Hematologia Básica

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Hematologia Básica
Para que possamos dar início aos nossos estudos referentes à hematologia, precisamos, primeiramente, entender o que essa área estuda. Podemos dizer que a hematologia é a ciência responsável por estudar o sangue e seus elementos figurados, os quais chamamos de hemácias, leucócitos e plaquetas, com o objetivo de entender suas principais funções no corpo humano, estudando como e onde são produzidos (os chamados órgãos hematopoiéticos - medula óssea, baço e linfonodos), e, além disso, essa é a área responsável por estudar as anormalidades relacionadas ao sangue, ou seja, as doenças que podem acontecer no sistema sanguíneo.
O sangue é produzido na medula óssea e é levado pelos vasos sanguíneos do corpo humano, que funcionam como uma grande rede de distribuição, com a função de transporte de substâncias importantes e imprescindíveis à vida, como oxigênio, nutrientes, hormônios e outros compostos metabólicos. Ele é formado basicamente por uma porção celular e uma porção líquida, a qual chamamos de plasma, compondo 66% do volume total do sangue.
Quando vamos ao médico, ou porque estamos sentindo algo estranho ou mesmo para realização de um check-up, o profissional certamente requisitará um exame chamado hemograma, popularmente conhecido como “exame de sangue”. Para compreendermos melhor sobre este exame e o que ele pode inferir sobre nossa saúde, é importante termos conhecimentos sobre alguns conceitos básicos relacionados à hematologia, a qual é um ramo da biologia em que onde as células sanguíneas são estudadas, assim como doenças relacionadas a essas células.
De acordo com Zago et al. (2013, p. 3), podemos dizer que a porção celular do sangue é formada por três diferentes tipos de células: os glóbulos vermelhos, eritrócitos ou hemácias; os glóbulos brancos ou leucócitos; e as plaquetas ou trombócitos. Um ponto importante a se destacar é que, em circulação no corpo, os únicos que são células completas (com citoplasma e núcleo) são os leucócitos, pois as plaquetas são consideradas fragmentos citoplasmáticos de células da medula óssea (megacariócitos), e os eritrócitos acabam perdendo seu núcleo antes de entrar na circulação sanguínea.
Você sabe como os pesquisadores e estudiosos conseguem diferenciar essas células? É por meio de exames hematológicos e avaliações de esfregaços do sangue periférico que podemos entender de onde vieram, quais as suas funções dentro do corpo, sua morfologia característica e a quantidade dessas células no sangue.
2 Elementos figurados no sangue: glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas
Como vimos, o sangue periférico é constituído por três diferentes tipos de linhagens celulares: eritrócitos, leucócitos e plaquetas.
2.1 Glóbulos vermelhos
Quando falamos em glóbulos vermelhos, rapidamente temos que lembrar que eles remetem às hemácias, as quais também são chamadas de eritrócitos. Conforme retratado anteriormente, em humanos, elas são células anucleadas (sem núcleo), constituídas apenas por membrana plasmática e citoplasma. Porém, mesmo não possuindo núcleo, essas células são bem complexas e devem ser estudadas com muita atenção, uma vez que são muito importantes para o bom funcionamento do corpo.
De acordo com Zago et al. (2013, p. 3), “[...] originam-se na medula óssea pela proliferação e maturação dos eritroblastos, fenômeno chamado eritropoese [...]”.
Esse fenômeno de formação de hemácias, conhecido como eritropoese faz com que se mantenha sempre “[...] constante a massa eritrocitária do organismo, indicando que o processo é finamente regulado, sendo a eritropoetina o principal e mais bem conhecido fator de crescimento envolvido [...]”, conforme Zago et al. (2013, p. 3).
De acordo com Vivas (2006, p. 286), os eritrócitos são, portanto, células pequenas, as quais possuem formato circulares, mas que acabam parecendo discos bicôncavos, com aproximadamente 7,5 milímetros de diâmetro e sem núcleo. Dentro dos tipos celulares sanguíneos, são os que estão em maior número e “transitam” pelo nosso corpo por um período de até 120 dias, quando são destruídas e novamente produzidas. Eles são formados principalmente por água, hemoglobina, íons potássio, enzimas e glicose.
Dentro dos seus constituintes, o componente mais importante é a hemoglobina, com cerca de 300 milhões de moléculas para cada célula e representa um terço do seu peso. Não podemos esquecer que a função principal dos glóbulos vermelhos é a de transporte de oxigênio dos pulmões aos tecidos, bem como de transportar CO2 dos tecidos aos pulmões, sendo que quem faz esse trabalho todo é a molécula de hemoglobina, que constitui 95% das proteínas das hemácias, de acordo com Zago et al. (2013, p. 4).
Outro ponto importante a ressaltar é que a estrutura molecular da hemoglobina é formada por duas partes, segundo Vivas (2006, p. 286): uma porção que contém ferro, a qual é chamada de porção heme, e uma porção proteica, chamada de globina. Esta parte proteica é constituída por quatro cadeias polipeptídicas, sendo cada uma delas ligada a um grupo heme. Ademais, cada grupo heme contém um átomo de ferro que vai se ligar reversivelmente com uma molécula de oxigênio. Dessa forma, a molécula é uma ligadora forte de quatro oxigênios e é assim que ela carrega essa molécula importante para nosso funcionamento celular. Desta estrutura toda é que podemos explicar de onde vem sua principal função, que é o transporte de oxigênio e gás carbônico, o que vai acabar permitindo que o corpo realize as trocas gasosas necessárias ao metabolismo orgânico.
A quantidade destas células pode variar, em homens, de 4,5 a 6,5 milhões por μL, e de 3,9 a 5,6 milhões por μL em mulheres, segundo Zago et al. (2013, p. 4). Também existem outros parâmetros de avaliação laboratorial importantes quando estamos falando do conteúdo de glóbulos vermelhos, que são a dosagem de hemoglobina e o hematócrito, o qual é a porcentagem do volume do sangue ocupado pelas hemácias. Outros índices, ainda, são utilizados para determinar o tamanho e o conteúdo de hemoglobina das hemácias, como hemoglobina corpuscular média e volume corpuscular médio.
2.2 Glóbulos brancos
De acordo com Zago et al. (2013, p. 5), os glóbulos brancos (leucócitos) são, dentro do grupo celular sanguíneo, o grupo que possui mais células diferentes, mas com a mesma finalidade geral do que todos, tanto do ponto de vista morfológico quanto fisiológico. Embora esse tipo celular seja responsável por ser como “guardas de segurança” do nosso organismo, desempenhando papel de defesa do organismo, cada subtipo leucocitário é responsável por funções bem específicas e diferentes entre si, que, em conjunto, estruturam o que chamamos de sistema imunológico. Os leucócitos são agrupados em duas categorias diferentes: os leucócitos mononucleares e os polimorfonucleares.
Os leucócitos mononucleares são formados pelos linfócitos, plasmócitos e monócitos, e, pelo próprio nome da categoria, podemos perceber sua característica em comum, que é a de possuir um núcleo único e uniforme. Os leucócitos polimorfonucleares, os quais também podem ser chamados de granulócitos, porque possuem granulação citoplasmática, são os neutrófilos, eosinófilos e basófilos e, como o nome já nos remete, possuem um núcleo multiforme e segmentado. Apesar de todos os leucócitos serem gerados a partir de um precursor hematopoético em comum na medula óssea, os que geram os intermediários são diferentes e acabam sendo influenciados por diferentes fatores de crescimento.
É importante sabermos que existem variações em relação a quantidade destas células no sangue de acordo com a idade das pessoas. Em bebês e crianças, existe um predomínio de células mononucleares, principalmente de linfócitos em relação aos granulócitos e, conforme a pessoa vai ficando mais velha, essa relação acaba se invertendo, existindo predomínio de polimorfonucleares, principalmente de neutrófilos. Todo esse processo e funções de cada tipo celular dentro do grande grupo de leucócitos é o que vamos aprender e compreender melhor a seguir.
· Linfócitos: Foram descritospela primeira vez em 1774, por meio das colorações de Romanowsky. Percebeu-se que são células de tamanho pequeno (de 6 a 15 μm), regulares e arredondadas, possuindo, na estrutura celular, uma relação entre o núcleo e o citoplasma, em que o núcleo ocupa praticamente 90% do sítio celular. Possui citoplasma escasso e basófilo, núcleo regular e esférico, de tonalidade azul-arroxeada e com cromatina sem nucléolo evidente, de acordo com Zago et al. (2013, p. 5). Dentro do grande grupo de leucócitos, podemos dizer que, depois dos neutrófilos, os linfócitos estão em maior número no nosso corpo. Esse fato é justificado porque eles são muito importantes nas respostas imunes específicas do corpo, pois são eles que produzem os anticorpos. Fisiologicamente, existem pelo menos três tipos de subpopulações celulares: os linfócitos T, linfócitos B e linfócitos NK.
· Plasmócitos: Foram originados a partir dos linfócitos do tipo B maduros e encontram-se circulando no sangue em pequenas quantidades (0 a 0,25%). Seus locais principais são a medula óssea, os linfonodos e o baço, sendo eles responsáveis pela síntese de imunoglobulinas. Segundo Zago et al. (2013, p. 6), "[m]orfologicamente, os plasmócitos são facilmente distinguíveis dos linfócitos. São células esféricas ou ovoides, com tamanho variando entre 5 e 30 μm. O citoplasma é abundante, basófilo, normalmente azul-escuro, de caráter granular. Existe uma região citoplasmática perinuclear clara onde se encontra o complexo de Golgi. A relação nucleocitoplasmática é baixa, o núcleo é redondo ou oval, de cromatina bastante densa, em roda de carroça".
· Monócitos: Macrófagos e seus precursores são originados na medula óssea. Essas células, depois de estarem na circulação sanguínea, possuem meia-vida curta de 8,4 horas, ou seja, duram pouco e acabam se deslocando rapidamente para outros tecidos, onde recebem outra denominação: macrófagos tissulares. Quando se encontram nesses tecidos, fazem parte do grupo de células “varredoras” do nosso corpo, participando da fagocitose de células mortas ou em processo de senescência, de destruição de corpos estranhos e indesejáveis, da regulação da função de outras células, do processamento e apresentação de antígenos, bem como de reações inflamatórias e/ou células tumorais. Quanto à estrutura destas células, são grandes e fáceis de serem reconhecidas quando submetidas às técnicas hematológicas de coloração e posterior microscopia, pois possuem tamanho entre 12 e 15 μm de diâmetro, possuindo citoplasma abundante e cor característica cinza ou azul-claro acinzentada, com fina granulação, conforme Zago et al. (2013, p. 7).
· Neutrófilos: São chamados assim, porque possuem cor neutra quando feitas colorações de Romanowsky. Os neutrófilos possuem quatro tipos diferentes de grânulos em seu citoplasma: grânulos azurófilos ou primários, grânulos específicos ou secundários, grânulos terciários ou de gelatinase, e vesículas secretoras, segundo Zago et al. (2013, p. 8). Eles têm origem na medula óssea e são importantes defensores do organismo, pois fagocitam e digerem microorganismos que podem causar doenças aos humanos.
· Eosinófilos: São formados também na medula óssea e, na sua estrutura de citoplasma, apresentam grânulos com alta afinidade pela eosina, a qual é um corante ácido muito utilizado nas colorações hematológicas de Romanowsky. Este tipo de célula está presente, em sua maioria, no sangue periférico e é relacionada à processos inflamatórios associados à alergia, além de defender nosso corpo de parasitas metazoários helmínticos e também em certos distúrbios cutâneos alérgicos e neoplásicos, de acordo com Zago et al. 
· Basófilos: São formados na medula óssea e, depois que sofrem diferenciação celular, vão pra corrente sanguínea produzir diversos mediadores inflamatórios, como a histamina. Possuem grânulos citoplasmáticos que, ao serem submetidos aos corantes básicos nas colorações hematológicas, são coloridos em cor purpúrea escura. Outro tipo celular que é semelhante aos basófilos e é encontrado somente em tecidos celulares, porém são um pouco maiores, são os chamados mastócitos, segundo Zago et al. 
2.3 Plaquetas
A primeira coisa que nos vêm em mente quando falamos em plaquetas é em relação à sua função de estancar sangramentos após um dano vascular. No entanto, é importante que saibamos que as plaquetas, além dessa grande e importante função, estão diretamente relacionadas com a interação com células da resposta imune, além de participar na progressão tumoral, angiogênese e metástase.
Elas são responsáveis por processos bioquímicos envolvidos na hemostasia, trombose e coagulação do sangue. São constituídas na medula óssea a partir da fragmentação do citoplasma do seu precursor, a célula conhecida como megacariócito, uma célula gigante e multilobulada presente na medula. Em relação a sua estrutura morfológica, elas são fragmentos citoplasmáticos anucleados de tamanho variado, entre 2,9 e 4,3 μm, e espessura entre 0,6 e 1,2 μm. É importante ressaltar que esse tamanho pode variar de um organismo para outro. Além disso, elas apresentam-se como células arredondadas ou ovoides, possuindo citoplasma azul-claro com grânulos vermelho-purpúreos homogeneamente distribuídos, conforme Zago et al. (2013, p. 9).
3 Hematologia laboratorial: laboratórios de análises clínicas
Dentro da rotina de atividades de um laboratório de análises clínicas, a hematologia representa uma das técnicas mais utilizadas, recebendo o nome de hematologia laboratorial.
Nesse âmbito, as rotinas de análises laboratoriais, profissionais especializados na área, equipamentos e toda ciência estão focados em analisar um único e absoluto fator: o sangue e seus componentes. Portanto, é através dos laboratórios hematológicos que desvendamos as patologias e condições clínicas que podem alterar a saúde de muitas pessoas em relação às suas condições hematológicas.
Podemos citar algumas patologias mais comuns que são identificadas na realização de procedimentos e técnicas hematológicas, tais como:
· Anemias dos mais variados tipos;
· Policitemia, ou excesso de produção de glóbulos vermelhos;
· Leucemia;
· Hemoglobinopatias;
· Linfomas malignos;
· Mielofibrose;
Porém, é importante que você saiba que, para que essas patologias clínicas sejam corretamente identificadas, é preciso utilizar meios próprios de avaliação como o hemograma, além de equipamentos e de um ambiente laboratorial ideal. E é nesse ponto que a hematologia laboratorial acaba se inserindo.
Existem três fases principais no processamento das amostras para exames laboratoriais:
· Fase pré-analítica: Engloba todas as atividades que acontecem antes do procedimento laboratorial, isto é, as atividades realizadas antes da determinação analítica propriamente ditam.
· Fase analítica: Começa validando o sistema analítico, passando pelo controle de qualidade, e termina com a determinação de resultado da análise laboratorial.
· Fase pós-analítica: Tem seu início depois da geração do resultado analítico, sendo ele quantitativo ou qualitativo, e irá terminar quando entregamos o laudo e a interpretação do resultado ao paciente.
3.1 Exames realizados nos laboratórios de hematologia
Para que possamos analisar todos os aspectos sanguíneos, ou seja, todas as células que compõem o sangue, precisamos realizar um exame chamado hemograma. Dentro desse, temos variações de parâmetros gerais que analisam a quantidade e a qualidade dessas células e suas alterações. Ele é composto pelo eritograma, leucograma e série plaquetária.
· Eritograma:estudo da serie vermelha do sangue, conhecido como glóbulos vermelhos, hemácias, eritrócitos. 
· Leucograma: estudo focado em todos os tipos de leucócitos, com a sua contagem global e específica, bem como suas alterações.
· Plaquetograma: estudo das plaquetas.
· Coagulograma: estudo que se foca em avaliar a hemostasia e coagulação do sangue.
4 Série vermelha do sangue
Como vimos anteriormente, de acordo com Naoum e Naoum (2006, p. 41), a principal função dos eritrócitos é levar oxigênio dos pulmões para ascélulas do organismo e fazer o caminho inverso com o dióxido de carbono. Na circulação sanguínea periférica, estima-se que atuam cerca de 25 trilhões de eritrócitos e, por dia, são renovados aproximadamente 1 bilhão deles. Em média, duram no corpo, 120 dias e, à medida que envelhecem, as enzimas da glicólise diminuem suas atividades.
A forma e a flexibilidade normais dessas células vai depender da integridade e da composição química e morfológica da célula, que é o chamamos de citoesqueleto, bem como da sua membrana. Às vezes, modificações estruturais podem acontecer e formas anômalas, podendo surgir de um defeito primário do citoesqueleto ou da membrana, ou ser secundário à fragmentação ou à polimerização, cristalização e precipitação da hemoglobina.
Devemos analisar, no laboratório, a série vermelha do sangue por meio de dois modos: qualitativo e quantitativo. O eritrograma, então, realiza a análise quantitativa da série vermelha do sangue através dos exames de contagem de eritrócitos (CE), dosagem da hemoglobina (Hb) e hematócrito (Ht). Desses três valores, se obtém três índices hematimétricos: Hemoglobina Corpuscular Média (HCM), Volume Corpuscular Médio (VCM) e a Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM), de acordo com Naoum e Naoum (2006, p. 25).
É importante sabermos que os valores de eritrócitos, dosagem de hemoglobina e hematócritos variam com a idade e com o sexo na fase adulta, mas os índices hematimétricos se mantêm constantes na maior parte das faixas etárias e entre os sexos masculino e feminino, segundo Naoum e Naoum (2006, p. 25).
Já qualitativamente, devemos analisar a série vermelha por meio da análise citológica da morfologia eritrocitária e, assim, veremos uma série de modificações estruturais que as células podem ter, as quais terão denominações especiais e características visuais próprias.
4.1 Dosagem de hemoglobina (Hb)
Segundo Naoum e Naoum (2006, p. 29), a dosagem de hemoglobina deve ser realizada de acordo com o método sugerido pelo Comitê Internacional de Hematologia, chamado de Cianometaemoglobina. É importante que saibamos que o motivo para escolher esse método se dá porque ele apresenta três principais vantagens: primeiramente, a hemoglobina, a metaemoglobina e a carboxiemoglobina são convertidas em cianometaemoglobina, sendo todas incluídas na determinação; em segundo lugar, esse método apresenta uma facilidade maior de obter padrões para calibração; e, por fim, a cianometaemoglobina tem uma faixa de absorbância de 540nm, o que facilita a leitura da densidade óptica tanto em espectrofotômetro de faixa estreita como em fotômetro ou colorímetro.
Em resumo, esse procedimento usa diluentes que devem conter cianeto e ferricianeto de potássio para conversão em metaemoglobina (conhecido como líquido de Drabkin); fosfato de potássio hidrogenado para baixar o pH, acelerar a reação e permitir a leitura da absorbância após três minutos de reação; um detergente não-iônico para acelerar a hemólise e reduzir a turvação, incluindo a precipitação das lipoproteínas do estroma (proteínas de membrana) dos eritrócitos. Existem alguns outros métodos que utilizam ázida sódica, ou sulfato laurilsódio, mas esses quase não são utilizados. A análise da dosagem de hemoglobina é expressa em g/L (massa por volume) ou em mol/L (concentração molar), entretanto o usual, em quase todos os laboratórios, é expressar a Hb em g/dL ou g/100ml, conforme Naoum e Naoum (2006, p. 30).
4.2 Determinação do hematócrito
Segundo Naoum e Naoum (2006, p. 30), podemos dizer que o hematócrito é uma relação entre o volume ocupado pelos glóbulos vermelhos (eritrócitos) em relação ao sangue total, ou seja, uma coluna de sangue centrifugado.
Pode-se determinar esse índice manualmente, transferindo o sangue total para um tubo capilar selado que será centrifugado para determinação do comprimento da coluna de eritrócitos compactados. O resultado deve ser expresso em porcentagem. Os valores de referência variam de acordo com o laboratório que faz o teste experimental, mas são, geralmente, em torno de 35 a 45% para mulheres e 40 a 50% para homens.
4.3 Índices hematimétricos
De acordo com Vivas (2006), a partir da contagem total de eritrócitos (CE), da taxa de hemoglobina (Hb) e da determinação do hematócrito (Ht), podemos inferir uma série de índices importantes, os quais são chamados se índices hematológicos ou hematimétricos. Todos esses elementos devem ser padronizados pelo laboratório que os realiza, para sempre fornecer resultados fidedignos para os pacientes nas unidades de porcentagem do normal. São eles:
· Volume corpuscular médio (VCM);
· Hemoglobina corpuscular média (HCM);
· Concentração de hemoglobina corpuscular média ( CHCM);
4.4 Volume Corpuscular Médio (VCM)
É o volume médio das hemácias expresso em fentolitros. Representa, portanto, o quociente de um determinado volume de hemácias pelo número de células contidas no mesmo volume, conforme demonstra a fórmula abaixo, de acordo com Naoum e Naoum (2006, p. 26):
V.C.M = Ht X 10 / CE (10 12)/ L= fL (Fentolitros)
4.5 Hemoglobina Corpuscular Média (HCM)
Segundo Vivas (2006), a Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) é o índice que expressa a quantidade absoluta de hemoglobina presente nos eritrócitos, sendo expressa em picogramas. Representando, assim, o quociente de conteúdo de hemoglobina em um determinado volume de hemácias de acordo com o número de células que existem naquele mesmo volume.
H.C.M = Hb x 10 /  CE (10 12)/ L  = pg (Picogramas)
4.6 Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM)
De acordo com Vivas (2006), a Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) reflete a porcentagem de hemoglobina em 100mL de eritrócitos.
CHCM = Hb x 100 / Ht (%) = dL
5 Alterações no eritrograma
Existem, na hematologia, termos específicos que são usados para descrever a morfologia e estrutura das células do sangue. Sempre que formos descrever células que apresentam morfologia normal, utilizamos duas expressões: normocítico, que significa que as células são de tamanho normal, e normocrômico, que significa que as células possuem quantidade normal de hemoglobina, e, portanto, quando submetidas às técnicas hematológicas, coram-se normalmente. Outros termos que podem ser usados na morfologia eritrocitária, como, por exemplo, microcítico e anisocitose, inferem que a morfologia é anormal, fato que veremos a seguir.
É importante destacarmos que existem situações em que o eritrócito é macrocítico, porém é considerado normal. Essa situação ocorre nos bebês recém-nascidos, pois seus eritrócitos são, normalmente, maiores do que os de indivíduos com idade acima de um mês de vida. Outro fator importante que precisamos ter em mente é que a morfologia dos eritrócitos, mesmo que seja verificada como normal, deve ser sempre descrita no eritrograma, de acordo com Naoum e Naoum (2006, p. 43).
Para que possamos avaliar completamente as possíveis alterações na série vermelha, os índices hematimétricos obtidos a partir do hemograma, a análise da morfologia eritrocitária no esfregaço de sangue periférico, assim como o número de reticulócitos são importantes para a abordagem diagnóstica. Quando falamos de analisar a série vermelha, diferentemente da análise da série branca, é difícil avaliar as alterações quantitativas, entretanto, a análise da morfologia, avaliando tamanho, forma, presença de inclusões ou presença de aglutinação dos eritrócitos pode fornecer informações muito úteis para o diagnóstico de doenças e de demais patologias.
Veja abaixo prefixos e sufixos e seus respectivos significados usados no vocabulário hematológico, conforme Naoum e Naoum (2006).
5.1 Anisocitose: alterações de tamanho
Conforme os prefixos e sufixos do vocabulário hematológico apresentados anteriormente, podemos perceber o significado das expressões utilizadas nesse tipo de alteração das hemácias, tal como em anisocitose, que pode ser analisado como aniso + cito + ose = desigual + célula + excesso/aumento.
A anisocitose é uma variação no tamanho das células e podemos considerá-la de duas formasprincipais: microcitose ou macrocitose. A microcitose ocorre quando as células possuem um diâmetro abaixo de 7µm. Para que possamos realizar essa caracterização laboratorial, devemos comparar o tamanho da hemácia com o núcleo do linfócito pequeno, de acordo com Zago et al (2013, p. 833). Já a macrocitose ocorre quando as células possuem tamanho acima do normal, com volume corpuscular médio variando de 80-99 fL (fento litro, ou seja, 80-99x10-15 litro). Quando o VCM excede 100 fL, dizemos que há macrocitose, segundo Zago et al (2013, p. 834). Os eritrócitos com esse fenômeno são chamados de macrócitos, podendo ser arredondados ou ovais (macro-ovalócitos).
5.2 Poiquilocitose: alterações na forma
Essa alteração na forma das hemácias pode acontecer por muitas condições anormais, tais como produção de eritrócitos anormais pela medula óssea ou lesão das células na circulação. Algumas dessas alterações vão acontecer tipicamente acompanhando doenças determinadas, como aponta Zago et al. (2013, p. 835) a seguir:
· Eritocitos: São eritrócitos que possuem forma esférica porque acabaram perdendo certas porções de membrana. Como, mesmo perdendo porções da membrana, ficam com o mesmo conteúdo num tamanho menor, eles perdem a palidez central característica. Quando submetidos à técnica hematológica de esfregaço sanguíneo, eles se mostram como células menores e mais intensamente coradas. Essa forma modificada estruturalmente ocorre principalmente na esferocitose hereditária pelo defeito no citoesqueleto da membrana eritrocitária, mas também nas anemias hemolíticas pela ligação dos anticorpos ou complementos às membranas que serão removidas pela ação dos macrófagos, ou ainda pela ação de toxinas bacterianas, conforme Zago et al. (2013, p. 835).
· Eliptócitos e ovalócitos: Normalmente, utilizamos esses dois termos como sinônimos, porém precisamos saber que o eliptócito tem seu eixo duas vezes maior que o eixo menor, enquanto o ovalócito tem o eixo maior inferior ao dobro do eixo menor. Esse tipo modificado de eritrócitos pode aparecer em várias doenças hereditárias e adquiridas. Algumas vezes, ocorrem de uma forma muito numerosa, o que geralmente é decorrentes de eliptocitose hereditária, a qual é uma doença causada por uma alteração hereditária da membrana do glóbulo vermelho.
· Estomatócitos: São as células características por apresentar uma fenda semelhante a uma boca na região central na estrutura. Elas ocorrem esporadicamente em indivíduos normais e muitas vezes em situações clínicas. As situações clínicas mais comuns são o abuso de álcool e a hepatopatia alcoólica. Estão presentes também na estomatocitose hereditária, a qual é uma doença da membrana do eritrócito associada a distúrbios de regulação de volume, segundo Zago et al. (2013, p. 836).
· Dacriócitos: São conhecidos como as hemácias em forma de lágrima. Ocorrem quando existe fibrose da medula óssea, diseritropoese grave, anemias hemolíticas e anemias megaloblásticas. Também é característica da mielofibrose idiopática ou secundária às infiltrações da medula óssea, de acordo com Zago et al. (2013, p. 836).
· Eritrócitos em alvo: Existe, nesse caso, uma distribuição anormal da hemoglobina, o que resulta na geração de uma célula com uma mancha central de hemoglobina rodeada por uma área pálida. Isso acaba acontecendo por excesso de membrana em relação ao volume do citoplasma da célula, segundo Zago et al. (2013, p. 836). Esse fenômeno acontece na icterícia obstrutiva, pois há um aumento de lipídeos na membrana, hepatopatias graves, ou quando existe redução do conteúdo citoplasmático sem redução da membrana, como ocorre nas talassemias, deficiências de ferro e em algumas hemoglobinopatias.
· Eritrócitos falciformes: São também chamados de drepanócitos. Conforme Zago et al. (2013, p. 836), “[...] aparecem nas doenças falciformes (SS, SC, Sβ-talassemia e outras combinações de hemoglobinas anormais com a hemoglobina S) [...]”. A desoxi-hemoglobina S tende a formar polímeros que se alinham em fibras paralelas, tracionando a membrana do eritrócito, que adquire a forma de foice, característica dessas doenças.
5.3 Alterações na coloração
Quando falamos sobre outras modificações morfológicas em relação aos glóbulos vermelhos, podemos mencionar também as alterações de cor com respeito aos eritrócitos, podendo dividi-los em hipocrômicos e policrômicos.
5.4 Hipocromia
Segundo Zago et al. (2013, p. 834), ao realizar colorações hematológicas no laboratório, os eritrócitos normais se coram pela eosina dos corantes Romanowsky, sobretudo na periferia da célula devido à sua forma bicôncava. Utilizamos o termo hipocromia quando a cor dos eritrócitos é mais pálida do que o normal, ocorrendo quando há redução do conteúdo de hemoglobina, o que atribui a palidez central característica desse grupo.
A hemoglobina é formada por quatro grupos heme, nos quais está localizado o ferro, e por quatro cadeias globínicas. Quando há redução da síntese de heme ou de cadeias globínicas, existe a diminuição na produção de hemoglobina e a hemácia torna-se hipocrômica.
Existem algumas possíveis causas pra que isso ocorra, sendo que a mais comum a gerar essa redução é a deficiência de ferro e a menos comum é a anemia sideroblástica. Outra doença, conhecida como talassemia, também é um possível motivo na redução ou ausência de produção de uma ou mais cadeias globínicas da molécula de hemoglobina, conforme Zago et al. (2013, p. 834).
5.5 Policromasia
Quando nos referimos a eritrócitos imaturos que possuem coloração róseo-azulada, aludimos a policromasia ou policromatofilia, sobretudo dos reticulócitos jovens. Sendo que o motivo pelo qual essas células absorvem, ao mesmo tempo, os corantes básicos e eosina deve-se à presença de RNA ribossômico e hemoglobinaa, conforme Zago et al. (2013, p. 834).
6 Policitemia vera
Como vimos, a produção de células sanguíneas no nosso corpo é feita em pleno equilíbrio e conforme a demanda fisiológica do organismo. Em algumas pessoas, pode acontecer mutação em um gene, o que pode fazer com que a medula passe a produzir glóbulos vermelhos em excesso. Essa condição adversa é conhecida como a doença chamada policitemia vera, um tipo raro de câncer que torna o sangue mais denso e espesso, dificultando sua passagem pelos vasos sanguíneos, o que acaba retardando seu fluxo, podendo provocar problemas circulatórios, inclusive AVC e infarto. Ainda não se sabe as causas para o surgimento da policitemia vera, mas cientistas já descobriram que 96% dos pacientes apresentam uma anormalidade no gene JAK2, dado muito importante no momento do diagnóstico, de acordo com ABRALE (2017).
7 Anemias
Certamente, você já deparou pensando, ao observar uma pessoa muito magra, que ela deveria estar anêmica. Mas você sabe o real significado da condição fisiológica da anemia?
De acordo com Zago et al. (2013, p. 59), anemia é um termo que se aplica, simultaneamente, a uma síndrome clínica e a um quadro laboratorial caracterizado por diminuição dos valores de hematócrito, da concentração de hemoglobina no sangue, ou da concentração de hemácias por unidade de volume. Em indivíduos normais, já vimos que os níveis de hemoglobina podem variar em relação à idade da pessoa, à estimulação hormonal, à tensão de oxigênio no ambiente, e ao sexo. Para fins de consulta, considera-se anêmica a pessoa cuja concentração de hemoglobina é inferior a:
Importante falarmos que esses valores são aplicados quando estamos em locais no nível do mar, já que eles são alterados em grandes altitudes, e que não mudam de acordo com a raça, a região geográfica ou a idade avançada. Em particular, não ocorrem níveis de hemoglobina “fisiologicamente” mais baixos em idosos.
Em relação às manifestações clínicas das anemias, tem-se:
· Dispneia aos esforços;
· Palpitações, taquicardia;
· Intolerância ao esforço;
· Cansaço evidente, indisposição (astenia);
· Tontura postural;
· Cefaleia;
· Descompensação de doenças cardiovasculares (icc, angina);
· Descompensação de doenças cerebrovasculares;
· Descompensação de doenças respiratórias;Vale lembrar, então, que a anemia não é um diagnóstico fechado e completo, mas a manifestação clínica de uma doença básica, e isso, muitas vezes, exige uma investigação clínica para a sua descoberta.
Como na maioria das vezes é complicado estabelecer a comprovação da presença de anemia por meio só de exame físico, é imprescindível que se realize a técnica do hemograma, tendo em vista que os índices eritrocitários irão nos retratar muitos fatos sobre as condições fisiológicas em que o indivíduo se encontra, já que se comparam os valores do número de eritrócitos, do volume globular e da hemoglobina, e, assim, podemos classificar morfologicamente as anemias em macrocítica, microcítica, normocítica, hipocrômica ou normocrômica.
De acordo com Naoum e Naoum (2006, p. 65), podemos classificar as anemias por meio de alterações fisiopatológicas agrupando-as em três grupos diferentes: anemias hemorrágicas, anemias por destruição precoce dos eritrócitos (hemólise) e anemias por diminuição da produção dos eritrócitos (hipoproliferação). Além disso, podemos agrupá-las de acordo com as alterações morfológicas e quantitativas dos eritrócitos: microcítica e hipocrômica, normocítica e normocrômica e, por fim, macrocítica e normocrômica.
7.1 Anemias microcíticas hipocrômicas
De acordo com Naoum e Naoum (2006, p. 65), a microcitose acontece quando temos valores de VCM abaixo de 80 fL, e a hipocromia quando temos valores de HCM abaixo de 28 pg e/ou índice de CHCM abaixo de 32 g/dL. As suas principais causas são, basicamente, deficiência de ferro, alterações no metabolismo do ferro, anemia sideroblástica e síntese desequilibrada entre as cadeias de globinas alfa e beta que causam as talassemias dos tipos alfa e beta, respectivamente.
7.2 Anemia macrocítica
Segundo Naoum e Naoum (2006, p. 65), podemos definir uma anemia macrocítica quando os valores de VCM estão acima de 100 fL. O fator que mais influencia para que isso ocorra é a anemia megaloblástica (pela carência de ácido fólico e/ou vitamina B12). É nessa condição anormal fisiológica que se consegue observar os maiores valores de VCM, normalmente entre 110 e 140 fL. Além disso, vale ressaltar que existem diversas outras causas de macrocitose, sendo todas elas consideradas como causas leves, como, por exemplo, síndromes mielodisplásicas, incluindo a forma adquirida da anemia sideroblástica; anemia aplásica; etilismo; drogas do tipo AZT e metotrexate; anemia da hepatopatia crônica; anemia do hipotireoidismo; anemias hemolíticas (sem contar as talassemias); e anemia da hemorragia aguda.
Vale dizer que as anemias macrocíticas podem ser classificadas ainda em megaloblásticas ou não megaloblásticas. Analisando esse grupo, as mais relevantes de se estudar são as megaloblásticas por deficiência de vitamina B12 e/ou ácido fólico.
7.3 Anemia normocítica e normocrômica
Segundo Naoum e Naoum (2006, p. 66), esse grupo é constituído por uma série variada de etiologias, são elas: anemia ferropriva; anemia de doença crônica; anemia da IRC; anemia da hepatopatia crônica; anemia das endocrinopatias (hipotireoidismo e hipoadrenalismo); anemia aplásica; mielodisplasias; ocupação medular (mielofibrose idiopática, leucemias, câncer metastático, infecção disseminada); anemias hemolíticas; anemia por sangramento agudo e anemia multicarencial (ferropriva e megaloblástica).
8 Hemoglobinopatias
As doenças genéticas da hemoglobina compreendem um grupo de problemas hereditários que afeta os genes responsáveis por sintetizar as globinas. Caracterizam-se por alterar qualitativa ou quantitativamente a globina, secundárias a mutações genéticas, resultando em modificação estrutural (hemoglobina anormal), ou diminuindo a síntese de uma cadeia globínica, o que resulta em menor sobrevida das hemácias e consequente anemia crônica, conforme Lobo et al. (2003 p. 154).
Isso, então, divide as hemoglobinopatias em dois grandes grupos distintos: as hemoglobinopatias estruturais, em que se altera a sequência de aminoácidos gerando a conhecida anemia falciforme, e as hemoglobinopatias funcionais, em que se aumentam ou se diminuem as cadeias de globina gerando a doença β-talassemia, de acordo com Compri et al. (1996, p. 187) .
Estão descritas na literatura mais de 600 hemoglobinas anômalas. Porém, no Brasil, apenas duas hemoglobinopatias estruturais (HbS e HbC) e uma por deficiência de síntese (β-talassemia) acontecem, conforme Di Nuzzo e Fonseca (2004, p. 347).
A hemoglobina S, cujo nome vem da palavra em inglês sickle que significa foice, difere da hemoglobina normal “A” porque tem uma substituição do ácido glutâmico pela valina na posição seis da cadeia beta de aminoácido. Essa pequena modificação já se torna suficiente para tornar a hemoglobina patogênica para o organismo, uma vez que as moléculas sem oxigênio têm a capacidade de se agruparem formando longos polímeros que deformam a hemácia e assumem a forma de foice, segundo Di Nuzzo e Fonseca (2004, p. 347). Os glóbulos vermelhos em forma de foice não conseguem ter uma circulação normal no organismo, o que resulta na obstrução do fluxo sanguíneo capilar e, assim, são destruídos precocemente.
Em relação às talassemias, segundo Naoum e Naoum (2006, p. 72-73), elas são doenças genéticas causadas pela redução da síntese de globinas alfa e não-alfa (beta, gama ou delta), as quais irão afetar a morfologia do eritrócito e, assim, reduzir a vida média dessas células. Clinicamente, elas podem ser classificadas em mínima, menor, intermédia e maior:
Talassemia mínima
Normalmente, essa é uma talassemia alfa com expressão reduzida de um ou dois genes. O paciente com essa doença é assintomático e o eritrograma apresenta valores numéricos normais, de acordo com Naoum e Naoum (2004, p. 73).
Talassemia menor
Pode ser do tipo alfa ou beta. Normalmente, mesmo sendo assintomático, o paciente manifesta desconforto como cansaço e dores nas pernas. Quando analisamos o eritrograma dessa pessoa, vemos que ele possui anemia microcítica e hipocrômica, com valores desproporcionais entre contagem de eritrócitos, hemoglobina e hematócrito, segundo Naoum e Naoum (2004, p. 73).
Talassemia intermédia
Classificação clínica em que temos pacientes que sejam portadores de talassemias alfa ou beta, mas que possuem manifestações clínicas mais evidentes que aquelas observadas na talassemia menor e menos grave que na talassemia maior. Às vezes, existe necessidade de o enfermo receber transfusão de sangue e isso pode acontecer de uma a duas vezes ao ano no geral. Esses pacientes possuem esplenomegalia evidente e anemia microcítica e hipocrômica de grau moderado, conforme Naoum e Naoum (2004, p. 73).
Talassemia maior
Essa é a forma mais grave e preocupante dentre as talassemias. Temos todos os quatro genes alfa integralmente afetados, ou seja, podemos dizer que nenhum deles “funciona” adequadamente, sintetizando a proteína globina alfa, de acordo com Naoum e Naoum (2004, p. 73).
9 Exames adicionais em hematologia
Quando vamos a uma consulta médica e o profissional acredita que podemos estar em condições fisiológicas ruins em relação a algum tipo de célula, além dos exames que mencionamos anteriormente, muitos outros exames adicionais podem ser realizados para elucidar o problema. Pode-se fazer a medição da proporção de diferentes tipos de glóbulos brancos, que podem determinar subtipos dessas células avaliando certos marcadores na superfície das células.
Outros, medem a real capacidade das nossas células de defesa em combater infecções, além de avaliar o funcionamento das plaquetas e sua capacidade de se coagular, bem como há exames que fazem medições do teor de glóbulos vermelhos, o que ajuda a determinar a causa da anemia ou por qual motivo o organismo daquela pessoa não está funcionando adequadamente. A maioria desses exames é realizada em amostras de sangue, mas alguns requerem uma amostra da medula óssea.
HEMATOLOGIA LABORATORIAL
Automação nos laboratórios de análises clínicas
Considerando que o objeto de estudo da hematologia consiste, em boa parte, dentro dos laboratórios, precisamos,primeiramente, discutir acerca de um assunto muito importante e atual: a automação nos laboratórios de análises clínicas.
1.1 Motivações e benefícios da automação
Você sabe por que os laboratórios começaram a necessitar de automação nas suas análises?
São muitos e variados os fatores que motivaram a rápida evolução da automação nos laboratórios de análises clínicas, sendo que fatores de mercado e necessidade de melhor assistência à saúde são considerados os principais.
Em termos de mercado, os fatores motivadores tangem a exigência de altos padrões de qualidade. Já, em se tratando do âmbito assistencial, a principal exigência é a segurança do paciente, através da diminuição de erros e da redução dos prazos de entrega de resultados, segundo Melanson et al (2007, p. 1063).
O ato de implementar a correta automação laboratorial acaba resultando em benefícios importantes para a instituição, gerando, principalmente, maior segurança na assistência à saúde. Esse processo possui papel fundamental na cadeia de saúde, devido ao impacto que produz na decisão clínica, conforme Campana et al (2011, p. 126).
A automação pode ocorrer antes das análises, durante as análises ou depois das análises, portanto, vamos entender, separadamente, a importância e características de cada fase.
1.2 Automação pré-analítica
Os procedimentos que antecedem a realização do ensaio laboratorial propriamente dito (fase pré-analítica) são fundamentais para a qualidade dos serviços do laboratório. Essa fase compreende a coleta, a manipulação, o processamento e a entrega das amostras aos analisadores.
Segundo Akan et al (2006, p. 478), essa fase é a que contém o maior número de erros cometidos nos laboratórios, variando de 31,6% a 84,5% de todos os erros laboratoriais. Isso ajuda a entender o porquê de a automação ser tão importante nessa etapa.
De acordo com Campana et al (2011, p. 122), a palavra linha, nesse âmbito, significa o processo automatizado de transporte das amostras até o seu destino final, e, diferentemente dos modelos de automação das linhas, já foram implementados e estão em uso nos principais laboratórios. Veremos três deles:
· Robô móvel: É o modelo em que o transporte ocorre através de um robô que se movimenta até os equipamentos. Esses modelos são, geralmente, de fácil adaptação para vários tipos de amostras e tamanhos de tubos.
· Esteiras de transporte: São uma prática bastante difundida nos laboratórios. Suas principais desvantagens são a pouca flexibilidade de tipos de amostras a serem transportadas e dificuldade para introdução de novos equipamentos. As esteiras garantem um fluxo contínuo, integrando metodologias e compartilhando analisadores.
· Braços robóticos: São braços articulados que podem se movimentar em diferentes direções. A aplicação desses modelos difere na dependência da configuração dos equipamentos no entorno, que devem se enquadrar para melhor utilização do espaço.
Nesse momento, é importante pontuarmos as principais considerações em relação à fase pré-analítica da automação, tais como configuração da linha, transporte de amostras na linha, tipos de tubo, identificação da amostra, entrega e seleção de amostras e centrifugação.
1.3 Automação analítica
A maior evolução da tecnologia dentro dos laboratórios de análises clínicas ocorreu na etapa analítica. Hoje, podemos considerar que praticamente todos os equipamentos analíticos são processos automatizados. Essa automação se dá basicamente nas plataformas analíticas e nos modelos de configuração, as quais veremos a seguir:
· Plataformas analíticas: Para definir quais equipamentos devem ser utilizados é necessário alinhar essa questão ao tipo de automação que será implementada. Os principais quesitos a serem decididos dizem respeito à capacidade e velocidade de produção, tempo e necessidade de manutenção, modo de utilização de controles e estabilidade das calibrações, metodologias disponíveis e preparação de reagentes.
Os tipos e quantidades de reagentes necessários para abastecer os equipamentos, reduzindo os períodos de máquinas paradas para reabastecimento, têm grande impacto no processo de automação. Nos últimos anos, uma das principais tendências em automação laboratorial foi introduzir mais tipos de exames em uma única plataforma, fenômeno chamado de conceito de consolidação. Outra tendência foi a integração de diferentes metodologias na mesma plataforma, como, por exemplo, a integração de imunoensaios com ensaios bioquímicos. Em ambas as tendências apresentadas, diversos benefícios surgiram, como a possibilidade de operação com menos tubos, aumento da produtividade e diluição de custos, por exemplo.
Outro importante aspecto que deve ser considerado é o modelo de negócio da empresa, que deve ir ao encontro das plataformas a serem instaladas. Por exemplo, laboratórios que atuam como referência possuem maiores quantidades de testes raros nos tipos de exame ofertados; aqueles que ficam em ambientes hospitalares, geralmente, trabalham nos modos de urgência, e, por isso, precisam ser mais ágeis; e os laboratórios ambulatoriais realizam, mormente, testes de rotina,
· Confuguração: É o desenho dos equipamentos analíticos em relação à linha de automação, o que consiste em uma questão extremamente importante para automação da fase analítica. Existem dois modelos de automação que são mais habituais: o point-in-space e os braços robóticos.
Segundo Campana et al (2011, p. 123-124), no modelo de point-in-space “os equipamentos estão conectados diretamente à linha e recebem as amostras, como se fizessem parte dela”, já no modelo de braços robóticos “braços mecânicos retiram as amostras da linha e encaminham para os equipamentos analíticos”. Para escolher entre os dois tipos de configuração, é preciso levar em consideração alguns aspectos, tais como a velocidade da linha, os tipos de amostra (pediátricas, de urina, líquidos biológicos) e a flexibilidade para manutenção da operação em caso de eventuais paradas da linha.
Ressalta-se que é possível combinar essas duas metodologias, o que aumenta a quantidade de exames disponíveis,
1.4 Automação pós-analítica
A etapa pós-analítica está relacionada diretamente ao armazenamento das amostras segundo alguns principais padrões previamente definidos. Seu processo de automação (armazenamento e busca de amostras a serem repetidas) leva a um ganho importante de produtividade e à eliminação de atividades que não agregam valor ao produto. Para isso, a utilização de processos de auto validação dos exames, fornecendo essas diretrizes, é fundamental.
Essa fase também compreende um sistema de informação que monitora a qualidade e os equipamentos analíticos, gerencia as decisões referentes à repetição de exames e à realização de testes reflexos, gerencia o fluxo de trabalho, o modo de utilização do equipamento e a disponibilidade para a operação. Todas essas funções de informação devem fazer parte da escolha de um Sistema de Informação Laboratorial (LIS) para sua implementação, sendo que a definição de um LIS deve considerar a adaptação à realidade e aos processos do laboratório, conforme Campana et al (2011, p. 124).
1.5 Automação em hematologia
O hemograma, além de fazer parte do nosso objeto de estudo, é o exame mais solicitado, já que através dele se tem uma visão geral sobre o que está acontecendo no corpo humano. Por isso, os laboratórios clínicos precisam ter agilidade e precisão ao realizar esse tipo de análise.
Atualmente, os laboratórios clínicos realizam o hemograma em equipamentos automatizados ou contadores automatizados. Caso não aderissem aos modernos e eficientes contadores em hematologia, eles não conseguiriam entregar com qualidade e rapidez os resultados de toda essa demanda. Os instrumentos automatizados são de alta sensibilidade e precisão na contagem das células sanguíneas, bem como na contagem diferencial de leucócitos.
Entretanto, os instrumentos automatizados não conseguem identificar todas as anormalidades identificadas pelo profissional humano, assim, algumas amostras sanguíneas que passam pelos contadoresautomatizados requerem a observação por meio de microscopia, para permitir a análise visual de anormalidades morfológicas e outras alterações, de acordo com Da Silva Amaral et al (2015, p. 5).
2 Flebotomia
A sangria terapêutica, ou flebotomia, é uma técnica paliativa realizada há muito tempo, porém ainda pouco discutida, uma vez que desperta estranheza por ser um procedimento bastante invasivo. Você já ouviu falar a respeito desse termo dentro da área da hematologia? Veremos agora o conceito e as indicações dessa técnica.
2.1 Definição
A retirada terapêutica de uma quantidade de sangue do corpo humano denomina-se flebotomia, ou popularmente, sangria. A finalidade desse procedimento é aliviar sintomas causados pelo acúmulo de algum produto celular ou metabólico que esteja em excesso na corrente sanguínea.
Antigamente, para realizar essa técnica, eram utilizados métodos caseiros como o uso de sanguessugas. Elas eram usadas para estancar hemorragias e drenar hematomas. Entretanto, por ser feita empiricamente, causava efeitos benéficos, mas, por vezes, também causava prejuízos ao organismo. Com o passar dos anos e o aumento das tecnologias e conhecimento científico, conjuntamente com a evolução da ciência e da pesquisa, a sangria feita com auxílio de sanguessugas foi praticamente abandonada.
Atualmente, a sangria terapêutica é feita através de flebotomia, método em que ocorre extração de sangue por um sistema estéril com agulha, equipe e bolsa de coleta, semelhante ao procedimento para doação de sangue. Porém, nesse caso, o sangue retirado é descartado.
A flebotomia pode ser feita apenas por profissionais treinados e autorizados, além de ter indicação correta e necessária de acordo com o quadro clínico do paciente, segundo Anglo et al (1999, p. 290).
De acordo com Kasprisin et al (1993, p. 3), a flebotomia é uma condição simples e segura, mas pode apresentar efeitos colaterais, os quais são indesejáveis ao corpo, decorrentes da hipovolemia transitória. Nesse procedimento, pode-se usar profilaticamente uma solução fisiológica intravenosa, podendo ser feito em ambiente ambulatorial ou hospitalar, dependendo das condições gerais do paciente. A frequência pode ser regular, sendo realizada diária, semanal ou mensalmente, ou, ainda, pode ser esporádica. Devido a essa prática poder causar efeitos como anemia ferropriva e hipóxia tissular, só deve ser feita, portanto, quando os benefícios superam os riscos.
Cabe salientar que a bibliografia utilizada para esse assunto data da década de 1990, período em que foram constatados os benefícios e estabelecidos os padrões da técnica. Apesar de relativamente antigos, ainda são os dados mais recentes sobre sangria terapêutica.
2.2 Indicações
Flebotomias periódicas são a base do tratamento para as hemocromatoses hereditárias, patologia que consiste no acúmulo de ferro no organismo. O esquema das flebotomias é formado por uma fase inicial, chamada de fase de indução, e pela fase de manutenção. A fase de indução é indicada quando há diagnóstico firmado de hemocromatose primária e níveis de ferritina sérica acima do normal, conforme Zago et al (2013, p. 156).
O objetivo é atingir níveis menores que 50 μg/L por meio de flebotomias regulares realizadas de uma a duas vezes por semana. Depois de atingido o objetivo, seguindo todas as recomendações e cautelosamente, deve ser iniciada a fase de manutenção, cujo objetivo é manter a ferritina sérica entre 50 e 100 μg/, realizando flebotomias a cada um a quatro meses, dependendo da necessidade do paciente, de acordo com Zago et al (2013, p. 156).
Na ocorrência de sobrecarga circulatória secundária às transfusões, a flebotomia tem sido o tratamento de escolha e prontamente instituído para melhora da insuficiência cardíaca congestiva, conforme Zago et al (2013, p. 795).
Além dessas situações, na policitemia vera, que é um tipo de eritrocitose (ou seja, alta massa de glóbulos vermelhos no sague), a flebotomia também tem sido a terapêutica principal para tratamento dessa doença. Todos os pacientes devem iniciar o tratamento pelas sangrias terapêuticas, a fim de manter o hematócrito abaixo de 45%. Geralmente, há tolerância para retirada de 450 a 500 mL de sangue até a cada quatro dias. Entretanto, Zago et al (2013, p. 263) afirmam que isso deve ser feito com cuidado, pois pode levar a deficiência de ferro.
3 Coleta de sangue e técnicas hematológicas
As técnicas hematológicas são utilizadas a fim de análise qualitativa e quantitativa dos elementos presentes no sangue. Antes de estudar quais são os procedimentos usados na avaliação do eritrograma, precisamos entender a respeito da diferença dos tubos de coleta utilizados na hematologia e da importância da coleta correta de sangue, para que as análises hematológicas e posteriores técnicas sejam fidedignas ao real estado clínico dos pacientes, não sofrendo interferências externas de erros de manipulação.
3.1 Tubos de coleta do setor de hematologia
De acordo com Melo et al (2015, p. 2), os tubos de coleta principais utilizados em laboratórios que atuam desenvolvendo análises hematológicas são os seguintes:
· Tubo de tampa azul (coagulação): possui o anticoagulante citrato de sódio. Esses tubos são indicados para exames de coagulação de VHC.
· Tubo de tampa vermelha (imuno-hematologia): não possui anticoagulante;
· Tubo de tampa roxa (hematologia e imuno-hematologia): Possui anticoagulante EDTA. O EDTA é responsável por “quebrar” o cálcio e preservar a morfologia das células e, por isso, esse tubo é usado para exames como o hemograma.
· Tubo de tampa cinza: possui fluoreto de sódio. É usado somente para dosar glicose.
· Tubo de tampa verde: possui heparina.
3.2 Eritrograma
O eritrograma é a parte do hemograma (exame de sangue) que analisa somente as células da série vermelha do sangue, ou seja, as hemácias e os aspectos referentes a ela. Veremos, então, as técnicas empregadas para quantificar o hematócrito, hemoglobina, hemantimetria, contagem de reticulócitos, velocidade de hemossedimentação e teste de falcização de hemácias.
3.3 Hematócrito
O hematócrito (Ht) é um dos mais importantes exames da série vermelha. O valor do hematócrito corresponde à porcentagem do sangue total que é ocupada pelas hemácias. Atualmente, a técnica do micro hematócrito, desenvolvida em tubos capilares, é a mais difundida e divide-se em cinco passos, de acordo com Melo et al (2015, p. 23):
 Passo 1
Homogeneizar a amostra realizando inversões de forma suave, evitando hemólise.
Passo 2
Preencher um tubo do tipo capilar com sangue até ¾ da sua capacidade.
Passo 3
Fechar uma das extremidades, utilizando material adequado ou na chama de uma lamparina.
Passo 4
Colocar o capilar em uma centrífuga própria para micro hematócrito, por cinco minutos em 10.000 a 12.000 RPM (rotações por minuto).
Passo 5
Realizar a leitura do capilar com auxílio da tabela de referência de leitura do hematócrito.
3.4 Hemoglobina
Além da contagem de hemácias, o eritrograma também avalia a concentração de hemoglobina (proteína presente no interior das hemácias, que transporta oxigênio pela corrente sanguínea). Essa dosagem é importante no diagnóstico e acompanhamento terapêutico de anemias. A quantidade de hemoglobina dentro da hemácia está intimamente relacionada com a sua coloração.
A técnica para quantificação da hemoglobina é o método colorimétrico (hemoglobinometria). Nele, é feita a leitura do fotocolorímetro após a conversão da hemoglobina em cianometahemoglobina em g/dL. Essa conversão dá-se a partir de reagentes específicos utilizados, segundo Melo et al (2015, p. 209).
3.5 Índices hemantimétricos
De acordo com Melo et al (2015, p. 23), existem outros quatro índices analisados em um eritrograma: VCM, HCM, CHCM e RDW.
· VCM (Volume Corpuscular Médio): É o tamanho médio das hemácias. Para ser considerada normal, uma hemácia deve ter de 80 a 100 fl, sendo chamada de normocítica. Quando o hemograma é feito de forma manual, o VCM é calculado da seguinte forma: VCM = Hematócrito ÷ Eritrócitos.
Os contadores eletrônicos, além de contar, tambémmedem os volumes de cada hemácia, de forma individual, e depois calculam um valor médio desses volumes, resultando também no VCM.
· HCM (Hemoglobina Corpuscular Média): Representa o peso médio de hemoglobina nas hemácias em picogramas. Atualmente, é calculado por equipamento eletrônico, mas também pode ser obtido utilizando a seguinte fórmula, segundo Melo et al (2015, p. 23): HCM = Hemoglobina ÷ Eritrócitos.
· CHCM (Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média): É a concentração média de hemoglobina presente no interior de uma hemácia, diferentemente do HCM que se refere às hemácias de modo geral. Esse índice é calculado pela seguinte fórmula, conforme Melo et al (2015, p. 23): CHCM = Hemoglobina ÷ Hematócrito.
· RDW (do inglês Red Cell Distribution Width - largura de distribuição das hemácias): Informa a variação média do tamanho das hemácias. Esse é um parâmetro que surgiu com a automação, não existindo na fase em que o hemograma era exclusivamente manual. O RDW indica se a população eritrocitária está homogênea ou heterogênea, de acordo com Melo et al (2015, p. 23).
3.6 Contagem para reticulócitos
O objetivo dessa técnica é avaliar a eritropoese (processo de produção e maturação de hemácias que ocorre na medula óssea), investigar anemias hemolíticas e acompanhar a eficácia terapêutica. Esse método tem por princípio revelar a presença de reticulócitos, que são hemácias imaturas. Essas células são observadas por meio do corante supravital (azul de cresil brilhante), através da observação e contagem no microscópio.
Para a sua realização, aspiram-se 50 µL do sangue do paciente e 50 µL do reagente azul de cresil. Esse conteúdo é transferido para um tubo de ensaio e homogeneizado, sendo aquecido a 37 graus celsius por 15 minutos. Depois do aquecimento, realiza-se a técnica do esfregaço. A lâmina é seca e analisada no microscópio óptico para ser feita a contagem de reticulócitos em cinco campos de aproximadamente 100 hemácias, conforme Melo et al (2015, p. 201).
3.7 VSH
A velocidade de hemossedimentação atua no diagnóstico e monitorização de doenças inflamatórias, malignas e do tecido conjuntivo. Essa técnica mede o grau de sedimentação espontânea de glóbulos vermelhos em uma amostra de sangue. É muito sensível, porém não é específica. O procedimento pode ser realizado pelo método de Wintrobe, em que é utilizado um tubo graduado em milímetros, preenchido com sangue até a marca zero e colocado verticalmente por uma hora. Posteriormente, lê-se diretamente na escala do tubo, de acordo com Melo et al (2015, p. 203).
3.8 Teste de falcização dos eritrócitos
A finalidade desse procedimento é evidenciar a presença ou ausência de hemoglobina S (falciforme) nas hemácias. O seu princípio consiste na indução da falcização por meio da desoxigenação da hemoglobina e é realizado através do seguinte procedimento: diluindo-se 100µL de solução fisiológica em 0,5% de matabissulfito de sódio, colocam-se 50µL de sague na lâmina. Em seguida, coloca-se na placa de Petri e tampa-se. As leituras são feitas em até 24h, e na presença de hemácias falcizadas, o resultado será positivo, conforme Melo et al (2015, p. 201).
4 Série branca
De acordo com Guyton et al (2011, p. 447), os leucócitos, também chamados de glóbulos brancos, são as células que fazem parte do sistema protetor do corpo. Eles são, em parte, formados na medula óssea (granulócitos, monócitos e alguns linfócitos) e, em parte, no tecido linfático (linfócitos e plasmócitos). Depois de sua formação, são transportados pelo sangue para diversas partes do corpo nas quais sejam necessários.
4.1 Funções dos tipos leucocitários
De modo geral, a função dos leucócitos é a defesa imunológica, entretanto, cada tipo linfocitário desempenha um papel específico nessa função. A seguir, veremos as funções dos neutrófilos, eosinófilos, basófilos, monócitos e linfócitos.
· Neutrófilos: Essas células são a primeira linha de defesa do organismo, já que fagocitam, matam e digerem fungos e bactérias. Em casos de inflamação, há aumento da permeabilidade vascular e, dessa forma, células sanguíneas migram para o local inflamado. Depois que o neutrófilo fagocita uma bactéria, por exemplo, a interação dos grânulos específicos e os azurófilos matam a bactéria e o neutrófilo morre. O acúmulo de neutrófilos mortos e bactérias forma o pus.
· Esinófilos: Estão presentes, em sua maioria, no sangue periférico e intermediam processos inflamatórios associados à alergia. Defendem nosso corpo de parasitas metazoários helmínticos, em certos distúrbios cutâneos alérgicos e também em distúrbios neoplásicos,
· Basófilos: Têm papel importante nas reações alérgicas, porque o anticorpo que causa essas reações (IgE) tem propensão especial para se prender aos basófilos. Além disso, liberam grande quantidade de histamina, bradicinina e heparina, substâncias que causam reações vasculares locais responsáveis pela manifestação alérgica
· Monócitos: Participam da fagocitose de células mortas, corpos estranhos, regulação de outras células, processamento e apresentação de antígenos, processos inflamatórios e destruição de células tumorais.
· Linfócitos: Têm muitas funções no organismo e dividem-se em linfócitos T, linfócitos B e linfócitos NK (Natural Killers). Os linfócitos T são responsáveis, principalmente, pela resposta imunitária celular, além de produzirem os anticorpos do sangue. Os linfócitos B encarregam-se da resposta imunitária humoral, reconhecendo os antígenos. Os linfócitos NK são aqueles que agem na resposta imunitária inespecífica, destruindo células estranhas ao organismo,
Ainda de acordo com Guyton et al (2011, p. 458), os linfócitos são responsáveis pela imunidade adquirida, então, em pessoas com ausência genética de linfócitos ou cujos linfócitos tenham sido destruídos por radiação ou produtos químicos, não há desenvolvimento de imunidade adquirida. Assim, fica claro que os linfócitos são essenciais para a sobrevida do ser humano.
Os linfócitos B são diferentes dos linfócitos T por dois motivos principais. Primeiramente, porque, ao invés de todas as células desenvolverem reatividade conta o antígeno, como ocorre nos linfócitos T, os linfócitos B secretam ativamente anticorpos, que são os agentes reativos. E, em segundo lugar, porque os linfócitos B apresentam uma diversidade ainda maior do que a dos linfócitos T, formando muito mais anticorpos, segundo Guyton et al (2011, p. 459).
As células T se dividem em três tipos: células T auxiliares, células T citotóxicas e células T supressoras. As células T auxiliares são as mais numerosas, auxiliando as funções do sistema imune por meio da formação de mediadores proteicos, as linfocinas, substâncias que, por sua vez, atuam sobre várias células do sistema imune, conforme Guyton et al (2011, p.465).
As células T citotóxicas são células de ataque direto, capazes de matar micro-organismos e, por vezes, até mesmo as células do próprio corpo.
As células T supressoras ainda apresentam uma rara bibliografia a seu respeito, mas já se sabe que são capazes de suprimir as funções das outras duas células T. Acredita-se que o papel dessas células seja evitar reações imunológicas excessivas que sejam prejudiciais aos tecidos do corpo, de acordo com Guyton et al (2011, p. 466).
4.2 Alterações nos leucócitos
Considerando-se que os leucócitos formam a linha de defesa do organismo, as alterações qualitativas ou quantitativas dessas células causam susceptibilidade às infecções, tornando o corpo mais vulnerável ao ataque de patógenos.
4.3 Alterações quantitativas
De acordo com Guyton et al (2011, p. 455), o aumento do número de leucócitos é conhecido como leucocitose, enquanto a sua diminuição é chamada de leucopenia. Essa segunda condição clínica ocorre quando a medula óssea produz poucos leucócitos, deixando o corpo desprotegido. Dessa forma, quando há diminuição do número de leucócitos, as bactérias que antes viviam simbioticamente com o organismo invadem os tecidos adjacentes, podendo causar o surgimento de úlceras na boca e no cólon ou, ainda, o desenvolvimento de algumaforma de infecção respiratória grave.
Já a leucocitose pode ser uma reação a várias infecções, processos inflamatórios e, em algumas situações, pode ser devida a processos fisiológicos, como em estresse extremo. A leucocitose é a resposta de fase aguda do organismo a muitas infecções por bactérias, vírus, fungos e protozoários.
Os leucócitos também podem variar separadamente, aumentando ou diminuindo tipos específicos. A seguir vamos observar as variações de cada tipo de leucócito.
Neutrófilos
 O aumento do número de neutrófilos, chamado de neutrofilia, ocorre como consequência de fatores como inflamação, terapia com corticoide ou, até mesmo, estresse. O tabagismo também pode gerar neutrofilia, porque há inflamação das vias respiratórias e dos pulmões. As causas menos comuns de neutrofilia são tumores, anemia hemolítica ou litioterapia. A neutrofilia extrema (neutrófilos acima de 30.000/µL), por vezes chamada de reação leucemoide, ocorre com infecções graves, choque hemorrágico, lesão tecidual grave e sepse. Também se observa neutrofilia em pacientes com deficiência de aderência de leucócitos (DAL), doença rara em que há ausência de moléculas funcionais necessárias para que os neutrófilos saiam da circulação, como a integrina CD11b/CD18 ou a integrina coativadora kindin-3. Dessa forma há acúmulo de neutrófilos na circulação, conforme Etzioni (2009, p. 481). No entanto, é preciso estar atento a um fato: crianças com síndrome de Down costumam apresentar neutrofilia sem que exista algum problema de saúde.
De acordo com Zago et al (2013, p. 844), muitos achados sobre os neutrófilos diminuídos, condição chamada de neutropenia, podem ser transitórios, principalmente em idosos, relacionados à ingestão insuficiente de folatos. Em alguns casos, essa condição indica que pode estar ocorrendo no organismo algum tipo de anemia, leucemia, hipotireoidismo, alcoolismo, inflamação medular ou doenças autoimunes.
Eosinófilos
De acordo com Roufousse et al (2010, p. 39-44), o aumento dos eosinófilos, conhecido como eosinofilia, pode ocorrer por múltiplas e diversas causas. Essas células costumam estar associadas a fenômenos alérgicos, parasitoses ou problemas dermatológicos. Na rotina, veremos eosinofilia em hipersensibilidade medicamentosa, asma, alergia ao leite de vaca, urticária e enfisema. Para as causas desconhecidas, utiliza-se o termo síndrome hipereosinofílica (SHE).
A eosinopenia, queda do número de eosinófilos, pode acontecer no caso de infecções bacterianas agudas, como pneumonia ou meningite, por exemplo. Isso ocorre porque são infecções severas que costumam aumentar outros tipos de células de defesa, como os neutrófilos, por exemplo, o que pode diminuir a contagem absoluta ou relativa dos eosinófilos. A redução dos eosinófilos também pode ocorrer pela diminuição da imunidade devido a doenças ou uso de medicamentos que alterem o sistema imunológico, como os corticoides. Além disso, é possível ter eosinófilos baixos sem que sejam encontradas alterações, situação observada na gestação, por exemplo.
Basófilos
O aumento dos basófilos no sangue, conhecido por basofilia, ocorre em casos de colite ulcerativa, asma, sinusite, rinite, artrite etc. Já a basopenia, diminuição dos basófilos no sangue, é pouco comum e suas principais causas são ingestão de medicamentos que enfraquecem o sistema imune, como corticoides, ou, fisiologicamente falando, podemos citar a ovulação, gravidez e períodos de estresse, conforme Guyton et al (2011, p. 455).
Monócitos
Segundo Zago et al (2013, p. 847), o aumento do número de monócitos (monocitose) pode estar relacionado com imunopatias e infecções (aqui se enquadram doenças do tecido conectivo, dengue, varicela zoster, HIV e lesões de pele/peritônio/pleuropulmonares). Também pode estar relacionado com neoplasias mieloides e linfoides, bem como estados neutropênicos. Já a monocitopenia (diminuição da contagem de monócitos) pode ser observada em patologias das células tronco, como anemia aplástica, ou após o uso de glicocorticoides e pós-diálise, sendo que, nesse último caso, o número retorna ao nível normal em algumas horas.
Linfócitos
O aumento do número de linfócitos, conhecido por linfocitose, de acordo com Zago et al (2013, p. 844), deve ser analisado em dois grandes grupos: alterações neoplásicas ou alterações reacionais. As neoplasias que causam linfocitose são as leucemias, doenças linfoproliferativas. As linfocitoses reacionais podem ser infecções virais, estresse agudo, uso de drogas, período posterior a grandes cirurgias, reações de hipersensibilidade, infecções crônicas, estados pós-esplenectomia.
Já a linfopenia, diminuição dos linfócitos, é consequente de doenças inflamatórias infecciosas ou autoimunes, doenças congênitas, desnutrição proteico-energética, uso de corticosteroides e outros imunossupressores, quimioterapia ou radioterapia, segundo Zago et al (2013, p. 846).
4.4 Alterações qualitativas
Além de alterações na quantidade de leucócitos, também existem aquelas alterações na forma, conteúdo ou função dessas células. Essas mudanças surgem, geralmente, em condições patológicas e iremos apresenta-las a seguir, de acordo com Zago et al (2013, p.847-848):
· Granulações toxicas: Grânulos de mucopolissacarídeos avermelhados no citoplasma de neutrófilos. Estão presentes em infecções, inflamações, gravidez e anemia aplástica.
· Corpos de Dohle: Corpúsculos azuis-claros na periferia de neutrófilos segmentados ou mais jovens. Ocorrem em infecções, inflamações, queimaduras, gravidez e exposição a agentes quimioterápicos.
· Hipersegmentação nuclear: Ocorre por deficiência na divisão celular (diferenciação da série neutrofílica na medula óssea), geralmente por deficiência de vitamina B12 ou folato.
· Vacuolizações citoplasmáticas: Estruturas circulares sem coloração, podendo estarem sozinhas ou serem numerosas. Afeta neutrófilos e monócitos, e geralmente ocorre por sepse, intoxicação alcoólica ou intoxicação por benzeno.
· Linfócitos atípicos: São células grandes, com citoplasma abundante, em geral cinza ou azul claro. Geralmente, ocorrem em infecções virais e sua presença em linfocitose exclui a hipótese de leucemia linfocítica.
· Anomalia de Pelger-Huet: Alteração hereditária em que os leucócitos não se segmentam adequadamente, tendo apenas dois lobos e a cromatina com um aspecto grosseiro. Em algumas anemias, pode-se observar a forma adquirida desse efeito, conhecida como pseudo-Pelger.
5 Leucograma
Agora que já estudamos os tipos leucocitários e suas alterações, vamos ao leucograma, uma parte do exame de sangue que analisa a série branca, ou seja, os glóbulos brancos ou leucócitos presentes no sangue. O leucograma faz uma análise quantitativa dessas células.
Geralmente, um achado anormal em um leucograma indica algum processo patológico, mas não permite definirmos um diagnóstico específico. Entretanto, a interpretação dessas anormalidades pode levar a um diagnóstico. Esse exame se divide em duas partes: contagem total e contagem diferencial de leucócitos.
5.1 Contagem total
Os valores de referência são aqueles valores esperados para uma pessoa saudável de mesmo sexo que o paciente analisado. De modo geral, os adultos devem ter mais de 3.500 e menos de 11.000 leucócitos por milímetro cúbico de sangue. Essa é a contagem absoluta. Variações que apresentem um aumento nesse valor são chamadas de leucocitose, enquanto a sua diminuição chama-se leucopenia, de acordo com Rosenfeld et al (2019, p. 5).
5.2 Contagem diferencial
Os leucócitos são células precursoras de cinco outras que fazem parte do leucograma. Assim, além da contagem absoluta, ainda existe a contagem diferencial, ou seja, a porcentagem de cada tipo celular encontrada na contagem de 100 células aleatórias.
As células mais comuns encontradas na contagem diferencial são os neutrófilos (de 45% a 70%), seguidas pelos linfócitos típicos (de 20% a 50%), monócitos (de 2% a 10%), os eosinófilos (de 2% a 5%) e, finalmente, os basófilos (de 0% a 1%).
· o neutrófilo circulante em maior quantidade no sangue é o neutrófilo segmentado,que está na forma madura. O valor de referência para o neutrófilo segmentado é de 1.600 a 8.000 por milímetros cúbicos de sangue;
· os eosinófilos são outro tipo de célula de defesa cujo valor de referência relativo é de 2% a 5%;
· os valores normais de referência dos linfócitos estão entre 20% a 50% na contagem relativa;
· os monócitos devem estar presentes relativamente no sangue de 1% a 10%;
· os valores referenciais de basófilos no sangue representam cerca de 0% a 1% dos leucócitos totais.