Cirurgia de Cabeça e Pescoço - Neoplasias Benignas e Malignas de Cabeça e Pescoço, Doenças Congênitas Cervicofaciais e Traqueostomia

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J U N H O D E 2 0 2 1
P R O F. D I O G E N E S PA I VA
NEOPLASIAS BENIGNAS E MALIGNAS DE
CABEÇA E PESCOÇO, DOENÇAS CONGÊNITAS
CERVICOFACIAIS E TRAQUEOSTOMIA
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Doenças congênitas cervicofaciais e Traqueostomia
2CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
PROF. DIÓGENES
PAIVA
APRESENTAÇÃO:
Olá, querido(a) Aluno(a). 
Neste resumo abordarei a segunda parte dos temas relacionados 
à cirurgia de cabeça e pescoço, referentes ao livro 2. 
No livro 1, estão expostas a teoria e as questões sobre: manejo 
dos nódulos tireoidianos, câncer de tireoide e tireoidectomia. 
Em termos de incidência nas provas anteriores, estes foram os 
temas mais abordados sobre os assuntos dessa minha querida 
especialidade, conforme exposto no gráfico abaixo:
71%
15%
7%
7%
Tireoide (Nódulo câncer cirurgia)
Doenças congênitas cervico-faciais
Traqueostomia
Neoplasias malignas de CCP
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NAS PROVAS
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No entanto, outros assuntos dessa especialidade também foram 
abordados. Apesar de menos frequentes, podem ser importantes 
para sua aprovação, merecendo uma revisão mais “rápida”.
Como assuntos contemplados neste livro, temos as doenças 
congênitas cervicais, muito presentes tanto na prova de Pediatria 
quanto na de Cirurgia Geral. 
A traqueostomia, que também é recorrente nas provas de Cirurgia 
Geral, será o último capítulo a ser abordado.
Por fim, teremos as neoplasias benignas e malignas de cabeça e 
pescoço. Esses assuntos vêm aumentando sua participação nas 
provas para R1 a cada ano, apesar de ser um conteúdo muito 
extenso, se for estudado em todos os detalhes. 
Pela menor prevalência, focarei nos tópicos principais desses 
temas, mas preciso deixar a seguinte informação: todos os 
assuntos descritos no livro completo só estão lá porque caíram 
em provas anteriores.
Assim, caso tenha tempo, uma leitura da versão completa dará um 
panorama de tudo o que caiu nos últimos anos. Vamos começar.
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Doenças congênitas cervicofaciais e Traqueostomia
SUMÁRIO
1.0 DOENÇAS CONGÊNITAS CERVICOFACIAIS 6
1.1. ATRESIA DE COANAS 6
1.2. ANORMALIDADES DOS ARCOS BRANQUIAIS 7
1.3. CISTO TIREOGLOSSO 8
2.0 TRAQUEOSTOMIA 10
2.1. INDICAÇÕES 10
2.2. TÉCNICA OPERATÓRIA 11
2.3. MANEJO PÓS-OPERATÓRIO 12
2.4. COMPLICAÇÕES 13
3.0 NEOPLASIAS BENIGNAS DE CABEÇA E PESCOÇO 15
4.0 NEOPLASIAS MALIGNAS DE CABEÇA E PESCOÇO 15
4.1. CARACTERÍSTICAS GERAIS 15
4.2. CAVIDADE ORAL 16
4.4. LARINGE 17
4.5. RINOFARINGE 18
4.6. METÁSTASE CERVICAL DE TUMOR PRIMÁRIO OCULTO 18
5.0 NEOPLASIAS DAS GLÂNDULAS SALIVARES 19
6.0 ESVAZIAMENTO CERVICAL 21
6.1. DRENAGEM LINFÁTICA PREFERENCIAL 21
6.2. DEFINIÇÕES E TIPOS DE ESVAZIAMENTO CERVICAL 23
6.2.1. ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO 23
6.2.2. ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL 23
6.3. COMPLICAÇÕES 23
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7.0 MAPA MENTAL 25
8.0 LISTA DE QUESTÕES 26
9.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 27
10.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 28
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CAPÍTULO
1.0 DOENÇAS CONGÊNITAS CERVICOFACIAIS
Iniciaremos agora o tema mais prevalente deste livro nas provas anteriores: as alterações cervicais congênitas. 
Elas podem estar presentes tanto nas provas de Cirurgia Geral quanto nas de Pediatria. 
Apresentam-se frequentemente como diagnósticos diferenciais de lesões nodulares cervicais e assimetrias faciais, bem como possíveis 
causas de obstrução nasal e estridor.
Baseando-se na estatística das questões anteriores, vemos 
que o cisto tireoglosso foi disparadamente a doença congênita 
mais comum nas provas, seguido das anormalidades dos arcos 
branquiais e da atresia de coanas.
Pela menor incidência, torcicolo congênito, hemangioma e 
higroma cístico não serão abordados neste resumo, embora todos 
já tenham caído anteriormente em provas. Os detalhes já cobrados 
estão descritos no livro completo.
1.1. ATRESIA DE COANAS
A atresia coanal é a obliteração ou o bloqueio da abertura nasal posterior. Frequentemente está 
associada a anormalidades ósseas das placas pterigoideas, bem como no crescimento do terço médio 
da face.
A maioria dos casos envolve obstrução óssea e membranosa em graus variados, ocorrendo em 
aproximadamente um a cada 7000 nascidos vivos, sendo mais comum em meninas do que meninos. 
Aproximadamente, dois terços dos casos são unilaterais e a apresentação clínica varia de acordo 
com o envolvimento de um ou de ambos os lados. Indivíduos com atresia coanal unilateral geralmente 
apresentam sintomas mais tardios, principalmente com manifestação de secreção e/ou obstrução 
nasal unilateral. 
Fonte: Shutterstock
0 5 10 15 20 25 30 35 40
TORCICOLO CONGÊNITO
ATRESIA DE COANAS
ANORMALIDADES DOS ARCOS BRANQUIAIS
OSTO TIREOGLOSSO
HEMANGIOMA
HIGROMA CÍSTICO
DOENÇAS CONGÊNITAS CÉRVICO FACIAIS
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Nas provas, o que costuma cair é a apresentação bilateral. Nesses casos, verificamos a presença de rinorreia hialina associada à 
impossibilidade de passagem de sonda nasal, angústia respiratória e cianose cíclica. Esses sintomas apresentam como característica 
melhora com o choro e piora com a alimentação. 
A comprovação clínica dessa melhora com o choro é que, 
nesses momentos, a criança fica rosada. Após o término do choro, 
o trabalho respiratório torna-se intenso associado à cianose. Em 
alguns casos, verificamos apenas um desconforto respiratório após 
o choro, sem a cianose associada.
O diagnóstico é suspeitado clinicamente através da 
sintomatologia descrita e pode ser confirmado através de exames 
de imagem e endoscopia nasal.
O tratamento é baseado em intervenção cirúrgica o mais 
precoce possível para possibilitar uma alimentação adequada. Já 
foi descrita de forma errônea em questões prévias a utilização de 
corticoide venoso, CPAP nasal e óxido nítrico.
1.2. ANORMALIDADES DOS ARCOS BRANQUIAIS
Essas alterações são decorrentes de fechamentos anormais dos arcos branquiais presentes na nossa formação 
embriológica e que são responsáveis por vários órgãos e estruturas do corpo. 
Ao apresentar um fechamento incompleto, pode ocorrer o desenvolvimento de cistos ou fístulas branquiais 
que se manifestam mais frequentemente durante a infância, embora também possam ocorrer na idade adulta. 
Tanto os cistos quanto as fístulas aparecem na região lateral da face e do pescoço, variando a apresentação 
clínica e a localização de acordo com o arco branquial que apresentou o fechamento incompleto.
Fonte: Shutterstock
1. Cisto Branquial
Os cistos branquiais representam quase 20% das massas cervicais na infância, ocorrendo geralmente no final da infânciaou no início da 
vida adulta. Fonte: Estratégia MED.
Um dos principais gatilhos para a manifestação clínica dessas lesões é a ocorrência de uma IVAS. 
O cisto branquial ocorre por defeito no fechamento do 2º arco branquial. Os defeitos dos demais arcos branquiais manifestam-se 
frequentemente na forma de fístula e serão descritos no próximo tópico.
Clinicamente, apresenta-se como: lesão nodular de consistência amolecida, 
localizada na região cervical lateral, entre os níveis II ou III, e anterior ao músculo 
esternocleidomastóideo.
Também pode ser descrita como uma lesão próxima ao ângulo da mandíbula, 
indolor e de limites precisos.
A bilateralidade é muito rara, sendo a maioria dos casos unilateral.
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Esse diagnóstico pode ser confirmado utilizando a ultrassonografia, que apresentará o aspecto cístico da lesão. Aprenda o aspecto de 
lesão cística no ultrassom, pois algumas bancas já solicitaram esse conhecimento.
Também podemos utilizar a tomografia computadorizada em caso de cistos 
muito volumosos, para avaliação de sua extensão e contato com as estruturas 
cervicais adjacentes. 
Outra avaliação, complementar ao exame físico, é a realização de punção e 
aspiração do conteúdo do cisto. 
O conteúdo obtido é uma secreção de aspecto leitoso que, quando 
submetida ao esfregaço, apresentará um “brilho” na lâmina devido à presença 
dos cristais de colesterol. 
O tratamento é sempre com cirurgia, sendo necessária a ressecção completa 
do cisto, incluindo seu trajeto até a orofaringe. Essa região é a localização mais 
frequente de inserção entre os cistos do 2º arco e a mucosa.
2. Fistulas Branquiais
As fístulas do primeiro arco branquial correspondem a < 1% das anormalidades 
branquiais e ocorrem tipicamente na região pré-auricular. Podem ser uni ou bilaterais, 
bem como apresentar contato com o conduto auditivo externo. 
No trajeto dessas fístulas, podem ocorrer infecções que levam à drenagem de 
secreção espessa e odor fétido. 
Outra possível manifestação das infecções é a formação de dilatações no trajeto 
fistuloso, originando lesões nodulares semelhantes aos cistos, chamadas de sinus pré-
auricular ou coloboma aureus. 
As anormalidades do primeiro arco são anteriores ao nervo facial, também 
sendo tratadas com cirurgia, mas sem a necessidade de manipulação do referido 
nervo.
O tratamento também é cirúrgico, através da remoção do orifício externo e de todo o trajeto da fístula, para evitar recidivas.
1.3. CISTO TIREOGLOSSO
Agora começaremos o estudo do queridinho das provas de Residência e “líder de audiência” entre as lesões congênitas: o cisto 
tireoglosso.
Está presente desde o nascimento, mas pode manifestar-se apenas após várias semanas, meses ou anos de vida. São as lesões da 
linha média do pescoço mais comuns em crianças em idade pré-escolar.
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O cisto tireoglosso é originado pela persistência do ducto 
tireoglosso. 
Esse ducto apresenta um importante papel durante nosso 
desenvolvimento embriológico.
A tireoide apresenta sua origem embriológica próxima à 
base da língua. 
Em seguida, através do ducto tireoglosso, ela desce pela linha 
média cervical, apresentando íntimo contato com o osso hioide, 
até a chegada na sua localização habitual, anterior aos primeiros 
anéis traqueais. 
O que normalmente ocorre após essa descida é uma 
regressão total desse ducto, que já cumpriu sua missão e pode 
“descansar em paz”. 
Mas, em alguns casos, ele resolve persistir, fazendo com que fique latente 
essa bolsa em fundo cego em contato com o forame cego. 
Por essa razão, ele é sempre (nas provas) encontrado na linha média! 
Embora possa ocorrer em topografia da linha média, desde a base da língua 
até a glândula tireoide, a maioria é encontrada aderida ao osso hioide ou logo 
abaixo dele. 
Fonte: Shutterstock
Nas provas anteriores, essa patologia se apresentou em questões com enunciados curtos, que trouxeram suas três características 
clínicas principais:
• Lesão bem delimitada e/ou consistência fibroelástica e/ou aspecto cístico em crianças;
• Localização na linha média;
• Móvel cranialmente à deglutição e/ou protrusão da língua.
Normalmente, esses cistos se apresentam sem sinais 
inflamatórios, embora possam evoluir com episódios de 
abscedação. 
Essa movimentação craniocaudal à deglutição também é 
chamada de manobra de Sistrunk.
O exame complementar mais indicado nessa investigação é a 
ultrassonografia, por ser não invasivo, de fácil execução e conseguir 
definir o aspecto cístico. 
O tratamento é através de cirurgia. Ela apresenta uma 
peculiaridade que costuma ser cobrada nas provas. 
Pela grande proximidade do ducto tireoglosso com a porção 
central do osso hioide, quando se fazia apenas a remoção do cisto, 
como nas outras lesões de aspecto semelhante, ocorria um alto 
índice de recidiva.
Até que um cirurgião chamado Sistrunk padronizou a cirurgia 
como: ressecção completa do cisto + porção central do hioide + 
remanescente do ducto até a base da língua. 
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indicação ser do conhecimento de todos os médicos.
Assim, trabalharei com você os principais tópicos abordados 
nas provas anteriores, para otimizar seu estudo e deixar “mastigado” 
o conhecimento solicitado para a resolução 
dessas questões. Então, vamos continuar nossa 
viagem.
2.0 TRAQUEOSTOMIA
CAPÍTULO
Esse tema é atraente para as provas, pois a traqueostomia 
é um procedimento realizado por todos os cirurgiões e 
otorrinolaringologistas, não sendo específica de nenhuma 
subespecialidade cirúrgica.
Além disso, é bem cobrado nas provas pela possibilidade de 
ter indicações eletivas ou de urgência, devendo seus critérios de 
2.1. INDICAÇÕES
As indicações da traqueostomia foram o assunto mais abordado sobre esse tema nas provas anteriores.
Um dos pontos mais abordados sobre sua indicação é que esse procedimento pode ser realizado de 
URGÊNCIA, mas nunca de EMERGÊNCIA. 
Assim, algumas questões sobre ATLS abordando o manejo da via aérea na emergência descreverão a 
realização de traqueostomia entre suas alternativas. 
Porém, o procedimento adequado para emergências é a cricotireoidostomia.
As indicações de traqueostomia cobradas em provas anteriores estão expostas na tabela abaixo:
Indicações de traqueostomia cobradas em provas anteriores
• Paciente com intubação orotraqueal por mais de 7 dias, ou até 2 semanas (ainda não existe regra bem definida), 
para a prevenção de estenose e necrose traqueais.
• Auxiliar tanto na higiene pulmonar realizada pela fisioterapia respiratória quanto nos cuidados orais nos pacientes 
em ventilação mecânica prolongada.
• Prevenir aspiração crônica em condições patológicas que apresentem incapacidade de proteção das vias aéreas.
• Obstrução aguda das vias aéreas superiores, secundária a trauma facial ou laríngeo (em situações de urgência e 
não de emergência).
• Infecções profundas dos espaços cervicais. 
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• Em cirurgias para ressecção de tumores de cabeça e pescoço, tanto no pré-operatório para possibilitar a intubação 
quanto no intraoperatório para prevenir insuficiência respiratória pelo frequente edema no pós-operatório.
• Em pré-operatórios com anestesia geral, na impossibilidadede intubação do paciente (como em carcinomas de 
laringe).
• No carcinoma anaplásico de tireoide é indicada de forma isolada antes da apresentação de sintomas respiratórios.
• Doenças neurológicas, com baixo prognóstico e pouca possibilidade de autonomia do sistema respiratório apresen-
tam indicação de traqueostomia precoce (exemplo: AVC extenso).
• Grandes traumas, grandes queimaduras nas VAS e alguns casos de reações alérgicas graves. 
A principal indicação é a que está no topo dessa tabela, intubação prolongada, sendo esse conhecimento já cobrado por algumas 
bancas.
2.2. TÉCNICA OPERATÓRIA
Os planos de dissecção necessários são: pele, tecido subcutâneo, platisma, rafe mediana e parede anterior da traqueia.
Após a exposição da traqueia, os pontos de reparo para sua realização são: borda inferior da glândula tireoide, cartilagem cricoide e 
fúrcula esternal.
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A incisão traqueal deve ser realizada entre o segundo e o terceiro anéis traqueais, não devendo ser realizada 
nem entre o primeiro e o segundo, pela chance de estenose subglótica, nem abaixo do 4º anel, pelo risco de 
sangramento.
 Nos pacientes da UTI previamente intubados, que foram levados ao centro cirúrgico 
para a realização da traqueostomia, deve ser removido o tubo e colocada a cânula na própria 
sala de cirurgia, sem aguardar o retorno à UTI para fazer essa substituição.
Após a introdução da cânula, não se deve suturar o subcutâneo e a pele ao redor da 
traqueostomia. Essas suturas poderiam levar a complicações, como o enfisema subcutâneo 
e o pneumomediastino.
Não é necessário, no pós-operatório imediato, fazer curativo compressivo para evitar 
sangramento. 
Além disso, não devemos fixar a cânula com fio de sutura absorvível, para evitar a 
decanulação acidental. Esse fio pode se dissolver pelo contato com as secreções respiratórias, 
possibilitando a ocorrência da extrusão da cânula. Para essa fixação, podemos utilizar fio 
inabsorvível ou cadarço em ambos os lados da cânula, “abraçando” o pescoço.
Fonte: Shutterstock
2.3. MANEJO PÓS-OPERATÓRIO
No momento do procedimento cirúrgico, para proteção 
de aspiração de secreções ou sangue oriundos das vias aéreas 
superiores, utilizamos a cânula plástica (figura ao lado). 
Ela possibilita a conexão com a ventilação mecânica e 
apresenta um balão (cuff) que pode ser insuflado para realizar a 
referida proteção.
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O balonete da cânula plástica NÃO necessita se manter insuflado totalmente 
durante todo o tempo até a troca pela cânula metálica, existindo indicações específicas 
para a insuflação. 
Caso o paciente não necessite mais de ventilação mecânica (que precisa do 
cuff), ou na diminuição da possibilidade de aspiração, fazemos a troca pela cânula 
metálica (figura ao lado). 
A troca da cânula plástica pela cânula metálica pode ser realizada com segurança 
após o terceiro dia do procedimento, não necessitando aguardar semanas para essa 
substituição.
Na maior parte dos casos, a utilização da traqueostomia é de forma provisória 
ou temporária, somente enquanto o critério que levou a sua indicação ainda estiver 
presente. 
Após a resolução da situação que levou à realização da 
traqueostomia, já podemos remover a cânula. 
A decanulação, tanto em crianças quanto em adultos, 
depende apenas do exame físico e avaliação de prognóstico, sem 
necessidade de nenhum exame complementar para essa tomada 
de decisão.
Após a decanulação, ocorre fechamento do orifício traqueal 
e cutâneo em menos de 3 semanas. 
Esse fechamento acontece de forma espontânea, sem a 
necessidade de sutura cutânea. 
Se for realizada uma decanulação precoce e o cirurgião 
resolver suturar a pele, ocorrerá a formação de enfisema 
subcutâneo. 
Contudo, quando é feita uma decanulação com pelo menos uma semana após a traqueostomia, a fibrose peritraqueostoma já terá 
ocorrido. Com isso, seria possível utilizar as suturas cutâneas, embora não sejam necessárias pela ocorrência do fechamento espontâneo.
Por ser uma cirurgia potencialmente contaminada, devido ao contato com as secreções das vias aéreas, a traqueostomia não apresenta 
indicação de antibióticos de forma profilática.
2.4. COMPLICAÇÕES
Algumas complicações da traqueostomia também foram cobradas em provas anteriores e irei descrevê-las agora.
A complicação mais temida da traqueostomia é a hemorragia maciça por trauma na artéria inominada. 
Artéria inominada é outro nome que se dá ao tronco braquiocefálico, primeiro ramo da aorta, e localiza-se anteriormente 
à traqueia na sua porção mais inferior.
Fonte: Shutterstock
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Por isso as traqueostomias altas não levam a sangramentos 
significativos, mas as mais baixas, sim. Essa complicação justifica a 
contraindicação de realização da traqueostomia abaixo do 4º anel 
traqueal. 
Esse contato pode levar a uma corrosão da parede anterior 
da traqueia, e posteriormente da artéria.
Em caso de identificação de sangramento pela artéria 
inominada, deve-se fazer uma compressão digital entre ela e a 
parede posterior do externo.
Outra possível complicação é um sangramento 
peritraqueostoma sem relação com a artéria inominada. Contudo, 
geralmente não é uma complicação grave como os sangramentos 
inferiores.
Também é comum a formação de granuloma 
peritraqueostoma, mas não é exuberante nem causa grandes 
repercussões na maioria dos casos.
Durante o procedimento, pode ocorrer lesão das cúpulas 
pleurais, levando ao desenvolvimento de pneumotórax. 
Além disso, durante a introdução da cânula, pode ocorrer 
uma perfuração na parede posterior da traqueia, com possibilidade 
de associação a uma perfuração do esôfago e formação de uma 
fístula traqueoesofágica, sendo a última uma complicação de difícil 
controle.
Estenose traqueal pode ocorrer tanto por uma intubação 
prolongada quanto por uma “traqueostomia alta”, por isso que 
não deve ser realizada a incisão no primeiro anel traqueal. 
“Para piorar”, as estenoses subglóticas (altas) apresentam 
um manejo mais difícil do que as baixas, justificando a localização 
da incisão nos anéis traqueais referidos anteriormente.
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CAPÍTULO
CAPÍTULO
3.0 NEOPLASIAS BENIGNAS DE CABEÇA E PESCOÇO
Foram cobrados, nos últimos anos, apenas 3 tumores benignos, com uma questão para cada um. 
São eles: papiloma invertido, papilomatose laríngea e nasoangiofibroma juvenil.
Pela baixa prevalência nas provas, eles foram excluídos deste resumo. Mas, todo o conteúdo abordado sobre eles nas questões 
anteriores está na versão completa deste livro.
4.0 NEOPLASIAS MALIGNAS DE CABEÇA E PESCOÇO
4.1. CARACTERÍSTICAS GERAIS
Conheceremos agora as características sobre as neoplasias malignas de cabeça e pescoço. 
Mas, o foco deste capítulo são as neoplasias mucosas dessas regiões. 
Não abordaremos os tumores de pele (que serão tratados pela Dermatologia) e do sistema 
nervoso central (discutidos pela Neurologia), nem o câncer de tireoide, apresentado no livro 1 de 
cirurgia de cabeça e pescoço.
O tabagismo é o principal fator de risco para essas neoplasias. O risco apresenta relação com a 
quantidade de cigarros fumados diariamentee a quantidade de anos com esse hábito.
O tabagismo, quando associado ao etilismo, causa uma 
sinergia que potencializa os efeitos carcinogênicos das substâncias 
tóxicas existentes no cigarro. 
Além desses, outros fatores importantes já descritos em 
provas anteriores foram: desnutrição, síndrome de Plummer-
Vinson, HPV, vírus Epstein-Barr e carcinógenos químicos.
Epidemiologicamente, os homens são mais frequentemente 
acometidos do que as mulheres. Contudo, a incidência no sexo 
Fonte: Shutterstock
feminino vem aumentando de forma significativa nos últimos anos, 
por um aumento do hábito do tabagismo nesse sexo.
Os subsítios que apresentam maior mortalidade são: 1) 
Laringe > 2) Orofaringe > 3) Língua > 4) Outras partes de faringe > 
5) Hipofaringe.
O carcinoma epidermoide é o tipo histológico mais comum, 
seguido pelo adenocarcinoma e pelos linfomas.
Pela grande drenagem linfática de boa parte dos sítios mucosos da cabeça e pescoço, é comum a presença de linfonodomegalia 
metastática como manifestação inicial isolada, ou associada aos sintomas locais do tumor. 
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Os linfonodos metastáticos apresentam uma consistência endurecida e crescimento 
lento. 
Assim, quando o linfonodo tiver as características citadas no parágrafo anterior, é 
imperativo o rastreio para o diagnóstico de provável carcinoma. 
Nesses casos, não é necessária a realização de exames laboratoriais e sorologias para a 
identificação de possíveis linfonodomegalias de origem infecciosa. 
Fonte: Shutterstock
Diante disso, devemos preferir a PAAF (punção aspirativa com agulha fina) ao invés da 
biópsia incisional do linfonodo acometido. 
A citologia pode confirmar o diagnóstico de malignidade através da avaliação de características 
celulares compatíveis com o carcinoma. 
A biópsia incisional do linfonodo cervical pode levar à contaminação por células tumorais de 
pele e do tecido celular subcutâneo. 
Fonte: Shutterstock
Pontuaremos agora as características gerais sobre cada subsítio anatômico da cabeça e do pescoço que já foram cobradas nas provas 
anteriores.
4.2. CAVIDADE ORAL
O primeiro conhecimento necessário é em relação ao tipo histológico preponderante 
nesse local, que é o mesmo da maioria das outras localizações da cabeça e pescoço. Esse tipo 
é o famoso carcinoma epidermoide, seguido pelo adenocarcinoma.
Esses tumores podem se apresentar como lesões ulceradas com margens endurecidas, 
ou como uma massa que não cicatriza.
Eles apresentam uma diversidade de sintomas, a depender da extensão da lesão, sendo 
comum a presença de dor, alteração na fala (por paralisia da língua) e disfagia. 
A língua é o subsítio mais acometido na cavidade oral, seguida pelo lábio inferior e assoalho 
bucal.
Outro aspecto que deve ser levado em consideração é a grande drenagem linfática dessa região, 
favorecendo o envio de metástase para linfonodos regionais. Essas metástases são identificadas entre 
30% a 50% dos pacientes, mas dificilmente ocorre o envio direto de metástases à distância.
O tratamento desses tumores deve ser cirúrgico sempre que possível e, na maioria das vezes, 
associado ao esvaziamento cervical, pelas características descritas no parágrafo anterior. 
Fonte: Shutterstock
Fonte: Shutterstock
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Doenças congênitas cervicofaciais e Traqueostomia
4.4. LARINGE
Por serem as neoplasias com maior mortalidade, os carcinomas de laringe foram abordados com maior 
frequência do que aqueles dos demais sítios da cabeça e pescoço.
Entre os fatores de risco podemos ter, além dos tradicionais tabagismo e etilismo, os seguintes: ingestão 
de gorduras e carne salgada, exposições a cancerígenos ocupacionais e polimorfismos genéticos, refluxo 
gastrointestinal e antecedente familiar de tumores de cabeça e pescoço. 
Uma das principais características desse tumor é sua sintomatologia precoce, manifestada principalmente pela 
disfonia (rouquidão) nos tumores de glote (pregas vocais). 
Por isso, em todos os pacientes com rouquidão > 15 dias associada à história de tabagismo e etilismo, devemos 
suspeitar de câncer de laringe e realizar uma investigação adicional. 
Dispneia pode ocorrer nos casos avançados devido ao crescimento importante da lesão que leva a uma oclusão 
significativa do lúmen laríngeo.
Fonte: Shutterstock
Otalgia reflexa não é encontrada no câncer de laringe, sendo identificada de forma mais frequente 
nos tumores de orofaringe e hipofaringe.
Essa condição decorre da estimulação de ramos do nervo laríngeo superior e do glossofaríngeo, que 
fazem anastomose nos gânglios de Arnold e Jacobson. Os referidos gânglios apresentam ramos aferentes 
da orelha média e pavilhão auricular, justificando a sensação de dor nessas regiões. 
Outra diferença dos tumores de laringe, em relação às demais localizações da cabeça e do 
pescoço, é que na glote, local mais comum dos tumores de laringe, existe uma pobre drenagem 
linfática, que não propicia o desenvolvimento de metástases linfonodais de forma precoce, 
como verificado nas outras regiões. Já a supraglote e a subglote apresentam uma rica drenagem 
linfática, propiciando o envio de metástases mesmo em tumores iniciais.
O melhor exame para avaliação dos casos suspeitos é a laringoscopia, devendo ser 
solicitado antes de qualquer outro exame de imagem. 
Fonte: Shutterstock
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4.5. RINOFARINGE
Os fatores de risco para essas neoplasias também 
apresentam uma diferença em relação aos demais, pois são 
causados por carcinógenos químicos e infecção pelo vírus Epstein-
Barr, não sendo o tabagismo a principal causa como nos demais 
sítios mucosos das vias aéreas e digestivas superiores.
A característica mais marcante desses tumores, e que já foi 
cobrada em provas anteriores, é sua grande capacidade de envio 
de metástases linfonodais. 
Além disso, esses tumores apresentam poucos sintomas 
locais nos estágios iniciais, sendo frequentemente diagnosticado 
com metástases cervicais volumosas e, em algumas situações, já 
concomitantes com metástases à distância.
4.6. METÁSTASE CERVICAL DE TUMOR PRIMÁRIO OCULTO
A apresentação de neoplasias malignas das mucosas da cabeça e do pescoço 
ocorre quando se diagnostica um carcinoma num linfonodo cervical metastático, mas 
sem identificação do sítio primário responsável pelas metástases.
Os sítios primários podem permanecer ocultos mesmo após a utilização de 
exames endoscópicos das vias aerodigestivas e vias respiratórias superiores, bem como 
após a realização de exames de imagem. 
O diagnóstico confirmatório da etiologia pode ser feito através da citologia 
por punção, evitando a possibilidade de disseminação neoplásica para pele e tecido 
subcutâneo com uma biópsia incisional. Fonte: Shutterstock
Mas, apesar de o sítio primário não se manifestar clinicamente, nem ser identificado com os exames complementares, a metástase 
veio de algum lugar.
 O local mais comum de origem desses tumores é a loja amigdaliana, e pode ser realizada amigdalectomia para confirmação diagnóstica 
em casos suspeitos. 
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CAPÍTULO
5.0 NEOPLASIAS DAS GLÂNDULAS SALIVARES
Em semelhança com os sítios mucosos de cabeça e pescoço descritos anteriormente, as neoplasias das glândulas salivares não foram 
abordadas com muitafrequência nas provas anteriores, sendo verificadas apenas 4 questões nos últimos 5 anos em todas as provas do Brasil 
catalogadas por mim.
A. Benignos
Os tumores das glândulas salivares compreendem um grupo raro e diversificado de 
histologias benignas e malignas. A maioria dos tumores das glândulas salivares é benigna e 
ocorre na glândula parótida.
O tumor benigno mais comum dessa glândula é o adenoma pleomórfico, ocorrendo 
em aproximadamente 75% dos casos. 
Como esses tumores costumam se localizar na porção superficial da glândula, a 
parotidectomia parcial é o tratamento de escolha, sendo associada a uma leve margem de 
segurança (mesmo sendo benigno) pela alta possibilidade de recidiva.
B. Malignos
A distribuição entre tumores benignos e malignos apresenta 
uma variação de acordo com a glândula salivar avaliada, e isso já foi 
questão de prova.
As glândulas salivares maiores são: parótida, submandibular 
e sublingual. Além delas, existem outras chamadas de glândulas 
salivares menores (ou pequenas glândulas), distribuídas ao longo 
da mucosa da cavidade oral e faringe. 
Fonte: Shutterstock
Distribuição das neoplasias nas glândulas salivares
Glândula Benignos Malignos
Parótida 75% 25%
Submandibular 50% 50%
Sublingual e pequenas 
glândulas
25% 75%
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O tumor maligno mais comum da parótida é o carcinoma 
mucoepidermoide, sendo dividido em baixo grau e alto grau 
de malignidade, de acordo com suas características celulares 
associadas à capacidade de disseminação local e à distância.
O carcinoma adenoide cístico é o tumor maligno mais 
comum das glândulas sublingual e glândulas salivares menores. 
Esse tumor pode ser do tipo cribiforme ou do tipo tubular, sendo 
o cribiforme o que possui pior prognóstico. 
Um carcinoma mucoepidermoide de lobo superficial, que 
não apresente metástases regionais/distância e seja de baixo grau 
pode ser tratado com lobectomia lateral (parotidectomia parcial) 
e preservação do nervo facial.
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CAPÍTULO
6.0 ESVAZIAMENTO CERVICAL
Esse procedimento faz parte da terapêutica das neoplasias malignas de cabeça e pescoço, tendo sido 
abordados detalhes da anatomia cirúrgica e da técnica operatória em questões anteriores.
É uma anatomia rica e importante para a realização adequada dessa cirurgia. Ao final deste capítulo, 
apresentarei as correlações entre as complicações cirúrgicas e as respectivas estruturas lesadas já abordadas 
em provas anteriores. 
Descrição detalhada sobre todas as estruturas anatômicas cobradas nas provas anteriores estão na 
versão completa deste livro.
6.1. DRENAGEM LINFÁTICA PREFERENCIAL 
Fonte: Shutterstock
Cada sítio mucoso da cabeça e do pescoço possui uma drenagem linfática preferencial 
que é direcionada para determinados agrupamentos de linfonodos. 
Esse conhecimento é muito importante, pois quando for apresentada a identificação de 
um linfonodo cervical com aspecto metastático, pode-se guiar a busca de um possível tumor 
primário baseando-se nos referidos padrões de drenagem.
Didaticamente, os linfonodos cervicais são divididos em níveis e, utilizando essa 
classificação, fazemos a descrição clínica das localizações. 
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Descrição dos níveis cervicais
Nível Ia Entre os ventres anteriores dos músculos digástricos
Nível Ib Entre o ventre anterior e posterior do músculo digástrico, abrigando a glândula submandibular
Nível II
• Anterior: ventre posterior do músculo digástrico
• Posterior: borda posterior do músculo esternocleidomastóideo
• Inferior: o nível do osso hioide
Nível III
• Superior: nível do osso hioide
• Inferior: músculo omo-hioideo
• Posterior: borda posterior do músculo esternocleidomastóideo
Nível IV
• Superior: músculo omo-hioideo
• Inferior: clavícula
• Posterior: borda posterior do músculo esternocleidomastóideo
Nível V
• Anterior: borda posterior do músculo esternocleidomastóideo
• Inferior: clavícula
• Posterior: borda anterior do músculo trapézio
Nível VI
• Superior: osso hioide
• Inferior: incisura supraesternal
• Laterais: artérias carótidas
Drenagens linfáticas preferenciais
Cavidade Oral (incluindo área retromo-
lar)
Níveis I, II e III
Orofaringe Níveis II, III e IV
Hipofaringe Níveis II, III e IV
Laringe Níveis II, III e IV
Tireoide Nível VI e depois níveis de II a V (poupa nível I)
Rinofaringe Níveis de II a V
Couro cabeludo posterior Linfonodos occipitais (na região cervical posterior)
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6.2. DEFINIÇÕES E TIPOS DE ESVAZIAMENTO CERVICAL
Os esvaziamentos cervicais podem ser divididos didaticamente em dois grandes grupos: os seletivos e os radicais.
6.2.1. ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO
É realizado nos pacientes que não apresentam metástase 
clinicamente detectável. Nesses casos, o tamanho do tumor 
primário, associado à possível abundância de drenagem linfática 
no sítio acometido, pode indicar uma grande probabilidade de 
metástases subdiagnosticadas.
 Para tirarmos essa dúvida e tratarmos o paciente de forma 
completa, devemos realizar remoção dos linfonodos dos níveis de 
drenagem preferencial associada à remoção do tumor primário.
Os esvaziamentos cervicais seletivos podem ganhar alguns 
“apelidos” baseados no grupo de linfonodos que eles incluem. 
O esvaziamento dos níveis de I, II e III realizado em tumores 
de cavidade oral é chamado de esvaziamento cervical supra omo-
hioideo, em virtude de serem removidos todos os linfonodos 
“acima” desse músculo. 
Já os esvaziamentos dos níveis II, III e IV realizados em 
tumores de orofaringe, hipofaringe e laringe, por não incluírem 
o nível I (considerado central), são chamados de esvaziamentos 
cervicais laterais. 
6.2.2. ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL
Outro tipo é o esvaziamento cervical radical. Esse é realizado 
quando são diagnosticadas metástases clinicamente detectáveis, 
independentemente do tamanho. 
O tratamento efetivo para essas situações é obtido através 
da remoção de todos os linfonodos dos níveis de I a V (não incluindo 
o nível VI nem os occipitais).
Esse último tipo pode ainda ser dividido em esvaziamento 
radical clássico ou radical modificado. 
O esvaziamento radical clássico foi o primeiro tipo de 
esvaziamento a ser descrito. 
Nele, além de remoção de todos os linfonodos dos níveis de I 
a V, ainda são removidos o músculo esternocleidomastóideo, a veia 
jugular interna e o nervo acessório. 
6.3. COMPLICAÇÕES
As complicações/sequelas decorrente de lesões vasculares, nervosas e linfáticas passiveis de ocorrência durante ou após um 
esvaziamento cervical, e que já foram cobradas em provas anteriores, são:
• Lesão do nervo espinhal/acessório (XI): Dificuldade de rotação do ombro ipsilateral ao esvaziamento, sem alterações na 
rotação cervical nem na movimentação do membro superior;
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• Lesão do ducto torácico: Fístula quilosa, que é uma complicação relativamente grave;
• Lesão do nervo vago (X par): Paralisia da hemilaringe ipsilateral ao esvaziamento;
• Lesão do nervo frênico: Paralisia do diafragma levando à elevaçãoda hemicúpula diafragmática ipsilateral;
• Lesão do hipoglosso (XII par): Paralisia da hemilíngua ipsilateral à lesão, com desvio da língua para o lado lesado durante 
a protrusão;
• Lesão do ramo mandibular/marginal do nervo facial: Paralisia da comissura labial ipsilateral;
• Lesão do plexo simpático cervical: Síndrome de Claude-Bernard-Horner, que é composta por: ptose palpebral, miose, 
enoftalmia, anidrose da hemiface ipsilateral, aumento da temperatura e hiperemia facial.
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CAPÍTULO
7.0 MAPA MENTAL
Persistência do ducto tireoglosso
 (que é o ducto que leva na fase
embriológica a tireoide, formada
próximo à base da língua, a sua
posição cervical denitiva) /
Íntimo contato com o osso hioide
Clinico / Vericação da manobra
de sistrunk (mobilidade á
deglutição) / Ultrassonograa
conrma o aspecto cístico
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
Mal formações linfáticas
compostas por canais linfáticos
dilatados ou cistos revestidos por
células endoteliais. Os
macrocísticos são o higroma
cístico e os microcísticos
linfangioma circunscrito
O tratamento é sempre cirúrgico
com ressecção completa do cisto
e do trajeto até a orofaringe
QUADRO CLÍNICO
QUADRO CLÍNICO
Massa grande, delimitada,
translúcida e macia, coberta por
pele normal, localizada na região
cervico-facial, axila ou parede
lateral do tórax
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
Cirurgia composta de ressecção
completa do cisto + porção central
do hioide + remanescente do
ducto até a base da língua
Lesões vasculares caracterizadas
por uma fase de crescimento
(proliferativa) e uma fase de
involução (cicatrização)
São os tumores vasculares mais
comuns da infância / Mais
comum no sexo feminino
Se inicia com uma lesão que era
papular e eritematosa que evoluiu
para tumoração vermelho vivo,
bem delimitada e não dolorosa /
Pode ter crescimento indolente
ou rápido
Observação seriada com
orientações dos familiares / Não
tem indicação de cirurgia nem
tratamento tópico
Primeira linha: Propranolol /
Segunda linha: corticoides
sistêmicos e interferon alfa /
Cirurgia: em casos de grandes
preocupações estéticas ou
cicatrizes dismórcas
Lesão bem delimitada (ou
nodular) na linha média,
mobilidade cranio-caudal à
deglutição ou protrusão da língua
Obliteração ou o bloqueio da
abertura nasal posterior (uni ou
bilateral) / Óssea e membranosa /
Unilateral geralmente
apresentase mais tarde
Suspeitado clinicamente / Pode
ser confirmado por exames de
imagem ou endoscopia nasal
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
QUADRO CLÍNICO
QUADRO CLÍNICO
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
ATRESIA DE COANAS
AR
CO
S 
BR
AN
Q
UI
AI
S
Clínico
Cirurgia para remover o orifício
stuloso e todo o trajeto (para
evitar recidivas)
Fechamento incompleto dos arcos
branquiais / Mais frequente com o
1o., 3o. e 4o. arcos
Primeiro arco forma o 
sinus préauricular / Terceiro arco forma
fístulas (cistos menos comuns)
anteriores ao músculo 
esternocleidomastóideo
/ Quarto arco forma fístula
posterior ao esternocleido
CISTO TIREOGLOSSO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
Intervenção cirúrgica de forma
precoce
Rinorreia hialina / impossibilidade
de passagem de sonda nasal /
angústia respiratória / cianose
cíclica / melhora com o choro e
piora com alimentação
ETIOLOGIA
FÍSTULAS BRANQUIAIS
CISTO BRANQUIAL
HE
M
AN
GI
O
M
A
ETIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
QUADRO CLÍNICO
DIAGNÓSTICO
CASOS NÃO
COMPLICADOS
CASOS COMPLICADOS
TRATAMENTO
QUADRO CLÍNICO
DIAGNÓSTICO
Clínico
Fechamento incompleto dos arcos
branquiais / Mais frequente com o
1o., 3o. e 4o. arcos
Primeiro arco forma o 
sinus préauricular / Terceiro arco formam
fístulas (cistos menos comuns)
anterior ao músculo esternocleido
/ Quarto arco forma fístula
posterior ao esternocleido
Clínico
Quimioablação com OK-432 (não
é cirúrgico)
Clínico
DOENÇAS
CONGÊNITAS
CERVICOFACIAIS
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CAPÍTULO
9.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Gregory W Randolph, MD, FACSDipti V Kamani, MD. Thyroglossal duct cysts and ectopic thyroid. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: 
Uptodate Inc. https://www.uptodate.com (Acessed on May12, 2020).
2. Kevin Emerick, MD. Differential diagnosis of a neck mass. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc. https://www.uptodate.com 
(Acessed on May12, 2020).
3. Glenn C Isaacson, MD, FAAP. Congenital anomalies of the nose. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc. https://www.
uptodate.com (Acessed on May12, 2020).
4. Robert C Hyzy, MDJakob I McSparron, MD. Overview of tracheostomy. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc. https://www.
uptodate.com (Acessed on May12, 2020).
5. Henry T Hoffman, MD, MS, FACS. Salivary gland tumors: Epidemiology, diagnosis, evaluation, and staging. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, 
MA: Uptodate Inc. https://www.uptodate.com (Acessed on May12, 2020).
6. William M Lydiatt, MDJeanne M Quivey, MD, FACR. Salivary gland tumors: Treatment of locoregional disease. Post TW, ed. UpToDate. 
Waltham, MA: Uptodate Inc. https://www.uptodate.com (Acessed on May12, 2020).
7. Robert C Hyzy, MD Jakob I McSparron, MD. Overview of tracheostomy. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc. https://www.
uptodate.com (Acessed on May12, 2020).
8. Bruce E Brockstein, MDKerstin M Stenson, MD, FACSShiyu Song, MD, PhD. Overview of treatment for head and neck cancer. Post TW, ed. 
UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc. https://www.uptodate.com (Acessed on May12, 2020).
9. Kerstin M Stenson, MD, FACS. Epidemiology and risk factors for head and neck cancer. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc. 
https://www.uptodate.com (Acessed on May12, 2020).
10. Kerstin M Stenson, MD, FACSDaniel J Haraf, MD. Human papillomavirus-associated head and neck cancer. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, 
MA: Uptodate Inc. https://www.uptodate.com (Acessed on May12, 2020).
11. Kerstin M Stenson, MD, FACSDaniel J Haraf, MD. Paranasal sinus cancer. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc. https://www.
uptodate.com (Acessed on May12, 2020).
12. GRANATO, Dr. Lídio; HASHIMOTO, Dr. Inácio Koji. Angiofibroma juvenil com evolução atípica. Rev. Bras. Otorrinolaringol., São Paulo, v. 67, n. 6, p. 
873-878, Nov. 2001. Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003472992001000600019&lng=en&nrm=iso>. 
access on 01 July 2020. https://doi.org/10.1590/S0034-72992001000600019.
13. WUNSCH, Victor. The epidemiology of laryngeal cancer in Brazil. Sao Paulo Med. J. [online]. 2004, vol.122, n.5 [cited 2020-07-10], pp.188-
194. Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151631802004000500002&lng=en&nrm=iso>. ISSN 1806-
9460. https://doi.org/10.1590/S1516-31802004000500002.
14. DIEHL, A.; CORDEIRO, D. C.; LARANJEIRA, R. (Orgs.). Dependência química: prevenção, tratamento e políticaspúblicas. 2. ed. Porto Alegre: 
Artmed, 2018. 554 p.
https://doi.org/10.1590/S0034-72992001000600019
https://doi.org/10.1590/S1516-31802004000500002
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10.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
CAPÍTULO
Querido(a) Aluno(a), terminamos aqui mais essa jornada de aprendizado sobre os assuntos de Cirurgia de Cabeça e Pescoço abordados 
nas provas anteriores. Espero que tenha gostado do texto, memorizado as informações relevantes e aproveitado as questões comentadas 
para praticar esse conhecimento.
A realização de uma boa Residência Médica, na especialidade que você escolheu, trará uma relação ainda mais satisfatória com o 
exercício desta nossa nobre profissão. Isso influenciará no seu equilíbrio geral e trará repercussões positivas em vários aspectos de sua vida.
Mas, para chegar lá, existe um caminho que requer esse esforço realizado por você nesse momento. Em relação ao esforço necessário 
para obtenção de mudanças positivas na nossa vida, Sêneca, o filósofo do estoicismo, certa vez falou:
“Trabalhe duro para pensar nas dificuldades, tempos difíceis podem ser suavizados e cargas pesadas tornam-se mais leves para aqueles 
que aplicam a pressão certa.”
Não encare a prova como um obstáculo ou inimigo, mas sim como um instrumento que existe para fazer você obter os conhecimentos 
e a evolução necessários para ser digno da vaga na Residência Médica.
Caso a preparação seja deficiente, ou sem o esforço necessário, a prova será um momento de grande dificuldade. Contudo, as batalhas 
não são vencidas no momento da guerra, mas durante a preparação.
Baseado nisso, continue vencendo uma pequena batalha a cada dia, e certamente o momento da prova será apenas para celebrar a 
vitória sobre cada uma dessas batalhas.
Nessa caminhada, eu e toda a equipe do Estratégia MED estamos ao seu lado, ajudando-lhe no Fórum de Dúvidas e no Instagram (@
prof.diogenespaiva). 
Conte sempre conosco, descanse a mente e até o próximo livro.
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https://med.estrategiaeducacional.com.br/
	1.0 Doenças Congênitas Cervicofaciais
	1.1. Atresia de Coanas
	1.2. Anormalidades dos Arcos Branquiais
	1.3. Cisto Tireoglosso
	2.0 Traqueostomia
	2.1. Indicações
	2.2. Técnica Operatória
	2.3. Manejo pós-operatório
	2.4. Complicações
	3.0 Neoplasias Benignas de Cabeça e Pescoço
	4.0 Neoplasias Malignas de Cabeça e Pescoço
	4.1. Características Gerais
	4.2. Cavidade Oral
	4.4. Laringe
	4.5. Rinofaringe
	4.6. Metástase Cervical de Tumor Primário Oculto
	5.0 Neoplasias das Glândulas Salivares
	6.0 Esvaziamento Cervical
	6.1. Drenagem Linfática Preferencial 
	6.2. Definições e Tipos de Esvaziamento Cervical
	6.2.1. Esvaziamento Cervical Seletivo
	6.2.2. Esvaziamento Cervical Radical
	6.3. Complicações
	7.0 Mapa Mental
	8.0 Lista de Questões
	9.0 Referências bibliográficas
	10.0 Considerações Finais