DMG

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AULA 14 – OBTETRÍCIA – PROF GEORGE
DIABETES E GESTAÇÃO
Existem alterações da diabetes que interferem na gestação, assim como existem aspectos da gestação que pioram a mulher que já tem diabetes.
O principal problema do diabetes na gravidez ainda é o número elevado de malformações congênitas, que varia de 4 a 10%, ou seja, 2 a 3 vezes maior do que na população geral.
DEFINIÇÃO
Diabetes Mellitus (DM) representa um conjunto de distúrbios metabólicos caracterizados por hiperglicemia consequente à deficiência insulínica.
Essa deficiência pode ser decorrente da produção pancreática reduzida, de inadequada liberação e/ou da resistência periférica ao hormônio. Trata-se de um distúrbio do metabolismo dos carboidratos que, na forma crônica, cursa com complicações vasculares, incluindo retinopatia, nefropatia, neuropatia e doença cardiovascular
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
Intolerância à glicose pré-diabéticos mais risco de desenvolver obesidade, diabetes, hiperlipidemia, doença coronariana.
DM e suas complicações: uma das principais causas de morte na maioria dos países.
DM E OBESIDADE
Brasil : ~58% dos casos de DM são atribuíveis a obesidade (aumento da resistência periférica a ação da insulina)
*Pode ocorrer a diminuição da produção da insulina, ou um problema na ação desse hormônio (periférica), ou, ainda, pode haver problema nos dois locais.
Causas multifatoriais: Má alimentação e modos de comer e viver da atualidade (diminuição da prática de atividade física). Com o aumento da obesidade e do sedentarismo, a prevalência do diabetes em mulheres em idade reprodutiva está aumentando globalmente.
* 90% das pessoas possui pelo menos um fator de risco para diabetes mellitus por isso pesquisar os fatores de risco na população não é muito eficiente SOLUÇÃO: RASTREAMENTO UNIVERSAL
Nos últimos anos aumento do consumo de alimentos ultraprocessados e bebidas açucaradas
Hiperglicemia na gestação - Afeta os filhos: macrossomia, RCF, polidrâmnio, prematuridade, distocia de parto, tocotraumatismo, hipoglicemia neonatal, hiperbilirrubinemia, policitemia (curto prazo). Aumenta os riscos de desenvolverem obesidade, síndrome metabólica, hiperlipidemia e diabetes na vida futura (longo prazo).
IMPORTÂNCIA
Para mulheres: o principal fator de risco para o desenvolvimento de diabetes tipo 2 e de síndrome metabólica é o antecedente de (DMG).
*Quem teve DMG tem, nos próximos 20 anos, em torno de 60-70% de chances de se tornar diabética ou ter síndrome metabólica
DMG: risco de piores desfechos perinatais e de desenvolvimento de doenças futuras.
Aumento da prevalência (tanto em países desenvolvidos, quanto nos países em desenvolvimento): em decorrência da epidemia de obesidade observada em vários países.
*Se for DM2 pré-gestacional o risco é ainda maior, aumenta o risco de mortalidade e morbidade durante o ciclo gravídico puerperal. O bb corre risco durante a gestação, no pato e logo após o parto.
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DM
Na gravidez, é importante distinguir o diabetes mellitus pré-gestacional (tipo 1 ou tipo 2) do diabetes mellitus gestacional (DMG). A maioria dos casos de diabetes durante a gestação corresponde a duas grandes categorias – diabetes tipo 1 e diabetes tipo 2.
DM1 – indivíduos mais jovens – destruição das células B do pâncreas – deficiência completa da insulina insulinodependentes. Decorrente de um processo patológico automimune ou idiopático nas ilhotas pancreáticas.
DM2 (90% de todos os indivíduos que apre­sentam diabetes) – ocorre com maior frequência após os 40 anos de idade – diminuição da secreção de insulina e/ou aumento da resistência a insulina respondem bem ao controle do peso, dieta, atividade física se não resolver, é preferível usar algum hipoglicemiante oral uso de insulina ocorre em estágios mais avançados.
Muitos dos casos de DM2 têm a obesidade como um dos fatores desencadeantes do aumento da resistência perifé­rica à insulina por isso, a orientação nutricional muitas vezes é suficiente para que se consiga o controle glicêmico.
DMG – estado transitório de intolerância aos carboidratos que se inicia no período gestacional, com gravidade variável, e que não preenche os critérios de DM franco. Existência de diversos hormônios hiperglicemiantes (hormônios produzidos pelas próprias glândulas maternas, como cortisol e adrenalina, e hormônios produzidos pela placenta, como hormônio do crescimento placentário, hormônio lactogênio placentário) elevação da glicemia Mãe não consegue produzir insulina suficiente para manter os níveis glicêmicos normais. Isso acontece pois é necessária muita glicose circulante para nutrir o bebê.
É necessária insulina suficiente para estimular a entrada da glicose na célula e manter os níveis séricos adequados. Se, por algum motivo, há maior resistência à insulina periférica ou se não consegue secretar a insulina na quantidade ideal, a glicemia mantém-se alta hiperglicemia passa para o feto hiperglicemia fetal mais glicose para as células do feto macrossomia.
Se o feto é submetido a hiperglicemia, irá urinar mais (diurese osmótica) polidrâminio.
Aumento do tecido adiposo na parte superior do corpo ombros mais largos distocias, tocotraumatismos, cesárea.
O feto terá o metabolismo da glicose alterado, pois. Ao nascer, ele estará produzindo uma quantidade maior de insulina, e, quando nasce, não terá mais o aporte glicêmico da mãe hipoglicemia.
Maior chance de Policitemia Produção de hemácias alterada, mais glicose ligada a hemácia necessária maior quantidade de hemácias circulantes. Ao nascer essas hemácias começam a ser crenadas, metabolismo do grupo heme bilirrubina hiperbilirrubinemia.
A longo prazo: pior metabolismo da glicose aumenta o risco de diabetes, síndrome metabólica, obesidade e hiperlipidemia.
Classificar como portadora de diabetes mellitus gestacional uma paciente que apresente diabetes tipo 2 e que, já no primeiro trimestre, exiba níveis glicêmicos elevados faz com que os fetos dessas gestantes sejam considerados de baixo risco, quando estes têm risco aumentado para malformações fetais.
Pacientes inicialmente diagnosticadas como portadoras de diabetes mellitus gestacional, e que posteriormente tiveram diagnóstico confirmado de diabetes tipo 2, apresentaram maior frequência de malformações fetais (12,7%) que aquelas já sabidamente diabéticas tipo 2 no período antenatal (4,0%).
PERÍODO GRAVÍDICO-PUERPERAL: É possível a ocorrência de hiperglicemia tanto em mulheres já sabidamente diagnosticadas como portadoras de DM previamente à gestação quanto em gestantes sem esse diagnóstico prévio.
Quanto mais longe da gestação ocorreu o surgimento do diabetes, maio­res as chances de que, no momento da gravidez, já estejam presentes complicações de longo prazo da doença
DIRETRIZES DA OMS E DOS PRINCIPAIS PROTOCOLOS DE MANEJO DE DM: Recomendam que a hiperglicemia inicialmente detectada em qualquer momento da gravidez deve ser categorizada e diferenciada em DM diagnosticado na gestação ou em DM gestacional.
*Se a gestante é diabética prévia, é importante que seja tratada como tal e não como DMG melhora prognóstico, por isso é muito importante diagnosticar e diferencia-las.
OBS: 1ª consulta do pré-natal – glicemia de jejum:
· < 92 glicemia normal repetir o exame de 24-28 semanas (jejum e TOTG 75g)
· Entre 92 e 126 DMG
· >126 DM antes da gestação (prévia)
OBS2: Realizar novo exame entre 24 e 28 semanas TOTG 75g Pq? Pois a glicemia de jejum pode deixar passar aproximadamente 15% dos casos de mulheres que possuem o metabolismo da glicose alterado, mas esse não é captado pela glicemia de jejum (hiperglicemia após a alimentação).
* No 2º e 3º trimestre de gestação o metabolismo da glicose sofre alteração glicemia aumenta, pois é necessário mais glicose para o crescimento fetal.
A produção de insulina precisa ser proporcional ao aumento da glicose, caso isso não ocorra, passa muita glicose para o feto pior prognóstico.
*O DMG geralmente aparece somente na segunda metade da gestação.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG)
Mulher com hiperglicemia detectadapela primeira vez durante a gravidez, com níveis glicêmicos sanguíneos que não atingem os critérios diagnósticos para DM.
O DMG é uma condição na qual a intolerância aos carboidratos se desenvolve na gravidez.
Classificação de Priscila White:
· Classe A1: DMG passível de controle sem medicação (tratamento com dieta).
· Classe A2: requer medicação para atingir a euglicemia (tratamento com insulina).
Tem sido referido que 6 a 9% das gestações são complicadas pelo diabetes e que aproximadamente 90% dos casos representam mulheres com DMG.
DIABETES MELLITUS DIAGNOSTICADO NA GESTAÇÃO (OVERT DIABETES)
Mulher sem diagnóstico prévio de DM, com hiperglicemia detectada na gravidez e com níveis glicêmicos sanguíneos que atingem os critérios da OMS para a DM na ausência de gestação. 
PERVALÊNCIA
Hiperglicemia durante a gravidez: varia de acordo com os critérios diagnósticos utilizados e a população estudada (raça, tipo de alimentação, prática de atividades físicas, idade)
DMG: média mundial de 16,2%. Em algumas populações é possível encontrar apenas 1% de DMG, quanto em outras é possível encontrar 20%.
1 em cada 6 nascimentos: mulheres com alguma forma de hiperglicemia durante a gestação - 84% DMG
Brasil: 4º país com maiores taxas de DM na população adulta.
Prevalência de DMG no SUS: aproximadamente 18%
FATORES DE RISCO PARA HIPERGLICEMIA NA GRAVIDEZ corresponde a 9 em cada 10 gestantes
Idade materna maior de 20 anos (segundo George) e maior de 25 anos (segundo Zugaib) aumenta o risco
Cerca de 90% de todas as gestantes apresentam pelo menos um dos fatores de risco. Com isso, a utilização dos fatores de risco para o rastreamento é insuficiente por isso, a realização do teste diagnóstico de forma universal, por meio de TTGO de 75 g entre 24 e 28 semanas de idade gestacional é indicado.
FISIOPATOLOGIA
Gestação - estado de resistência à insulina
Aumento fisiológico da glicemia devido aos hormônios hiperglicemiantes. Produção deficiente de insulina (diabetes). Quando as modificações na função pancreática não são suficientes para vencer a resistência à insulina, ocorre o diabetes mellitus gestacional.
A gestação é caracterizada por acréscimo na resistência pe­riférica à insulina e por incremento na produção de insu­lina pelas células­ beta do pâncreas.
Aliada à mudança nos mecanismos de controle da glicemia, em função do consumo de glicose pelo embrião e feto, pode contribuir para ocorrência de alterações glicêmicas, favorecendo o desenvolvimento de DMG.
Lactogênio placentário, cortisol e prolactina
A resistência à insuli­na aumenta durante a gestação em virtude da secreção placentária de alguns hormônios considerados diabeto­gênicos, como hormônio do crescimento, cortisol e hor­mônio lactogênico placentário.
Podem promover redução da atuação da insulina em seus receptores e, consequentemente, um aumento da produção de insulina. Entretanto, esse mecanismo pode não ser observado em gestantes que já estejam com sua capacidade de produção de insulina no limite. Essas mulheres têm insuficiente aumento de produção de insulina e, assim, podem desenvolver diabetes durante a gestação.
*DMG: aumento da glicose na gestação, aumento da resistência periférica a insulina (igual as demais gestantes), porém a insulina produzida é insuficiente, enquanto nas mulheres não diabéticas a produção de insulina aumenta e compensa a hiperglicemia.
Na gestação, o metabo­lismo energético pode ser dividido em duas fases distintas: `
· A primeira é conhecida como fase anabólica, na qual a glicemia das gestantes tende a diminuir, em especial quando ocorre jejum prolongado.
· A segunda fase é catabólica, com crescente consumo de nutrientes maternos pelo feto, quando se torna evidente o aumento da resistência periférica à insulina.
Mesmo nas gestantes com diabetes mellitus pré-gestacional, o conhecimento do metabolismo dos carboidratos na gestação é importante para facilitar o ajuste das doses de insulina durante o pré-natal.
Deve-se considerar que, no segundo e no terceiro trimestres, há aumento da necessidade de insulina, enquanto, no puerpério, há diminuição considerável das necessidades de insulina.
ALTERAÇÕES METABÓLICAS NA GRAVIDEZ
O desenvolvimento da resistência à insulina a partir do 2º trimestre da gestação é uma adaptação fisiológica que visa transferir o metabolismo de energia materna da oxidação dos carboidratos para o de lipídios.
Dessa forma, há a preservação da glicose a ser fornecida ao feto em acelerado crescimento.
Cerca de 80% do gasto energético fetal é feito pelo metabolismo da glicose.
Na gravidez, em resposta ao aumento da resistência periférica à insulina (diminuição da sensibilidade), a partir do 2º trimestre, a mulher eleva gradativamente a secreção de insulina de 200 a 250% para compensar a redução de aproximadamente 50% na sensibilidade.
Os hormônios placentários contrainsulínicos, especialmente o lactogênio placentário humano (hPL), mas também o hormônio do crescimento placentário humano (hPGH), contribuem para a resistência à insulina aumentada vista na gravidez.
Na mulher com DMG, não é a resistência à insulina que está elevada, quando comparada à da gravidez normal, e sim o mau funcionamento das células β pancreáticas, que secretam insulina insuficiente para vencer esse aumento fisiológico da resistência.
BEBÊS GIG E PIG DE MÃES DIABÉTICAS
Diabetes controlada durante a gestação (sem vasculopatia - recebe bastante GLICOSE) GIG
Descontrole glicêmico crônico vasculopatia periférica (redução do fluxo placentário) – geralmente DM 1 ou DM que surgiu a algum tempo RCF PIG
O ideal é que DM1 e DM2 deveriam realizar uma consulta pré-concepcional, para controlar a diabetes antecipadamente e até alterar a terapia (trocar hipoglicemiantes por insulina), orientar sobre atividades físicas.
O risco de malformações (cardíacas, tubo neural...) em uma mulher com diabetes controlada é semelhante ao risco de uma mulher sem diabetes.
Já mulheres com diabetes descontroladas tem aproximadamente 4 x mais chances de malformações. Se a hemoglobina glicada é acima de 7, o risco pode aumentar até 10 x.
Mulheres com diabetes controlada tem mortalidade periparto, perinatal e fetal semelhante da mulher sem diabetes, porém se for descontrolada, os risco dobra.
CLASSIFICAÃO DO DIABETESNA GRAVIDEZ SEGUINDO PRISCILA WHITE
Essa classificação torna possível estabelecer o prognóstico materno e fetal, e instituir as medidas terapêuticas pertinentes.
Vale ressaltar que, na gravidez, cerca de 90% das diabéticas são classe A, e as 10% restantes se distribuem entre as classes B-T.
A classe A corresponde ao DMG. 
Neste caso, a intolerância à glicose só é anormal durante a gestação, retornando à normalidade ao fim da gravidez.
Cerca de 70 a 85% dessas gestantes não necessitam usar insulina, conseguindo controlar a glicemia com dieta adequada e atividade física.
Aproximadamente 15 a 30% das diabéticas classe A necessitam de insulina ao longo da gestação, passando, por conseguinte, para a classe A2.
RASTREAMENTO DE DMG
O Ministério da Saúde recomenda (no Manual de Gestação de Alto Risco - desde 2012) o uso de fatores clínicos de risco para DMG
+
Glicemia de jejum no início da gravidez (antes de 20 semanas ou tão logo seja possível)
· < 92 glicemia normal repetir o exame de 24-28 semanas (jejum e TOTG 75g)
· Entre 92 e 126 DMG tto: dieta, atv física e insulina se necessário
· >126 DM antes da gestação (prévia) tto: dieta, atv física e insulina se necessário
HbA1c – predição:
Mais de 10% das grávidas no primeiro trimestre têm HbA1c entre 5,7 e 6,4% (pré-diabetes).
A chance dessas gestantes desenvolverem DMG é de aproximadamente 33% (1 em 3 casos).
Por outro lado, grávidas com HbA1c < 5,7% no primeiro trimestre têm o seu risco reduzido para 10% (1 em 10 casos).
Por sua vez, grávidas de alto risco para diabetes com valor da HbA1c ≥ 6,0% no primeiro trimestre têm elevado valor preditivo (100%) para DMG.
Já as grávidas de alto risco com valor da HbA1c < 4,5% não desenvolvem DMG.
DIAGNÓSTICO
Diabetes mellitus gestacional
Glicemia de jejum de 92-125mg/dL na primeira consulta (não precisa repetir).
OU
Glicemia normal na primeira consulta e TOTG com 75g de glicose entre 24 e 28 semanas:
Diagnóstico: pelo menos um dos valores ≥ 92 mg/Dl a 126 (jejum), 180 mg/dL (1ª hora) e 153 mg/dL a 199 mg/dL(2ª hora).
Duas glicemias de jejum ≥ 126mg/dL: sem necessidade de realizar o teste de sobrecarga de glicose.
O TOTG é o teste mais sensível e específico para DMG.
Diabetes mellitus diagnosticado na gestação
Gestante na 1ª consulta de pré-natal com critérios de diagnóstico iguais aos pré-determinados para o diagnóstico de diabetes fora da gestação:
· Hemoglobina glicada ≥ 6,5%,
· Glicemia de jejum ≥ 126mg/dL ou 
· Glicemia em qualquer momento ≥ 200mg/dL.
TRATAMENTO
Pilares:
· Terapia nutricional;
· Atividade física e
· Monitorização da glicemia capilar.
*90% das diabetes durante a gestação são DMG e 10% são DM pré-gestacionais. 90% consegue controlar com dieta e atividade física. Geralmente a insulina é usada somente nas DM pré-gestaconais e nas DMG que não conseguiram controlar com dieta e atividade física.
Ademais, o cuidado pré-natal promovido pela equipe multidisciplinar, com ações educativas e adaptadas para a realidade de cada mulher, deve fazer parte das rotinas diárias dos profissionais e serem encaradas como estratégias para a redução da morbimortalidade materna, fetal e neonatal.
TERAPIA NUTRICIONAL
Ganho de peso gestacional semanal e total (kg) recomendado até o termo gestacional, conforme IMC pré-gestacional.
A quantidade de calorias depende do peso. Em geral, a necessidade calórica estimada situa­-se en­tre 1.800 e 2.200 kcal diárias totais, porém é importante salientar a necessidade de avaliação individual dos casos.
· Para mulheres grávidas com o peso normal, a dieta usual é de 30 a 35 kcal/kg.
· Deve-se aumentar a ingesta para 40 kcal/kg para aquelas com menos de 90% do peso ideal.
· Por sua vez, deve-se reduzir a ingesta para 24 kcal/kg para as mulheres com mais de 120% do peso ideal.
3 refeições maiores (café da manhã 10%, almoço 30% e jantar 30%) e 3 lanches (10% em cada lanche – dar preferencias a frutas).
Importância do acompanhamento com nutricionista 15 a 20% proteína – 40 a 50% carboidrato de baixo índice glicêmico (fibras) – 30-35% de gorduras insaturadas
O ganho de peso deve ser bem distribuído durante a gestação, o ideal é que não ocorra todo em um único trimestre.
A consulta da diabética deve ser menos espaçada cada 1-2 semanas, não mensal.
Se faz uso de insulina semanal. Se não faz uso de insulina (dieta e atv física) a cada 15 dias
A educação dietética, muitas vezes, é terapêutica suficien­te para atingir o controle glicêmico em pacientes com diabetes tipo 2 e em pacientes com diabetes mellitus gesta­cional.
Adoçantes: Adoçantes artificiais podem ser usados em doses moderadas, incluindo sacarina, aspartame e acessulfamo-K. Deve-se dar preferência para o uso de sucralose, aspartame ou adoçantes naturais, como a estévia. O aspartame pode ser utilizado na gestação quando ingerido em quantidades habituais. Já o ciclamato deve ser evitado por causa do pequeno número de trabalhos na literatura e da suspeita de ser citotóxico aos lin­fócitos humanos.
ATIVIDADE FÍSICA
5 dias de atividade física aeróbica por semana com duração de 30 a 60 minutos aproximadamente 150 minutos por semana.
A prática diária de 20 a 30 minutos/dia na maioria dos dias da semana (idealmente todos os dias)
A realização de atividades físicas diminui a intolerância à glicose, podendo, com isso, reduzir a necessidade diária de insulina.
Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG): Ressalta que, na ausência de complicações médicas ou obstétricas ou contraindicações, a prática de exercícios físicos na gravidez é segura e desejável.
As gestantes devem ser encorajadas a continuar ou a iniciar essa prática Optando por modalidades que ofereçam maior segurança e conforto para o período gestacional.
Mulheres com comorbidades obstétricas ou clínicas Os programas de exercícios devem ser individualizados.
Benefícios durante a gestação complicada pela DMG Concentrações de glicose em jejum e pós-prandial reduzidas e redução da necessidade de uso de insulina. Além de ajudar a prevenir o aparecimento do diabetes tipo 2 e suas complicações a longo prazo.
Pacientes que rotineiramente praticam atividades físicas e já o faziam previamente à gestação deverão manter suas atividades com as adaptações necessárias a essa nova fase da vida.
Por sua vez, pacientes que não tinham esse hábito, em especial as portadoras de diabetes tipo 2 ou diabetes mellitus gestacional, poderão ter benefícios com a práti­ca de exercícios físicos apropriados para gestantes e para o trimestre específico da gestação.
CONTRAINDICAÇÕES AO EXERCÍCIO DURANTE A GRAVIDEZ
Não é contraindicação, mas em pacientes DM 1, os exercícios podem promover episódios de hipoglicemia grave, por isso cada caso deve ser cuidadosamente analisado.
ATIVIDADES FÍSICAS SEGURAS PARA O PERÍODO GESTACIONAL
Corrida é indicada para mulheres que já praticavam antes da gestação, caso não praticavam é mais eguro inciciar por outa atividade, como caminhada por ex
MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA
Realizada: A partir do diagnóstico até o pós-parto
Método de escolha: Automonitorização da glicemia capilar, utilizando fitas reagentes com leitura em um glicosímetro
Tto do DMG + monitoramento 4x/dia em ≠ horários (jejum e pós-alimentar):
Redução de diversos desfechos perinatais desfavoráveis, como mortalidade fetal, distocia de ombro, lesão de nervos cranianos, excesso de massa gordurosa ao nascimento, recém-nascidos grandes para idade gestacional, macrossomia, cesarianas e pré-eclâmpsia;
Tanto em mulheres que fizeram uso de insulina quanto nas que permaneceram em tto apenas com medidas não farmacológicas.
O perfil glicêmico completo corresponde a:
· Glicemia de jejum;
· Glicemia pré-­prandial (imediatamente antes do almoço e jantar);
· Glicemia 1 hora pós­-prandial (café da manhã, almoço e jantar) e
· Glicemia durante a madrugada.
O perfil glicêmico simplificado corresponde a:
· Glicemia de jejum;
· Glicemia de 1 hora pós­prandial (café da manhã, almoço e jantar).
Nos casos de diabetes gestacional que não usam de insulina, a glicemia sanguí­nea capilar deve ser aferida quatro vezes ao dia (perfil glicêmico sim­plificado).
Os valores recomendados nos diferentes momentos do dia são baseados naqueles encontrados em gestantes normais:
· Jejum: 70 a 95 mg/dL; 
· Pós-café, pós-almoço e pós-jantar (1 hora): 70 a 140 mg/dL;
· Pré-prandiais e madrugada: 70 mg/dL a 100 mg/dL.
A avaliação da glicemia sanguínea capilar durante a madrugada, apesar de incômoda, tem sua justificativa, so­bretudo em casos de DM1, por ser este o mo­mento do dia em que mais frequentemente se observam hipoglicemias.
METAS PARA O CONTROLE GLICÊMICO
Durante a gravidez, independentemente da idade gestacional:
Não deve estar abaixo de 70 mg/Dl – risco de hipoglicemia
Medidas pós-prandiais: Devem ser realizadas a partir do início das refeições
1 hora pós-prandial: A análise que melhor reflete os valores dos picos pós-prandiais
Gestantes em uso de insulina: Devem manter a glicemia de jejum acima de 70 mg/dL e pós-prandiais não inferiores a 100 mg/dL
Durante a noite, a glicemia não deve baixar de 60 mg/dℓ. Por maior que seja o controle da glicemia, a hipoglicemia é uma complicação comum, especialmente a hipoglicemia noturna. Caso a paciente apresente glicemia noturna ≤ 60 mg/dℓ , deve-se ajustar a dose da insulina.
Durante o trabalho de parto e parto: A glicemia capilar deve ser mantida entre 70 e 120mg/dl reduz risco para o RN.
CONTROLE GLICÊMICO EM PCTS COM DM PREEXISTENTE
Nível ideal de HbA1c: <6% ou até 1% acima do valor máximo informado pelo laboratório
Planejamento de gravidez: manter níveis de HbA1c o mais próximos possível dos valores normais (sem hipoglicemia) em torno de 5,7% é o ideal para proteger de malformações fetais. A HbA1c deve estar controlada antes da gestação e até em torno das 12 semanas de gestação, no mínimo.
Medição da HbA1c: Na 1ª consulta pré-natal;depois, mensalmente, até <6% - quando poderá ser avaliada a cada 2 ou 3 meses.
FREQUÊNCIA DE REALIZAÇÃO DO MONITORAMENTO DA GLICEMIA CAPILAR
A maior frequência ocorre geralmente nas mulheres DM1 não controlada (picos hiperglicêmicos) até 7 punções diárias (jejum, 2 pré-prandiais (antes do almoço e do jantar), 3 pós-prandiais (1h após café. Almoço e jantar), glicemia noturna (madrugada))
Se DM bem controlada (sem uso de insulina) 4 punções (jejum, 1h após café, 1h após almoço e 1h após jantar).
* Dias alternados é uma possibilidade para diminuir o número de punções na diabetes controlada
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
INDICAÇÃO: A terapia farmacológica deve ser iniciada nas seguintes situações:
· Paciente sabidamente portadora de DM2 e que faça uso de antidiabéticos não insulínicos.
· DM prévio diagnosticado na gestação.
· DMG refratária ao tratamento não farmacológico (Quando a mudança no estilo de vida (dieta individualizada e atividade física) não for suficiente para atingir as metas do controle glicêmico. tentar MEV por 15 dias)
Quão alterado um perfil glicêmico deve estar para considerarmos o caso refratário ao tratamento não farmacológico?
· Duas ou mais medidas de glicemia acima da meta, avaliadas após 7 a 14 dias de terapia não farmacológica; ou 
· Circunferência abdominal fetal ≥ percentil 75º nas evidências indiretas de hiperinsulinemia fetal na ultrassonografia de 3º trimestre (29 e 33 semanas de gestação), independentemente dos valores glicêmicos
1ª ESCOLHA: INSULINA só se tiver a certeza de que a gestante está fazendo dieta e atividades físics e mesmo assim não conseguiu controlar a glicemia
Satisfatória: Para o controle do DMG, a avaliação de valores de jejum e 1 ou 2 horas pós-prandiais
INULINA
Tipos disponíveis e seguras para serem utilizadas durante a gestação:
No tratamento do DMG, as insulinas mais utilizadas e de melhor disponibilidade são as NPH e Regular (aplicar 30 min antes da refeição).
Os análogos de insulina Asparte e Lispro (aplicar 15 min antes da refeição) têm vantagens potenciais sobre a insulina regular em gestantes com hipoglicemia.
O análogo de Detemir é classificado pela ANVISA como classe A para uso na gestação, devido ao resultado de não inferioridade em relação à insulina NPH em gestantes com DM tipo1.
A insulina humana é sempre preferida pelo menor risco imunogênico e também pela segurança veri­ficada após anos de uso. Os análogos da insulina têm sido utiliza­dos em períodos distintos da gestação, mas ainda são pou­cos os estudos que avaliam o uso das insulinas glargina ou detemir.
INSULINOTERAPIA
Em mulheres com diabetes pré-gestacional, a insulina é o cerne do tratamento.
Mulheres com DM 2 controladas por hipoglicemiantes orais devem passar para a insulina.
Insulinas de ação intermediária e longa: Indicadas para controle das glicemias de jejum e pré-prandiais
Insulinas de ação rápida e ultrarrápida: Indicadas para controle das glicemias pós-prandiais
Dose inicial: A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) recomenda o cálculo de 0,5 UI/Kg/dia
Ajustes: Devem ser realizados, no mínimo a cada 15 dias até a 30ª semana de idade gestacional e semanalmente após a 30ª semana.
A necessidade diária de insulina varia sensivelmente durante a gestação. Mantém-se próxima à glicemia pré­gestacional nas primeiras 7 semanas de gestação, com diminuição sig­nificativa entre 7 e 15 semanas e voltando a se elevar con­sideravelmente entre 28 e 32 semanas de idade gestacio­nal.
Os ajustes devem ser individualizados para cada caso, baseando-se nos resultados do automonitoramento da glicemia capilar.
Dependendo da dose diária calculada, esta deverá ser distribuída em múltiplas aplicações diárias (duas a três) , com a maior concentração pela manhã, antes do café da manhã.
EXEMPLO:
Gestante de 80Kg
0,5U/kg/dia 40 U
2/3 manhã: 26 U 2/3 NPH: 16U e 1/3 regular:10U 
1/3 noite: 14 U 2/3 NPH: 8U e 1/3 regular: 6 U
*A gestante deve anotar as medidas para ser possível ajustar a dose, se necessário.
Se não está controlada deve ser alterada a quantidade de insulina.
EX: glicemia de jejum 152mg/dL (ideal até 92), o restante das glicemias normais e 1h após o jantar 170 mg/dL (ideal até 140)
*cada 30mg/dL acima da glicose esperada aumentar 2U da insulina de ação correspondente aquele horário de aumento.
Portanto, deve ser aumentado 4U (60 mg/dL acima do esperado) na NPH da noite e 2U (30mg/dL acima do esperado) na regular da noite.
EXEMPLO 2: glicemia de jejum 58mg/dL e demais glicemias normais abaixo do esperado (70 mg/dL) reduzir 2U da NPH noturna.
*geralmente a necessidade de insulina aumenta durante a gestação, por outro lado, se a gestante está cuidando mais da dieta e praticando mais atividades físicas, há uma tendência de necessitar menos da insulina.
A monitorização da glicemia deve ser diária, para o correto controle.
MULHERES QUE USAVAM INSULINA ANTES DA GRAVIDEZ
1º trimestre: Geralmente é necessário reduzir a dose em 10 a 20% tendência maior de hipoglicemia, pois o consumo de glicose é maior anabolismo, vômito, enjoo, pior alimentação.
18-24ª semana de gestação: Essa dose pode ser aumentada aumento dos hormônios hiperglicemiantes.
3º trimestre: O aumento da produção de hormônios placentários com ação antagônica à da insulina resulta em necessidade ainda maior de elevação da dose de insulina (chegando a atingir o dobro ou o triplo da dose usada em pré-gravidez).
ADMINISTRAÇÃO DE INSULINA NO PARTO
Aproximadamente 86%: das gestantes com DMG não necessitam de manejo de insulina intraparto (sendo o controle glicêmico durante a gestação o principal fator determinante desta variável).
PARTO DE CASOS COM DMG: os níveis de glicose devem ser mantidos entre 70 e 120 mg/dL (preferencialmente entre 100 e 120 mg/dL).
Níveis glicêmicos < 70mg/dL: risco de hipoglicemia a corrigir com infusão contínua de glicose a 5 ou 10% VI
Níveis ≥120 mg/dL: administrar insulina regular (ação rápida) SC.
Após a saída da placenta, a resistência insulínica diminui de forma abrupta e, na maioria dos casos, o tratamento medicamentoso e a dieta para DM poderão ser descontinuados. Em casos selecionados, pode ser indicada a monitorização da glicemia capilar por 24 a 72 horas após o parto, para a identificação de gestantes com hiperglicemia persistente.
TRABALHO DE PARTO DE INÍCIO ESPONTÂNEO: com a dose de insulina basal já administrada, recomenda-se infusão continua de glicose a 5% (125 mg/h), por VI, e monitoramento da glicemia capilar a cada 1 ou 2 horas.
PARTO PROGRAMADO CESÁREA: a gestante deve permanecer em jejum desde a noite anterior. Pela manhã, deve ser administrada metade (1/3 da dose da manhã a 1/2 da dose total diária de NPH) e deve-se iniciar controle da glicemia capilar e infusão contínua de glicose a 5% por VI
PARTO: Se a gestante não fazia insulina dieta líquida – controle da glicemia a cada 2h deve ser mantida entre 10 e 120 mg/dL.
PARTO: Se a gestante fazia uso de insulina no dia do parto tomar 1/3 da dose de insulina usual dela punção venosa com glicose a 5% na veia controle da glicemia a cada 2 h se glicemia subir, administrar insulina regular, a depender da dosagem da glicemia (até 200 mg/dL 2U; de 200 a 250 mg/dL 4U; acima de 250 mg/dL 4 a 8 U)
INSULINA NO PARTO
Indução do trabalho de parto:
· A administração de insulina NPH seguirá os mesmos princípios da cesárea;
· Porém, caso a paciente faça a ingestão do desjejum e utilize insulina regular no café da manhã, esta deverá ser administrada.
Após parto e saída da placenta:
· A resistência à insulina diminui rapidamente e, na maioria dos casos, a medicação deve ser descontinuada;
· Em alguns casos, o monitoramento da glicemia de jejum, por 24 a 72 h após o parto pode ser realizado para identificar mulheres com hiperglicemia persistente.
*DMG: geralmente não necessitará mais de insulina, pós-parto, se necessário, por poucas semanas.
*DM1: geralmente em 4-6 semanas, retorna a dose de insulina anterior a gestação.
*DM1 e DM2: avaliar função renal, exame de retina (para pesquisar retinopatia diabética), dosagem de CT e frações, TG (avaliasíndrome metabólica).
HIPOGLICEMIANTES ORAIS
Os hipoglicemiantes orais têm sido considerados opção te­rapêutica para pacientes com diabetes tipo 2 ou diabetes mellitus gestacional.
A gliburida não ultrapassa a barreira placentária, e seu uso na gestação parece ser seguro.
Em pacientes com diabetes mellitus gestacional, descreve-­se a possibilidade de controle glicêmico similar àquele conse­guido com utilização de insulina, tornando a gliburida uma opção terapêutica útil.
METFORMINA
Apesar de não serem a droga de primeira escolha, podem ter seu uso considerado como monoterapia nos casos de inviabilidade de adesão ou acesso à insulina ou como adjuvante em casos de hiperglicemia severa que necessitam de altas doses de insulina para controle glicêmico.
Existem resultados promissores para o uso da metformina, porém, esse medicamento atravessa a barreira placentária e não existem estudos que assegurem a sua segurança em longo prazo para os filhos de mães diabéticas. Por isso, ainda se considera a insulina como a droga de escolha para tratamento do diabetes durante a gravidez.
Portanto, a prescrição de metformina é restrita às situações a seguir.
Como alternativa à insulina:
· falta de adesão à insulinoterapia;
· não acessibilidade à insulina;
· dificuldade de autoadministração da insulina;
· estresse em nível exacerbado decorrente do uso de insulina;
· restrição alimentar excessiva da gestante para evitar o uso da insulina.
Associada à insulina:
· doses elevadas de insulina ( >2 U/kg/dia) sem controle glicêmico adequado;
· ganho de peso materno excessivo;
· ganho de peso fetal excessivo
As principais contraindicações para o uso da metformina na gestação
· fetos abaixo do percentil 50;
· presença de crescimento intrauterino restrito;
· gestante com doença renal crônica
PÓS PARTO
Risco de desenvolvimento de DM do tipo 2 ou de intolerância à glicose é significativo: ainda que a tolerância à glicose se normalize rapidamente após o parto na maioria das mulheres que desenvolveram DMG
Incidência de diabetes entre mulheres com história prévia de DMG varia de 3 a 65%: A grande variação ocorre devido às diferenças étnicas, falta de uniformidade dos critérios diagnósticos, uso de métodos distintos para diagnosticar diabetes após a gravidez, tempo de acompanhamento desigual
Fatores de risco para o desenvolvimento de DM do tipo 2 em mulheres com DMG prévio: Glicemia em jejum na gestação ≻ 100 mg/dL; etnia não branca; história familiar de diabetes tipo 2; ganho excessivo de peso durante ou após a gestação; obesidade; obesidade abdominal; dieta hiperlipídica; sedentarismo; uso de insulina na gestação.
Reclassificação: 6 semanas após o parto para todas as mulheres que tiveram DMG, utilizando-se os critérios padronizados para a população em geral realizar TOTG para verificar se normalizou, se há intolerância a glicose, ou se trata-se de uma diabetes pré-gestacional.
CONDUTA OBSTÉTRICA
A avaliação fetal pode ser benéfica em mulheres com DMG A2 com controle glicêmico deficiente e em uso de insulina ou agentes orais.
Os testes de avaliação fetal costumam ser iniciados com 32 semanas da gestação.
Como resultado da hiperglicemia fetal, desenvolve-se polidrâmnio, motivo pelo qual deve ser incorporada a mensuração seriada do volume do líquido amniótico (vLA) na avaliação.
Nesse cenário, parece uma boa opção o perfil biofísico fetal (PBF) simplificado, composto por cardiotocografia (CTG) e medida do vLA 1×/semana.
A macrossomia fetal também tem de ser rastreada pela ultrassonografia a cada 4 semanas, pois tem sua incidência aumentada no DMG.
DMG A2 sem comorbidades: parto entre 39 semanas e 39 semanas e 6 dias.
A cesárea está indicada em fetos macrossômicos com peso ≥ 4.500 g.
DMG A1 não necessitam de avaliação fetal anteparto, pois não há natimortalidade antes de 40 semanas da gestação com estado glicêmico bem controlado. Nessas mulheres, recomenda-se não interromper a gravidez antes de 39 semanas e assumir conduta expectante até 40 semanas e 6 dias.
DMG A1: a partir de 39 sem até 40 sem 6d
DMG A2 CONTROLADA: indução do parto entre 39sem e 39sem 6d
DMG A2 NÃO CONTROLADA: indução do parto entre 37 e 38sem 6d
O parto só pode ser induzido entre 34 e 36 6/7 semanas quando nenhum esforço, inclusive a hospitalização, 
for suficiente para que se alcance o controle glicêmico ou quando houver sinais de comprometimento da 
vitalidade fetal.
ACONSELHAMENTO
Aconselhamento pré-concepcional
O DMG pode ser reduzido em mais de 80% com as seguintes medidas pré-concepcionais:
· Assegurar IMC < 25 kg/m2,
· Seguir dieta saudável,
· Realizar exercício moderado/intenso (≥ 150 min/semana) e
· Evitar completamente o tabagismo.
Aconselhamento pós-concepcional
A taxa de recorrência global (primíparas e multíparas) do DMG em próxima gravidez será de 48%.
O ACOG (2017) recomenda que toda mulher com DMG seja rastreada com 4 a 12 semanas de pós-parto pelo TOTG-75 (jejum e 2 horas) e conduzida apropriadamente.
Embora a intolerância aos carboidratos frequentemente se resolva após o parto, até 1/3 das mulheres afetadas apresentará diabetes ou intolerância à glicose (pré-diabetes) no rastreamento pós-parto.
INFLUÊNCIA DO DIABETES SOBRE A GESTAÇÃO - COMPLICAÇÕES
Malformação fetal causas mais importantes de mortalidade perinatal em gestações complicadas por diabetes mellitus. O fator etiológico responsável é o mau controle glicêmico no período crítico da organogênese – sistema nervoso central (SNC) –, que corresponde às primeiras 6 a 8 semanas da gravidez. A incidência de malformações está fortemente associada aos níveis da HbA1c no primeiro trimestre da gestação, que devem ser < 6,5%.
Malformações fetais mais comuns defeitos cardíacos complexos, anomalias no SNC (anencefalia e espinha bífida), anomalias craniofaciais, anomalias esqueléticas (regressão caudal/agenesia do sacro), anomalias urogenitais e gastrointestinais.
Macrossomia fetal A difusão facilitada de glicose através da placenta determina hiperglicemia/hiperinsulinemia fetal com consequências importantes para o feto e o recém-nascido. A insulina determina crescimento fetal excessivo, especialmente do tecido adiposo. O feto da mulher diabética mal controlada tem risco elevado de macrossomia (> 4.000 g), com concentração desproporcional de tecido adiposo nos ombros e no tórax, dobrando o risco de distocia no parto. Também é frequente a ocorrência de polidrâmnio, pois o feto macrossômico é poliúrico.
Polidramnia devido a diurese hiperosmolar
CIUR devido a vasculoparia (principalmente no DM prévio)
Abortamento e parto pré-termo O abortamento tem taxas 2 vezes maiores com o mau controle glicêmico. A incidência de parto pré-termo (espontâneo e indicado) está aumentada em até 5 vezes no diabetes, especialmente nos casos que cursam com polidrâmnio. Não há contraindicação para o uso de corticoides, mas os betamiméticos devem ser evitados. Durante o uso de corticoide, a dose de insulina deve ser aumentada.
Pré-eclâmpsia A pré-eclâmpsia é observada em 30 a 50% dos casos de diabetes com proteinúria e em mais de 50% daqueles com insuficiência renal.
Morte fetal A taxa de mortalidade perinatal no diabetes é quase o dobro da vigente na população não diabética. A morte fetal é observada com mais frequência nas últimas semanas da gravidez especialmente em pacientes com controle glicêmico deficiente, polidrâmnio e macrossomia fetal. Já em diabéticas com doença vascular resultando em CIR, a morte fetal por insuficiência placentária pode ocorrer tão cedo quanto o fim do segundo trimestre.
Durante a gestação, percebe-se a exacerbação de muitas complicações relacionadas com o diabetes: 
· Nefropatia,
· Retinopatia,
· Doença coronária,
· Hipertensão crônica,
· Cetoacidose diabética e
· Cetose de jejum.
Devido a macrossomia fetal o diâmetro biacromial é maior e pode ocorrer DISTÓCIA DE ESPÁDUAS.
Manobras de 1ª linha: Manobra de McRoberts e Pressão suprapúbica resolvem 90% dos casos.
 Manobras externas
Manobras de segunda linha: Manobras de Woods e de Jacquemier
Roda 180° Flexiona o braço do bb
Manobra de Zavanelli:empurrar o bb de volta e realizar cesariana.
COMPLICAÇÕES NEONATAIS:
· Síndrome da angústia respiratória
· Hipoglicemia neonatal
· Hipocalcemia
· Policitemia
· Hiperbilirrubinemia
COMPLICAÇÕES:
TRATAMENTO
Assistência pré-natal
As pacientes devem ser classificadas como portadoras ou não de vasculopatias diabéticas. Aquelas que apresentam vasculopatia são consideradas de maior risco para insuficiência placentária e progressão das complicações do diabetes.
Avaliação de retina por meio de exame de fundo de olho deve ser solicitado no 1º trimestre, como rastreamento; no final da gestação e 1 ano após o parto, a fim de assegurar que não houve progressão da complicação. Na presen­ça de retinopatia proliferativa, o exame de fundo de olho será realizado em intervalos de tempo menores e estará indicada a fotocoagulação a laser. Os controles glicêmico e pressórico são muito importantes na prevenção e na es­tabilização da retinopatia diabética.
Controle da PA PAS entre 110 e 129 mmHg, e PAD entre 65 e 79 mmHg. Drogas anti­-hipertensivas serão prescritas de acordo com a neces­sidade, com exceção dos diuréticos, que devem ser evita­dos pela associação com redução da perfusão placentária. Durante a gravidez, deve ser descontinuado o uso de blo­queadores dos receptores da angiotensina e de inibidores de enzima conversora da angiotensina, pelo risco de dano fetal. Preconiza-­se ainda o rastreamento de cardiopatia isquêmica pela realização de eletrocardiograma para to­das as pacientes e de ecocardiograma para as portadoras de vasculopatias.
Avaliação da função renal albuminúria ou proteinúria e creatinina sérica Os resultados conhecidos na primeira consulta serão considerados níveis basais e são importantes fontes para futuras avaliações e comparações.
Gestantes diabéticas têm risco aumentado em 3 a 5 vezes de apresentar bacteriúria assintomática, sen­do importantes o rastreamento e o tratamento dessa con­dição clínica.
Têm sido descritas associações entre o DM1 e outras doenças autoimunes. Por isso a função tireoidiana deve ser avaliada já no primeiro contato com a gestante, pois há disfunção em até 41% dos casos.
Conhecer o estado metabólico pregresso hemoglobina glicada reflete o controle glicêmico das últimas 8 a 12 semanas. A frequência de malformações fetais aumenta expressivamen­te quando os valores de hemoglobina glicada forem maio­res, chegando a 20% quando a hemoglobina glicada for superior ou igual a 14% no período periconcepcional.
DMG encaminhamento para pré­ ­natal especializado no final do segundo ou no início do terceiro trimestre. As necessidades dessas gestantes são distintas e visam principalmente a verificar a associação com outras doenças, como as síndromes hipertensivas, e a ava­liar as repercussões fetais consequentes à intercorrência obstétrica. Depois de estabelecido o diagnóstico, deve ser realizada a USG obstétrica com o objetivo de avaliar o crescimento fetal.
DM 1 e 2 fre­quência de consultas com intervalos entre 7 e 14 dias, dependendo do controle glicêmico e da presença de com­plicações maternas e fetais. Avaliação clínica e laboratorial detalhada deve ser realizada na primeira consulta de pré-natal (duração do DM, hábitos físicos e nutricionais, controle glicêmico, episódios de hipoglicemia, retinopatia, nefropatia, neuropatia, HAS, medicamentos em uso, palpação da tireoide, IMC).
Exames complementares para gestantes com DM1 e 2:
· Hemoglobina glicada (HbA1C);
· Perfil lipídico (colesterol total, frações e triglicérides) - Considerar que existe aumento fisiológico durante a gestação;
· Microalbuminúria e/ou proteinúria de 24 horas;
· Creatinina sérica;
· Ácido úrico;
· TSH, T4 livre (caso não tenham sido realizados nos primeiros exames de pré-natal);
· Urocultura;
· Fundo de olho;
· Ecocardiografia e eletrocardiograma (ECG).
No acompanhamento das gestantes com DM 1 e 2, os seguintes exames laboratoriais deverão ser re­petidos com 20, 28 e 34 semanas de idade gestacional: 
· Microalbuminúria e/ou proteinúria de 24 horas;
· Creatini­na sérica e
· Urocultura.
Para pacientes com diabetes mellitus gestacional, essa avaliação não se faz neces­sária, sendo apenas importante focar a atenção no maior risco de pré­eclâmpsia e de bacteriúria assintomática.
Realizar rastreamento de malformações com ultrassonografia morfológica entre 20 e 24 semanas - como o diabetes pré-gestacional aumenta o risco de malformações, deve-se realizar a ultrassonografia morfológica do 2º trimestre.
Se houver complicações vasculares maternas, o doppler umbilical deve ser realizado a partir da 26ª semana - em casos de complicações vasculares maternas, há maior risco de insuficiência placentária, por isso está indicado o acompanhamento com Dopplervelocimetria obstétrica.
Deve-se realizar ultrassonografia obstétrica seriada a cada 2 semanas, a partir da 24ª semana, para avaliação do crescimento fetal - a avaliação do crescimento fetal deve-se iniciar a partir do terceiro trimestre.
Segundo a diretriz conjunta, 3 a 65% das mulheres que são diagnosticadas com DMG evoluem com DM2 ao longo da vida, sendo que os principais fatores de risco para esse desfecho são os seguintes fatores:
• GJ > 100 mg/dL.
• Etnia não branca.
• História familiar de DM2.
• Ganho excessivo de peso durante ou após a gestação.
• Obesidade.
• Obesidade abdominal.
• Dieta hiperlipídica.
• Sedentarismo.
• Uso de insulina na gestação.
Independentemente da existência ou não de fatores de risco para DM, toda paciente com DMG deve ser reclassificada do ponto de
vista glicídico 6 semanas após o parto e na ausência de tratamento farmacológico. Idealmente, deve-se realizar um TOTG para essa finalidade; caso não seja possível, deve-se coletar a GJ.
HIPERGLICEMIA DA GETAÇÃO
DIABETES MELITTUS ANTES DA GESTAÇÃO
DM1
DM 2
Outros tipos específicos
DIABETES MELLITUS DURANTE A GESTAÇÃO
glicemia de jejum > 126 mg/dL
2 horas após TOTG 75g > 200 mg/dL
DMG
DM
DM
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