1 Automação nos laboratórios de análises clínicas

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1 Automação nos laboratórios de análises clínicas
Considerando que o objeto de estudo da hematologia consiste, em boa parte, dentro dos laboratórios, precisamos, primeiramente, discutir acerca de um assunto muito importante e atual: a automação nos laboratórios de análises clínicas.
Campana et al (2011, p. 119) introduzem seu estudo com o seguinte trecho:
[n]as últimas décadas, a introdução da automação na medicina laboratorial foi destacada como a espinha dorsal na busca de eficiência e viabilidade das empresas atuantes nesse setor e expandiu-se em todas as fases dos processos no laboratório clínico: pré-analítica, analítica e pós-analítica. A implementação de um processo de automação laboratorial deve levar em consideração o posicionamento estratégico da empresa e sua forma de atuação. Diferentes modelos de processos automatizados funcionam para diferentes negócios, definidos pelo mix de exames, volume de processamento, atributos estratégicos necessários, capacidade de investimento, entre outros.
A palavra automação vem do latim automatus, que significa “mover-se por si”. Dessa forma, em síntese, automatizar é aplicar técnicas computadorizadas ou mecânicas que tornem o processo mais eficiente e maximizem a produção, gastando menos energia e gerando mais confiabilidade e segurança. É importante deixar claro que o que se entende por gasto de energia é a aplicação de mão de obra especializada em atividades de baixo retorno, o gasto de tempo e desperdícios.
Atualmente, a automação é um processo customizado que varia da automação de uma etapa do processo analítico até a automação total dentro de um laboratório, gerando resultados para o mercado com cada vez mais qualidade e eficiência, por meio de padronizações, de acordo com Campana et al (2011, p. 120).
1.1 Motivações e benefícios da automação
Você sabe por que os laboratórios começaram a necessitar de automação nas suas análises?
São muitos e variados os fatores que motivaram a rápida evolução da automação nos laboratórios de análises clínicas, sendo que fatores de mercado e necessidade de melhor assistência à saúde são considerados os principais.
Em termos de mercado, os fatores motivadores tangem a exigência de altos padrões de qualidade. Já, em se tratando do âmbito assistencial, a principal exigência é a segurança do paciente, através da diminuição de erros e da redução dos prazos de entrega de resultados, segundo Melanson et al (2007, p. 1063).
O ato de implementar a correta automação laboratorial acaba resultando em benefícios importantes para a instituição, gerando, principalmente, maior segurança na assistência à saúde. Esse processo possui papel fundamental na cadeia de saúde, devido ao impacto que produz na decisão clínica, conforme Campana et al (2011, p. 126).
A automação pode ocorrer antes das análises, durante as análises ou depois das análises, portanto, vamos entender, separadamente, a importância e características de cada fase.
1.2 Automação pré-analítica
Os procedimentos que antecedem a realização do ensaio laboratorial propriamente dito (fase pré-analítica) são fundamentais para a qualidade dos serviços do laboratório. Essa fase compreende a coleta, a manipulação, o processamento e a entrega das amostras aos analisadores.
Segundo Akan et al (2006, p. 478), essa fase é a que contém o maior número de erros cometidos nos laboratórios, variando de 31,6% a 84,5% de todos os erros laboratoriais. Isso ajuda a entender o porquê de a automação ser tão importante nessa etapa.
De acordo com Campana et al (2011, p. 122), a palavra linha, nesse âmbito, significa o processo automatizado de transporte das amostras até o seu destino final, e, diferentemente dos modelos de automação das linhas, já foram implementados e estão em uso nos principais laboratórios. Veremos três deles:
Robô móvel: É o modelo em que o transporte ocorre através de um robô que se movimenta até os equipamentos. Esses modelos são, geralmente, de fácil adaptação para vários tipos de amostras e tamanhos de tubos.
Esteiras de transporte: São uma prática bastante difundida nos laboratórios. Suas principais desvantagens são a pouca flexibilidade de tipos de amostras a serem transportadas e dificuldade para introdução de novos equipamentos. As esteiras garantem um fluxo contínuo, integrando metodologias e compartilhando analisadores.
Braços robóticos: São braços articulados que podem se movimentar em diferentes direções. A aplicação desses modelos difere na dependência da configuração dos equipamentos no entorno, que devem se enquadrar para melhor utilização do espaço.
Nesse momento, é importante pontuarmos as principais considerações em relação à fase pré-analítica da automação, tais como configuração da linha, transporte de amostras na linha, tipos de tubo, identificação da amostra, entrega e seleção de amostras e centrifugação, de acordo com Campana et al (2011, p. 123).
1.3 Automação analítica
A maior evolução da tecnologia dentro dos laboratórios de análises clínicas ocorreu na etapa analítica. Hoje, podemos considerar que praticamente todos os equipamentos analíticos são processos automatizados. Essa automação se dá basicamente nas plataformas analíticas e nos modelos de configuração, as quais veremos a seguir:
Plataformas analíticas: Para definir quais equipamentos devem ser utilizados é necessário alinhar essa questão ao tipo de automação que será implementada. Os principais quesitos a serem decididos dizem respeito à capacidade e velocidade de produção, tempo e necessidade de manutenção, modo de utilização de controles e estabilidade das calibrações, metodologias disponíveis e preparação de reagentes.
Os tipos e quantidades de reagentes necessários para abastecer os equipamentos, reduzindo os períodos de máquinas paradas para reabastecimento, têm grande impacto no processo de automação. Nos últimos anos, uma das principais tendências em automação laboratorial foi introduzir mais tipos de exames em uma única plataforma, fenômeno chamado de conceito de consolidação. Outra tendência foi a integração de diferentes metodologias na mesma plataforma, como, por exemplo, a integração de imunoensaios com ensaios bioquímicos. Em ambas as tendências apresentadas, diversos benefícios surgiram, como a possibilidade de operação com menos tubos, aumento da produtividade e diluição de custos, por exemplo.
Outro importante aspecto que deve ser considerado é o modelo de negócio da empresa, que deve ir ao encontro das plataformas a serem instaladas. Por exemplo, laboratórios que atuam como referência possuem maiores quantidades de testes raros nos tipos de exame ofertados; aqueles que ficam em ambientes hospitalares, geralmente, trabalham nos modos de urgência, e, por isso, precisam ser mais ágeis; e os laboratórios ambulatoriais realizam, mormente, testes de rotina, segundo Campana et al (2011, p. 123).
Configuração: É o desenho dos equipamentos analíticos em relação à linha de automação, o que consiste em uma questão extremamente importante para automação da fase analítica. Existem dois modelos de automação que são mais habituais: o point-in-space e os braços robóticos.
Segundo Campana et al (2011, p. 123-124), no modelo de point-in-space “os equipamentos estão conectados diretamente à linha e recebem as amostras, como se fizessem parte dela”, já no modelo de braços robóticos “braços mecânicos retiram as amostras da linha e encaminham para os equipamentos analíticos”. Para escolher entre os dois tipos de configuração, é preciso levar em consideração alguns aspectos, tais como a velocidade da linha, os tipos de amostra (pediátricas, de urina, líquidos biológicos) e a flexibilidade para manutenção da operação em caso de eventuais paradas da linha.
Ressalta-se que é possível combinar essas duas metodologias, o que aumenta a quantidade de exames disponíveis, conforme Campana et al (2011, p. 124)
1.4 Automação pós-analítica
A etapa pós-analítica está relacionada diretamente ao armazenamento das amostras segundo alguns principais padrões previamente definidos. Seu processo de automação (armazenamentoe busca de amostras a serem repetidas) leva a um ganho importante de produtividade e à eliminação de atividades que não agregam valor ao produto. Para isso, a utilização de processos de auto validação dos exames, fornecendo essas diretrizes, é fundamental.
Essa fase também compreende um sistema de informação que monitora a qualidade e os equipamentos analíticos, gerencia as decisões referentes à repetição de exames e à realização de testes reflexos, gerencia o fluxo de trabalho, o modo de utilização do equipamento e a disponibilidade para a operação. Todas essas funções de informação devem fazer parte da escolha de um Sistema de Informação Laboratorial (LIS) para sua implementação, sendo que a definição de um LIS deve considerar a adaptação à realidade e aos processos do laboratório, conforme Campana et al (2011, p. 124).
1.5 Automação em hematologia
O hemograma, além de fazer parte do nosso objeto de estudo, é o exame mais solicitado, já que através dele se tem uma visão geral sobre o que está acontecendo no corpo humano. Por isso, os laboratórios clínicos precisam ter agilidade e precisão ao realizar esse tipo de análise.
Atualmente, os laboratórios clínicos realizam o hemograma em equipamentos automatizados ou contadores automatizados. Caso não aderissem aos modernos e eficientes contadores em hematologia, eles não conseguiriam entregar com qualidade e rapidez os resultados de toda essa demanda. Os instrumentos automatizados são de alta sensibilidade e precisão na contagem das células sanguíneas, bem como na contagem diferencial de leucócitos.
Entretanto, os instrumentos automatizados não conseguem identificar todas as anormalidades identificadas pelo profissional humano, assim, algumas amostras sanguíneas que passam pelos contadores automatizados requerem a observação por meio de microscopia, para permitir a análise visual de anormalidades morfológicas e outras alterações, de acordo com Da Silva Amaral et al (2015, p. 5).
2 Flebotomia
A sangria terapêutica, ou flebotomia, é uma técnica paliativa realizada há muito tempo, porém ainda pouco discutida, uma vez que desperta estranheza por ser um procedimento bastante invasivo. Você já ouviu falar a respeito desse termo dentro da área da hematologia? Veremos agora o conceito e as indicações dessa técnica.
2.1 Definição
A retirada terapêutica de uma quantidade de sangue do corpo humano denomina-se flebotomia, ou popularmente, sangria. A finalidade desse procedimento é aliviar sintomas causados pelo acúmulo de algum produto celular ou metabólico que esteja em excesso na corrente sanguínea.
Antigamente, para realizar essa técnica, eram utilizados métodos caseiros como o uso de sanguessugas. Elas eram usadas para estancar hemorragias e drenar hematomas. Entretanto, por ser feita empiricamente, causava efeitos benéficos, mas, por vezes, também causava prejuízos ao organismo. Com o passar dos anos e o aumento das tecnologias e conhecimento científico, conjuntamente com a evolução da ciência e da pesquisa, a sangria feita com auxílio de sanguessugas foi praticamente abandonada.
Atualmente, a sangria terapêutica é feita através de flebotomia, método em que ocorre extração de sangue por um sistema estéril com agulha, equipe e bolsa de coleta, semelhante ao procedimento para doação de sangue. Porém, nesse caso, o sangue retirado é descartado.
A flebotomia pode ser feita apenas por profissionais treinados e autorizados, além de ter indicação correta e necessária de acordo com o quadro clínico do paciente, segundo Anglo et al (1999, p. 290).
De acordo com Kasprisin et al (1993, p. 3), a flebotomia é uma condição simples e segura, mas pode apresentar efeitos colaterais, os quais são indesejáveis ao corpo, decorrentes da hipovolemia transitória. Nesse procedimento, pode-se usar profilaticamente uma solução fisiológica intravenosa, podendo ser feito em ambiente ambulatorial ou hospitalar, dependendo das condições gerais do paciente. A frequência pode ser regular, sendo realizada diária, semanal ou mensalmente, ou, ainda, pode ser esporádica. Devido a essa prática poder causar efeitos como anemia ferropriva e hipóxia tissular, só deve ser feita, portanto, quando os benefícios superam os riscos.
Cabe salientar que a bibliografia utilizada para esse assunto data da década de 1990, período em que foram constatados os benefícios e estabelecidos os padrões da técnica. Apesar de relativamente antigos, ainda são os dados mais recentes sobre sangria terapêutica.
2.2 Indicações
Flebotomias periódicas são a base do tratamento para as hemocromatoses hereditárias, patologia que consiste no acúmulo de ferro no organismo. O esquema das flebotomias é formado por uma fase inicial, chamada de fase de indução, e pela fase de manutenção. A fase de indução é indicada quando há diagnóstico firmado de hemocromatose primária e níveis de ferritina sérica acima do normal, conforme Zago et al (2013, p. 156).
O objetivo é atingir níveis menores que 50 μg/L por meio de flebotomias regulares realizadas de uma a duas vezes por semana. Depois de atingido o objetivo, seguindo todas as recomendações e cautelosamente, deve ser iniciada a fase de manutenção, cujo objetivo é manter a ferritina sérica entre 50 e 100 μg/, realizando flebotomias a cada um a quatro meses, dependendo da necessidade do paciente, de acordo com Zago et al (2013, p. 156).
Na ocorrência de sobrecarga circulatória secundária às transfusões, a flebotomia tem sido o tratamento de escolha e prontamente instituído para melhora da insuficiência cardíaca congestiva, conforme Zago et al (2013, p. 795).
Além dessas situações, na policitemia vera, que é um tipo de eritrocitose (ou seja, alta massa de glóbulos vermelhos no sague), a flebotomia também tem sido a terapêutica principal para tratamento dessa doença. Todos os pacientes devem iniciar o tratamento pelas sangrias terapêuticas, a fim de manter o hematócrito abaixo de 45%. Geralmente, há tolerância para retirada de 450 a 500 mL de sangue até a cada quatro dias. Entretanto, Zago et al (2013, p. 263) afirmam que isso deve ser feito com cuidado, pois pode levar a deficiência de ferro.
3 Coleta de sangue e técnicas hematológicas
As técnicas hematológicas são utilizadas a fim de análise qualitativa e quantitativa dos elementos presentes no sangue. Antes de estudar quais são os procedimentos usados na avaliação do eritrograma, precisamos entender a respeito da diferença dos tubos de coleta utilizados na hematologia e da importância da coleta correta de sangue, para que as análises hematológicas e posteriores técnicas sejam fidedignas ao real estado clínico dos pacientes, não sofrendo interferências externas de erros de manipulação.
3.1 Tubos de coleta do setor de hematologia
De acordo com Melo et al (2015, p. 2), os tubos de coleta principais utilizados em laboratórios que atuam desenvolvendo análises hematológicas são os seguintes:
· Tubo de tampa azul (coagulação)-Possui o anticoagulante citrato de sódio. Esses tubos são indicados para exames de coagulação de VHC.
· Tubo de tampa vermelha (imuno-hematologia) -Não possui anticoagulante.
· Tubo de tampa roxa (hematologia e imuno-hematologia) -Possui anticoagulante EDTA. O EDTA é responsável por “quebrar” o cálcio e preservar a morfologia das células e, por isso, esse tubo é usado para exames como o hemograma.
· Tubo de tampa cinza-Possui fluoreto de sódio. É usado somente para dosar glicose.
· Tubo de tampa verde-Possui heparina.
3.2 Eritrograma
O eritrograma é a parte do hemograma (exame de sangue) que analisa somente as células da série vermelha do sangue, ou seja, as hemácias e os aspectos referentes a ela. Veremos, então, as técnicas empregadas para quantificar o hematócrito, hemoglobina, hemantimetria, contagem de reticulócitos, velocidade de hemossedimentação e teste de falcização de hemácias.
3.3 Hematócrito
O hematócrito (Ht) é um dos mais importantes exames da série vermelha. O valor do hematócrito corresponde à porcentagem do sangue total que é ocupada pelas hemácias. Atualmente, a técnica do micro hematócrito, desenvolvidaem tubos capilares, é a mais difundida e divide-se em cinco passos, de acordo com Melo et al (2015, p. 23):
Passo 1: Homogeneizar a amostra realizando inversões de forma suave, evitando hemólise.
Passo 2: Preencher um tubo do tipo capilar com sangue até ¾ da sua capacidade.
Passo 3: Fechar uma das extremidades, utilizando material adequado ou na chama de uma lamparina.
Passo 4: Colocar o capilar em uma centrífuga própria para micro hematócrito, por cinco minutos em 10.000 a 12.000 RPM (rotações por minuto).
Passo 5: Realizar a leitura do capilar com auxílio da tabela de referência de leitura do hematócrito.
3.4 Hemoglobina
Além da contagem de hemácias, o eritrograma também avalia a concentração de hemoglobina (proteína presente no interior das hemácias, que transporta oxigênio pela corrente sanguínea). Essa dosagem é importante no diagnóstico e acompanhamento terapêutico de anemias. A quantidade de hemoglobina dentro da hemácia está intimamente relacionada com a sua coloração.
A técnica para quantificação da hemoglobina é o método colorimétrico (hemoglobinometria). Nele, é feita a leitura do fotocolorímetro após a conversão da hemoglobina em cianometahemoglobina em g/dL. Essa conversão dá-se a partir de reagentes específicos utilizados, segundo Melo et al (2015, p. 209).
3.5 Índices hemantimétricos
· De acordo com Melo et al (2015, p. 23), existem outros quatro índices analisados em um eritrograma: VCM, HCM, CHCM e RDW.
· VCM (Volume Corpuscular Médio) É o tamanho médio das hemácias. Para ser considerada normal, uma hemácia deve ter de 80 a 100 fl, sendo chamada de normocítica. Quando o hemograma é feito de forma manual, o VCM é calculado da seguinte forma: VCM = Hematócrito ÷ Eritrócitos. Os contadores eletrônicos, além de contar, também medem os volumes de cada hemácia, de forma individual, e depois calculam um valor médio desses volumes, resultando também no VCM.
· HCM (Hemoglobina Corpuscular Média) Representa o peso médio de hemoglobina nas hemácias em picogramas. Atualmente, é calculado por equipamento eletrônico, mas também pode ser obtido utilizando a seguinte fórmula, segundo Melo et al (2015, p. 23): HCM = Hemoglobina ÷ Eritrócitos.
· CHCM (Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média) É a concentração média de hemoglobina presente no interior de uma hemácia, diferentemente do HCM que se refere às hemácias de modo geral. Esse índice é calculado pela seguinte fórmula, conforme Melo et al (2015, p. 23): CHCM = Hemoglobina ÷ Hematócrito.
· RDW (do inglês Red Cell Distribution Width - largura de distribuição das hemácias) Informa a variação média do tamanho das hemácias. Esse é um parâmetro que surgiu com a automação, não existindo na fase em que o hemograma era exclusivamente manual. O RDW indica se a população eritrocitária está homogênea ou heterogênea, de acordo com Melo et al (2015, p. 23).
3.6 Contagem para reticulócitos
O objetivo dessa técnica é avaliar a eritropoese (processo de produção e maturação de hemácias que ocorre na medula óssea), investigar anemias hemolíticas e acompanhar a eficácia terapêutica. Esse método tem por princípio revelar a presença de reticulócitos, que são hemácias imaturas. Essas células são observadas por meio do corante supravital (azul de cresil brilhante), através da observação e contagem no microscópio.
Para a sua realização, aspiram-se 50 µL do sangue do paciente e 50 µL do reagente azul de cresil. Esse conteúdo é transferido para um tubo de ensaio e homogeneizado, sendo aquecido a 37 graus celsius por 15 minutos. Depois do aquecimento, realiza-se a técnica do esfregaço. A lâmina é seca e analisada no microscópio óptico para ser feita a contagem de reticulócitos em cinco campos de aproximadamente 100 hemácias, conforme Melo et al (2015, p. 201).
3.7 VSH
A velocidade de hemossedimentação atua no diagnóstico e monitorização de doenças inflamatórias, malignas e do tecido conjuntivo. Essa técnica mede o grau de sedimentação espontânea de glóbulos vermelhos em uma amostra de sangue. É muito sensível, porém não é específica. O procedimento pode ser realizado pelo método de Wintrobe, em que é utilizado um tubo graduado em milímetros, preenchido com sangue até a marca zero e colocado verticalmente por uma hora. Posteriormente, lê-se diretamente na escala do tubo, de acordo com Melo et al (2015, p. 203).
3.8 Teste de falcização dos eritrócitos
A finalidade desse procedimento é evidenciar a presença ou ausência de hemoglobina S (falciforme) nas hemácias. O seu princípio consiste na indução da falcização por meio da desoxigenação da hemoglobina e é realizado através do seguinte procedimento: diluindo-se 100µL de solução fisiológica em 0,5% de matabissulfito de sódio, colocam-se 50µL de sague na lâmina. Em seguida, coloca-se na placa de Petri e tampa-se. As leituras são feitas em até 24h, e na presença de hemácias falcizadas, o resultado será positivo, conforme Melo et al (2015, p. 201).
Fique de olho: Para adquirir um conhecimento ilustrado sobre as técnicas que discutimos aqui, procure a obra Laboratório de hematologia - teorias, técnicas e atlas. Nesse livro, além de todos os passos para realização dos procedimentos, estão excelentes imagens das células em microscópio.
4 Série branca
De acordo com Guyton et al (2011, p. 447), os leucócitos, também chamados de glóbulos brancos, são as células que fazem parte do sistema protetor do corpo. Eles são, em parte, formados na medula óssea (granulócitos, monócitos e alguns linfócitos) e, em parte, no tecido linfático (linfócitos e plasmócitos). Depois de sua formação, são transportados pelo sangue para diversas partes do corpo nas quais sejam necessários.
4.1 Funções dos tipos leucocitários
De modo geral, a função dos leucócitos é a defesa imunológica, entretanto, cada tipo linfocitário desempenha um papel específico nessa função. A seguir, veremos as funções dos neutrófilos, eosinófilos, basófilos, monócitos e linfócitos.
Neutrófilos: Essas células são a primeira linha de defesa do organismo, já que fagocitam, matam e digerem fungos e bactérias. Em casos de inflamação, há aumento da permeabilidade vascular e, dessa forma, células sanguíneas migram para o local inflamado. Depois que o neutrófilo fagocita uma bactéria, por exemplo, a interação dos grânulos específicos e os azurófilos matam a bactéria e o neutrófilo morre. O acúmulo de neutrófilos mortos e bactérias forma o pus, de acordo com Beu et al (2017).
Eosinófilos: Estão presentes, em sua maioria, no sangue periférico e intermediam processos inflamatórios associados à alergia. Defendem nosso corpo de parasitas metazoários helmínticos, em certos distúrbios cutâneos alérgicos e também em distúrbios neoplásicos, segundo Zago et al (2013, p. 8).
Basófilos: Têm papel importante nas reações alérgicas, porque o anticorpo que causa essas reações (IgE) tem propensão especial para se prender aos basófilos. Além disso, liberam grande quantidade de histamina, bradicinina e heparina, substâncias que causam reações vasculares locais responsáveis pela manifestação alérgica, conforme Guyton et al (2011, p.455).
Monócitos: Participam da fagocitose de células mortas, corpos estranhos, regulação de outras células, processamento e apresentação de antígenos, processos inflamatórios e destruição de células tumorais, de acordo com Guyton et al (2011, p. 450).
Linfócitos: Têm muitas funções no organismo e dividem-se em linfócitos T, linfócitos B e linfócitos NK (Natural Killers). Os linfócitos T são responsáveis, principalmente, pela resposta imunitária celular, além de produzirem os anticorpos do sangue. Os linfócitos B encarregam-se da resposta imunitária humoral, reconhecendo os antígenos. Os linfócitos NK são aqueles que agem na resposta imunitária inespecífica, destruindo células estranhas ao organismo, segundo Guyton et al (2011, p. 458-459).
Ainda de acordo com Guyton et al (2011, p. 458), os linfócitos são responsáveis pela imunidade adquirida, então, em pessoas com ausência genética de linfócitos ou cujos linfócitos tenham sido destruídos por radiação ou produtos químicos, nãohá desenvolvimento de imunidade adquirida. Assim, fica claro que os linfócitos são essenciais para a sobrevida do ser humano.
Os linfócitos B são diferentes dos linfócitos T por dois motivos principais. Primeiramente, porque, ao invés de todas as células desenvolverem reatividade conta o antígeno, como ocorre nos linfócitos T, os linfócitos B secretam ativamente anticorpos, que são os agentes reativos. E, em segundo lugar, porque os linfócitos B apresentam uma diversidade ainda maior do que a dos linfócitos T, formando muito mais anticorpos, segundo Guyton et al (2011, p. 459).
As células T se dividem em três tipos: células T auxiliares, células T citotóxicas e células T supressoras. As células T auxiliares são as mais numerosas, auxiliando as funções do sistema imune por meio da formação de mediadores proteicos, as linfocinas, substâncias que, por sua vez, atuam sobre várias células do sistema imune, conforme Guyton et al (2011, p.465).
As células T citotóxicas são células de ataque direto, capazes de matar micro-organismos e, por vezes, até mesmo as células do próprio corpo.
As células T supressoras ainda apresentam uma rara bibliografia a seu respeito, mas já se sabe que são capazes de suprimir as funções das outras duas células T. Acredita-se que o papel dessas células seja evitar reações imunológicas excessivas que sejam prejudiciais aos tecidos do corpo, de acordo com Guyton et al (2011, p. 466).
4.2 Alterações nos leucócitos
Considerando-se que os leucócitos formam a linha de defesa do organismo, as alterações qualitativas ou quantitativas dessas células causam susceptibilidade às infecções, tornando o corpo mais vulnerável ao ataque de patógenos.
4.3 Alterações quantitativas
De acordo com Guyton et al (2011, p. 455), o aumento do número de leucócitos é conhecido como leucocitose, enquanto a sua diminuição é chamada de leucopenia. Essa segunda condição clínica ocorre quando a medula óssea produz poucos leucócitos, deixando o corpo desprotegido. Dessa forma, quando há diminuição do número de leucócitos, as bactérias que antes viviam simbioticamente com o organismo invadem os tecidos adjacentes, podendo causar o surgimento de úlceras na boca e no cólon ou, ainda, o desenvolvimento de alguma forma de infecção respiratória grave.
Já a leucocitose pode ser uma reação a várias infecções, processos inflamatórios e, em algumas situações, pode ser devida a processos fisiológicos, como em estresse extremo. A leucocitose é a resposta de fase aguda do organismo a muitas infecções por bactérias, vírus, fungos e protozoários.
Os leucócitos também podem variar separadamente, aumentando ou diminuindo tipos específicos. A seguir vamos observar as variações de cada tipo de leucócito.
Neutrófilos: O aumento do número de neutrófilos, chamado de neutrofilia, ocorre como consequência de fatores como inflamação, terapia com corticoide ou, até mesmo, estresse. O tabagismo também pode gerar neutrofilia, porque há inflamação das vias respiratórias e dos pulmões. As causas menos comuns de neutrofilia são tumores, anemia hemolítica ou litioterapia. A neutrofilia extrema (neutrófilos acima de 30.000/µL), por vezes chamada de reação leucemoide, ocorre com infecções graves, choque hemorrágico, lesão tecidual grave e sepse. Também se observa neutrofilia em pacientes com deficiência de aderência de leucócitos (DAL), doença rara em que há ausência de moléculas funcionais necessárias para que os neutrófilos saiam da circulação, como a integrina CD11b/CD18 ou a integrina coativadora kindin-3. Dessa forma há acúmulo de neutrófilos na circulação, conforme Etzioni (2009, p. 481). No entanto, é preciso estar atento a um fato: crianças com síndrome de Down costumam apresentar neutrofilia sem que exista algum problema de saúde. De acordo com Zago et al (2013, p. 844), muitos achados sobre os neutrófilos diminuídos, condição chamada de neutropenia, podem ser transitórios, principalmente em idosos, relacionados à ingestão insuficiente de folatos. Em alguns casos, essa condição indica que pode estar ocorrendo no organismo algum tipo de anemia, leucemia, hipotireoidismo, alcoolismo, inflamação medular ou doenças autoimunes.
Eosinófilos: De acordo com Roufousse et al (2010, p. 39-44), o aumento dos eosinófilos, conhecido como eosinofilia, pode ocorrer por múltiplas e diversas causas. Essas células costumam estar associadas a fenômenos alérgicos, parasitoses ou problemas dermatológicos. Na rotina, veremos eosinofilia em hipersensibilidade medicamentosa, asma, alergia ao leite de vaca, urticária e enfisema. Para as causas desconhecidas, utiliza-se o termo síndrome hipereosinofílica (SHE). A eosinopenia, queda do número de eosinófilos, pode acontecer no caso de infecções bacterianas agudas, como pneumonia ou meningite, por exemplo. Isso ocorre porque são infecções severas que costumam aumentar outros tipos de células de defesa, como os neutrófilos, por exemplo, o que pode diminuir a contagem absoluta ou relativa dos eosinófilos. A redução dos eosinófilos também pode ocorrer pela diminuição da imunidade devido a doenças ou uso de medicamentos que alterem o sistema imunológico, como os corticoides. Além disso, é possível ter eosinófilos baixos sem que sejam encontradas alterações, situação observada na gestação, por exemplo.
Basófilos: O aumento dos basófilos no sangue, conhecido por basofilia, ocorre em casos de colite ulcerativa, asma, sinusite, rinite, artrite etc. Já a basopenia, diminuição dos basófilos no sangue, é pouco comum e suas principais causas são ingestão de medicamentos que enfraquecem o sistema imune, como corticoides, ou, fisiologicamente falando, podemos citar a ovulação, gravidez e períodos de estresse, conforme Guyton et al (2011, p. 455).
Monócitos: Segundo Zago et al (2013, p. 847), o aumento do número de monócitos (monocitose) pode estar relacionado com imunopatias e infecções (aqui se enquadram doenças do tecido conectivo, dengue, varicela zoster, HIV e lesões de pele/peritônio/pleuropulmonares). Também pode estar relacionado com neoplasias mieloides e linfoides, bem como estados neutropênicos. Já a monocitopenia (diminuição da contagem de monócitos) pode ser observada em patologias das células tronco, como anemia aplástica, ou após o uso de glicocorticoides e pós-diálise, sendo que, nesse último caso, o número retorna ao nível normal em algumas horas.
Linfócitos: O aumento do número de linfócitos, conhecido por linfocitose, de acordo com Zago et al (2013, p. 844), deve ser analisado em dois grandes grupos: alterações neoplásicas ou alterações reacionais. As neoplasias que causam linfocitose são as leucemias, doenças linfoproliferativas. As linfocitoses reacionais podem ser infecções virais, estresse agudo, uso de drogas, período posterior a grandes cirurgias, reações de hipersensibilidade, infecções crônicas, estados pós-esplenectomia. Já a linfopenia, diminuição dos linfócitos, é consequente de doenças inflamatórias infecciosas ou autoimunes, doenças congênitas, desnutrição proteico-energética, uso de corticosteroides e outros imunossupressores, quimioterapia ou radioterapia, segundo Zago et al (2013, p. 846)
Fique de olho: O curso de farmácia da Universidade Federal de Goiás disponibilizou um atlas contendo imagens de todas as células sanguíneas, tanto da série branca como da série vermelha.
4.4 Alterações qualitativas
Além de alterações na quantidade de leucócitos, também existem aquelas alterações na forma, conteúdo ou função dessas células. Essas mudanças surgem, geralmente, em condições patológicas e iremos apresenta-las a seguir, de acordo com Zago et al (2013, p.847-848):
Granulações tóxicas: Grânulos de mucopolissacarídeos avermelhados no citoplasma de neutrófilos. Estão presentes em infecções, inflamações, gravidez e anemia aplástica.
Corpos de Dohle: Corpúsculos azuis-claros na periferia de neutrófilos segmentados ou mais jovens. Ocorrem em infecções, inflamações, queimaduras, gravidez e exposição a agentes quimioterápicos.
Hipersegmentação nuclear: Ocorre por deficiência na divisão celular (diferenciaçãoda série neutrofílica na medula óssea), geralmente por deficiência de vitamina B12 ou folato.
Vacuolizações citoplasmáticas: Estruturas circulares sem coloração, podendo estarem sozinhas ou serem numerosas. Afeta neutrófilos e monócitos, e geralmente ocorre por sepse, intoxicação alcoólica ou intoxicação por benzeno.
Linfócitos atípicos: São células grandes, com citoplasma abundante, em geral cinza ou azul claro. Geralmente, ocorrem em infecções virais e sua presença em linfocitose exclui a hipótese de leucemia linfocítica.
Anomalia de Pelger-Huet: Alteração hereditária em que os leucócitos não se segmentam adequadamente, tendo apenas dois lobos e a cromatina com um aspecto grosseiro. Em algumas anemias, pode-se observar a forma adquirida desse efeito, conhecida como pseudo-Pelger.
5 Leucograma
Agora que já estudamos os tipos leucocitários e suas alterações, vamos ao leucograma, uma parte do exame de sangue que analisa a série branca, ou seja, os glóbulos brancos ou leucócitos presentes no sangue. O leucograma faz uma análise quantitativa dessas células.
Geralmente, um achado anormal em um leucograma indica algum processo patológico, mas não permite definirmos um diagnóstico específico. Entretanto, a interpretação dessas anormalidades pode levar a um diagnóstico. Esse exame se divide em duas partes: contagem total e contagem diferencial de leucócitos.
5.1 Contagem total
Os valores de referência são aqueles valores esperados para uma pessoa saudável de mesmo sexo que o paciente analisado. De modo geral, os adultos devem ter mais de 3.500 e menos de 11.000 leucócitos por milímetro cúbico de sangue. Essa é a contagem absoluta. Variações que apresentem um aumento nesse valor são chamadas de leucocitose, enquanto a sua diminuição chama-se leucopenia, de acordo com Rosenfeld et al (2019, p. 5).
5.2 Contagem diferencial
Os leucócitos são células precursoras de cinco outras que fazem parte do leucograma. Assim, além da contagem absoluta, ainda existe a contagem diferencial, ou seja, a porcentagem de cada tipo celular encontrada na contagem de 100 células aleatórias.
As células mais comuns encontradas na contagem diferencial são os neutrófilos (de 45% a 70%), seguidas pelos linfócitos típicos (de 20% a 50%), monócitos (de 2% a 10%), os eosinófilos (de 2% a 5%) e, finalmente, os basófilos (de 0% a 1%).
Segundo Rosenfeld et al (2019, p. 5),
· o neutrófilo circulante em maior quantidade no sangue é o neutrófilo segmentado, que está na forma madura. O valor de referência para o neutrófilo segmentado é de 1.600 a 8.000 por milímetros cúbicos de sangue;
· os eosinófilos são outro tipo de célula de defesa cujo valor de referência relativo é de 2% a 5%;
· os valores normais de referência dos linfócitos estão entre 20% a 50% na contagem relativa;
· os monócitos devem estar presentes relativamente no sangue de 1% a 10%;
· os valores referenciais de basófilos no sangue representam cerca de 0% a 1% dos leucócitos totais.