor opção. 
→ Antitireoidianos de síntese (metimazol, propiltiouracil) NÃO INDICADOS, pois não há síntese excessiva, mas 
sim, liberação demasiada devido destruição folicular. 
• Controle do hipotireoidismo: 
→ Levotiroxina, apenas em casos graves ou sintomáticos, por 6-8 semanas ou até normalização da síntese. 
TIREOIDITE LINFOCÍTICA SUBAGUDA / PÓS PARTO 
• A TLSA pode ocorrer espontaneamente (INDOLOR/silenciosa) ou após término da gravidez (pós-parto). 
• Estudos imunológicos e histopatológicos têm sugerido que a TLSA seria uma doença autoimune. 
• A exemplo da TGSA, a TLI também pode cursar com quatro fases: hipertireoidismo inicial, seguido de 
eutireoidismo, hipotireoidismo e, finalmente, recuperação funcional da glândula. 
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS 
• O comportamento da função tireoidiana bem como os achados cintilográficos e ultrassonográficos são similares 
aos da TGSA e dependem da fase em que a doença é detectada. Na fase inicial de hipertireoidismo, há elevação 
dos níveis séricos de T3 e T4 livre e da tireoglobulina (pela destruição tecidual), com supressão do TSH. Além 
disso, a RAIU/24 h está sempre baixa. 
• Elevação dos anticorpos antitireoidianos é bem mais frequente do que na TGSA. A VHS encontra-se normal 
(40% dos casos) ou apenas discretamente elevada. O hemograma geralmente é normal (leucocitose ocasional). 
• O principal diagnóstico diferencial da tireoidite indolor é com a DG, da qual se distingue principalmente pela 
ausência de orbitopatia, pela baixa RAIU/24 h e por valores dos anticorpos TRAb habitualmente normais. 
TRATAMENTO 
• Em virtude do caráter transitório da doença e da ausência de dor, a terapêutica da TLI objetiva o controle dos 
sintomas de hiper ou hipotireoidismo, se necessário. 
• Como a tireotoxicose na tireoidite silenciosa é geralmente leve, muitas vezes não requer tratamento. Quando 
necessário, utiliza-se um betabloqueador (p. ex., propranolol) para alívio das manifestações hipertireóideas. 
Raramente são necessárias outras medidas, como o uso de GC, que deve ser reservado para os casos sem 
resposta adequada aos fármacos mencionados. A resposta aos GC é habitualmente satisfatória. Nos casos de 
tireoidite recidivante, excepcionalmente radioiodo ou tireoidectomia subtotal pode ser necessário. 
 
TIREOIDITE PÓS-PARTO 
• É mais comum em mulheres com altos títulos de anti-TPO no primeiro trimestre ou imediatamente após o parto, 
assim como no caso de existência de outras doenças autoimunes, como diabetes tipo 1 ou história familiar de 
doenças tireoidianas autoimunes. 
• A TPP pode apresentar-se por uma das três seguintes maneiras: 
→ Apenas hipertireoidismo transitório 
→ Apenas hipotireoidismo transitório→ Hipertireoidismo transitório seguido de hipotireoidismo transitório e recuperação com eutireoidismo 
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS 
• Os achados laboratoriais da TPP são semelhantes aos da tireoidite silenciosa. Na fase hipertireóidea, observam-
se níveis altos ou no limite superior da normalidade de T3 e T4, com supressão do TSH e baixa RAIU/24 h. Na fase 
de hipotireoidismo, encontram-se TSH elevado e T4 baixo ou normal. Nas mulheres com hipertireoidismo 
seguido de hipotireoidismo, os níveis séricos de T4 podem permanecer baixos por vários dias ou semanas antes 
que a concentração do TSH exceda os valores normais, em razão da supressão do TSH durante hipertireoidismo. 
• Títulos elevados de anti-TPO são detectados em até 85% das pacientes, sendo mais altos durante a fase 
hipotireóidea ou logo depois dela. Anti-Tg são também encontrados em concentrações elevadas, e os TRAb 
podem raramente ser demonstrados, em títulos baixos, durante as fases de hipotireoidismo ou recuperação. 
Resultariam de autoimunização durante a fase de agressão tireoidiana ativa. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• O principal diagnóstico diferencial da fase de hipertireoidismo da TPP é feito com a DG. O hipertireoidismo na 
TPP é geralmente leve (clínico e laboratorialmente) e transitório, o aumento tireoidiano é mínimo, e não há 
orbitopatia. As duas doenças podem, com frequência, ser diferenciadas por meio de reavaliação após 3 a 4 
semanas (TPP terão melhorado, DG permanecerão com quadro). A melhor maneira de distinguir os dois 
distúrbios tireoidianos é pela determinação da RAIU/24 h (baixa na TPP e alta na DG), mas este exame não 
pode ser feito em mulheres que estejam amamentando, e pela demonstração de títulos elevados do TRAb. 
TRATAMENTO 
• Betabloqueador se sintomas de hipertireoidismo. 
• L4 se sintomas de hipotireoidismo. 
TIREOIDITES CRÔNICAS 
TIREOIDITE DE HASHIMOTO 
FATORES DE RISCO 
• Genética 
• Sexo feminino 
• Idade avançada 
• Deficiência de selênio 
• Deficiência de vitamina D 
• Radiação 
• Infecção 
• Iodo e medicamentos que contêm iodo (ex. 
amiodarona) 
HISTOPATOLOGIA 
• A TH caracteriza-se por um infiltrado de linfócitos, plasmócitos e macrófagos no parênquima tireoidiano, com 
graus variáveis de atrofia e fibrose. As células foliculares podem ser pequenas ou hiperplasiadas com epitélio 
colunar alto. Um achado quase patognomônico são achados de células de Hürthle ou células de Askanazy, 
manifestas como células grandes com núcleo hipercromático, vacuolizado e citoplasma eosinofílico. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• A maioria dos pacientes com TH é assintomática. Geralmente, o diagnóstico é feito por investigação a partir de 
anormalidades em exames de rotina ou pela detecção de um bócio discreto ao exame físico. Sintomas de 
hipotireoidismo são a queixa inicial do paciente com TH em 10 a 20% dos casos. 
• O bócio é observado na maioria dos casos. Geralmente é difuso, mas, não raramente, pode ser uni ou 
multinodular. Em geral, é indolor, de consistência firme, superfície irregular ou lobulado e de tamanho variável. 
Mais comumente, o volume da tireoide corresponde a 2 a 4 vezes o normal. Ocasionalmente pode haver queixa 
de dor, em geral de intensidade leve, ou apenas desconforto local. 
• Na TH, há uma relação temporal quanto às suas manifestações clínicas. O hipotireoidismo incide 
progressivamente com o avançar da idade. Já a ocorrência de bócio é inversamente proporcional. 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
A principal característica laboratorial da TH são os 
anticorpos anti-TPO, encontrados em títulos elevados 
em 80-99% dos pacientes. Anticorpos anti-Tg são 
detectados em 60% dos casos, mas dosagem rotineira 
não é indicada. 
Na TH, os níveis de FT4 e TSH podem estar compatíveis 
com hipotireoidismo, eutireoidismo ou, raramente, 
hipertireoidismo. É comum o achado de hipotireoidismo 
subclínico (TSH elevado com FT4 normal). Esses pacientes tendem a progredir para o hipotireoidismo franco. 
• O aspecto ultrassonográfico da TH foi bem estudado e é descrito como uma tireoide difusamente aumentada, 
heterogênea e hipervascular, com micronódulos, septações ecogênicas e diminuição da ecogenicidade. Tais 
características ultrassonográficas podem anteceder as alterações bioquímicas e são muito sugestivas. 
• A avaliação citológica pela PAAF confirma o diagnóstico, porém não é fundamental. Torna-se mandatória no caso 
de dor local, crescimento rápido ou palpação de nódulos, para investigação da possibilidade de neoplasias. 
• A TH deve sempre ser a primeira hipótese em pacientes com hipotireoidismo primário ou bócio difuso atóxico. 
• Encefalopatia de Hashimoto: caracteriza-se por encefalopatia e altos títulos de anticorpos anti-TPO no soro, com 
boa resposta à terapia com GC. 
TRATAMENTO 
• Pacientes com TH e eutireoidismo, em geral, não requerem tratamento. A reposição com L-T4 está 
prioritariamente indicada para pacientes hipotireóideos. GC e cirurgia raramente são necessários. 
TIREOIDITE DE RIEDEL 
• Também chamada de tireoidite fibrosa invasiva, a TR é a tireoidite mais rara e tem etiopatogênese desconhecida. 
• A TR é caracterizada por fibrose extensa da glândula tireoide, que também afeta os tecidos adjacentes. 
Clinicamente, ela assemelha-se a linfoma ou carcinoma anaplásico tireoidianos, apresentando-se como um bócio 
de consistência endurecida. 
QUADRO CLÍNICO 
• Os sintomas frequentes são compressão esofágica ou traqueal, disfagia, sensação de peso ou pressão em região 
cervical, rouquidão e estridor (por lesão do nervo laríngeo recorrente) e sintomas respiratórios (dispneia, tosse, 
sensação de sufocamento e até asfixia). A queixa de dor é incomum. Pode ocorrer hipotireoidismo, se o 
comprometimento da glândula for extenso. 
DIAGNÓSTICO 
• A PAAF, na maioria dos casos, não é elucidativa. Esse procedimento é de difícil execução, dada a rigidez do tecido. 
• O diagnóstico deve ser confirmado por biopsia a céu aberto. O exame histológico é essencial, já que clinicamente 
a TR pode ser confundida com carcinoma. 
• Títulos elevados de anticorpos antitireoidianos são encontrados em 67 a 90% dos casos. Entretanto, não está 
definido se esses anticorpos são uma causa ou consequência da destruição fibrótica da tireoide. 
• O exame histopatológico tem como característica uma fibrose intensa comprometendo a glândula total ou 
parcialmente e que se estende além da cápsula, podendo envolver nervos, vasos, tecido muscular, adiposo e até 
as paratireoides. 
TRATAMENTO 
• Nos casos em que há sintomas compressivos ou suspeita de malignidade, é indicado o tratamento cirúrgico. 
• Alívio dos sintomas compressivos nos estágios iniciais da doença já foi relatado com os GC, tamoxifeno e 
metotrexato. Os hormônios tireoidianos também têm sido utilizados, porém essa indicação não está bem clara 
quando não há hipotireoidismo. 
TIREOIDITE INDUZIDA POR MEDICAMENTOS 
 
	fisiologia tireoidiana
	SÍNTESE DE HT
	DEIODINAÇÃO
	TRANSPORTE DOS HT
	HIPOTIREOIDISMO
	Tireotoxicose e hipertireoidismo
	Condições extratireoidianas
	Hipotireoidismo
	Etiologia em adultos
	Etiologia em crianças
	Etiologia CENTRAL
	Etiologia PERIFÉRICA
	Quadro clínico
	Diagnóstico
	Tratamento
	Avaliação terapêutica
	Doença de graves
	Diagnóstico CLÍNICO
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	OFTALMOPATIA
	Dermopatia | Mixedema pré-tibial
	Diagnóstico LABORATORIAL
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	Outros anticorpos antitireoidianos
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	Captação do iodo radioativo nas 24 horas
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	TRATAMENTO
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	Patogênese
	APRESENTAÇÃO CLÍNICA
	Diagnóstico laboratorial
	Diagnóstico diferencial
	Tratamento
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	Cirurgia
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	HIPERTIREOIDISMO SUBCLÍNICO
	Tireoidite aguda
	Diagnóstico clínico
	Diagnósticolaboratorial
	Diagnóstico diferencial
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	TIREOIDITE GRANULOMATOSA SUBAGUDA / DE DE QUERVAIN / SUBAGUDA DOLOROSA / DE CÉLS. GIGANTES
	Quadro clínico
	Alterações laboratoriais
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	Tireoidite linfocítica subaguda / pós parto
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	tireoidite pós-parto
	Alterações laboratoriais
	Diagnóstico diferencial
	Tratamento
	Tireoidite de hashimoto
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	Histopatologia
	MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
	DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
	Tratamento
	Tireoidite de riedel
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	Tireoidite induzida por medicamentos