Diabetes na Gestação

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J A N E I R O D E 2 0 2 2
P R O F. M A R I A T E R E Z A G U E R R A
DIABETES MELITTUS
NA GESTAÇÃO
Estratégia
MED
Prof. Maria Tereza Guerra | Diabetes Mellitus na GestaçãoOBSTETRÍCIA 2
PROF. MARIA TEREZA
GUERRA
APRESENTAÇÃO:
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/estrategiamedEstratégia MED
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Estrategista!
Seja bem-vindo(a) ao curso de Endocrinologia e Metabologia 
do Estratégia MED. Cientes das obrigações que um estudante 
de Medicina tem ao longo do curso, nossa metodologia foi 
cuidadosamente pensada para trazer a você o resultado desejado 
da maneira mais eficiente possível, ou seja, colocaremos à sua 
disposição todas (e somente) as armas de que você precisa para 
vencer as batalhas que escolher. Todo conhecimento pode ser 
importante para a vida de um(a) médico(a), mas a prova não é a 
vida. É uma simulação criada pela mente do examinador. 
Como toda mente tem seus padrões, preferências e 
hábitos, estudamos as provas de cada instituição para orientá-
lo(a) da maneira mais correta possível, por meio de um conteúdo 
teórico completo, mas escrito em linguagem direta e didática. 
Basta dominar todo esse conteúdo para entrar na Residência 
Médica dos sonhos? Não. A prova não é uma livre-demonstração 
de conhecimento; é, acima de tudo, uma competição em 
que suas chances de sucesso são diretamente proporcionais 
à qualidade de seu treino. Resolver questões de prova não 
lhe trará somente ganhos cognitivos, também proporcionará 
autoconhecimento e tranquilidade, duas coisas fundamentais para 
qualquer competidor(a). Nisso também nos diferenciamos, pois 
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disponibilizamos um completo e atualizado banco de questões 
comentadas, alternativa por alternativa, porque reconhecer o 
errado também ensina o certo.
Entender o estilo de cada instituição é essencial para calcular 
o que é previsível, mas também estamos atentos aos assuntos que, 
eventualmente, podem ganhar notoriedade por acontecimentos 
sociais, econômicos e epidemiológicos. Disponibilizaremos 
questões inéditas, quando necessário, para que você não seja 
surpreendido(a), e nossos simulados contemplarão essas apostas. 
Uma vez apresentado o curso, permita que eu me 
apresente. Realizei a Residência de Clínica Médica no Real 
Hospital Português de Beneficência em Pernambuco – RHP, onde 
trabalho até hoje como endocrinologista. Já a Residência Médica 
de Endocrinologia e Metabologia fiz no Instituto de Medicina 
Integral Professor Fernando Figueira – IMIP, hospital-escola da 
Faculdade Pernambucana de Saúde – FPS, onde fui tutora de 
2018 a 2020. 
Para mim, é uma grande honra ter permanecido nos locais 
em que obtive minha formação como especialista, por isso aqui 
vai mais uma dica: a Residência Médica não é apenas um período 
de formação, é o momento em que você entrega seu cartão 
de visitas a seus preceptores, colegas e demais funcionários do 
hospital. Você passará alguns anos em uma carga horária de 60 
horas semanais, sendo avaliado(a) do ponto de vista técnico e 
cognitivo e também será bastante observado(a) no tocante ao 
comprometimento, à ética e à cordialidade. Costumo dizer que é 
uma “entrevista de emprego que dura de 2 a 5 anos”.
A seguir, um resumo de meu histórico de aprovações em concursos:
• Aprovações em provas de Residência Médica: 
 – SES-DF 2013 – Clínica Médica (Hospital Universitário 
de Brasília – HUB-UNB).
 – SES-PE 2013 – Clínica Médica (RHP).
 – SES-PE 2015 – Endocrinologia e Metabologia (IMIP).
• Aprovações em Concursos Públicos:
 – Ministério Público do Estado de Pernambuco 2018 
– Analista Ministerial – Área Medicina (1ª colocada).
 – Prefeitura da cidade do Recife 2014 – Médico Clínico 
Geral Plantonista (1ª colocada).
 – Tribunal Regional do Trabalho da 6ª Região 2018 – 
Analista Judiciário – Área Especializada – Medicina 
(2ª colocada). 
 – Tribunal Regional Federal da 5ª Região 2017 – 
Analista Judiciário – Apoio Especializado – Medicina 
(3ª colocada). 
 – Ministério Público da União 2013 – Analista do 
Ministério Público da União – Área de atividade: 
Medicina – Especialidade: Clínica Médica.
 – EBSERH/UFPE 2014 – Médico – Clínica Médica. 
Feitas as devidas apresentações, desejo-lhe bons estudos. 
Se surgir alguma dúvida ao longo do caminho, estarei no fórum 
de dúvidas para compartilharmos aprendizados e experiências 
sobre a especialidade mais linda da Clínica Médica.
Cordialmente,
Professora Maria Tereza Guerra.
http://www.ebserh.gov.br/web/hub-unb
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SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO DA AULA 5
PÉROLAS DA AULA  6
1.0 DEFINIÇÃO, EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO 7
2.0 FISIOPATOGENIA 9
3.0 COMPLICAÇÕES 10
4.0 DIAGNÓSTICO 12
4.1 SITUAÇÃO DE VIABILIDADE FINANCEIRA E DISPONIBILIDADE TÉCNICA TOTAL 13
4.2 SITUAÇÃO DE VIABILIDADE FINANCEIRA E DISPONIBILIDADE TÉCNICA PARCIAL 14
5.0 CONDUTAS 17
5.1 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 17
5.1.1 DIETA 18
5.1.2 ATIVIDADE FÍSICA 18
5.1.3 MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA 18
5.2 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 20
5.2.1 INSULINA 20
5.2.2 ANTIDIABÉTICOS ORAIS 22
5.3 INDICAÇÕES DE INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ 23
5.4 ASSISTÊNCIA PERIPARTO 24
6.0 HIPOGLICEMIA NA GESTANTE COM DIABETES MELLITUS 25
7.0 CLASSIFICAÇÃO DE PRISCILLA WHITE 27
8.0 RECLASSIFICAÇÃO PÓS-PARTO DA PACIENTE COM DMG 28
9.0 LISTA DE QUESTÕES 30
10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 31
11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 32
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APRESENTAÇÃO DA AULA 
Estrategista,
Nesta aula, vamos conversar sobre diabetes mellitus na 
gestação, um tema bastante relevante para os concursos de 
Residência Médica e para a nossa prática diária, já que se trata 
de uma complicação metabólica muito frequente na atividade 
assistencial de obstetras e endocrinologistas.
Sugiro fortemente que você só avance na leitura deste resumo 
se já tiver concluído nosso módulo de diabetes mellitus e o livro (ou 
resumo) de vitalidade fetal, pois, para evitar redundância de conteúdo, 
vamos partir do pressuposto de que você já teve contato com os 
princípios básicos da prescrição e do ajuste insulínico, do manejo da 
hipoglicemia e da avaliação dos parâmetros de vitalidade fetal. 
No gráfico a seguir, você pode observar como a cobrança 
do tema se distribui entre seus subtópicos. Já lhe adianto que 
“diagnóstico” e “condutas” são os subtópicos mais prestigiados 
pelas bancas.
Nossa bibliografia está discriminada em detalhes ao final do livro, mas gostaria de ressaltar quais serão os principais guias teóricos para 
esta aula:
• Rastreamento e diagnóstico de diabetes mellitus gestacional no Brasil. Organização Pan-Americana da Saúde, Ministério da Saúde, 
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia e Sociedade Brasileira de Diabetes – 2017. 
• Tratamento do diabetes mellitus gestacional no Brasil. Organização Pan-Americana da Saúde, Ministério da Saúde, Federação 
Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia e Sociedade Brasileira de Diabetes – 2019. 
Vamos chamar a esses dois documentos de “diretriz conjunta”, já que resultaram do entendimento entre múltiplas instituições e 
sociedades médicas.
Feitas as devidas explicações, sugiro que tenha especial atenção às “perolas da aula”. Por fim, desejo-lhe uma leitura produtiva e agradável. 
Cordialmente,
Professora Maria Tereza Guerra.
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PÉROLAS DA AULA 
Aqui,mostrarei quais são aqueles pontos da aula que você deve 
buscar como uma pedra preciosa e guardar como uma joia. Mergulhe no 
tema de mente aberta e volte à superfície com as seguintes preciosidades:
• Os fatores de risco para o desenvolvimento de hiperglicemia 
na gravidez.
• O papel do lactogênio placentário e de outros hormônios 
diabetogênicos na fisiopatogenia da doença.
• A diferenciação diagnóstica entre diabetes mellitus prévio à 
gestação e diabetes mellitus gestacional.
• Tratamento não farmacológico e farmacológico do diabetes 
mellitus prévio à gestação e do diabetes mellitus gestacional.
• Indicações de interrupção da gravidez.
• Manejo glicêmico durante e após o parto.
• Reclassificação pós-parto da paciente com diabetes mellitus 
gestacional.
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CAPÍTULO
1.0 DEFINIÇÃO, EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO
Diabetes mellitus (DM) na gestação é uma expressão que engloba duas categorias diagnósticas:
 – DM diagnosticado previamente à gestação.
 – Hiperglicemia inicialmente detectada na gravidez:
 ✓ Diabetes mellitus gestacional (DMG).
 ✓ DM prévio diagnosticado na gestação (overt diabetes ou DM franco).
O quadro de DM franco refere-se à situação de mulheres sem diagnóstico prévio de DM que evoluem com hiperglicemia em níveis que 
preenchem critérios para o diagnóstico de DM fora da gestação. Já o DMG é um estado transitório de intolerância aos carboidratos que se 
inicia no período gestacional, com gravidade variável, e que não preenche os critérios de DM franco. Quando conversarmos sobre diagnóstico, 
essa diferenciação ficará cristalizada em termos numéricos.
O DMG é o problema metabólico mais comum durante a gestação e sua prevalência estimada em nossa população é de 18%. No 
quadro a seguir, delimitamos os fatores de risco para seu desenvolvimento. 
Diabetes mellitus
na gestação
DM diagnosticado 
previamente 
à gestação
Hiperglicemia
inicialmente detectada
na gravidez
DMG
DM prévio diagnosticado na gestação
(overt diabetes ou DM franco)
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Quadro 1
Fatores de risco para hiperglicemia na gravidez
• Idade (aumento progressivo do risco com o avançar da idade).
• Sobrepeso/obesidade (índice de massa corporal – IMC ≥ 25 kg/m2).
• Antecedentes familiares de DM em parente de 1º grau. 
• Antecedentes pessoais de alterações metabólicas: 
• Hemoglobina glicada (HbA1c) ≥ 5,7%.
• Síndrome dos ovários policísticos.
• Hipertrigliceridemia.
• Hipertensão arterial sistêmica.
• Acantose nigricans.
• Doença cardiovascular aterosclerótica.
• Uso de medicamentos hiperglicemiantes.
• Antecedentes obstétricos: 
• ≥ 2 perdas gestacionais.
• DMG.
• Polidrâmnio (maior bolsão ≥ 8 cm ou o índice de líquido amniótico – ILA ≥ 24 cm).
• Macrossomia (recém-nascido com peso ≥ 4.000 g ou peso > percentil 90 para a idade 
gestacional).
• Óbito fetal/neonatal sem causa determinada.
• Malformação fetal.
Adaptado de: Rastreamento e diagnóstico de diabetes mellitus gestacional no Brasil. Organização Pan-Americana da Saúde, Ministério da Saúde, Federação Brasileira 
das Associações de Ginecologia e Obstetrícia e Sociedade Brasileira de Diabetes – 2017. 
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2.0 FISIOPATOGENIA
CAPÍTULO
Do ponto de vista metabólico, podemos dividir a gravidez em duas fases sequenciais: anabólica (1º e 2º trimestres) e catabólica (3º 
trimestre). Na fase anabólica, em razão da sensibilidade aumentada à ação da insulina, a gestante armazena boa parte dos nutrientes ingeridos 
e o crescimento fetal ocorre de forma limitada. Na fase catabólica, haverá aumento da lipólise e da gliconeogênese para o suprimento 
contínuo das necessidades fetais; portanto, o crescimento fetal será acelerado à custa de um aumento da transferência de nutrientes da mãe 
para o feto. 
Esse estado de catabolismo exacerbado decorre da secreção placentária de hormônios catabólicos, tais como: 
lactogênio placentário (somatomamotropina coriônica), hormônio do crescimento (GH), hormônio liberador de 
corticotrofina (CRH), prolactina e progesterona. 
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Em suma, a gravidez é um período em que observamos aumento fisiológico da resistência insulínica. Chamamos a essas adaptações 
metabólicas de fisiológicas porque visam garantir que o feto tenha um aporte de nutrientes adequado. Entretanto, se a função pancreática 
da mulher não for suficiente para sobrepujar o estado de resistência insulínica, haverá progressão para um estado de intolerância à glicose 
e DMG.
CAPÍTULO
3.0 COMPLICAÇÕES
A diretriz conjunta divide as complicações decorrentes do DM na gestação de acordo com a apresentação temporal: curto prazo (gestação 
e nascimento) e longo prazo (seguimento da vida). Para facilitar a visualização dessa divisão, vamos expor as complicações na tabela a seguir:
_________________________________________________
Tabela 1
Complicações do diabetes mellitus na gestação
Maternas Fetais
Curto 
prazo
 – Distúrbios hipertensivos
 – Polidrâmnio
 – Necessidade de realização da primeira 
cesárea
 – Atraso do início da amamentação
 – Macrossomia fetal
 – Distocia de ombro e tocotraumatismo
 – Necessidade de realização de cesariana
 – Síndrome do desconforto respiratório 
 – Cardiomiopatia hipertrófica 
 – Hipoglicemia
 – Hipocalcemia
 – Hipomagnesemia
 – Policitemia (hematócrito > 65%) e eventos 
trombóticos
 – Hiperbilirrubinemia
Longo 
prazo
 – Maior risco de DMG em gestações futuras
 – Risco aumentado de evoluir com DM2 ao 
longo da vida
 – Obesidade
 – DM2
 – Doença cardiovascular
Adaptado de: 1) Rastreamento e diagnóstico de diabetes mellitus gestacional no Brasil. Organização Pan-Americana da Saúde, Ministério da Saúde, Federação 
Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia e Sociedade Brasileira de Diabetes – 2017. 2) UpToDate (Infants of women whit diabetes).
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O crescimento fetal excessivo é uma das complicações fetais mais características do DM descompensado 
durante a gestação.
O excesso glicêmico materno cruza a placenta por difusão 
facilitada e desencadeia os seguintes processos:
• Aumento da glicosúria fetal (causadora do polidrâmnio). 
• Estímulo à secreção de insulina pelo pâncreas fetal. 
A insulina é um hormônio anabólico, portanto estimula o 
crescimento fetal e a deposição de gordura em tórax e abdômen. 
Do ponto de vista imediato, observa-se um risco aumentado de 
distocias e tocotraumatismos, além de complicações respiratórias 
e metabólicas que podem exigir intervenções invasivas. Do ponto 
de vista crônico, o feto será um adulto com risco aumentado de 
obesidade, DM2 e complicações cardiovasculares inerentes a 
essas comorbidades. 
A síndrome do desconforto respiratório pode desenvolver-se 
como resultado de múltiplos fatores, tais como prematuridade e 
prejuízo à síntese de surfactante (postula-se que a hiperinsulinemia 
prejudica a maturação pulmonar induzida pelos glicocorticoides).
Algumas complicações metabólicas fetais merecem 
explicações adicionais, seja pelo fato de a fisiopatogenia não ser 
tão óbvia, seja pelo fato de serem abordadas em prova com alguma 
frequência. Observe o fluxograma a seguir:
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4.0 DIAGNÓSTICO
CAPÍTULO
As recomendações da diretriz conjunta para o diagnóstico de DMG baseiam-se nos quatro princípios elencados no diagrama a seguir:
Portanto, precisamos conversar sobre dois cenários diagnósticos possíveis:
1. Diagnósticode DMG em situação de viabilidade financeira e disponibilidade técnica TOTAL.
2. Diagnóstico de DMG em situação de viabilidade financeira e disponibilidade técnica PARCIAL.
O famoso estudo HAPO 
É bem provável que, ao resolver questões sobre o tema desta aula, você encontre menções ao estudo Hyperglycemia and 
Adverse Pregnancy Outcome (HAPO).
Foi um estudo observacional prospectivo, publicado em 2008, que envolveu cerca de 23 mil mulheres de diversos países. 
As pacientes foram submetidas à realização de TOTG com 75 gramas de glicose e as glicemias foram avaliadas em jejum, 
na 1ª e na 2ª hora. 
O HAPO comprovou que há correlação positiva e linear entre os valores glicêmicos apresentados e vários desfechos 
adversos para o binômio mãe-feto.
Em 2010, a International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group (IADPSG) reuniu um painel de especialistas que optou por 
delimitar duas entidades clínicas distintas, que antes eram consideradas DMG (o overt diabetes e o DMG propriamente dito). Além 
disso, limiares numéricos foram definidos para cada uma dessas situações.
Em 2013, visando à criação de um consenso mais universal, a Organização Mundial da Saúde (OMS) adotou os critérios da IADPSG e 
sugeriu algumas modificações. Portanto, podemos dizer que o HAPO consolidou a associação da hiperglicemia materna com alguns 
desfechos materno-fetais desfavoráveis e que a IADPSG e a OMS utilizaram as evidências do estudo para a confecção dos critérios 
diagnósticos que utilizamos até hoje.
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4.1 SITUAÇÃO DE VIABILIDADE FINANCEIRA E DISPONIBILIDADE TÉCNICA TOTAL
Quando a situação financeira e a logística em torno da gestante não impuserem limitações diagnósticas, devemos realizar glicemia de 
jejum (GJ) até a 20ª semana de gestação. A partir da GJ, pode-se observar três desfechos:
• GJ ≥ 126 mg/dL = DM prévio diagnosticado na gestação.
• GJ 92 – 125 mg/dL = DMG.
• GJ < 92 mg/dL = realização do TOTG com 75 g de glicose entre a 24ª e a 28ª semana de gravidez. 
Se o pré-natal for iniciado tardiamente, devemos observar a semana gestacional atual para definir a conduta diagnóstica:
• Pré-natal iniciado entre a 20ª e a 28ª semana à TOTG entre a 24ª e a 28ª semana.
• Pré-natal iniciado após a 28ª semana à TOTG o mais brevemente possível.
Consoante o valor do TOTG, as pacientes serão classificadas em três categorias:
• DM prévio diagnosticado na gestação.
üJejum ≥ 126 mg/dL 
ou
ü Glicemia da 2ª hora ≥ 200 mg/dL.
• DMG.
üJejum 92 – 125 mg/dL 
ou
üGlicemia da 1ª hora ≥ 180 mg/dL 
ou
üGlicemia da 2ª hora 153 – 199 mg/dL.
• TOTG normal (níveis glicêmicos inferiores aos limiares diagnósticos de DMG).
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4.2 SITUAÇÃO DE VIABILIDADE FINANCEIRA E DISPONIBILIDADE TÉCNICA PARCIAL
Quando houver limitações logísticas ou financeiras à realização do TOTG, devemos realizar a GJ tão logo o acompanhamento pré-natal 
seja iniciado. Se a GJ for ≥ 126 mg/dL, confirma-se o diagnóstico de DM prévio diagnosticado na gestação; se o valor ficar entre 92 e 125 mg/
dL, a paciente receberá o diagnóstico de DMG. Caso a GJ seja < 92 mg/dL, deve-se repetir a GJ entre a 24ª e a 28ª semana para a conclusão 
do processo de rastreamento.
O “bizu” dos limiares diagnósticos do DMG
Criamos um “bizu” para você sedimentar os valores diagnósticos do TOTG para o DMG, pois esse conceito DESPENCA em provas!
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Nosso próximo tópico versará sobre tudo o que envolve o manejo terapêutico do DM na gestação, desde as orientações dietéticas até 
as indicações de interrupção da gestação. Entretanto, convém que você já perceba o impacto terapêutico de cada um dos diagnósticos sobre 
os quais acabamos de falar:
• As pacientes que são sabidamente portadoras de DM previamente à concepção deverão ter seus esquemas terapêuticos reavaliados 
e adaptados às limitações de segurança farmacológica impostas pela gravidez.
• As pacientes com DM prévio diagnosticado na gestação receberão tratamento farmacológico.
• As pacientes com DMG serão orientadas a realizar dieta de baixo teor glicêmico e atividade física, pois somente casos refratários a 
essas medidas receberão abordagem farmacológica.
Diabetes mellitus
na gestação
Adaptar o tratamento
medicamentoso atual
às limitações de
segurança
farmacológica
impostas pela gravidez
Dieta de baixo
teor glicêmico e
atividade física
DM diagnosticado
previamente
à gestação
Hiperglicemia 
inicialmente
detectada na gravidez
Tratamento 
farmacológico
DM prévio
diagnosticado na 
gestação
DMG
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O papel da HbA1c 
As hemácias da gestante estão sob maior turnover, portanto a HbA1c não é um exame que 
participa formalmente do rastreio do DM na gestação.
Em 2010, o painel de especialistas da IADPSG definiu que se, na primeira consulta de pré-natal, 
a gestante apresentar exames laboratoriais compatíveis com os critérios diagnósticos de DM fora da 
gestação (HbA1c ≥ 6,5%, GJ ≥ 126 mg/dL ou TOTG ≥ 200 mg/dL), ela deverá ser considerada portadora 
de DM prévio diagnosticado na gestação. 
Entretanto, lembre-se de que a ADA sugere que o diagnóstico de DM deve ser feito de acordo com a existência ou 
não de sinais e sintomas de hiperglicemia descompensada (poliúria, polidipsia e perda de peso):
• Paciente assintomático – diagnóstico confirmado se 2 exames alterados, na mesma amostra ou em amostras 
diferentes.
• Paciente sintomático – diagnóstico confirmado se 1 exame alterado.
Outro ponto que já foi abordado em várias questões de prova é a correlação positiva entre os valores da HbA1c 
durante as 10 primeiras semanas de gravidez e o risco de malformações fetais (principalmente anencefalia, microcefalia, 
cardiopatias congênitas, malformações renais e síndrome da regressão caudal). 
Essa correlação existe porque a organogênese fetal se processa principalmente entre a 5ª e a 8ª semana de 
gestação. Uma HbA1c periconcepcional < 6% associa-se a menores riscos de malformações fetais e abortamento. Por 
outro lado, mulheres com HbA1c > 10% devem ser orientadas a postergar a gravidez para um momento em que o status 
glicêmico seja mais favorável. 
É importante ressaltar que o risco de malformações fetais é maior no DM prévio que no DMG, já que este último é 
um estado diabetogênico que se desenvolve ao longo da gestação (principalmente durante a fase catabólica).
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5.0 CONDUTAS
CAPÍTULO
5.1 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
O tratamento não farmacológico do DM na gestação assenta-se sobre um tripé: terapia nutricional, atividade física e monitorização 
da glicemia.
Até 85% das pacientes com DMG alcançam controle glicêmico apenas com mudanças de estilo de vida.
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5.1.1 DIETA
De acordo com o Ministério da Saúde e a OMS, a gestante deve priorizar alimentos in natura ou minimamente processados e que 
tenham baixo teor glicêmico. Muito embora a diretriz conjunta traga orientações detalhadas sobre essas categorias alimentícias, não 
vamos nos aprofundar nesse assunto porque esses conceitos jamais foram abordados em provas. Entretanto, é importante que você saiba 
a porcentagem do valor energético total (VET) correspondente a cada macronutriente (lembrando que definimos o VET em calculadoras 
nutricionais de forma individualizada para cada gestante):
 Carboidratos 40-55% do VET
 Lipídios 30-40% do VET 
 Proteínas 15-20% do VET
A gestante pode fracionar o VET entre 3 refeiçõesprincipais (café, almoço e jantar) e 2 ou 3 lanches. Ou seja, deve alimentar-se de 5 a 
6 vezes ao dia e evitar intervalos superiores a 3 horas entre cada momento de alimentação. 
5.1.2 ATIVIDADE FÍSICA
A diretriz conjunta ressalta que a prescrição de atividade física para a gestante com DM deve respeitar os princípios gerais aplicáveis à 
população geral e recomenda uma prática diária de 20 a 30 minutos/dia na maioria dos dias da semana (idealmente todos os dias).
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomenda que as pacientes com DMG realizem 30 minutos de exercício 
aeróbico de moderada intensidade durante, pelo menos, 5 dias da semana ou 150 minutos de atividade física ao longo da semana.
5.1.3 MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA 
Aqui, precisamos conversar sobre dois detalhes: a frequência da monitorização glicêmica e as metas glicêmicas.
A glicemia da gestante com DM deve ser avaliada de acordo com a disponibilidade de recursos e o tipo de tratamento adotado 
(farmacológico ou não farmacológico). Vamos expor as recomendações da diretriz conjunta em forma de fluxograma:
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Frequência de realização do monitoramento da glicemia 
capilar de acordo com o tipo de tratamento proposto
Pacientes tratadas com 
medidas farmacológicas
6 pontos:
 • Jejum
 • Pós-café
 • Antes do almoço
 • Pós-almoço
 • Antes do jantar
 • Pós-jantar
Viabilidade financeira 
e disponibilidade técnica 
TOTAL
6 pontos/dia 4 pontos/dia
Pacientes tratadas exclusivamente
com medidas não farmacológicas
4 pontos 3x/semana
4 pontos:
 • Jejum
 • Pós-café
 • Pós-almoço
 • Pós-jantar
Viabilidade financeira
e disponibilidade técnica
PARCIAL
Viabilidade financeira
e disponibilidade técnica
TOTAL
Viabilidade financeira
e disponibilidade técnica
PARCIAL
Adaptado de: Tratamento do diabetes mellitus gestacional no Brasil. organização Pan-Americana da Saúde, Ministério da Saúde, Federação Brasileia das Associações 
de Ginecologia e Obstetrícia e Sociedade Brasileira de Diabetes - 2019.
As metas glicêmicas a serem perseguidas, independentemente do tipo de DM ou da idade gestacional, são as seguintes (atenção 
redobrada, pois isto despenca nas provas):
95
mg/dL
Jejum
e pré-prandial
140
mg/dL
1 hora 
pós-prandial
120
mg/dL
2 horas 
pós-prandial
A glicemia realizada 1 hora após o início da refeição é a que reflete com maior precisão a 
magnitude dos picos glicêmicos pós-prandiais e a que mais se correlaciona com o risco de 
macrossomia. Portanto, é o horário de aferição pós-prandial de preferência na gestante.
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Já sabemos quais são as metas glicêmicas para o DMG, mas quão alterado um perfil glicêmico deve estar para 
considerarmos o caso refratário ao tratamento não farmacológico?
Não existe uma resposta simples para essa pergunta, mas algumas referências, inclusive o UpToDate, sugerem que a 
terapia farmacológica para a paciente com DMG deve ser iniciada nas seguintes situações: 
• > 30% das glicemias fora do alvo.
Ou 
• Evidências indiretas de hiperinsulinemia fetal na ultrassonografia de 3º trimestre:
– Circunferência abdominal fetal > 75º percentil.
Ou 
– Peso fetal estimado ≥ 90º percentil.
5.2 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
5.2.1 INSULINA
Vamos começar este subtópico com uma máxima que você deve guardar consigo e levar para a prova:
“A insulina é a terapia farmacológica de primeira escolha na gestante com DM, 
independentemente do tipo de DM.”
A terapia farmacológica deve ser iniciada nas seguintes situações:
• Paciente sabidamente portadora de DM2 e que faça uso de antidiabéticos não insulínicos.
• DM prévio diagnosticado na gestação.
• DMG refratária ao tratamento não farmacológico.
As insulinas consideradas seguras para o uso durante a gestação são as seguintes:
• Insulinas basais (NPH e detemir).
• Insulinas prandiais (regular, asparte e lispro).
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Tabela 2
Insulinas consideradas seguras para uso durante a gestação
INSULINA INÍCIO DE AÇÃO PICO DE AÇÃO
DURAÇÃO DO EFEITO 
TERAPÊUTICO
Ação longa
Detemir (levemir®) 1 - 3 h 6 - 8 h 18 - 22 h
Ação intermediária
Insulina NPH 2 - 4 h 4 - 10 h 10 - 18 h
Ação rápida
Insulina regular 30 min - 1 h 2 - 3 h 5 - 8 h
Ação ultrarrápida
Asparte (novorapid®)
5 - 15 min 30 min - 2 h 3 - 5 h
Lispro (humalog®)
Muito embora vários estudos sugiram que a insulina glargina não se associa a efeitos deletérios para o binômio 
mãe-feto, não se trata de uma insulina aprovada pela Food and Drug Administration (FDA). Na bula brasileira, 
aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), consta que a insulina glargina “pode ser utilizada na 
gravidez, se clinicamente necessário”.
A dose, o tipo de insulina e o momento da aplicação devem ser escolhidos de acordo com o perfil glicêmico de cada paciente. Sendo 
que as insulinas basais se prestam a controlar as glicemias do jejum e pré-prandiais, enquanto as insulinas prandiais se destinam a controlar 
a incursão glicêmica pós-prandial (princípios expostos e elucidados no livro Diabetes mellitus – insulinoterapia e cirurgia metabólica no 
manejo do paciente diabético).
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A SBD sugere que a dose inicial de insulina deve ser de 0,5 UI/kg/dia e a necessidade de ajustes deve ser 
feita a cada 15 dias, até a 30ª semana gestacional, e semanalmente, após esse marco temporal. 
5.2.2 ANTIDIABÉTICOS ORAIS
Os únicos antidiabéticos orais utilizáveis no período gestacional são a metformina e a glibenclamida (gliburida). Entretanto, como a 
glibenclamida se mostra inferior à insulina e à metformina em relação a alguns desfechos de segurança, a diretriz conjunta limita-se a falar da 
metformina como opção terapêutica. Todos os demais antidiabéticos são CONTRAINDICADOS, em face da ausência de dados de segurança 
no período gestacional.
Comparada à insulina, a metformina associa-se aos seguintes desfechos:
• Menor ganho de peso materno.
• Menor peso fetal ao nascimento.
• Menor risco de macrossomia.
• Menor risco de hipoglicemia neonatal.
• Menor risco de síndromes hipertensivas gestacionais.
• Maior IMC da prole.
Comparada à insulina, a glibenclamida associa-se aos seguintes desfechos:
• Maior peso fetal ao nascimento.
• Maior risco de macrossomia.
• Maior risco de hipoglicemia neonatal.
Fica muito fácil perceber as razões pelas quais a glibenclamida é considerada praticamente uma 
“carta fora do baralho”. Entretanto, a metformina é uma medicação oral associada a vários desfechos 
positivos e nem por isso ameaça o “reinado” da insulina no período gestacional. Podemos explicar a 
soberania da insulina com base em dois argumentos: 
• ao contrário da insulina, a metformina cruza a placenta;
• os efeitos de longo prazo da metformina sobre os fetos expostos a ela ainda estão em estudo.
Em termos de segurança, é importante que você saiba o que as agências regulatórias dizem sobre a metformina:
FDA
Categoria B (estudos em animais não demonstram risco fetal, mas 
inexistem estudos adequados em mulheres).
ANVISA Medicação não aprovada para o uso em gestantes.
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Portanto, a prescrição de metformina é restrita às seguintes situações:
• Impossibilidade de acesso à insulina.
• Dificuldade de adesão ao tratamento insulínico.
• Estresse para a gestante em níveis exacerbados em decorrência do uso de insulina que determina restrição alimentar (se a 
situação não for corrigida após orientação adequada).
• Como terapia adjuvante em pacientesque necessitam de elevadas doses de insulina (> 100 UI) e permanecem com controle 
glicêmico inadequado.
• Ganho de peso excessivo em uso de insulina.
5.3 INDICAÇÕES DE INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ
O momento até o qual a gravidez poderá ser prolongada dependerá do controle glicêmico da gestante e da situação clínica do binômio 
mãe-feto.
Para gestantes com bom controle glicêmico sem tratamento farmacológico, o ACOG sugere que, a partir da 39ª semana, haja uma 
ponderação da relação risco-benefício entre a conduta expectante e a indução do parto, e a indução deve acontecer entre 39 e 40 6/7 
semanas de gestação. Se não houver antecedentes obstétricos de macrossomia, morte perinatal ou complicações associadas (como síndromes 
hipertensivas), pode-se aguardar a evolução espontânea do parto até o termo.
A via de parto é uma decisão obstétrica nas gestantes com DM, portanto não há indicação de cesárea 
exclusivamente pelo fato de a paciente ser diabética.
Nas gestantes em tratamento farmacológico, a conduta dependerá do controle glicêmico:
• Controle glicêmico adequado – indução do parto entre 39 e 39 6/7 semanas.
• Controle glicêmico inadequado – indução do parto entre 37 e 38 6/7 semanas.
O parto só pode ser induzido entre 34 e 36 6/7 semanas quando nenhum esforço, inclusive a hospitalização, 
for suficiente para que se alcance o controle glicêmico ou quando houver sinais de comprometimento da 
vitalidade fetal.
Via de regra, a cesárea agendada é proposta para gestantes com DM e fetos com peso ≥ 4.500 g a partir da 39ª semana.
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5.4 ASSISTÊNCIA PERIPARTO
Durante o trabalho de parto, a glicemia deve ser mantida entre 70 e 120 mg/dL (preferencialmente entre 100 e 120 mg/dL).
A diretriz conjunta faz as seguintes recomendações com a finalidade de que esse intervalo seja alcançado:
• Glicemias inferiores a 70 mg/dL devem ser corrigidas com soro glicosado a 5 ou 10%, pela via intravenosa.
• Glicemias superiores a 120 mg/dL devem ser corrigidas com insulina regular, por via subcutânea.
Após a saída da placenta, a resistência insulínica diminui de forma abrupta e, na maioria dos casos, o tratamento medicamentoso e a 
dieta para DM poderão ser descontinuados. Em casos selecionados, pode ser indicada a monitorização da glicemia capilar por 24 a 72 horas 
após o parto, para a identificação de gestantes com hiperglicemia persistente.
Dietas hipocalóricas devem ser evitadas durante o período da amamentação.
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6.0 HIPOGLICEMIA NA GESTANTE COM DIABETES MELLITUS
CAPÍTULO
A diretriz conjunta refere-se à abordagem da hipoglicemia 
durante o trabalho de parto, sugerindo que, se a glicemia da 
paciente evoluir para valores inferiores a 70 mg/dL, deve-se infundir 
soro glicosado a 5 ou 10%, pela via intravenosa.
Ocorre que o trabalho de parto é o momento durante o qual 
a paciente provavelmente estará em vigilância, os sinais e sintomas 
de hipoglicemia serão observados precocemente e o distúrbio 
poderá ser corrigido de forma tempestiva. A diretriz conjunta 
não se refere à hipoglicemia em situações diversas, tal como uma 
paciente na enfermaria ou uma paciente que evolua com sinais 
neuroglicopênicos graves. 
Vamos ver o que dizem o UpToDate (tabela) e a SBD 
(fluxograma):
Tabela 3
Conduta na hipoglicemia (UpToDate)
Paciente alerta e clinicamente estável
• Ingerir 15 a 20 g de carboidratos
• Aferir HGT 15 minutos depois 
Paciente com rebaixamento do nível de 
consciência ou instabilidade clínica
• Paciente com acesso venoso:
– 25 mL de glicose a 50%
• Paciente sem acesso venoso:
– glucagon 0,5 a 1 mg (via subcutânea ou via 
intramuscular); ou
– glucagon 3 mg (via nasal) 
Adaptado de: UpToDate (Hypoglycemia in adults with diabetes mellitus).
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Em torpor ou inconsciente 
e
sem acesso venoso pérvio
Jejum intencional 
e 
com acesso venoso pérvio
Consciente e 
alimentando-se
- Correção via intravenosa: 30 mL 
de glicose 50%, + 100 mL de SF 
0,9%. 
- Reavaliar glicemia capilar após 5 
minutos. Se não houver 
recuperação, o procedimento 
deve ser repetido. 
- Após a correção, oferecer 
alimentação ou aporte calórico 
venoso (se a manutenção do jejum 
for obrigatória).
- Correção via intramuscular ou via 
subcutânea: 1 ampola de glucagon. 
- Oferecer alimentação pela via 
oral tão logo seja possível. 
- Continuar tentativas de acesso 
venoso periférico.
- Correção via oral: 15 g de 
carboidrato de absorção rápida 
(uma colher de sopa de açúcar ou 
30 mL de soro glicosado a 50% 
diluído em água filtrada). 
- Reavaliar a glicemia capilar após 
15 minutos; 
- Se não houver reversão da 
hipoglicemia, repetir o processo.
Conduta na hipoglicemia hospitalar (SBD)
(glicemia < 70 mg/dL)
Adaptado de: Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes – 2019-2020 (p. 447).
Por fim, é necessário que você saiba de uma associação que já foi cobrada em algumas provas: 
Há risco de hipoglicemia nas gestantes que evoluem com insuficiência placentária.
Se a secreção hormonal placentária é a gênese do estado diabetogênico, um processo de insuficiência placentária obviamente se 
traduzirá em redução da resistência insulínica e, se a mulher fizer uso de terapias farmacológicas, poderá evoluir com episódios hipoglicêmicos 
ou redução da necessidade de aporte insulínico.
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7.0 CLASSIFICAÇÃO DE PRISCILLA WHITE
CAPÍTULO
A classificação de Priscilla White é uma categorização de 
caráter prognóstico que leva em conta o tipo de DM, a idade com 
que a paciente recebeu o diagnóstico, o tempo de doença e a 
presença de complicações vasculares. Deixamos esse assunto para o 
final do resumo porque consideramos que a classificação será mais 
bem compreendida após o contato com os conceitos diagnósticos, 
terapêuticos e comórbidos relacionados ao DM na gestação. 
Felizmente, a última questão de prova que abordou essa 
classificação data de 2018. Digo isso porque se trata de um conceito 
“decoreba”, que pouco acrescentará a sua formação teórica, mas, 
por via das dúvidas, vamos expô-lo na tabela a seguir:
Tabela 4
Classificação modificada de Priscilla White para o DM na gestação
Tipo de DM Categoria Descrição
Diabetes mellitus gestacional
A1 Controlado com dieta
A2 Controlado com insulina
DM prévio 
à gestação
Subclassificado primordialmente 
pela idade ao diagnóstico e pelo 
tempo de doença
B
Início da doença ≥ 20 anos
ou
duração da doença < 10 anos
C
Início da doença entre 10 e 19 anos
ou
duração da doença entre 10 e 19 anos
D
Início da doença < 10 anos; ou
duração da doença ≥ 20 anos; ou
retinopatia não proliferativa; ou
hipertensão (sem pré-eclâmpsia).
Subclassificado pelo tipo de 
complicação vascular
R Retinopatia proliferativa ou hemorragia vítrea
F Nefropatia com proteinúria > 500 mg/dia
RF
Concomitância dos critérios
R e F
H
Doença cardiovascular arteriosclerótica clinicamente 
evidente
T Transplante renal prévio
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8.0 RECLASSIFICAÇÃO PÓS-PARTO DA PACIENTE COM DMG
CAPÍTULO
Independentemente da existência ou não de fatores de risco para DM, toda paciente com DMG deve ser reclassificada do ponto de 
vista glicídico 6 semanas após o parto e na ausência de tratamento farmacológico. Idealmente, deve-se realizar um TOTG para essa finalidade; 
caso não seja possível, deve-se coletar a GJ.
Os limiares diagnósticos utilizados são os mesmos previstos para a população geral, tal como exposto nos fluxogramas a seguir:
VIABILIDADE FINANCEIRA E 
DISPONIBILIDADETÉCNICA TOTAL
(100% de taxa de detecção)
Puérpera
6 semanas após o parto
TOTG 75 g
Dosagens: jejum 
e 2ª hora
Jejum: < 100 mg/dL 
e
2ª hora < 140 mg/dL
Normal
Jejum: 100 - 125 mg/dL
ou
2ª hora: 140 - 199 mg/dL
Pré-diabetes
(engloba a glicemia de jejum alterada
e a intolerância à glicose)
Jejum: ≥ 126 mg/dL 
e/ou
2ª hora ≥ 200 mg/dL
Diabetes mellitus
Adaptado de: Tratamento do diabetes mellitus gestacional no Brasil. Organização Pan-Americana da Saúde, Ministério da Saúde, Federação Brasileira das Associações 
de Ginecologia e Obstetrícia e Sociedade Brasileira de Diabetes – 2019.
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Nossos fluxogramas trazem os termos “glicemia de jejum alterada” e “intolerância à glicose” porque 
são os termos utilizados na diretriz conjunta. Entretanto, as diretrizes da American Diabetes Association 
(ADA) e da SBD utilizam os termos “pré-diabetes” ou “risco aumentado para DM” para referir-se a esse 
estado intermediário entre a normalidade glicêmica e o DM.
A HbA1c não deve ser solicitada no pós-parto, pois não foi validada para o diagnóstico de DM no puerpério. Caso o TOTG ou a GJ de 
jejum, realizados após 6 semanas do parto, sejam normais, a mulher deverá ser reavaliada ANUALMENTE com GJ, TOTG ou HbA1c.
VIABILIDADE FINANCEIRA E/OU 
DISPONIBILIDADE TÉCNICA PARCIAL
(66% de taxa de detecção)
Puérpera
6 semanas após o parto
Glicemia de jejum
Normal
Glicemia de jejum
100 a 125 mg/dL 
Pré-diabetes
(engloba a glicemia de jejum alterada e 
a intolerância à glicose)
Diabetes mellitus
Glicemia de jejum
≥ 126 mg/dL 
Glicemia de jejum
< 100 mg/dL 
Adaptado de: Tratamento do diabetes mellitus gestacional no Brasil. Organização Pan-Americana da Saúde, Ministério da Saúde, Federação Brasileira das Associações 
de Ginecologia e Obstetrícia e Sociedade Brasileira de Diabetes – 2019.
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10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
CAPÍTULO
Diretrizes
1. Rastreamento e diagnóstico de diabetes mellitus gestacional no Brasil. Organização Pan-Americana da Saúde, Ministério da Saúde, 
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia e Sociedade Brasileira de Diabetes – 2017. 
2. Tratamento do diabetes mellitus gestacional no Brasil. Organização Pan-Americana da Saúde, Ministério da Saúde, Federação Brasileira das 
Associações de Ginecologia e Obstetrícia e Sociedade Brasileira de Diabetes – 2019. 
3. ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet. Gynecol. 2018;131(2):e49-e64.
4. American Diabetes Association (ADA). Standards of medical care in diabetes – 2021. Diabetes Care. 2021; 44 (Suppl.1). 
5. Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Diretrizes 2019-2020.
6. RASMUSSEN, K. M.; YAKTINE, A. L. Institute of Medicine (US) and National Research Council (US) Committee to Reexamine IOM Pregnancy 
Weight Guidelines, eds. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington (DC): National Academies Press (US); 2009.
Artigos do UpToDate
7. Gestational diabetes mellitus – Screening, diagnosis and prevention.
8. Gestational diabetes mellitus – Obstetric issues and management.
9. Gestational diabetes mellitus – Glycemic control and maternal prognosis.
10. Pregestational (preexisting) and gestational diabetes – Intrapartum and postpartum glycemic control.
11. Infants of women with diabetes.
12. Polyhydramnios: Etiology, diagnosis, and management.
13. Fetal macrosomia.
14. Early pregnancy prediction of preeclampsia.
15. Antenatal corticosteroid therapy for reduction of neonatal respiratory morbidity and mortality from preterm delivery.
Artigos originais
16. HERRERA, E. Metabolic adaptations in pregnancy and their implications for the availability of substrates to the fetus. Eur J Clin Nutr. 2000;54 
Suppl 1:S47-S51. 
17. DODE, M. A.; Santos, Ida S. Fatores de risco para diabetes mellitus gestacional na coorte de nascimentos de Pelotas, Rio Grande do Sul, 
Brasil, 2004 [Risk factors for gestational diabetes mellitus in the birth cohort in Pelotas, Rio Grande do Sul State, Brazil, 2004]. Cad Saude Publica. 
2009;25(5):1141-1152. 
18. WHITE, P. Classification of obstetric diabetes. Am J Obstet Gynecol. 1978;130(2):228-230. 
19. SACKS, D. A.; METZGER, B. E. Classification of diabetes in pregnancy: time to reassess the alphabet. Obstet Gynecol. 2013;121(2 Pt 1):345-348.
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11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 
CAPÍTULO
Estrategista,
Finalizamos mais uma aula e espero que você tenha encontrado, e guardado para si, todas as pérolas distribuídas ao longo da teoria. 
Treine bastante em nosso sistema de questões para ancorar todos os conceitos aprendidos. Se porventura surgir alguma dúvida, estarei 
a postos no fórum para dirimi-la. 
Foi uma satisfação estar com você em mais uma jornada de aprendizado e evolução.
Cordialmente,
Professora Maria Tereza Guerra.
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https://med.estrategiaeducacional.com.br/
https://med.estrategiaeducacional.com.br/
	APRESENTAÇÃO DA AULA 
	PÉROLAS DA AULA 
	1.0 DEFINIÇÃO, EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO
	2.0 FISIOPATOGENIA
	3.0 COMPLICAÇÕES
	4.0 DIAGNÓSTICO
	4.1 Situação de viabilidade financeira e disponibilidade técnica total
	4.2 Situação de viabilidade financeira e disponibilidade técnica parcial
	5.0 CONDUTAS
	5.1 Tratamento não farmacológico
	5.1.1 Dieta
	5.1.2 Atividade física
	5.1.3 Monitorização glicêmica 
	5.2 Tratamento farmacológico
	5.2.1 Insulina
	5.2.2 Antidiabéticos orais
	5.3 Indicações de interrupção da gravidez
	5.4 Assistência periparto
	6.0 HIPOGLICEMIA NA GESTANTE COM DIABETES MELLITUS
	7.0 CLASSIFICAÇÃO DE PRISCILLA WHITE
	8.0 RECLASSIFICAÇÃO PÓS-PARTO DA PACIENTE COM DMG
	9.0 LISTA DE QUESTÕES
	10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
	11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS