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Estratégia MED Prof. Natália Carvalho | Doença Hipertensiva Específica da Gestação 2OBSTETRÍCIA PROF. NATÁLIA CARVALHO @profnataliacarvalho @estrategiamed /estrategiamed Estratégia MED t.me/estrategiamed APRESENTAÇÃO: Olá, futuro Residente! Neste resumo irei abordar o tema de Obstetrícia mais cobrado nas provas de Residência Médica: os distúrbios hipertensivos da gestação. Você encontrará questões sobre isso em praticamente todas as provas que prestar. Para você ganhar tempo, resumi aqui os principais tópicos desse tema, dando atenção especial aos mais cobrados: diagnóstico e conduta. Vamos começar? https://www.instagram.com/profnataliacarvalho/ https://www.instagram.com/estrategiamed/ https://www.facebook.com/estrategiamed1 https://www.youtube.com/channel/UCyNuIBnEwzsgA05XK1P6Dmw?sub_confirmation=1 https://t.me/estrategiamed Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 3 Estratégia MED Doença Hipertensiva Específica da GestaçãoOBSTETRÍCIA SUMÁRIO INTRODUÇÃO 5 1.0 DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO 6 1.1 ETIOPATOGENIA DA DHEG 6 1.2 DIAGNÓSTICO DA DHEG 8 1.3 DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSÃO GESTACIONAL 10 1.4 DIAGNÓSTICO DE PRÉ-ECLÂMPSIA 11 1.5 DIAGNÓSTICO DE ECLÂMPSIA 14 1.6 DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME HELLP 14 1.7 DIAGNÓSTICO DE PRÉ-ECLÂMPSIA SOBREPOSTA 15 1.8 PREDIÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA 16 1.9 PREVENÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA 18 2.0 CONDUTA NA DHEG 19 2.1 CONDUTA NA HIPERTENSÃO GESTACIONAL LEVE OU PRÉ-ECLÂMPSIA NÃO GRAVE 19 2.2 CONDUTA NA PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE, IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA, ECLÂMPSIA E SÍNDROME HELLP 22 2.3 PREVENÇÃO DAS CONVULSÕES 23 2.4 CONTROLE DA HIPERTENSÃO ARTERIAL GRAVE 25 2.5 CONDUTA OBSTÉTRICA 27 2.6 CONDUTA NA IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA E NA ECLÂMPSIA 29 2.7 CONDUTA NA SÍNDROME HELLP 30 2.8 CUIDADOS NO PUERPÉRIO 30 Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 3 Estratégia MED Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 4 Estratégia MED Doença Hipertensiva Específica da GestaçãoOBSTETRÍCIA 3.0 HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA 31 3.1 TRATAMENTO 32 4.0 LISTA DE QUESTÕES 34 5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 35 6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 36 Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 5 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED OBSTETRÍCIA INTRODUÇÃO Os distúrbios hipertensivos ou as síndromes hipertensivas da gestação englobam a doença hipertensiva específica da gestação (DHEG), que pode se manifestar de diferentes formas (hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia, síndrome HELLP, eclâmpsia e pré-eclâmpsia sobreposta a hipertensão crônica), e a hipertensão arterial crônica. Essas doenças são a primeira causa de mortes maternas no Brasil e a segunda no mundo. A maioria dessas mortes, contudo, poderia ser evitada com cuidados adequados na gestação, por meio de medidas preventivas durante o pré-natal e tratamento precoce. Existem diversas classificações para os distúrbios hipertensivos na gestação, cada uma delas utilizando critérios diagnósticos diferentes para definir essas doenças. Daremos ênfase para a classificação mais utilizada no mundo, que é a da ACOG e está resumida na tabela a seguir. Esta classificação cai muito nas provas de Residência Médica e é essencial para você conseguir responder as questões sobre esse tema! Então, preste muita atenção! CLASSIFICAÇÃO DOS DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS NA GESTACÃO (ACOG) Hipertensão gestacional Hipertensão arterial após 20 semanas de gestação em mulher previamente normotensa, sem proteinúria, sem disfunção de órgãos-alvo e a PA volta ao normal após o puerpério. Pré-eclâmpsia Hipertensão arterial após 20 semanas de gestação em mulher previamente normotensa E: - Proteinúria; OU - Disfunção de órgãos-alvo; OU - Disfunção uteroplacentária. Pré-eclâmpsia sobreposta a hipertensão arterial crônica Hipertensão arterial antes de 20 semanas de gestação ou gestante previamente hipertensa E: - Piora dos níveis pressóricos após 20 semanas; OU - Proteinúria; OU - Disfunção de órgãos-alvo; OU - Disfunção uteroplacentária. Eclâmpsia Convulsões tônico-clônicas na gestação na ausência de outras causas. Síndrome HELLP Quadro de plaquetopenia, hemólise e aumento das enzimas hepáticas. Hipertensão arterial crônica Hipertensão arterial prévia à gestação ou detectada antes de 20 semanas. Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 5 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 6 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED OBSTETRÍCIA 1.0 DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO CAPÍTULO A doença hipertensiva específica da gestação (DHEG) engloba os distúrbios hipertensivos que ocorrem apenas na gestação e no puerpério, sendo eles: hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia (PE), eclâmpsia, síndrome HELLP e pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica. 1.1 ETIOPATOGENIA DA DHEG As principais teorias sobre a etiopatogenia da DHEG estão descritas na tabela abaixo: Tem-se observado que, independentemente da etiopatogenia, o mecanismo final que desencadeia todos os sinais e sintomas clínicos dessa doença é a lesão endotelial vascular, responsável por vasoespasmo, maior permeabilidade plasmática e alterações isquêmicas ou trombóticas. TEORIAS RELACIONADAS À ETIOLOGIA DA PRÉ-ECLAMPSIA Deficiência de invasão trofoblástica Fatores imunológicos Disfunção endotelial e alterações inflamatórias Fatores nutricionais Estresse Acredita-se que a placenta tenha um papel de destaque na etiopatogenia da DHEG, uma vez que se observa a resolução da doença e a melhora dos sintomas com a retirada da placenta. Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 7 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED OBSTETRÍCIA Logo, a principal etiopatogenia desse grupo de doenças envolve uma placentação deficiente decorrente da invasão trofoblástica inadequada da musculatura média das arteríolas espiraladas do útero. Invasão trofoblástica inadequada da musculatura média das arteríolas espiraladas do útero Fatores genéticos Diâmetro menor e alta resistência Redução do fluxo sanguíneo no espaço interviloso Perfusão placentária diminuida Vasoespasmo (hipertensão arterial, oligúria, convulsões) Aumento da permeabilidade capilar (edema, proteinúria e hemoconcentração) Ativação da coagulação (plaquetopenia) Alteração endotelial Fatores inflamatórios Placentação deficiente Fatores imunológicos Fatores ambientais Os fatores imunológicos também parecem influenciar na etiopatogenia da doença. O excesso de carga antigênica fetal e a ausência de antígenos bloqueadores levam à ativação da imunidade inata, das citocinas pró-inflamatórias e ao predomínio de fatores antiangiogênicos (fator solúvel tipo tirosina quinase- sFLt-1 e endoglina) em relação aos angiogênicos (fator de crescimento placentário – PIGF e fator de crescimento endotelial – VEGFs). Acredita-se que as alterações inflamatórias e endoteliais sejam uma consequência da invasão trofoblástica inadequada. A lesão endotelial promove a diminuição das prostaglandinas vasodilatadoras (prostaciclinas–PGI2), e a ativação plaquetária leva a um aumento das prostaglandinas vasoconstritoras (tromboxano-TXA2). O aumento da relação TXA2/PGI2 favorece o aumento da sensibilidade de infusão da angiotensina II que acarreta vasoconstrição. Sabe-se que há predisposição genética para o desenvolvimento da DHEG, uma vez que filhas de mães com pré- eclâmpsia apresentam um risco entre 20 e 40% de desenvolver a doença, entretanto não se conhece o mecanismo dessa herança. Além disso, fatores ambientais podem aumentar a chance de surgimento da DHEG, como a baixa ingestão de cálcio, a presença de doenças prévias associadas (obesidade, diabetes, doença renal e cardiovascular) e o estresse. A DHEG pode cursar com alterações em praticamente todos os órgãos e sistemas, e a lesão endotelial, o vasoespasmoe a isquemia são responsáveis por praticamente todas as alterações clínicas e laboratoriais que ocorrem nessa doença. O mapa mental a seguir resume todas as alterações sistêmicas e uteroplacentárias que ocorrem na DHEG: Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 8 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED OBSTETRÍCIA 1.2 DIAGNÓSTICO DA DHEG As patologias que envolvem a DHEG têm em comum o aumento dos níveis pressóricos a partir de 20 semanas de gestação, que desaparece depois de 12 semanas após o parto, distinguindo da hipertensão crônica ou hipertensão arterial sistêmica, que se inicia antes da gestação ou é diagnosticada antes da vigésima semana e não se resolve após o puerpério. Lesão endotelial Alterações renais Alterações hepáticas Alterações cerebrais Alterações hematológicas Restrição de crescimento Sofrimento fetal Óbito fetal Descolamento prematuro de placenta Vasoconstrição Isquemia Aumento da permeabilidade vascular Ativação da coagulação Alterções maternas sistêmicas Diminuição da filtração glomerular Aumento do ácido úrico Endoteliose glomerular Proteinúria Aumento das transaminases Aumento das bilirrubinas Hematoma subscapular Rotura hepática Alterações hemodinâmicas Vasoespasmo Edema Convulsões Hemorragia intracraniana Alterações uteroplacentárias Trombocitopenia Hemólise CIVD Hipertensão arterial Hemoconcentração Edema O sinal comum a todas as formas clínicas da DHEG é a hipertensão arterial na gestação com aparecimento após 20 semanas. Na obstetrícia definimos hipertensão arterial quando a pressão arterial sistólica (PAS) é igual ou superior a 140 mmHg ou a pressão arterial diastólica (PAD) é igual ou superior a 90 mmHg, medida com a paciente sentada e confirmada após 4 horas de repouso. Se a PAS é maior ou igual a 160 mmHg ou a PAD é maior ou igual a 110 mmHg, espera-se apenas 15 minutos para confirmar a presença de hipertensão arterial. HIPERTENSÃO ARTERIAL PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90 em duas ocasiões com intervalo de 4 horas OU PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 confirmada após 15 minutos. mailto:natalia.carvalho@estrategiamed.com.br mailto:natalia.carvalho@estrategiamed.com.br Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 8 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 9 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED OBSTETRÍCIA O edema na gestação, por sua vez, é sinal de alerta para um possível desenvolvimento de DHEG, principalmente na presença de inchaço de mãos e face. Além disso, o aumento de peso na gestante de mais de 1kg em uma semana também ajuda na identificação de edema na gestação. A proteinúria é diagnosticada na gestação quando há 300mg ou mais de proteína excretada pela urina no período de 24h. Esse critério diagnóstico pode ser determinado pelos seguintes exames: As relações proteína/creatinina e albumina/creatinina foram adicionadas recentemente aos protocolos internacionais para definição de proteinúria na pré-eclâmpsia, tendo como vantagem o diagnóstico preciso de proteinúria apenas com a coleta de amostra isolada de urina. Fique atento, pois isso tem caído nas provas de Residência! Outros exames laboratoriais que devem ser solicitados quando há suspeita de DHEG são: EXAMES PARA INVESTIGAÇÃO DE DHEG Proteinúria 24h ou relação proteína/creatinina Uréia e creatinina Hemograma completo DHL ou esquizócitos Transaminases e bilirrubinas Ácido úrico Dopplervelocimetria obstétrica Proteinúria Proteinúria de 24h ≥ 300mg OU Relação proteína/creatinina urinária ≥ 0,3 OU Relação albumina/creatinina: ≥ 8 mg/mmol OU Amostra isolada de urina ≥ +2 ou 1 g/l de proteína mailto:natalia.carvalho@estrategiamed.com.br mailto:natalia.carvalho@estrategiamed.com.br mailto:natalia.carvalho@estrategiamed.com.br Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 10 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED OBSTETRÍCIA Alguns sintomas indicam gravidade da doença, por isso devem ser valorizados, são eles: cefaleia, epigastralgia, dor em hipocôndrio direito, oligúria, alterações visuais, alteração do estado mental e convulsão. Diante da suspeita diagnóstica pelo quadro clínico e laboratorial, classificamos a DHEG em suas diferentes formas, conforme veremos a seguir. 1.3 DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSÃO GESTACIONAL A hipertensão gestacional é definida, segundo a ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists), por: HIPERTENSÃO GESTACIONAL Hipertensão arterial (≥140/90mmHg) após 20 semanas que normaliza após o puerpério E Ausência de proteinúria E Ausência de disfunção de órgãos-alvo A hipertensão gestacional é considerada leve quando a PAS é < 160 mmHg e a PAD é < 110 mmHg, e severa/grave quando a pressão arterial ultrapassa esses valores. CLASSIFICAÇÃO DA HIPERTENSÃO GESTACIONAL Hipertensão gestacional leve PA maior que 140/90 e menor que 160/110 mmHg Hipertensão gestacional grave PA ≥160/110 mmHg Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 10 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 11 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED OBSTETRÍCIA 1.4 DIAGNÓSTICO DE PRÉ-ECLÂMPSIA Atenção, Estrategista! Saber fazer o diagnóstico de pré-eclâmpsia é fundamental para que você consiga responder adequadamente as questões sobre esse tema! Então, é necessário saber todos os critérios diagnósticos na ponta da língua! A pré-eclâmpsia é a principal forma clínica de DHEG e caracteriza-se por uma desordem multissistêmica progressiva específica da gestação que cursa com aumento dos níveis pressórico, associado à proteinúria, após 20 semanas de gestação, em gestante previamente normotensa. Os principais sintomas da pré-eclâmpsia são: hipertensão arterial, edema de face, mãos e pés, cefaleia, alterações visuais (turvação e escotomas), dor forte em hipocôndrio direito e vômitos. Porém, muitas vezes essa doença se inicia assintomática, apenas com o aumento dos níveis pressóricos. Na ausência de proteinúria, atualmente também se considera pré-eclâmpsia quando há hipertensão arterial associada a lesão de órgãos-alvo materno ou disfunção uteroplacentária. Além disso, algumas gestantes podem não apresentar nem hipertensão arterial nem proteinúria e ser diagnosticadas com pré-eclâmpsia pelas lesões de órgãos-alvo sem outra causa aparente. PRÉ-ECLÂMPSIA Hipertensão arterial (≥140/90mmHg) após 20 semanas E Proteinúria OU Lesão de órgãos-alvo materno OU Disfunção uteroplacentária Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 12 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED OBSTETRÍCIA - Plaquetas > 150.000 109/L - DHL > 600 UI/L - CIVD - Transaminases 2x - Dor hipocôndrio direito - Epigastralgia - Creatinina sérica > 1,1 mg/dL - Duplicação da creatinina basal - Edema Pulmonar - Cefaléia - Turvação visual escotomas, cegueira - Alterção do estado mental - Derrame ou convulsão E HIPERTENSÃO ARTERIAL > 20 semanas de gestação ≥ 140/90 mm/Hg DISFUNÇÃO DE ÓRGÃOS-ALVO hematológica, hepática, renal, pulmonar ou neurológica DISFUNÇÃO UTEROPLACENTÁRIA restrição de crescimento fetal, alteração doppler, morte fetal PROTEINÚRIA ≥ 300 mg/24h, relação prot/creat ≥ 0.3 mg/dL OU OU Sendo assim, quaisquer das seguintes disfunções de órgão-alvo materno ou disfunção uteroplacentária associadas a aumento dos níveis pressóricos após 20 semanas já fazem o diagnóstico de pré-eclâmpsia, mesmo sem proteinúria: Fique atento! As sociedades internacionais (ACOG e ISSHP), desde 2013, não consideram mais obrigatória a presença de proteinúria para o diagnóstico de pré-eclâmpsia, como acabamos de aprender. Basta ocorrer hipertensão arterial na presença de disfunção de órgãos-alvo ou disfunção uteroplacentária para constituirpré-eclâmpsia. A pré-eclâmpsia pode ser classificada como pré-eclâmpsia grave ou não grave, a depender dos sinais e sintomas que acompanham essa doença, assim como dos exames laboratoriais e ultrassonográficos dessa gestante. Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 12 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 13 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED OBSTETRÍCIA A pré-eclâmpsia é considerada grave quando a gestante apresenta hipertensão arterial grave (PAS ≥ 160mmhg e PAD ≥ 110 mmHg) não responsiva a tratamento OU sinais e sintomas de disfunção significativa de órgãos-alvo ou uteroplacentária: • Trombocitopenia (plaquetas < 100.000/mm3); • Insuficiência renal (creatinina sérica >1,1 mg/dl ou uma duplicação da creatinina basal na ausência de outra doença renal); • Disfunção hepática (elevação das transaminases para duas vezes o normal ou dor severa persistente em hipocôndrio direito ou epigástrio, náuseas e vômitos sem outros diagnósticos); • Edema pulmonar; • Cefaleia intensa (não responsiva a medicação e não explicada por outros diagnósticos), sintomas visuais (turvação visual, fotofobia, escotomas, cegueira temporária); • Disfunção uteroplacentária (restrição fetal severa, alterações Dopplervelocimétricas ou morte fetal). Atenção, Estrategista! Nível alto de proteinúria não é mais critério de gravidade para pré-eclâmpsia, então, uma vez confirmada a proteinúria, não há necessidade de ficar repetindo o exame. Além disso, oligúria também não faz mais parte dos critérios de gravidade para pré-eclâmpsia para a maioria das instituições! CLASSIFICAÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA QUANTO AO TEMPO DE SURGIMENTO Pré-eclâmpsia precoce Antes de 34 semanas Alteração do Doppler das artérias uterinas, restrição de crescimento fetal e pior prognóstico materno e fetal Pré-eclâmpsia tardia Após 34 semanas Menor comprometimento fetal e melhores resultados materno- fetais Por outro lado, se a gestante apresenta hipertensão arterial < 160/110 mmHg associada à proteinúria após 20 semanas, sem sinais de lesão de órgãos-alvo ou disfunção uteroplacentária, chamamos de pré-eclâmpsia não grave. A pré-eclâmpsia também pode ser classificada em precoce ou tardia, a depender do tempo de surgimento dos sintomas. Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 14 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED OBSTETRÍCIA 1.5 DIAGNÓSTICO DE ECLÂMPSIA A eclâmpsia é a complicação mais severa da DHEG, caracterizada por convulsões tônico-clônicas generalizadas na ausência de outras causas como epilepsia, aneurisma e isquemia cerebral ou uso de drogas, podendo ser diagnosticada antes, durante ou após o parto. O diagnóstico de eclâmpsia é eminentemente clínico, com presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas, mas raramente pode manifestar-se com convulsões focais ou síndrome HELLP. Algumas vezes a eclâmpsia pode surgir mesmo antes do diagnóstico de pré- eclâmpsia. Atenção, Estrategista! Todo quadro de crise convulsiva na gestação, na ausência de outras causas como epilepsia, aneurisma, isquemia cerebral ou uso de drogas, deve ser tratado como eclâmpsia até que se prove o contrário, independentemente de haver hipertensão arterial e proteinúria associada. Na maioria das vezes, a convulsão é precedida de sinais clínicos que chamamos de iminência de eclâmpsia: cefaleia frontal ou occipital persistente, turvação visual, escotomas, fotofobia, alteração do estado mental e hiperreflexia, epigastralgia ou dor em hipocôndrio direito. 1.6 DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME HELLP A síndrome HELLP caracteriza-se pelo quadro de hemólise, aumento das enzimas hepáticas e plaquetopenia, sendo uma das formas mais severas da DHEG, com altas taxas de morbimortalidade materna e fetal. Essa síndrome ocorre com mais frequência no terceiro trimestre e no puerpério. Os principais sintomas da síndrome HELLP são: dor em hipocôndrio direito e epigástrio, mal-estar geral, náuseas e vômitos. É importante lembrar-se de que a hipertensão e a proteinúria podem estar ausentes ou ser apenas ligeiramente anormais, por isso se recomenda avaliação laboratorial para todas as gestantes com alguns desses sintomas. Quadro clássico de iminência de eclâmpsia: cefaleia, turvação visual e epigastralgia. Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 14 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 15 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED OBSTETRÍCIA O diagnóstico da síndrome HELLP é feito por meio dos seguintes critérios: H- hemólise: DHL > 600UI/L, esquizócitos EL- elevação das enzimas hepáticas (enzyme of liver): 2 x o nível superior LP- plaquetopenia (low platelets): plaquetas < 100.000/mm3 Vale lembrar que outros critérios diagnósticos também podem ser considerados. A hemólise pode ser caracterizada também pela presença de esquizócitos (fragmento irregular ou em forma de capacete, de mordida ou triângulo) e a disfunção hepática, pelo aumento da bilirrubina total (> 1,2 mg%). A síndrome HELLP é chamada de completa quando os três critérios diagnósticos laboratoriais estão presentes e de parcial quando estão presentes apenas dois deles. 1.7 DIAGNÓSTICO DE PRÉ-ECLÂMPSIA SOBREPOSTA Se a gestante com hipertensão arterial crônica apresentar, após 20 semanas, aumento importante dos níveis pressóricos refratário ao tratamento, proteinúria, outras lesões de órgãos-alvo ou disfunção uteroplacentária, ela está desenvolvendo pré-eclâmpsia superajuntada à hipertensão arterial crônica. PRÉ-ECLÂMPSIA SOBREPOSTA Hipertensão arterial crônica E (após 20 semanas) Proteinúria OU Aumento importante dos níveis pressóricos OU Lesão de órgãos-alvo maternos ou disfunção uteroplacentária Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 16 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED OBSTETRÍCIA 1.8 PREDIÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA A principal forma de identificar as gestantes com risco de desenvolver pré-eclâmpsia é por meio da avaliação dos fatores de risco. As diretrizes do NICE (National Institute for Health and Care Excellence) e da ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) definem como gestação de alto risco para desenvolver pré-eclâmpsia quando há um único fator de risco alto ou dois fatores de risco moderados: RISCO ALTO RISCO MODERADO História pregressa de pré-eclâmpsia Primiparidade Hipertensão arterial crônica Obesidade (IMC >30) Diabetes tipo 1 e tipo 2 História familiar de pré-eclâmpsia Doença renal Idade materna > 35 anos Doenças autoimunes (lúpus, SAAF) Características sociodemográficas (negras, vulnerabilidade socioeconômica) Gestação múltipla Intervalo interpartal > 10 anos Doença trofoblástica gestacional Mau passado obstétrico, baixo peso ao nascer ou pequeno para idade gestacional. Recentemente, marcadores biofísicos (Dopplervelocimetria das artérias uterinas) e bioquímicos (sFlt-1, s-Eng, PIGF, VEGF e PAPP-A) têm sido utilizados para o rastreamento e a predição da pré-eclâmpsia, isoladamente ou em associação com os fatores de risco maternos. Sabe-se que quanto menor for a concentração de PlGF (Placental Growth Factor/fator de crescimento placentário) e de PAPP-A (Proteína Plasmática Associada à Gravidez) e maior for o índice de pulsatilidade da artéria uterina, maior o risco de desenvolver pré-eclâmpsia, principalmente pré-eclâmpsia precoce (<34 semanas). Porém, até o momento, nenhum desses marcadores foi considerado realmente efetivo para predizer a doença. Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 16 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 17 Doença Hipertensiva Específica da Gestação EstratégiaMED OBSTETRÍCIA As imagens ultrassonográficas abaixo mostram a Dopplervelocimetria das artérias uterinas normal e alterada. Marcadores bioquímicos (PLGF e PAPP-A) Quanto menor a concentração, maior o risco de pré-eclâmpsia Quanto maior for o IP da artéria uterina, maior o risco de pré-eclâmpsia Fatores de risco meternos Marcador biofísico (artéria uterina) PREDIÇÃO DE PRÉ-ECLÂMPSIA Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 18 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED OBSTETRÍCIA Início antes de 16 semanas de gestação (preferencialmente com 12 semanas) até o parto 1 fator de risco alto ou 2 fatores de risco moderado GESTANTES DE ALTO RISCO PARA PRÉ-ECLÂMPSIA ASPIRINA BAIXA DOSE (75 A 150 mg) SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO (1,5g A 2g/DIA) Baixa ingestão dietética de cálcio 1.9 PREVENÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA Diante de gestantes com alto risco de desenvolver pré-eclâmpsia, a prevenção primária consiste na administração de aspirina em baixa dose (75- 150 mg) diariamente, com início antes de 16 semanas de gestação (preferencialmente com 12 semanas) até o parto. A suplementação de cálcio (1,5g a 2g/dia) deve ser feita para gestantes de alto risco e baixa ingesta dietética de cálcio, com redução do risco de pré-eclâmpsia para esse grupo de mulheres. Não existe evidência de que a suplementação de vitamina C, D, E, óleo de peixe, ácido fólico e restrição de sal possam reduzir o risco de pré-eclâmpsia. Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 18 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 19 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED OBSTETRÍCIA 2.0 CONDUTA NA DHEG CAPÍTULO Atenção, Estrategista! A conduta na DHEG é o tópico mais abordado sobre esse tema nas provas de Residência Médica. O primeiro passo diante de uma suspeita de DHEG deve ser avaliar a presença de sinais de gravidade que façam com que seja necessário encaminhar a gestante ao hospital para tratamento de urgência. Caso a gestante não apresente sinal de gravidade, faz-se a investigação diagnóstica ambulatorial a fim de confirmar a suspeita de DHEG e identificar a forma clínica dessa doença. Sendo assim, a conduta efetiva diante de uma gestante com distúrbio hipertensivo depende do diagnóstico correto das formas clínicas dessa doença e da identificação precoce de fatores de gravidade. Como veremos a seguir, o tratamento difere entre as formas graves e não graves e, quanto mais rápida for a introdução dessas condutas, mais efetivo será esse tratamento. 2.1 CONDUTA NA HIPERTENSÃO GESTACIONAL LEVE OU PRÉ-ECLÂMPSIA NÃO GRAVE Diante de uma gestante com aumento dos níveis pressóricos após 20 semanas de gestação sem sinais ou sintomas de gravidade, é importante solicitar exames laboratoriais que avaliem disfunções de órgãos-alvo (hemograma, ureia, creatinina, proteinúria 24h ou relação proteína/creatinina urinária, transaminases, bilirrubinas e desidrogenase láctica) e realizar avaliação da vitalidade fetal (cardiotocografia ou Dopplervelocimetria). Confirmado o diagnóstico de hipertensão gestacional leve ou pré-eclâmpsia não grave, a gestante deve ser encaminhada ao pré-natal de alto risco e seguir as condutas listadas na tabela a seguir: Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 20 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED OBSTETRÍCIA CONDUTAS DA HIPERTENSÃO ARTERIAL LEVE E PE NÃO GRAVE Medidas gerais • Pré-natal de alto risco • Controle diário da PA • Dieta normal sem restrição de sal • Redução da atividade física • Proteína de fita 1 a 2x por semana • Ultrassom obstétrico com Doppler • Exames laboratoriais Tratamento medicamentoso • Anti-hipertensivo oral • Metildopa Conduta obstétrica • Parto com 37 semanas, podendo chegar a 40 semanas em alguns casos • Preferência pela via vaginal Deve-se introduzir anti-hipertensivo oral com o objetivo de manter a PA abaixo de 140x 90 mmHg. É importante tomar cuidado com a redução brusca da pressão arterial nessas gestantes, uma vez que apresentam maior hemoconcentração e reatividade vascular. A droga anti-hipertensiva de escolha para os casos de DHEG não grave é a metildopa. Caso a PA se mantenha alterada mesmo com dose máxima de metildopa, faz-se necessário associar um segundo anti-hipertensivo, que pode ser um bloqueador do canal de cálcio (anlodipina ou nifedipina), um bloqueador beta-adrenérgico (metoprolol ou pindolol) ou a hidralazina via oral, conforme a experiência de cada instituição. A associação máxima recomendada é de três drogas anti-hipertensivas. Os anti-hipertensivos e suas doses estão listados na tabela abaixo. DOSES DOS ANTI-HIPERTENSIVOS ORAIS UTILIZADOS NA GESTAÇÃO Alfa2-Agonista Metildopa 500mg a 2g/dia em 2 a 4 tomadas Bloqueadores B-adrenérgicos Metoprolol 25 a 100 mg/dia, 1x ao dia Pindolol 5 a 30 mg/dia em 1 a 2 tomadas Bloqueadores do canal de cálcio Anlodipina 5 a 10mg/dia em 2 tomadas Nifedipina 20 a 60 mg/dia em 2 a 3 tomadas Vasodilatador arterial Hidralazina 50 a 150 mg/dia em 2 a 3 tomadas Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 20 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 21 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED OBSTETRÍCIA O uso de atenolol é contraindicado por causar restrição de crescimento fetal. Ademais, os inibidores da enzima conversora de angiotensina (captopril, enalapril), os antagonistas dos receptores da angiotensina II (losartana) e os inibidores diretos da renina (aliskiren) são proibidos na gestação por provocarem malformação fetal. Já o uso de diuréticos na gestação é controverso, por isso deve ser evitado. A tabela abaixo resume os anti-hipertensivos orais permitidos e proibidos na gestação. ANTI-HIPERTENSIVOS PERMITIDOS ANTI-HIPERTENSIVOS PROIBIDOS Alfa2-agonistas Metildopa, clonidina e prazosina Inibidores da enzima conversora de angiotensina Captopril, enalapril Betabloqueadores adrenérgicos Metoprolol, pindolol Atenolol = proibido! Antagonistas dos receptores de angiotensina II Losartana Bloqueadores do canal de cálcio Nifedipina, anlodipina Inibidores diretos da renina Aliskiren A internação hospitalar deve ocorrer em casos de hipertensão refratária ao tratamento medicamentoso com três anti-hipertensivos em dose máxima, na suspeita de pré-eclâmpsia grave ou para melhor avaliação da vitalidade fetal. Recomenda-se resolver a gestação ao redor de 37 semanas, porém é possível manter a gestação até 40 semanas, monitorando PA, sintomas, exames laboratoriais e vitalidade fetal. Na hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade, o parto vaginal é a via preferida. Pré-eclâmspia sem sinal de gravidade ou hipertensão gestacional leve (PA etre 140/90 - 160/110 mm/Hg) Pré-natal de alto risco Dieta normal sem restrição de sal. Reduzir atividade física Metildopa Metoprolol Nifedipina Anlodipina Hidralazina - Hemograma - Ureia/creatinina - TGO/TGP - DHL - Bilirrubinas - Proteinúria - Vitalidade fetal Controle da PA e proteína em fita 1 a 2x/ semana Parto ao redor de 37 semanas Manter PA <140/90 mm/Hg Anti-hipertensivo via oral Investigar disfunção de órgãos-alvo e uteroplacentária MAPA MENTAL: Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 22 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED OBSTETRÍCIA 2.2 CONDUTA NA PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE, IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA, ECLÂMPSIA E SÍN- DROME HELLP Diante de um quadro sugestivo de pré-eclâmpsia grave, por aumento dos níveis pressóricos (a partir de 160x110 mmHg) ou suspeita de lesão em órgãos-alvo, a gestante deve ser encaminhada imediatamente para internação. PA ≥ 160/110 mmHg ou suspeita de lesão de órgãos-alvo Internação de gestante Avaliação PA Avaliação vitalidade fetal Exames laboratoriais Estabilização hemodinâmica Pré-eclâmpsiagrave Iminência de eclâmpsia Eclâmpsia Síndrome HELLP O mais importante na conduta da pré-eclâmpsia grave, da iminência de eclâmpsia e da eclâmpsia é estabilizar hemodinamicamente a paciente e aplicar sulfato de magnésio. Caso seja identificado quadro de pré-eclâmpsia grave, iminência de eclâmpsia, eclâmpsia ou síndrome HELLP, o mais importante na conduta é prevenir a ocorrência de convulsões com a aplicação do sulfato de magnésio e fazer o controle da hipertensão arterial grave com anti-hipertensivos potentes. Falaremos de cada uma dessas condutas a seguir. Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 22 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 23 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED OBSTETRÍCIA 2.3 PREVENÇÃO DAS CONVULSÕES O sulfato de magnésio é a medicação de escolha na prevenção de episódios convulsivos diante de pré-eclâmpsia grave, síndrome HELLP e iminência de eclâmpsia. Do mesmo modo, durante a eclâmpsia, o sulfato de magnésio é a medicação mais efetiva para o controle das convulsões. Por isso, essa medicação é preconizada para a prevenção e o tratamento das convulsões em todos os casos graves de DHEG, conforme protocolos do ministério da saúde e da ACOG. ESQUEMAS DOSE INICIAL DOSE DE MANUTENÇÃO Prichard 4g EV (bolus) em 10 a 15 min. + 10 g IM (5g em cada nádega) 5g IM profunda a cada 4 horas Zuspan 4g EV (bolus) em 10 a 15 min 1g EV por hora em bomba de infusão contínua (BIC) Zuspan modificado (Sibai) 6g EV (bolus) em 10 a 15 min 2g EV por hora em BIC Atenção, Estrategista! Esses esquemas são cobrados nas provas de Residência Médica! Existem três esquemas preconizados para o uso do sulfato de magnésio: Pritchard, Zuspan e Zuspan modificado (também conhecido como esquema de Sibai). O esquema Pritchard é preferível quando se faz necessário transferir a paciente para hospital de referência, pois a administração é intramuscular. Já durante a internação, prefere-se os esquemas Zuspan e Zuspan modificado, com administração endovenosa, permitindo o melhor controle dessa medicação. A tabela a seguir mostra cada um desses esquemas com suas respectivas doses. Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 24 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED OBSTETRÍCIA É importante saber que existem ampolas com concentrações diferentes de sulfato de magnésio. Preste bastante atenção na concentração disponibilizada para calcular a dose correta da medicação. A tabela abaixo mostra as concentrações mais utilizadas. AMPOLAS DE SULFATO DE MAGNÉSIO: MgSO4 50%: ampola com 10ml contém 5g de sulfato de magnésio. MgSO4 20%: ampola com 10ml contém 2g de sulfato de magnésio. MgSO4 10%: ampola com 10ml contém 1g de sulfato de magnésio. A terapia de manutenção do sulfato de magnésio deve continuar por 24 horas após o parto. Nos casos de eclâmpsia, o sulfato de magnésio deve ser administrado por 24 horas após o episódio convulsivo. A complicação mais temida do sulfato de magnésio é sua intoxicação, que pode levar a depressão respiratória e morte. Por isso, para sua administração segura, deve-se dosar os níveis de magnésio antes da dose de manutenção e a cada 4 horas, além de observar reflexo patelar, diurese e frequência respiratória a cada hora. É importante somente administrar dose de manutenção quando houver reflexo patelar presente, frequência respiratória ≥ 16 mov/ min, diurese de 25ml/hora e concentração sérica de sulfato de magnésio abaixo de 8 mEq/L. Se a concentração sérica de sulfato de magnésio está entre 8 a 10 mEq/L, já é possível observar reflexos patelares abolidos. Ao alcançar níveis próximos de 12 mEq/L, ocorre parada respiratória, e a partir de 25 mEq/L, há infarto cardíaco. A tabela abaixo resume os efeitos de cada concentração sérica de magnésio. CONCENTRAÇÃO SÉRICA DE MAGNÉSIO 4 a 7 mEq/L (4,8 a 8,4 mg/dl) Concentração terapêutica 8 a 10 mEq/L Reflexo patelar abolido 12 mEq/L Parada respiratória 25 mEq/L Infarto cardíaco Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 24 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 25 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED OBSTETRÍCIA A avaliação dos reflexos patelares e da frequência respiratória são importantes para identificar precocemente a intoxicação por sulfato de magnésio, uma vez que os primeiros sinais de intoxicação por sulfato de magnésio são: frequência respiratória < 16 mov/min e reflexo patelar ausente. Nesses casos, deve-se suspender a medicação e administrar gluconato de cálcio a 10% para evitar depressão respiratória. O gluconato de cálcio deve ser administrado na dose de 1g EV, 10 ml a 10%. Como o magnésio é quase que totalmente depurado por excreção renal, há mais chances de intoxicação por sulfato de magnésio nos casos de diurese diminuída e creatinina alterada, assim, em pacientes com falência renal (creatinina > 1,0, oligúria < 30ml- 25 ml/hora), a dose de manutenção deve ser reduzida para 1mg/hora. Reflexo patelar Frequência respiratória Diurese de 1/1h Níveis séricos de magnésio 4/4h Pré-eclâmpsia grave Iminência de eclâmpsia Eclâmpsia Síndrome HELLP FR < 16 mov/min Diurese < 25 ml/h Reflexo patelar ausente Intoxicação >>> Depressão respiratória Suspender e administrar gluconato de cálcio 10% SULFATO DE MAGNÉSIO 2.4 CONTROLE DA HIPERTENSÃO ARTERIAL GRAVE Quando a gestante apresenta níveis pressóricos ≥ 160x 110 mmHg confirmados após 15 min de repouso, considera-se que ela tem hipertensão arterial grave ou crise hipertensiva. O controle da hipertensão arterial grave é importante para prevenir falência cardíaca, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico. O objetivo é manter a PA entre 140-150/90-100 mmHg, para isso utiliza-se anti-hipertensivos mais potentes do que aqueles utilizados para controle de hipertensão arterial leve. As medicações de escolha para o controle da hipertensão arterial grave na gestação são hidralazina endovenosa e nifedipina oral. No Brasil, a hidralazina é ainda a medicação mais utilizada nos casos de crise hipertensiva na gestação. Caso a hipertensão arterial grave seja refratária a essas medicações, utiliza-se o nitroprussiato de sódio endovenoso em bomba de infusão. Deve-se evitar quedas bruscas de pressão arterial, pelo risco de diminuição do fluxo sanguíneo no território cardíaco, cerebral e placentário. As medicações utilizadas para o tratamento de crise hipertensiva estão listadas da tabela a seguir. Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 26 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED OBSTETRÍCIA HIDRALAZINA NIFEDIPINA Nitroprussiato de sódio Prevenir: - IAM - AVC Manter a PA entre 140-150/90-110 mmHg Investigar pré-eclâmpsia grave - Hemograma - Ureia/creatinina - TGO/TGP - DHL - Bilirrubinas - Proteinuria - Vitalidade fetal Hipertensão arterial grave/ Crise hipertensiva (≥ 160/110 mmHg) MEDICAÇÃO DOSE DILUIÇÃO Hidralzina (EV) Medicação de escolha 5 mg, repetir a cada 20 min até melhora Ampola de 20 mg/ml, diluir em 19 ml de água destilada para ter 1 mg/ ml. Nifedipina (VC) Não usar sublingual 10 mg, repetir 20 mg a cada 20 min até melhora Nitroprussiato de sódio (EV) última opção, hipertensão grave refrataria 0,5-10 mcg/kg/min em bomba de infusão contínua com proteção à luz Ampola de 50 mg/2ml diluir em 248 ml de SG 5% para ter 200 mcg/ ml Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 26 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 27 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED OBSTETRÍCIA 2.5 CONDUTA OBSTÉTRICA A conduta obstétrica em casos de pré-eclâmpsia grave vai depender da idade gestacional e dapresença de complicações. A resolução da gestação deve ocorrer independentemente da idade gestacional nos seguintes casos: • abaixo de 24 semanas: resolução da gestação após estabilização hemodinâmica e aplicação de sulfato de magnésio, uma vez que não se deve correr risco materno por uma gestação inviável. • entre 24 e 34 semanas: manter a hospitalização e tentar prolongar a gravidez até 34 semanas. Caso a gestante apresente algum sinal de piora do quadro, indica-se a resolução imediata da gestação. • após 34 semanas: a conduta na pré-eclâmpsia grave é a resolução da gestação. Se possível, administrar corticoterapia para amadurecimento pulmonar, mas o uso dessa medicação não deve adiar o parto. A via de parto preferencial é a via vaginal, mas vai depender das condições maternas e fetais, da idade gestacional, da apresentação fetal, das características do colo uterino e do tempo disponível para o parto. Quanto mais precoce e grave for o diagnóstico, maiores as chances de cesárea e menor a possibilidade de indução do parto. Pode-se considerar cesárea ou parto instrumental no período expulsivo para mulheres com hipertensão severa não responsiva ao tratamento. Na ausência dessas complicações, a resolução do parto na pré-eclâmpsia grave vai depender da idade gestacional, como veremos a seguir. - Deterioração da condição materna ou fetal - Síndrome de HELLP - Iminência de Eclâmpsia - DPP - Hipertensão arterial grave refratária ao tratamento - Edema agudo de pulmão - TPP/RPM - Diástole reversa da artéria umbilical - Cardiotocografia categoria III - Morte fetal Resolução da gestação Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 28 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED OBSTETRÍCIA Sulfato de magnésio Prevenção de convulsão Entre 24 e 34 semanas se estabilização clínica Controle laboratorial semanal, vitalidade fetal e corticoide para maturação pulmonar Piora do quadro = resolução < 24 semanas ou > 34 semanas Qualquer idade se: Manter gestação Resolução da gestação - Iminência de eclâmpsia - Eclâmpisa - Síndrome HELLP - Hipertensão grave refretária - Edema agudo de pulmão - Diástole reversa da artéria umbilical - Cardiotocografia categoria III - Morte fetal Hidralazina se PA ≥ 160/110 mmHg Internação, estabilização hemodinâmica, exames complementares PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE CONDUTAS NA PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE Medidas gerais • Internação hospitalar • Estabilização hemodinâmica • Exames laboratoriais • Cardiotocografia Tratamento medicamentoso • Sulfato de magnésio • Hidralazina ou nifedipina se PA≥ 160/110 mmHg Conduta obstétrica • Resolução se complicações ou idade gestacional <24 semanas ou > 34 semanas • Manter a gestação entre 24 e 34 semanas se ausência de complicações maternas ou fetais. • Preferir parto vaginal ◦ síndrome HELLP, iminência de eclâmpsia, eclâmpsia, DPP, hipertensão grave refratária, edema agudo de pulmão, TPP, RPM, alteração da vitalidade fetal. MAPA MENTAL: Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 28 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 29 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED OBSTETRÍCIA 2.6 CONDUTA NA IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA E NA ECLÂMPSIA A conduta inicial frente a uma paciente com iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia deve ser: chamar ajuda, conter a paciente para evitar trauma, mantê-la em decúbito lateral para evitar aspiração, fornecer oxigenioterapia e realizar monitorização dos sinais vitais. Somente então se deve iniciar o tratamento medicamentoso, que é feito com sulfato de magnésio. Como já vimos, o sulfato de magnésio é a medicação de escolha na prevenção das convulsões nos casos de pré-eclâmpsia grave, iminência de eclâmpsia e durante o tratamento da eclâmpsia. A resolução da gestação deve ocorrer em todos os casos de iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia depois que a gestante receber o sulfato de magnésio e apresentar estabilização do quadro clínico. Não é indicado manter a gestação, independentemente da idade gestacional, pois os riscos maternos são muito elevados. A administração de corticoterapia abaixo de 34 semanas pode ser realizada, mas não deve ser motivo para adiar o parto. Internação e estabilização hemodinâmica Convulsões tônico-clônicas > 20 semanas. Sem outras causas Cefaleia, escotomas, turvação visual, alteração do estado mental, hiperreflexia, epigastralgia ECLÂMPSIA OU IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA Hidralazina se PA ≥ 160/110 mmHg Resolução da gestação Sulfato de magnésio A dose e os cuidados com a administração do sulfato de magnésio nos casos de iminência de eclâmpsia e eclâmpsia são os mesmos já vistos para pré-eclâmpsia grave. No caso de eclâmpsia refratária ao tratamento com sulfato de magnésio, isto é, quando as convulsões se mantêm por 20 min após a administração da dose de ataque do sulfato de magnésio ou ocorrem mais de 2 duas convulsões recorrentes, as medicações alternativas para o controle das convulsões são: amobarbital de sódio, tiopental ou fenitoína, todas de administração endovenosa. Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 30 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED OBSTETRÍCIA 2.7 CONDUTA NA SÍNDROME HELLP Diante de uma paciente com síndrome HELLP, a conduta inicial é semelhante ao tratamento da pré-eclâmpsia grave, ou seja, deve-se internar e estabilizar hemodinamicamente a gestante, fazer a avaliação da vitalidade fetal, administrar sulfato de magnésio, para prevenção de convulsões, e anti-hipertensivo, para controle da hipertensão arterial grave (PA ≥160/110 mmHg). Caso haja plaquetopenia abaixo de 50 mil, alguns serviços indicam transfusão de plaquetas e o uso de dexametasona na dose de 10mg a cada 12h em mulheres que serão submetidas a cesárea até 36h após o parto. Internação e estabilização hemodinâmica Hemólise Aumento das transaminases trombocitopenia Exames laboratoriais Exames vitalidade fetal SÍNDROME HELLP Hidralazina se PA ≥ 160/110 mmHg Resolução da gestação Sulfato de magnésio 2.8 CUIDADOS NO PUERPÉRIO O período do pós-parto é extremamente crítico nos casos graves de DHEG, como na pré-eclâmpsia grave, eclâmpsia e síndrome HELLP. Geralmente há piora do quadro clínico nas primeiras 24h de puerpério em decorrência do sangramento pós-parto, principalmente nos casos de cesárea. Além disso, as complicações hemorrágicas pós-parto são muito mais frequentes nessas pacientes. As complicações da pré-eclâmpsia grave podem aparecer também no puerpério tardio, por isso essas mulheres devem ser acompanhadas de perto nos primeiros dias pós-parto. Se a PA se mantiver ≥ 140/90 mmHg após o parto, é importante manter o uso de anti-hipertensivos. Em mulheres com pré-eclâmpsia grave, é preciso realizar exames laboratoriais com 48-72h do parto e proteinúria com 6-8 semanas pós-parto. É importante orientar as puérperas para o risco de complicações a longo prazo: hipertensão arterial crônica, isquemia cardíaca e cerebral, diabetes mellitus 2, doença renal e morte precoce. A resolução da gestação é o tratamento definitivo da síndrome HELLP, por isso o parto deve ocorrer em todos os casos após administração do sulfato de magnésio e estabilização clínica da gestante. Não é indicado manter a gestação, independentemente da idade gestacional, pois os riscos maternos são muito elevados. A administração de corticoterapia abaixo de 34 semanas pode ser realizada, mas só se deve adiar o parto para a aplicação do ciclo completo de corticoide se houver estabilidade materna e fetal. Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 30 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 31 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED OBSTETRÍCIA Considera-se hipertensão arterial crônica nas seguintes situações:HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA Hipertensão arterial prévia à gestação OU Antes de 20 semanas OU Não desaparece em 12 semanas após o parto Na maioria dos casos, a hipertensão arterial crônica dá-se por hipertensão essencial ou primária (hipertensão arterial sistêmica), mas raramente decorre de hipertensão secundária, principalmente devido à doença renal. Outras causas de hipertensão secundária são feocromocitoma e coarctação de aorta. HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA Não complicada Função cardíaca e renal preservadas Complicada Função cardíaca ou renal alteradas Pré-eclâmpsia sobreposta Apesar da pré-eclâmpsia e da hipertensão arterial crônica terem em comum o aumento dos níveis pressóricos, essas doenças são muito diferentes em relação à fisiopatologia, à evolução e ao tratamento. Quando há dúvidas quanto ao diagnóstico da hipertensão arterial na gestação, se é por hipertensão arterial crônica ou DHEG, exames como ácido úrico e excreção urinária de cálcio podem ajudar no diagnóstico. Na pré-eclâmpsia os níveis de ácido úrico estão aumentados e a excreção urinária de cálcio está diminuída. Acido úrico acima de 4,5 mg/dl e calciúria de 24h abaixo de 100mg sugerem PE. A tabela a seguir ajuda na diferenciação entre pré-eclâmpsia e hipertensão arterial crônica. A hipertensão arterial crônica é classificada em complicada e não complicada. Na hipertensão arterial não complicada as funções cardíaca e renal estão preservadas, já, na hipertensão arterial crônica complicada, há alterações da função renal, da cardíaca ou ainda pré-eclâmpsia sobreposta. 3.0 HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA CAPÍTULO Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 32 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED OBSTETRÍCIA PRÉ-ECLÂMPSIA HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA Hipertensão surge pós 20 semanas Hipertensão desde o início da gestação Desaparece após o puerpério Não desaparece após o puerpério Proteinúria, disfunção de órgãos-alvo ou disfunção uteroplacentária Alterações metabólicas e aumento do risco de eventos cardiovasculares Aumenta acido úrico Acido úrico normal Diminui calciúria Calciúria normal 3.1 TRATAMENTO Gestantes com hipertensão arterial crônica devem ser encaminhadas ao pré-natal de alto risco para acompanhamento e tratamento adequados, uma vez que apresentam maior risco de complicações obstétricas, como pré-eclâmpsia, restrição de crescimento, óbito fetal, infarto, derrame e óbito materno. O objetivo do tratamento da hipertensão arterial crônica é diminuir as complicações maternas e perinatais. CONDUTAS NA HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA Medidas gerais • Pré-natal de alto risco • Controle diário da PA • Dieta com restrição de sal • Redução da atividade física • Evitar ganho excessivo de peso • Prevenção de pré-eclâmpsia com AAS e carbonato de cálcio • Exames para avaliar lesão de órgãos-alvo: ECG, Ecocardiograma, fundoscopia e USG rins e vias • Investigação de pré-eclâmpsia a partir de 20 semanas Tratamento medicamentoso • Anti-hipertensivo oral Conduta obstétrica • Ultrassonografia mensal • Parto com 40 semanas sem complicações • Preferência pela via vaginal Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 32 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 33 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED OBSTETRÍCIA Muitos anti-hipertensivos são proibidos na gestação pelo risco de teratogenicidade, como vimos anteriormente, por isso é importante adequar a medicação ainda no período pré-gestacional ou assim que a gestação for descoberta. Deve-se investigar pré-eclâmpsia sobreposta acima de 20 semanas se piora dos níveis pressóricos, surgimento de proteinúria, disfunção de órgãos-alvo ou disfunção uteroplacentária. Se a gestante apresentar hipertensão arterial grave/crise hipertensiva (PA ≥ a 160/110 mmHg) após 20 semanas, a conduta é internação hospitalar, investigação de pré-eclâmpsia e controle dos níveis pressóricos com hidralazina ou nifedipina. Além disso, deve-se indicar internação na presença de pré-eclâmpsia sobreposta, comprometimento da vitalidade fetal e nas emergências hipertensivas. Metildopa Metoprolol Nifedipina Anlodipina Hidralazina Nifedipina Nitroprussiato de sódio - Piora dos níveis pressóricos - Proteinúria - Disfunção de órgãos-alvo - Disfunção uteroplacentária HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA PA ≥ 140/90 mmHg antes de 20 semanas ANTI-HIPERTENSIVO ORAL PA ≥ 140/90 e < 160/110 mmHg) HIPERTENSÃO ARTERIAL GRAVE (PA ≥ 160/110 mmHg) INVESTIGAR PRÉ-ECLÂMPSIA SOBREPOSTA > 20 SEMANAS MAPA MENTAL: Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 34 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED OBSTETRÍCIA https://estr.at/3u7KswO 4.0 LISTA DE QUESTÕES https://estr.at/3u7KswO Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 35 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED OBSTETRÍCIA 5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Zugaib obstetrícia 4 ed. Manole 2020. 2. Cunningham, F. Gary. Obstetrícia de Williams. 24 ed. AMGH editora 2016. 3. FEBRASGO. Pré-eclâmpsia nos seus diversos aspectos. Série Orientações e Recomendações FEBRASGO. N.8, 2017. 4. Gestational Hypertension and Preeclampsia: ACOG Practice Bulletin Summary, Number 222. Obstet Gynecol 2020; 135:1492. 5. Brown MA, Magee LA, Kenny LC, et al. Hypertensive Disorders of Pregnancy: ISSHP Classification, Diagnosis, and Management Recommendations for International Practice. Hypertension 2018; 72:24. 6. Visintin C, Mugglestone MA, Almerie MQ, et al. Management of hypertensive disorders during pregnancy: summary of NICE guidance. BMJ 2010; 341:c2207. 7. Dekker GA, Sibai BM. Etiology and pathogenesis of preeclampsia: current concepts. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1359. 8. NICE guideline [NG133]. Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. June 2019. 9. Cerdeira AS, O'Sullivan J, Ohuma EO, et al. Randomized Interventional Study on Prediction of Preeclampsia/Eclampsia in Women with Suspected Preeclampsia: INSPIRE. Hypertension 2019; 74:983. CAPÍTULO mailto:natalia.carvalho@estrategiamed.com.br mailto:natalia.carvalho@estrategiamed.com.br mailto:natalia.carvalho@estrategiamed.com.br mailto:natalia.carvalho@estrategiamed.com.br mailto:natalia.carvalho@estrategiamed.com.br mailto:natalia.carvalho@estrategiamed.com.br mailto:natalia.carvalho@estrategiamed.com.br mailto:natalia.carvalho@estrategiamed.com.br Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 35 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 36 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED OBSTETRÍCIA 6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS Chegamos ao fim do tema mais importante da Obstetrícia para as provas de Residência Médica! Parabéns, Estrategista! Se quiser se aprofundar sobre esse tema, veja nosso livro completo sobre Distúrbios hipertensivos da gestação. Lá você vai encontrar mais detalhes e explicações sobre este assunto! 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Natália Carvalho CAPÍTULO Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Junho 2021 37 Doença Hipertensiva Específica da Gestação Estratégia MED OBSTETRÍCIA https://med.estrategiaeducacional.com.br/ Introdução 1.0 Doença Hipertensiva Específica da Gestação 1.1 Etiopatogenia da DHEG 1.2 Diagnóstico da DHEG 1.3 Diagnóstico de Hipertensão Gestacional 1.4 Diagnóstico de Pré-eclâmpsia 1.5 Diagnóstico de eclâmpsia 1.6 Diagnóstico da síndrome HELLP 1.7 Diagnóstico de Pré-eclâmpsia sobreposta 1.8 Predição da pré-eclâmpsia 1.9 Prevenção da pré-eclâmpsia 2.0 Condutana DHEG 2.1 Conduta na Hipertensão Gestacional Leve ou Pré-eclâmpsia Não Grave 2.2 Conduta na pré-eclâmpsia grave, iminência de eclâmpsia, eclâmpsia e síndrome HELLP 2.3 Prevenção das convulsões 2.4 Controle da hipertensão arterial grave 2.5 Conduta obstétrica 2.6 Conduta na iminência de eclâmpsia e na eclâmpsia 2.7 Conduta na síndrome HELLP 2.8 Cuidados no puerpério 3.0 Hipertensão arterial crônica 3.1 Tratamento 6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 4.0 Lista de questões 5.0 Referências Bibliográficas
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