Câncer de próstata

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Câncer de próstata
INTRODUÇÃO ……………………………………………..
→ O câncer de próstata (CaP) é a 2º neoplasia
mais frequente entre os homens de todo o
mundo, ficando atrás somente do câncer de
pele não melanoma
→ A incidência do CaP aumentou no início da
década de 90
- Justificado pela evolução dos métodos
diagnósticos (Ex: surgimento do uso do
PSA), melhoria na qualidade dos sistemas
de informação do país e aumento da
expectativa de vida dos homens
FATORES DE RISCO …………….…………………..
→ Os fatores de risco para o CaP não são bem
estabelecidos, porém estudos mostram que
o risco é aumentado na presença de:
Aumento da idade
Origem étnica (raça negra)
Predisposição genética
→ A predisposição genética aumenta o risco
consideravelmente, sendo que na presença
de um parente de 1º grau com CaP, o risco
aumenta 2x e se 2 ou mais parentes de 1º
grau são afetados, o risco aumenta em 5-11
vezes
- CaP hereditário é definido na presença de
3 ou mais parentes afetados, ou pelo 2 dois
parentes que desenvolveram a doença
- antes dos 55 anos
- Cerca de 9% dos homens tem verdadeiro, e
têm início de doença 6-7 anos mais cedo
do que os casos esporádicos
- Os genes HPC-1 e BRC-1 são os
responsáveis pela transmissão hereditária
→ Fatores de risco exógenos como dieta,
comportamento sexual, consumo de álcool,
exposição à radiação ultravioleta e exposição
ocupacional podem ter papel para o
surgimento do CaP, mas faltam evidências
para confirmar como fatores definitivos
RASTREAMENTO …………….………………………...
→ O screening do CaP na população geral
deve ser realizado a partir de 50 anos, de
acordo com a recomendação da Sociedade
Brasileira de Urologia, através do toque retal
e dosagem do PSA anualmente
→ Aqueles que possuem parentes de 1º grau
com CaP ou são de raça negra deverão iniciar
o rastreamento aos 45 anos
→ Últimas diretrizes trazem que somente os
pacientes com idade 55–69 anos deveriam
ser considerados para o rastreamento
→ Após os 75 anos, o screening é
recomendado apenas aos homens com
expectativa de vida acima de 10 anos
DIAGNÓSTICO …………….……………………………...
BIÓPSIA TRANSRETAL DE PRÓSTATA
→ O diagnóstico definitivo é baseado no
estudo histopatológico, por biópsia transretal
de próstata guiada por ultrassom (BTRP)
- Retirada sistematizada de 12 fragmentos
de locais diferentes da glândula, e um
número maior de fragmentos em
próstatas de maior volume (acima de 40g)
- É solicitada na presença de TR alterado
(presença de nódulo ou área de
endurecimento) ou níveis de PSA fora dos
padrões esperados
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NÍVEIS SÉRICOS DE PSA
→ O PSA, ou seja, antígeno prostático
específico, é uma glicoproteína (calicreínas)
produzida pelo epitélio prostático
→ Não é considerado um marcador
câncer-específico, mas sim órgão-específico,
podendo estar alterado não só no CaP, mas
também no HPB, traumas, prostatites, etc
→ Os níveis sanguíneos do PSA não se
mantêm estáveis ao longo da vida, com
tendência de elevação ao avançar da idade
→ São 4 refinamentos de adequação do PSA:
- Adequação para a idade (PSA x idade)
- Relação livre/total (ou % de PSA livre)
- Velocidade de crescimento
- Densidade
1- Adequação para a idade
Valores de PSA ajustados pela idade
IDADE PSA
40-49 anos 2,5
50-59 anos 3,5
60-69 anos 4,5
70 ou mais 6,5
2- Relação PSA livre/PSA total (% PSA livre)
→ Essa relação deve ser utilizada quando o
PSA total estiver entre 4 e 10 ng/dL, faixa
conhecida como zona cinzenta (gray zone)
→ Se menor que 10%, o risco de doença aumenta
significativamente
→ Se maior que 20%, a probabilidade de CaP é
baixa e, provavelmente, é doença benigna (HPB,
por exemplo)
3- Velocidade de crescimento do PSA
→ A velocidade de crescimento do PSA total
normal é de até 0,75 ng/dL por ano
- Valores de crescimento acima disso,
levantam suspeita para hipótese de CaP
→ Abaixo de 50 anos, a velocidade de mais
adequada é de até 0,4 ng/dL/ano
4- Densidade do PSA
→ Calculada pelo valor do PSA total dividido
pelo volume da próstata (peso, em gramas)
→ 1g de próstata produz 0,1 ng/dL de PSA total
- Densidade de até 0,15 é considerada
adequada em próstatas não tumorais
- Próstatas aumentadas com densidade
menor que 0,15 indica uma HPB
- Valores acima de 0,15 costumam sugerir
doença neoplásica (CaP)
REALIZAÇÃO DE RE-BIÓPSIA
→ BTRP negativa para tumor na presença de
forte suspeita de CaP indica a necessidade de
uma nova biópsia (re-biópsia), que deve ser
solicitada com intervalo de 6-8 semanas
→ A chance da segunda biópsia vir positiva é
de 15-30%, principalmente se:
- PSA persistentemente elevado
- Velocidade de crescimento do PSA > 0,75
ng/ml/ano
- Presença de proliferação atípica de
pequenos ácinos (ASAP) na primeira
biópsia
→ Em casos específicos de ASAP, a conduta
mais adequada é a realização de um estudo
imuno-histoquímico (IHQ) dos fragmentos
acometidos por ASAP, dispensando a
necessidade da re-biópsia caso se confirme o
diagnóstico
- O estudo imuno-histoquímico avalia a
presença de células da membrana basal
ductal que, quando ausentes, identifica o
CaP
- O IHQ é bastante sensível para a pesquisa
do CaP e deve sempre ser realizado em
pacientes portadores de ASAP, porque
essa condição está associada ao CaP em
metade dos casos
OBS.: A BTRP necessita de analgesia para o controle
da dor, podendo ser realizada com anestesia local e
bloqueio da região posterolateral da próstata, ou com
sedação. O procedimento necessita de
antibioticoprofilaxia, e o regime mais adotado é o uso
de uma quinolona por 3 a 5 dias.
As complicações mais comuns são sangramento retal,
hematúria, episódios vasovagais, infecção, febre,
hematospermia, disúria persistente, prostatite aguda e
urossepse. Além dessas, a repetição da BTRP pode
causar disfunção erétil por lesão direta dos nervos
eréteis, localizados posterolateralmente à próstata.
ACHADOS DA BRTP…………….…………………..
98% Adenocarcinoma de próstata
- Proliferação Atípica de Pequenos Ácinos
(ASAP)
- Neoplasia Intraepitelial Prostática (PIN)
- Prostatites
- Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)
- Atrofia
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ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA:
→ 98% dos tumores malignos prostáticos são
adenocarcinoma de próstata, classificado
pelo sistema de graduação de Gleason
Escore de Gleason:
- Baseia-se na arquitetura microscópica
do tumor e é composto por 5 padrões
histológicos (1 a 5)
- Do menor para o maior, as células
malignas vão perdendo a
diferenciação celular (quanto mais
diferenciada, mais próxima da célula
normal) e adquirindo arquitetura mais
complexa
- Gleason é composto por dois valores
(duas notas), que variam de 1 a 5,
sendo a 1ª nota atribuída ao padrão
mais prevalente, e a 2ª ao segundo
padrão mais prevalente nos
fragmentos analisados
- Padrões mais diferenciados são 1, 2 e 3
- Padrões pouco diferenciados ou
indiferenciados são 4 e 5
- Dessa forma, o escore pode variar de 2
a 10, mas na prática a maioria dos CaP
possui escore ≥ 6
6 Gleason 3+3 Neoplasia de baixo
grau
7 Gleason 3+4 ou
4+3
Neoplasia de grau
intermediário
8, 9,
10
Gleason 4+4,
4+5, 5+4 ou 5+5
Neoplasia de alto
grau
ISUP (International Society for Urological
Pathology):
- A classificação de ISUP agrupa os
pacientes em categorias para
estabelecer um valor prognóstico,
variando de 1 (melhor prognóstico) a 5
(pior prognóstico)
- Depende do escore de Gleason
apresentado na biópsia
ISUP 1 Gleason 3+3
ISUP 2 Gleason 3+4
ISUP 3 Gleason 4+3
ISUP 4 Gleason 4+4
ISUP 5 Gleason 4+5, 5+4 e 5+5
PROLIFERAÇÃO ATÍPICA DE PEQUENOS
ÁCINOS (ASAP):
→ Termo utilizado em caso de dúvida, quando
não há critérios suficientes para o diagnóstico
do câncer
→ O diagnóstico pode ser confirmado pela
imuno-histoquímica
→ Cerca de 40% dos portadores de ASAP
desenvolvem CaP, por isso devem ser
acompanhados de perto e com cautela
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL PROSTÁTICA
(PIN):
→ Lesões atípicas do epitélio de revestimento
de ductos e ácinos
→ As células se parecem diferentes daquelas
usuais do tecido prostático normal, porém
não apresentam características de
malignidade
→ Cerca de 20% dos pacientescom PIN de
alto grau têm CaP ou vão desenvolvê-lo,
exigindo acompanhamento mais cauteloso
→ Para PIN de baixo grau, a chance de CaP é
pequena e esse achado não deve ser
considerado um problema
PROSTATITES:
→ Infiltrados inflamatórios são comuns em
biópsias de próstata, e não significam
necessariamente uma prostatite de
significado clínico
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB):
→ Crescimento não neoplásico, devido à
hiperplasia do estroma e do tecido glandular
→ O diagnóstico é histológico e se refere à
proliferação do músculo liso e das células
epiteliais da zona de transição
ATROFIA:
→ Resultante de inflamação, isquemia,
radiação ou hormonioterapia
→ Apesar do caráter infiltrativo, sua disposição
preserva a estrutura lobular da glândula
prostática, e não existem atipias celulares ou
nucléolos evidentes
→ Não é considerada alteração pré-maligna
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ESTADIAMENTO ……………………………..…,.........
→ O estadiamento é feito pelo sistema TNM
T1: tumor não
palpável
T1a: achado incidental em 5% ou
menos do tecido ressecado (após
RTUP)
T1b: achado incidental em mais de
5% do tecido ressecado (após RTUP)
T1c: tumor identificado após biópsia
com agulha
T2: tumor
palpável e
confinado à
próstata
T2a: tumor envolve 50% ou menos de
um lobo
T2b: tumor envolve mais de 50% de
um lado da glândula
T2c: tumor envolve os dois lados da
glândula
T3: extensão
extracapsular
T3a: extensão extracapsular uni ou
bilateral, sem invadir vesículas
seminais
T3b: extensão extracapsular com
invasão de uma ou ambas vesículas
seminais
T4: tumor
invade órgãos
adjacentes
Extensão do tumor em órgãos
próximos como bexiga, reto,
músculos do assoalho ou parede
pélvica
METÁSTASES E GRUPOS DE RISCO….
→ A principal via de disseminação
hematogênica é a óssea, principalmente do
esqueleto axial, quadril e fêmur (85%), e a
principal via de disseminação linfática é a
cadeia ilíaco-obturadora
→ Metástase visceral ocorre para fígado e
pulmão em pacientes com doença terminal
Classificação de risco D’Amico
- Utilizada para planejar tratamento,
simplificando a interpretação dos dados
para prever uma resposta terapêutica
- Estratificação em grupos, para estimar o
risco de doença extraprostática
BAIXO RISCO RISCO
INTERMEDIÁRIO
ALTO RISCO
PSA < 10 PSA 10-20 PSA > 20
T1 - T2a T2b T2c - T3
Gleason 6 Gleason 7 Gleason 8, 9, 10
0,3% chance de
metástase
3% chance de
metástase
21-30% chance
de metástase
.EXAMES COMPLEMENTARES…,..........….
→ Solicitados para detectar acometimento de
linfonodos ou metástases à distância
PCA-3 (Prostate Cancer Antigen 3):
→ Dosado através de amostra de urina
coletada após TR vigoroso
→ Pode auxiliar na decisão da solicitação da
BTRP em pacientes com níveis de PSA em
uma faixa indeterminada (2,5 a 10 ng/dL) e
para pacientes com biópsia prévia negativa,
com níveis persistentemente elevados de
PSA
→ PCA3 ≥ 35 aumenta a certeza diagnóstica
do CaP
US DE PRÓSTATA VIA ABDOMINAL:
→ Alterações na US são semelhantes para
pacientes com HPB e CaP, gerando muitos
falso-positivos
→ Não deve ser utilizado na rotina para
confirmação diagnóstica da doença
→ O US transretal também não acrescenta
vantagens ao diagnóstico do CaP, tem baixa
sensibilidade para detecção de invasão
extraprostática e não melhora a acurácia do
TR
CINTILOGRAFIA ÓSSEA:
→ Deve ser solicitada para pacientes com
características encontradas na doença de
risco intermediário ou alto risco:
- PSA acima de 20ng/dL e/ou
- Gleason maior ou igual a 7 e/ou
- Estádio clínico ≥ T2c e/ou
- Dor óssea
→ Não deve ser solicitada para baixo risco,
devido a chance de metástases quase nula
TC DE PELVE:
→ Deve ser solicitada para pacientes com:
- PSA acima de 20 ng/dL e/ou
- Gleason maior ou igual a 7 e/ou
- Estádio clínico ≥ T2c
→ Pacientes com cintilografia óssea
confirmando metástase óssea, não há
necessidade de TC de pelve, pois o
tratamento inicial não será alterado
RMN MULTIPARAMÉTRICA DA PRÓSTATA:
→ Detecta 95% dos tumores com escore de
Gleason > 7 e volume tumoral a partir de 0,5
ml, apresentando valor preditivo negativo de
80 a 98% para tumores de alto risco
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→ O aspecto típico de uma lesão suspeita é a
presença de hipossinal em T2 na zona
periférica
Sistema de classificação de PI-RADS:
→ Na presença de PI-RADS maior ou igual a 3,
tem-se indicado BTRP, mas esse achado não
deve ser considerado como indicação isolada
→ Este exame exerce papel importante na
vigilância ativa e no planejamento cirúrgico
- Apresenta alta acurácia para detecção de
extensão extraprostática (67 a 93%) de
acordo com o tamanho da extensão,
detectando 14% das lesões de 1 mm e 100%
das lesões acima de 5 mm
TRATAMENTO …………………………………..…,.........
→ A forma de tratamento deve ser
individualizada e a decisão é altamente
dependente de cada paciente, com base na
preferência pessoal, idade, performance,
estilo de vida, gravidade da doença e função
sexual
Tratamento para CaP localizado:
1- Vigilância ativa: pode ser recomendada
para pacientes com CaP de baixo risco e
baixo volume tumoral, respeitando os
Critérios de D� ’Amico para doença de baixo
risco e também os Critérios de Epstein:
Critérios de Epstein
Baixo volume tumoral (até 0,5 ml)
Densidade do PSA < 0,15
Até 2 fragmentos da biópsia comprometidos
Até 50% dos fragmentos avaliados
- O acompanhamento deve ser realizado
com PSA e TR semestral e BTRP anual
- A elevação do PSA > 2 ng/dL/ano, tempo
de duplicação do PSA menor que três
anos, piora dos parâmetros da biópsia e
evolução da doença ao TR definem falhas
da observação vigilante, e uma estratégia
terapêutica diferente deve ser proposta
1- Prostatectomia Radical (PTR): é indicada
para tumores localizados e expectativa de
vida superior a 10 anos, raramente indicada
em homens acima de 70 anos
- A cirurgia consiste na remoção da próstata
e as vesículas seminais, com anastomose
entre a uretra e colo vesical
- Pacientes com tumor de risco
intermediário e alto risco também é
realizada a linfadenectomia pélvica
- A cirurgia laparoscópica robô-assistida
mostra menor taxa de sangramento e uma
tendência à recuperação precoce da
continência urinária e da função erétil
→ As principais complicações da PTR são:
- Disfunção erétil: em média 50%
recuperam a ereção, sendo que o pico de
melhora ocorre a partir de 6-9 meses,
podendo a recuperação abranger até 18
meses de pós-operatório
- Incontinência urinária: 70% apresentam
perdas urinárias nos 3 primeiros meses,
mas ao final do primeiro ano, apenas 5-10%
permanecem com algum grau de
incontinência
- Estenose do colo vesical: afeta somente
cerca de 2-3% dos pacientes
Recidiva bioquímica
→ Aumento do PSA sem evidência clínica de doença
→ Definida por elevação de PSA após a cirurgia acima
de 0,2 ng/dL depois de atingir o nadir
→ Nadir: valor mais baixo alcançado após 60 dias da
cirurgia, que deve ser praticamente zero em
pacientes operados e sem doença extraprostática
→ Nesses casos, pode ser indicada radioterapia de
resgate
→ Em situações de recidiva bioquímica precoce, ou
seja, antes de 1 ano da cirurgia, possibilidade de
metástase deve ser investigada
→ Recidivas bioquímicas após 1 ano do procedimento
traduzem recidiva local em quase todos os casos
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3- Radioterapia (RT): indicada para pacientes
com CaP de risco baixo e intermediário, ou
para pacientes com tumores localizados, com
expectativa de vida superior a 10 anos, sendo
raramente realizada em homens acima de 70
anos
- Após radioterapia, a recidiva bioquímica é
definida pela elevação do PSA total acima
de 2 ng/ml após o nadir ser alcançado
- Diferentemente do nadir após a cirurgia, o
tempo para o PSA alcançar o nadir após a
RT está em torno de 12-18 meses
- A duração do efeito da RT após seu início,
perdura por aproximadamente 2 anos
- A eficácia oncológica é semelhante aos
resultados da prostatectomia radical
→ As principais complicações da RT são:
- Disfunção erétil: 30-40% dos homens
previamente potentes podem ter sua
função sexual afetada. Geralmentea DE
ocorre de maneira mais insidiosa, podendo
levar meses após o término da RT.
- Incontinência urinária: pode ocorrer em
3-5% dos homens após a RT
- Retite ou cistite actínica: 10-15% dos
pacientes podem apresentar inflamação
actínica retal (enterorragia) ou vesical
(hematúria macroscópica, e sintomas de
armazenamento como disúria, polaciúria
ou nictúria)
- Fístula retovesical ou retouretral: ocorre
em 1% dos casos
PTR OU RT?
→ Considerando as probabilidades de cura, cirurgia e
radioterapia oferecem as mesmas chances.
→ Cerca de 20-30% dos pacientes de baixo risco de
D’Amico, submetidos a uma das duas modalidades
de tratamento curativo, acabam sofrendo recidiva da
doença
→ Este número sobe para 60-80% em pacientes de
alto risco
→ Não existe um critério bem estabelecido, mas
levando-se em conta a possibilidade futura de
recidiva da doença, pacientes mais jovens (abaixo de
60-65 anos), preferencialmente são candidatos à
cirurgia, pois caso haja recidiva da doença, a RT com
intenção curativa pode ser considerada
→ Ao contrário, ao operar um paciente pós-RT, as
complicações como disfunção erétil e incontinência
urinária podem atingir 100% e 20%, respectivamente
4- Terapia focal: ainda não consolidadas por
estudos clínicos, e são propostas de diminuir
os efeitos colaterais das terapias clássicas
- Térmicas: (crioterapia e HIFU)
- Não-térmicas: terapia vascular com
padeliporfina e eletroporação
CaP localmente avançado:
→ Cerca de 10% dos pacientes possui doença
localmente avançada
→ Pacientes com tumor localmente avançado
têm, por definição, doença de alto risco
→ O manejo desses pacientes ainda é uma
questão controversa, portanto o tratamento
multimodal deve ser considerado
1- PTR + RT adjuvante (ou de resgate):
consiste na realização da cirurgia seguida de
radioterapia no pós-operatório (adjuvante)
- O momento de início da RT é uma questão
controversa
- Alguns autores defendem início precoce,
outros que a RT adjuvante deve ser
introduzido no momento da recorrência
bioquímica (RT de resgate)
2- RT + Hormonioterapia (HT): de longo
prazo (> 6 meses, idealmente por 3 anos)
3- PTR + HT: a associação de cirurgia com
hormonioterapia pode ser recomendada
- Não se recomenda a terapia hormonal
neoadjuvante (realizada antes da cirurgia)
para PTR pois não há evidências de
benefícios
Terapia multimodal
→ Estudos demonstram que os resultados da PTR
como monoterapia confere sobrevida livre de
recorrência bioquímica ao redor de 50%
→ Pacientes que foram submetidos à RT isolada, têm
10-20% de chance de permanecerem livres de
recorrência bioquímica em 10 anos
→ Dessa forma, o tratamento multimodal é
considerado para CaP localmente avançado
Tratamento para CaP metastático:
→ Considera-se doença metastática quando
evidencia-se acometimento ósseo ou visceral
pelos exames de estadiamento
→ A base do tratamento é a terapia de
privação androgênica (TPA), definida pela
supressão da secreção dos andrógenos
testiculares ou por meio da inibição da
ligação dos andrógenos por bloqueio do
receptor androgênico (RA)
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1- Tratamento hormonal de primeira linha:
Castração Cirúrgica: orquiectomia total ou
subcapsular é considerada o padrão-ouro
dentre as TPA, por se tratar de um
procedimento simples, efetivo, com poucas
complicações e baixo custo
- É a forma mais rápida de atingir o nível de
castração, ocorrendo em menos de 12
horas
- Considera-se nível de castração com
valores de testosterona abaixo de 20 ng/dL
Castração química: realizada com análagos
do LHRH, usualmente a gosserrelina e
leuprolide/leuprorrelina
- Inicialmente há um aumento da liberação
de LH e FSH, que levam a um aumento da
testosterona circulante (efeito flare), e
numa segunda fase, após exposição
crônica ao LHRH, há uma diminuição na
liberação hormonal, e consequentemente
o nível da testosterona cai para níveis de
castração após 2 a 4 semanas
- Cerca de 50 a 80% dos pacientes podem
apresentar fogachos, tornando necessária
a interrupção do tratamento
2- Terapia combinada: o bloqueio hormonal
completo se consegue com a associação dos
medicamentos que atuam competindo com
os androgênicos nos receptores periféricos,
combinado com a castração cirúrgica ou
castração química
CaP Resistente à Castração:
→ Considera-se falha do tratamento
hormonal, quando, mesmo com testosterona
em níveis de castração (< 20 ng/dl), ocorre:
- Elevações consecutivas do PSA durante o
acompanhamento, onde geralmente o
PSA é maior que 2,0 ng/dL
- Progressão clínica, isto é, aparecimento de
novas lesões ósseas (metástases) ou
aumento de lesão de partes moles
1- Quimioterapia (QT): docetaxel ou
cabazitaxel
2- Abiraterona: deve ser usada associada à
prednisona/prednisolona, evitando os efeitos
colaterais como retenção hídrica, edema e
hipocalemia
3- Enzalutamida: efeitos colaterais da
enzalutamida são hipertensão e fadiga, e é
uma droga que possui custo elevado
Tratamento Complementar Paliativo:
1- Bifosfonados: ác. zoledrônico (4mg/mês),
usado no tratamento das metástases ósseas,
diminuindo fratura e dor óssea
2- Radioterapia antálgica: utilizada nas
metástases ósseas localizadas e sintomáticas,
aliviando em quase 80% das dores ósseas,
mas por um período limitado, pois cerca de
50% apresentam recidiva da dor
3- Radium-223: radiofármaco sistêmico
usado para tratamento de metástases ósseas
sintomáticas em pacientes sem metástases
viscerais ou linfonodais
4- Denosumabe: anticorpo monoclonal
humano, antagonista da via de sinalização
RANKL, que controla o desenvolvimento de
osteoclastos, evitando-se a osteoporose
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