Insuficiência Cardíaca (Parte 2)_ Tratamento

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J U N H O D E 2 0 2 1
P R O F. J U A N D E M O L I N A R I
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA:
PARTE 2 (TRATAMENTO)
Estratégia
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Prof. Juan Demolinari | Insuficiência Cardíaca: Parte 2 (tratamento) 2CARDIOLOGIA
PROF. JUAN 
DEMOLINARI
APRESENTAÇÃO:
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Oi, Estrategista, tudo bem? Preparado para este resumo de 
um dos temas mais importantes de cardiologia? A insuficiência 
cardíaca corresponde a 13% das questões de cardiologia, 
sendo que o subtema mais cobrado em provas é justamente o 
tratamento dessa doença! Então, fique ligado! Estamos diante de 
um resumo quente para as provas! Para mais detalhes sobre esse 
tema, consulte nosso livro digital extensivo. 
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Insuficiência Cardíaca: Parte 2 (tratamento)
SUMÁRIO
1.0 INTRODUÇÃO 5
2.0 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 6
3.0 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA IC DE FRAÇÃO DE EJEÇÃO REDUZIDA (ICFER) 7
4.0 DISPOSITIVOS CARDÍACOS IMPLANTÁVEIS NO TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA 
CARDÍACA COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO REDUZIDA 12
4.1. TERAPIA DE RESSINCRONIZAÇÃO CARDÍACA (TRC) 12
4.2. CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL (CDI) 14
5.0. ALGORITMO DE TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM FRAÇÃO DE 
EJEÇÃO REDUZIDA 16
6.0 TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO 
PRESERVADA 17
7.0 TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO 
INTERMEDIÁRIA (ICFEI) 18
8.0 DROGAS CONTRAINDICADAS NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 19
9.0 LISTA DE QUESTÕES 20
10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 21
11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 22
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CARDIOLOGIA
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Insuficiência Cardíaca: Parte 2 (tratamento)
CAPÍTULO
1.0 INTRODUÇÃO
Antes de abordarmos diretamente o tratamento, vamos 
esclarecer alguns pontos. 
A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa 
causada por alterações estruturais e/ou funcionais cardíacas e 
caracteriza-se por sinais e sintomas característicos, que resultam 
da redução do débito cardíaco e/ou da elevação das pressões de 
enchimento cardíacas.
Tal síndrome pode ser causada por anormalidade na função 
sistólica, produzindo redução do débito cardíaco (IC de fração de 
ejeção reduzida) ou por alterações na função diastólica, levando 
a dificuldade no enchimento ventricular (IC de fração de ejeção 
preservada). Podem, ainda, as duas alterações coexistirem no 
mesmo paciente. 
CAIXA DE DESTAQUE
A melhor forma de classificar a IC do ponto de vista do planejamento terapêutico é através da fração 
de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). Por meio dessa classificação, a IC pode ser dividida em 3 
grupos:
ICFER ICFEI ICFEP
Fração de ejeção do VE < 40% 40-49% > 50%
ICFER: insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida; ICFEI: insuficiência cardíaca de fração de ejeção limítrofe ou intermediária; 
ICFEP: insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada. 
Existem diferenças quanto ao tratamento desses diferentes grupos. Portanto, vamos dividir nosso estudo da abordagem farmacológica 
da IC de acordo com a classificação pela fração de ejeção, abordando de forma independente o tratamento em cada um dos grupos 
mencionados. 
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CARDIOLOGIA Insuficiência Cardíaca: Parte 2 (tratamento)
CAPÍTULO
2.0 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
Esse não é um dos temas mais “queridinhos” das provas. Portanto, para que você não perca tempo, resumimos os principais componentes 
do tratamento não-farmacológico da IC, com maior grau de recomendação, na tabela abaixo:
Medidas não farmacológicas recomendadas na IC
Medida Recomendação Classe de indicação
Programa multidisciplinar 
de cuidado
Visa melhorar a adesão, o autocuidado e, dessa forma, 
reduzir morbidade, hospitalizações e mortalidade por IC. 
IA
Reabilitação na
ICFER
Exercício aeróbico regular para ICFER NYHA II a III para 
melhorar qualidade de vida e capacidade funcional (aumenta 
o consumo pico de oxigênio (VO2). 
IA
Vacinação
Imunização para influenza anualmente e pneumococo a cada 
5 anos para prevenção de fatores agravantes de IC.
IB/IC
Reabilitação na ICFEP
Exercício aeróbico regular para ICFEP NYHA II a III para 
melhorar capacidade funcional e função diastólica.
IIA
Ácidos Graxos poli-
insaturados n3 (ômega 3)
Suplementação alimentar com ácidos graxos poli-insaturados 
n-3 para redução de mortalidade e internações.
IIA
Restrição salina
Evitar ingesta de sal superior a 7 gramas/dia (equivalente a 
2,8 gramas de sódio).
IIA
Dentre os pontos mais comumente abordados sobre terapia não farmacológica, um dos mais polêmicos é a restrição hídrica. Você 
observou que a tabela acima não contempla esse tema? O motivo é simples. Essa conduta, embora muito difundida na prática clínica, 
não encontra evidências robustas de benefício na literatura. Sendo assim, a mais recente Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca não 
recomenda a restrição hídrica como uma terapia para IC.
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Insuficiência Cardíaca: Parte 2 (tratamento)
3.0 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA IC DE 
FRAÇÃO DE EJEÇÃO REDUZIDA (ICFER)
CAPÍTULO
Agora é hora de atenção total! Dê uma boa golada em um 
café forte e venha comigo estudar um dos temas mais quentes de 
toda a cardiologia! 
O tratamento farmacológico da ICFER é um assunto que está 
em constante atualização, com diversas drogas novas aprovadas 
nos últimos anos. Se você pudesse guardar apenas uma parte deste 
resumo, diria que a mais útil é: drogas que reduzem a mortalidade 
na ICFER. 
O tripé clássico da terapia que modifica mortalidade 
na insuficiência cardíaca (IC) de fração de ejeção reduzida é 
composto por: IECA/BRA, betabloqueadores e antagonistas de 
mineralocorticoide (espironolactona). Dentre os betabloqueadores, 
os que modificam a mortalidade comprovadamente são apenas: 
carvedilol, bisoprolol e succinato de metoprolol. 
Recentemente, outras drogas foram aprovadas como, 
também, sendo capazes de reduzir a mortalidade nessa doença. 
Dentre elas, o complexo sacubitril/valsartana, um inibidor da 
neprilisina, pode ser usado em substituição aos IECA/BRA em 
pacientes que continuem sintomáticos a despeito da terapia 
tripla. A dapagliflozina e a empagliflozina, inibidores da SGLT2, 
inicialmente lançadas como antidiabéticos orais, reduzem a 
mortalidade tanto em diabéticos quanto em não diabéticos. Já 
nos pacientes que estejam em uso de betabloqueadores em dose 
máxima e persistam com FC ≥ 70 bpm, há benefício de mortalidade 
com o uso de ivabradina (um inibidor do canal IF do nó sinusal). 
A associação entre hidralazina e nitrato também é capaz de 
reduzir a mortalidade em pacientes autodeclarados negros ou em 
substituição aos IECA/BRA em pacientes que não tolerem essas 
medicações.
Paciente continua
sintomático ?
Antagonistas de
mineralocorticoide
Drogas que alteram 
mortalidade na
ICFER
IECA ou BRA
Betabloqueadores
Sacubitril - 
valsartana
Dapagliflozina/
empagliflozina
Hidralazina e
nitrato
Ivabradina
Diuréticos para controle de sintomas apenas
Figura 1. Drogas que reduzem a mortalidade ne ICFER.
Para melhor controle de sintomas, sem alterar, no entanto, a mortalidade, você pode prescrever diuréticos na menor dose necessária 
e digitálicos (principalmente se a fração de ejeção for ≤ 45%). 
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CARDIOLOGIA InsuficiênciaCardíaca: Parte 2 (tratamento)
Agora que já conhecemos as drogas, iremos detalhar alguns pontos importantes sobre cada uma dessas classes na tabela abaixo: 
Reduzem a mortalidade Não reduzem a mortalidade, apenas os sintomas 
Classe de Drogas Indicação Principais efeitos adverso
IECA
ICFER mesmo que assintomática 
para redução de mortalidade. 
Hipercalemia, piora de função renal, 
angioedema, tosse e hipotensão. 
BRA
Para os pacientes que não toleram 
IECA para redução de mortalidade.
Hipercalemia, piora de função renal 
e hipotensão.
Betabloqueadores 
ICFER, mesmo que assintomática, 
para redução de mortalidade.
BAVs, broncoespasmo, piora da 
doença arterial periférica, hipo-
tensão, bradicardia, disfunção erétil. 
Espironolactona
ICFER sintomática para redução de 
mortalidade.
Ginecomastia, hipercalemia, piora 
de função renal e hipotensão.
Sacubitril-valsartana
ICFER sintomática, refratária à tera-
pia tripla. 
Hipercalemia, piora de função renal, 
angioedema, tosse e hipotensão. 
Ivabradina
ICFER sintomática, apesar do uso de 
terapia tripla otimizada, sinusal e 
com FC ≥ 70 bpm. ICFER com ritmo 
sinusal em pacientes que não tol-
erem BB. 
Bradicardia. 
Inibidores da SGLT2 (dapagliflozi-
na/empagliflozina)
ICFER sintomática, apesar do uso de 
terapia tripla em diabéticos ou não 
diabéticos.
Infecções geniturinárias, cetoaci-
dose euglicêmica e hipovolemia. 
Nitrato + hidralazina
ICFER sintomática, apesar do uso de 
terapia tripla, principalmente em 
afrodescendentes. Em substituição 
ao IECA/BRA em pacientes intoler-
antes. 
Hipotensão, cefaleia (nitrato), lúpus 
medicamentoso (hidralazina). 
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Digoxina
ICFER sintomática, apesar do uso de 
terapia tripla otimizada. Pacientes 
com ICFER e fibrilação atrial. 
Intoxicação digitálica (sintomas 
gastrointestinais, prostração, xan-
topsia -visão amarelada, BAV, ex-
trassístoles). 
Furosemida
Para controle de sintomas de con-
gestão. 
Desidratação, hipotensão, hipocale-
mia, hipomagnesemia e ototoxici-
dade. 
Tiazídicos
Para controle de sintomas de con-
gestão e hipertensão. 
Hipotensão, hiperuricemia (crise de 
gota) hiperglicemia e hiponatremia. 
Além dos conhecimentos apresentados até aqui, outros tópicos sobre algumas dessas drogas costumam aparecer em provas. Um deles 
refere-se às contraindicações ao uso de IECA/BRA, como apresentado na tabela abaixo: 
Contraindicações ao uso de IECA/BRA:
Potássio sérico > 5,5 mEq/L
Estenose de artéria renal bilateral ou estenose de artéria renal em rim único
História de angioedema documentado com uso prévio de IECA (contraindicação a IECA)
Hipotensão sintomática
Considerar não usar em pacientes com Cr > 3 mg/dL
Gestação
É importante observarmos que as contraindicações acima 
são comuns a ambas as classes de medicações, porém os IECA 
apresentam ainda contraindicação em casos de tosse limitante e 
refratária e angioedema. Esses eventos adversos são relacionados 
ao aumento dos níveis séricos de bradicinina associado aos IECA, 
mas não aos BRA. A associação de IECA com BRA no tratamento da 
ICFER não é recomendada.
Outro detalhe que já apareceu em provas é que nem todos 
os betabloqueadores reduzem a mortalidade. Os que apresentam 
maior comprovação são o bisoprolol, o carvedilol e o succinato de 
metoprolol. Atenção a uma “pegadinha” em provas: o tartarato de 
metoprolol não modifica a mortalidade na IC. Lembre-se do S, só o 
succinato de metoprolol modifica a mortalidade, o tartarato não.
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CARDIOLOGIA Insuficiência Cardíaca: Parte 2 (tratamento)
A associação sacubitril-valsartana (INRA), 
uma das terapias mais novas aprovadas para o 
tratamento da IC, também tem aparecido muito 
em provas. Um detalhe acerca do uso do INRA 
é que essa associação provoca um aumento nos 
níveis séricos de BNP, uma vez que o sacubitril 
inibe a degradação dessa molécula. Você se 
lembra de que o BNP é usado para avaliar prognóstico e severidade 
da IC? Dessa forma, caso o paciente esteja em uso de sacubitril-
valsartan, perderemos esse parâmetro. Como forma de avaliar 
esses pacientes, deve-se utilizar os níveis séricos de NT-pró-BNP 
(pró-hormônio inativo do BNP) na avaliação do prognóstico e na 
monitorização da resposta ao tratamento da ICFER, já que são 
menos afetados pelo uso da medicação.
Uma das drogas que não altera mortalidade, mas que merece 
nossa atenção por ser alvo frequente nas provas, é o digitálico. 
Essa medicação pode ser usada para controle de sintomas e 
hospitalizações dos pacientes com fração de ejeção reduzida e 
para controle de frequência cardíaca na fibrilação atrial. O tópico 
mais “quente” sobre essas medicações é a intoxicação digitálica. 
Essa droga possui uma margem estreita para intoxicação, por isso 
devemos reconhecer os sinais e sintomas desse quadro. 
Os pacientes com intoxicações digitálicas apresentam 
alterações neurológicas, como confusão mental, prostração, 
alterações de paladar e xantopsia (visão amarelada), alterações 
cardíacas, como taquicardias e bradicardias, e comprometimento 
gastrointestinal, como náuseas, vômitos e anorexia. 
Alterações
ECG.
Prostração
Náuseas e
vômitos.
Xantopsia - visão
amarelada.
Intoxicação
digitálica.
Figura . Intoxicação digitálica.
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Alterações eletrocardiográficas da intoxicação digitálica 
Extrassístoles ventriculares (mais frequente) 
Prolongamento do intervalo PR
Aumento da amplitude da onda U
Bigeminismo ventricular
Bradicardias, ritmo juncional e bloqueio AV
Taquicardia atrial com condução AV variável (muito sugestivo) 
TV/FV
É possível fazer a dosagem do nível sérico de digitálicos, 
porém apenas esse nível aumentado não fecha o diagnóstico de 
intoxicação, é necessário que haja sintomas clínicos e alterações 
eletrocardiográficas. 
O tratamento dessa intoxicação, quando grave, será feito com 
um anticorpo específico (F-ab fragments) que é pouco disponível 
no Brasil. Os pacientes devem receber suporte clínico com 
correção de distúrbios hidroeletrolíticos (nas intoxicações agudas, 
o mais comum é a hipercalemia, nas crônicas, a hipocalemia – 
principalmente porque, nas intoxicações crônicas, há associação 
com o uso prolongado de diuréticos, que causam depleção de 
potássio). Infelizmente, os digitálicos não são retirados na diálise.
Outro ponto importante é que, nas taquiarritmias causadas 
pela intoxicação digitálica, devemos evitar fazer cardioversão 
elétrica. Esse procedimento pode desencadear taquiarritmias 
malignas. Sendo assim, é reservado para casos de instabilidade 
hemodinâmica e deve ser usada uma carga baixa. Para tratamento 
dessas arritmias, pode-se usar amiodarona, lidocaína e fenitoína. 
Outro conceito importante em relação ao uso dos digitálicos 
é o de impregnação digitálica. Trata-se de uma alteração 
eletrocardiográfica característica associada ao uso prolongado do 
digital, sem significado patológico, sendo apenas um marcador 
eletrocardiográfico do uso da medicação. Não tem, portanto, 
relação direta com a intoxicação digitálica. 
A alteração eletrocardiográfica típica da impregnação 
digitálica é o infradesnivelamento difuso do segmento ST e inversão 
de onda T (com aspecto em “colher de pedreiro” ou “bigode do 
Salvador Dalí”). Vamos ver abaixo um exemplo de ECG com sinais 
de impregnação digitálica: 
Figura 4. Infradesnivelamento do segmento ST em formato de "colher de pedreiro".
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CARDIOLOGIA Insuficiência Cardíaca: Parte 2 (tratamento)
4.0 DISPOSITIVOS CARDÍACOS IMPLANTÁVEIS NO 
TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM 
FRAÇÃO DE EJEÇÃO REDUZIDA 
CAPÍTULO
Agoravamos estudar uma parte interessantíssima sobre o tratamento da ICFER. Além dos avanços no tratamento medicamentoso, que 
já mencionamos aqui, nos últimos anos, houve o desenvolvimento de alguns dispositivos cardíacos implantáveis que também mostraram 
benefício na redução de eventos cardiovasculares maiores (inclusive morte) em grandes ensaios clínicos. Tais dispositivos são a terapia de 
ressincronização cardíaca e o cardiodesfibrilador implantável. 
4.1. TERAPIA DE RESSINCRONIZAÇÃO CARDÍACA (TRC)
Um dos mecanismos de perda de efetividade na contração 
cardíaca é a dissincronia ventricular. A insuficiência cardíaca está 
associada à ocorrência de remodelamento miocárdico, o que 
pode desencadear distúrbios da condução intraventricular que 
promovem uma contração assincrônica entre os ventrículos 
esquerdo e direito e entre as paredes do ventrículo esquerdo. 
Baseado nesse conhecimento, foi desenvolvida uma 
técnica capaz de recuperar o sincronismo ventricular, baseada 
na estimulação artificial de ambos os ventrículos de forma 
programada. Isso se dá através da colocação de um marcapasso 
com eletrodos de estimulação nos ventrículos direito e esquerdo 
(esse último geralmente posicionado no seio coronariano). Com 
a recuperação da contração ventricular sincrônica, espera-se uma 
melhora da função ventricular e, consequentemente, dos sintomas 
de IC. A essa técnica de estimulação se dá o nome de terapia de 
ressincronização cardíaca (TRC). 
Figura 5. Observe como na primeira imagem a contração ventricular esquerda é assincrônica. Já na segunda imagem, a colocação do ressincronizador restaura uma 
contração efetiva.
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Sobre esse tema, o que é mais cobrado em provas é a indicação da TRC, baseada nos pacientes que têm maior benefício de sua 
utilização. 
Dessa forma, a TRC está formalmente indicada para os pacientes portadores de ICFER 
com FEVE ≤ 35%, que permanecem sintomáticos apesar do tratamento clínico otimizado, 
apresentando ECG com ritmo sinusal, portadores de BRE completo e com duração do 
complexo QRS ≥ 150ms. Esses pacientes foram os que mais se beneficiaram da TRC nos 
ensaios clínicos.
Refratarie
dade ao
tto clínico
BRE Largo
Ritmo
Sinusal
EV
Refratarie
dade ao
tto clínico
BRE Largo
Ritmo Sinusal
FEVE ≤
35% TRC
Figura 6. Critérios de boa resposta à terapia de ressincronização cardíaca (TRC).
Se o BRE tiver duração entre 130-150 ms ou se a morfologia do QRS for de BRD com duração ≥ 160 ms, também pode ser indicada a 
TRC, porém com menos evidência de benefício. 
Outra indicação para TRC ocorre naqueles pacientes que necessitam de implante de marcapasso comum, mas que também sejam 
portadores de ICFER. 
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CARDIOLOGIA Insuficiência Cardíaca: Parte 2 (tratamento)
4.2. CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL (CDI)
A morte súbita é responsável por 30 a 50% dos óbitos dos portadores de IC, sendo que cerca de 80% desses episódios são decorrentes 
de arritmias ventriculares como taquicardia ventricular (TV) ou fibrilação ventricular (FV).
 Baseado nesses dados, foi desenvolvido um tipo de marcapasso com 
capacidade de reconhecer e, prontamente, tratar, através de um choque elétrico 
(desfibrilação ou cardioversão), arritmias ventriculares potencialmente graves, 
que poderiam causar morte súbita nos pacientes com ICFER. Tal dispositivo é o 
cardiodesfibrilador implantável (CDI). Essa terapia mostrou redução da mortalidade 
por arritmia ventricular em vários subgrupos de pacientes com ICFER, sendo superior 
às drogas antiarrítmicas. 
Figura 7. Radiografia de tórax de um cardiodesfibrilador 
implantável. Ao identificar um ritmo chocável, o gerador do CDI 
envia uma onda de choque que percorre de um "coil" a outro, 
abortando uma possível morte súbita. Fonte: Shutterstock.
A indicação do CDI pode ocorrer em dois contextos clínicos distintos: para 
prevenção secundária (quando já houve algum evento de morte súbita ou arritmia 
ventricular grave instável documentado) e na prevenção primária de morte súbita 
(quando nunca houve um evento arrítmico prévio documentado). 
Nas provas, geralmente são cobrados os critérios para indicação do CDI na prevenção 
primária. Nesse cenário, o implante de CDI ocorrerá na seguinte situação: pacientes com 
ICFER sintomática, com FE ≤ 35%, em uso de terapia medicamentosa otimizada, em classe 
funcional NYHA II e III e que tenham boa expectativa de vida em 1 ano. Se o paciente 
for portador de cardiopatia isquêmica, deve-se avaliar a FEVE pelo menos 40 dias após 
o episódio de infarto agudo do miocárdio e 90 dias após a cirurgia de revascularização 
miocárdica (recomenda-se aguardar esse período para avaliar a possível recuperação da 
função ventricular).
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Refratarie
dade ao
tto clínico
BRE Largo
Ritmo
Sinusal
EV
Morte súbita
abortada
em TV/FV
Síncope por
TV/FV
IC FEVE
≤35% e
síntomas
IC + TV CDI
Figura 8. Resumo das indicações de implante de CDI (cardiodesfibrilador implantável). TV: taquicardia ventricular; FV: fibrilação ventricular; IC: insuficiência cardíaca; 
FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo.
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5.0. ALGORITMO DE TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA 
CARDÍACA COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO REDUZIDA 
Figura . Algoritmo de tratamento da ICFER.
CAPÍTULO
Como já dissemos anteriormente, o tratamento da ICFER é um dos tópicos mais “queridinhos” das provas de Residência. Sendo assim, 
deixamos aqui um algoritmo com as informações resumidas. Gaste um tempo neste resumo, porque ele garantirá a você diversas questões 
sobre o tema!
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CAPÍTULO
6.0 TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM 
FRAÇÃO DE EJEÇÃO PRESERVADA 
A insuficiência cardíaca com fração de 
ejeção preservada (ICFEP) é um subtipo de 
IC que vem sendo objeto de muitos ensaios 
clínicos recentes. Isso acontece pois tem sido 
notado um aumento na incidência dessa 
doença na população, estando associada a 
certas comorbidades de alta prevalência, 
tais como hipertensão arterial, obesidade, doença coronariana e 
fibrilação atrial. 
Em comum, todas essas doenças provocam uma diminuição 
do relaxamento ventricular, o que ocasiona disfunção diastólica, 
com aumento progressivo das pressões de enchimento ventricular, 
alteração fisiopatológica fundamental no desenvolvimento da 
ICFEP. É obrigatório para o diagnóstico que a fração de ejeção do 
ventrículo esquerdo seja ≥ 50%. 
A apresentação clínica e os critérios diagnósticos da ICFEP 
foram abordados no primeiro módulo de insuficiência cardíaca, 
que não é objeto deste resumo. 
Diferentemente do que acontece na ICFER, na ICFEP a 
maioria dos ensaios falhou em mostrar benefício de qualquer droga 
em redução de mortalidade, evidenciando, no máximo, benefício 
na melhora dos sintomas e redução das taxas de hospitalização. 
Acredita-se que essa dificuldade de replicar os resultados da ICFER 
esteja relacionada a uma maior heterogeneidade da população 
portadora de ICFEP, o que implica em uma maior dificuldade de 
uniformizar o tratamento. 
Na ICFEP não existem drogas capazes de reduzir mortalidade, apenas sintomas e hospitalizações. 
Portanto, recomenda-se tratar as comorbidades.
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7.0 TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM 
FRAÇÃO DE EJEÇÃO INTERMEDIÁRIA (ICFEI)
A insuficiência cardíaca com fração de ejeção intermediária 
(ICFEI)ou levemente reduzida (ICFELR) é uma classificação nova, 
definida pela presença de sinais e sintomas típicos de IC associados 
à presença de alterações estruturais do VE e fração de ejeção (FEVE) 
entre 40 e 49%. 
O tratamento da ICFEI deve ser focado no controle adequado 
das comorbidades associadas e no tratamento específico da 
etiologia, sendo fundamental a pesquisa de doença coronariana, 
devido à alta prevalência dessa condição. 
Em relação ao tratamento medicamentoso da ICFEI, não 
existem ensaios clínicos randomizados desenhados especificamente 
para esse modelo de paciente, sendo assim, as recomendações são 
baseadas nos resultados de estudos feitos em pacientes com ICFEP 
e ICFER. 
De forma geral, se o paciente tinha uma ICFER que melhorou 
para ICFEI, devemos manter as medicações que ele usou. Nos 
demais pacientes, em geral, usa-se, pelo menos, betabloqueadores, 
IECA ou BRA e espironolactona. 
Esse tema, especificamente, é pouco cobrado nas provas de 
Residência.
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8.0 DROGAS CONTRAINDICADAS NA INSUFICIÊNCIA 
CARDÍACA
Para finalizarmos nosso estudo sobre o tratamento da IC, é 
importante comentarmos sobre as medicações que devemos evitar 
nessa doença. Atenção! Esse tema é comum em provas! 
Em quadros de insuficiência cardíaca, três tipos principais 
tipos de drogas são contraindicados: as que causam retenção 
hidrossalina, as cardiodepressoras e as que aumentam a incidência 
de taquiarritmias malignas. 
O primeiro grupo é representado, principalmente, pelos 
AINES (ibuprofeno, diclofenaco, cetoprofeno, etc.), pelos 
corticoides e pelas glitazonas (pioglitazona, rosiglitazona). 
Já no segundo grupo, temos os BCC não diidropiridínicos 
(verapamil e diltiazem), a propafenona, antidepressivos tricíclicos 
(amitriptilina, imipramina, nortriptilina, etc.) e quimioterápicos 
cardiotóxicos (trastuzumabe, ciclofosfamida, antracíclicos etc.). 
Por último, alguns antiarrítmicos podem causar arritmias 
malignas (TV/FV) em pacientes com alterações estruturais cardíacas, 
como acontece na ICFER. São eles: o sotalol, a propafenona e a 
quinidina. 
Além desses três grandes grupos, o Cilostazol, que é um 
inibidor da fosfodiesterase 3 que causa vasodilatação e tem ação 
antiplaquetária, muito usado em insuficiências arteriais periféricas, 
apesar de nunca ter sido estudado na insuficiência cardíaca, é 
uma droga contraindicada, já que pertence à mesma classe do 
Milrinone oral, que, quando testado, aumentou arritmias e morte 
na insuficiência cardíaca.
Drogas contraindicadas na IC
AINES Corticoides
Glitazonas BCC não diidropiridínicos
Propafenona Antidepressivos tricíclicos
Quimioterápicos cardiotóxicos Cilostazol
Sotalol Quinidina
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Insuficiência Cardíaca: Parte 2 (tratamento)
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Insuficiência Cardíaca: Parte 2 (tratamento)
CAPÍTULO
10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Comitê Coordenador da Diretriz de Insuficiência Cardíaca. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 
2018; 111(3):436-539.
2. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. EHJ. 2016; 37 (27): 2129-2200
3. 2017 ACC/AHA/ HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. JACC. 2017 August; 70 (6): 
776-803
4. 2013 ACCF / AHA Guideline for the Management of Heart Failure. JACC. 2013 October 15; 62 (16): 147-239
5. Jameson JL. Doenças do sistema cardiovascular; In: Kasper DL. Medicina Interna de Harrison – Parte 10 – Seção 4– Doenças do coração; 
Capítulo 280 – Insuficiência Cardíaca: Manejo. 19ª Edição. Porto Alegre: AMGH Editora; 2017: 6281-6307.
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CARDIOLOGIA Insuficiência Cardíaca: Parte 2 (tratamento)
CAPÍTULO
11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 
PARABÉNS, ESTRATEGISTA! Você acaba de concluir nosso resumo de um dos temas mais quentes da cardiologia! Caso tenha ficado com 
alguma dúvida, consulte o livro digital extensivo ou entre em contato pelo fórum de dúvidas ou pelo meu Instagram (@profjuandemolinari), 
terei o maior prazer em respondê-lo! 
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Insuficiência Cardíaca: Parte 2 (tratamento)
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	1.0 INTRODUÇÃO
	2.0 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
	3.0 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA IC DE FRAÇÃO DE EJEÇÃO REDUZIDA (ICFER)
	4.0 DISPOSITIVOS CARDÍACOS IMPLANTÁVEIS NO TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO REDUZIDA 
	4.1. TERAPIA DE RESSINCRONIZAÇÃO CARDÍACA (TRC)
	4.2. CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL (CDI)
	5.0. ALGORITMO DE TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO REDUZIDA 
	6.0 TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO PRESERVADA 
	7.0 TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO INTERMEDIÁRIA (ICFEI)
	8.0 DROGAS CONTRAINDICADAS NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
	9.0 LISTA DE QUESTÕES
	10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
	11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS