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CUIDADOS NO PRÉ E PÓS‐ CIRÚRGICO AULA 4 Profª Maria Sônia Bezeruska Coraiola 2 CONVERSA INICIAL A estética corporal está, há alguns anos, cada vez mais em evidência. A busca pelo corpo perfeito é uma obsessão atualmente. Diversas técnicas de cirurgia para harmonizar várias partes do corpo foram sendo aperfeiçoadas e conseguem reparar problemas estéticos que abalam a autoestima das pessoas. O profissional de estética pode auxiliar nesse processo de diversas maneiras, nos tratamentos pré e pós-cirúrgicos. Os recursos que podem ser associados a essas cirurgias são inúmeros, e o principal é sempre a drenagem linfática manual. A eletroterapia também oferece muitas opções para potencializar e recuperar o organismo. O conhecimento das diversas cirurgias corporais e das técnicas utilizadas pelo cirurgião são importantes para determinar o protocolo do antes e depois, e o contato com toda a equipe que atende o paciente em todo o processo. Crédito: Kotin/Shutterstock. 3 TEMA 1 – CIRURGIAS PLÁSTICAS DO CORPO A maior exposição do corpo, a importância da imagem pessoal e da aparência desempenham um papel importante na sociedade moderna. A autoimagem positiva em uma sociedade que valoriza a aparência é determinante para a felicidade do indivíduo. Um país tropical, como o Brasil, favorece o desejo de expor mais o corpo e intensifica a preocupação com a harmonia corporal. Algumas vezes, a insatisfação com o próprio corpo é relacionada com causas psicológicas e não necessariamente com a desarmonia corporal. Outras vezes, essa insatisfação está relacionada com tendências da época, como é o caso de seios grandes e cinturas muito finas. Querer ter o corpo da moda ou aceitável leva muitos pacientes às clínicas de cirurgias plásticas e pode levar a uma insatisfação maior ainda, quando se percebe que o resultado não corresponde ao modelo que imaginou. Cada corpo terá o resultado possível e não o idealizado. As cirurgias corporais são diversas e podem corrigir muitas deformidades, equilibrar a aparência, reduzindo partes muito grandes ou colocando próteses em áreas diminutas, retirar tecidos muito flácidos, retirar tecido estriado, reduzir gordura em alguns locais e injetar gordura em outros. Deve haver consciência corporal, conhecer o próprio corpo e entender as suas possibilidades é a condição necessária para a pessoa que vai se submeter ao processo cirúrgico. Entender que vai ter cicatrizes, muitas vezes grandes, com possibilidades de cicatrização imperfeita, e avaliar o benefício da intervenção vai definir o nível de satisfação pós-operatório. O paciente deve estar devidamente informado dos cuidados e dos desconfortos que vai passar após a cirurgia, que normalmente na região corporal são maiores e impossibilitam um retorno rápido à vida normal. Cada cirurgia terá diferentes preparações e recuperações, podendo levar uma semana ou um a dois meses. Entre as cirurgias mais realizadas no corpo, estão as de mamas, as lipoaspirações, implantes de próteses mamárias ou de glúteos, a abdominoplastia, a retirada de excesso de pele pós bariátrica, plástica da região genital e as reparadoras de cicatrizes. 4 Crédito: Master1305/Shutterstock. TEMA 2 – PRÉ‐CIRÚRGICO DO CORPO Ao receber o paciente para realizar o pré-operatório corporal, na ficha de anamnese, o profissional deve avaliar as condições da pele na região que sofrerá a intervenção. Peles desidratadas podem apresentar dificuldades na cicatrização. Outro ponto a ser avaliado é a retenção hídrica, que se apresentar um acúmulo anormal antes da cirurgia, pode gerar edemas muito significativo no pós-operatório. Pessoas com deficiência no sistema linfático tendem a ter uma recuperação mais lenta. Avaliar a flacidez tissular e muscular e programar um protocolo para trabalhar e melhorar as condições destes tecidos. Ainda na avaliação é importante avaliar os hábitos diários do paciente, como alimentação, rotina de exercícios, tabagismo, dietas muito restritivas e ingesta de água. Todos esses fatores têm grande importância na recuperação do paciente. 2.1 Orientações ao paciente no pré‐cirúrgico Nas cirurgias corporais, o paciente deve receber algumas orientações específicas, de acordo com a cirurgia que vai realizar. Algumas orientações servem para todo tipo de cirurgia porque auxiliam na recuperação do paciente, melhorando o aporte nutricional e sanguíneo do tecido que vai ser lesionado: 5 Alimentação leve e nutritiva – Encaminhar o paciente ao nutricionista, quando avaliar uma alimentação inadequada com muitos alimentos inflamatórios, gordurosos e com potencial alergênico. Em pacientes com alimentação equilibrada, orientar para evitar alimentos inflamatórios: ricos em açúcar, carboidratos simples, refrigerantes, alimentos processados, embutidos e excesso de gordura. Os alimentos alergênicos, como frutos do mar, carne de porco, chocolate, leite, trigo, devem ser evitados 72 horas antes da cirurgia para evitar situações que possam adiar o procedimento. A parte alimentar vai variar para cada paciente e na dúvida é sempre aconselhável encaminhar ao profissional especializado. Nas cirurgias corporais, a alimentação é muito importante para reduzir a camada adiposa e facilitar o trabalho do cirurgião e a recuperação desse tecido. Crédito: Stockcreations/Shutterstock. Evitar cigarros 1 mês antes – Como é vaso constritor, reduz a irrigação sanguínea e pode ocorrer necroses. Trabalhar a musculatura – O tecido muscular tonificado possui um aporte sanguíneo maior, consome mais energia, portanto, reduz a camada adiposa e auxilia no contorno corporal, sustenta o tecido tissular, reduzindo a possibilidade de flacidez. Fibras brancas bem trabalhadas aumentam o volume muscular e melhoram bastante o aspecto do corpo quando a camada adiposa é reduzida. A musculação é extremamente importante para essa finalidade e, na clínica, as correntes de estímulo muscular são muito importantes para trabalhar essas fibras. A “corrente russa” estimula cada fibra separadamente e, de acordo com a avaliação, 6 é possível trabalhar mais a fibra que o paciente tem mais necessidade: fibra vermelha, mista ou branca. Aumentar a ingestão de água – Hidratar bem o corpo auxilia na eliminação das toxinas, deixar as células trabalhando bem hidratadas, melhorar o tráfego intestinal, auxiliar o os rins e evitar infecções urinárias. Estas são algumas das razões para ingerir mais líquido nesse período. Crédito: Alina Kruk/Shutterstock. Usar hidratante – Manter o manto hidrolipídico e a macrobiota saudáveis, usando produtos hidratantes, que retenham água no interior das células, porém que não possuam uma base comedogênica. 2.2 Tratamentos indicados no pré‐cirúrgico Assim como na face, montar um protocolo individualizado de acordo com a cirurgia a que o paciente irá realizar e de acordo com as necessidades de cada paciente. Drenagem linfática manual – Todas as cirurgias devem incluir a drenagem no pré-operatório para auxiliar na eliminação das toxinas e estimular o sistema linfático. De 3 a 4 sessões, dependendo da necessidade, sendo a última 1 dia antes do procedimento. Esfoliação e hidratação corporal – Retirar a camada de células mortas vai deixar mais receptiva e estimulada, além de retirar excesso de ácaros e 7 bactérias. Quanto mais saudável e hidratado o tecido corporal melhor será a regeneração. Produtos nanocapsulados, lipossomados devem ser incluídos na hidratação, que também podem utilizar eletroterapia como ionização e eletroporação. Para reduzir a capa córnea, a utilização de microdermoabrasão leve, ou máscaras esfoliantes contendo ácidos na composição, fazem a renovação celular. Estimulação de colágeno – Peles flácidas, pós-bariátricas, peles muito expostas ao sol podem ser trabalhadascom radiofrequência, radiofrequência fracionada, microagulhamento, “Drug delivery”, micro corrente e massagens estimulantes. Flacidez muscular – Vários aparelhos na estética estimulam músculos, como a “corrente russa”, corrente farádica e correntes estereodinâmicas. Associar essas correntes a exercícios de musculação, pilates e yoga trazem um resultado mais rápido. Redução da camada de gordura – Além da dieta recomendada, na eletroterapia é possível programar tratamentos com ultrassom, ultrassom microfocado, crioterapia, mantas com infravermelho longo, cavitação, I- lipo (led vermelho) e plataformas com terapias combinadas. Crédito: Staras/Shutterstock. 8 TEMA 3 – TRATAMENTOS NO PÓS‐CIRÚRGICOS CORPORAL Assim que o médico liberar o primeiro tratamento, sempre será a DLM. Cada cirurgia vai ter cicatriz diferente, profundidades diversas, que o profissional deve conhecer para estabelecer como fará a técnica. Manter contato com o médico para obter informações possíveis do transoperatório é importante para entender como foram os cortes cirúrgicos e estruturas lesadas. Nas cirurgias de lipoaspiração, abdominoplastia, redução de mama e retirada de excesso de pele, o paciente deverá utilizar cintas de compressão, placas pós cirúrgicas, curativos umbilicais, de acordo com a indicação da equipe de cirurgia. O conhecimento do processo de cicatrização e suas fases auxilia o profissional a montar o plano de condutas a curto, médio e longo prazo. A fase inicial de cicatrização dura 48 horas e pode se prolongar por até 6 dias. Nesta fase, o organismo está promovendo uma limpeza da região por meio dos leucócitos e macrófagos que vão auxiliar na reparação do tecido lesionado. As citocinas colaboram promovendo uma vasodilatação e estimulam a migração dos queratinócitos que vão recompor a epiderme. Nesta etapa, normalmente, o cirurgião não libera o paciente para a drenagem. Alguns médicos indicam drenagens bem suaves, só para evitar que os edemas aumentem. Após 48 horas, inicia-se a segunda fase da cicatrização, que dura até 15 dias aproximadamente. Começa a recuperação dos tecidos lesionados com a proliferação do fibroblasto que vai formar colágeno, elastina, glicosaminoglicanos e proteoglicanos. Começa a formação de novos capilares sanguíneos, restauração da circulação linfática e a nutrição do tecido operado. Nesta fase, a drenagem linfática é iniciada em dias alternados, reduzindo os edemas e hematomas e para evitar a formação de fibroses. A cascata inflamatória termina no sétimo dia, aproximadamente, e inicia- se a fase de maturação que pode durar até um ano, dependendo da cirurgia. A regeneração total do tecido e a formação total da cicatriz acontece nessa fase. A partir da retirada dos pontos durante o primeiro mês, após a cirurgia, as sessões de drenagem serão em dias alternados e podem se espaçar conforme a redução dos edemas. A aplicação de ultrassom e outras eletroterapias podem ser iniciadas. 3.1 Eletroterapias no pós‐cirúrgico corporal 9 Os procedimentos realizados no corpo costumam formar com mais facilidade fibroses cicatriciais e, em algumas pessoas, o aparecimento de cicatrizes hipertróficas, que vão necessitar da utilização de outros recursos além da drenagem linfática manual. Ultrassom – Associar o ultrassom à drenagem linfática vai prevenir as fibroses e cicatrizes hipertróficas. Ele acelera a cicatrização, desagrega fibroses persistentes e melhora o funcionamento das fibras colágenas. É indicado usar o modo contínuo (térmico), de 3MHZ com intensidade entre 1,5 e 1,8 W/cm2 durante 6 minutos em cada quadrante. Vacuoterapia – A utilização da vacuoterapia é recomendada para prevenir nódulos e fibroses causadas pela passagem da cânula de lipoaspiração. Com a pressão certa, além de prevenir e combater edemas e fibroses, a técnica provoca aumento da circulação local, reduz gases estagnados, elimina toxinas e reduz o aspecto ondulado da pele. A indicação é de usar pressão negativa com cabeçote de vidro 100mmHG. Os cuidados para a utilização da vacuoterapia devem ser redobrados, e o profissional deve dominar a técnica para evitar lesões e pressões exageradas. Termoterapia e crioterapia – A utilização da termoterapia a partir da terceira fase, estimula o metabolismo celular e auxilia na drenagem linfática, colabora na qualidade do tecido cicatricial e na melhora das fibroses. Não deve ser utilizada nas primeiras fases para não prejudicar a permeabilidade vascular. A temperatura recomendada fica entre 40° e 45°C no tratamento de fibroses. Abaixo dessa temperatura não terá nenhum efeito sobre a fibrose. A crioterapia resfria o local baixando a temperatura ente 0° e 18°C. A vasoconstrição causada pela temperatura baixa ameniza dores e inflamações, reduz o espasmo muscular e diminui a taxa metabólica, reduzindo a inflamação e a dor. Pode ser aplicada em zonas onde a temperatura do corpo está elevada. Estimulação elétrica – Alguns tipos de estimulação elétrica auxiliam na recuperação do tecido por auxiliarem na redução da inflamação através do aumento do suporte vascular e pelo restabelecimento das correntes elétricas corporais. A microcorrente é a mais indicada para o pós-cirúrgico e pode ser utilizada desde a primeira fase, em que auxilia na reparação tecidual, especialmente em tecidos moles, como feridas, traumas, na dor residual, na redução de edemas, nas fibroses e nas aderências teciduais. 10 A corrente galvânica pode ser utilizada para a introdução de ativos anti- inflamatórios, drenantes, para reduzir fibroses e cicatrizantes. Esses produtos precisam ter a liberação e indicação do médico. Radiofrequência – As ondas eletromagnéticas emitidas pela radiofrequência geram energia e calor acima de 38°C, que provoca a produção de neocolágeno, aumenta a circulação local e a redução dos adipócitos. Como trabalha o tecido cutâneo em profundidade, auxilia no tratamento das fibroses e melhora a flacidez no pós-operatório de lipoaspiração. Pode ser utilizado após 40 dias da cirurgia. Não deve ser usado em queloides, porque estimula a formação de colágeno, piorando o quadro. 3.2 Liberação Tecidual Funcional (LTF) Além da drenagem linfática, é necessário trabalhar as regiões com aderências e fibroses, realizando manobras de tensionamento contínuo e prolongado que vão ordenar as fibras colágenas. Assim que se percebe o surgimento de fibroses e aderências, deve-se aplicar essas manobras no local até sentir que o tecido foi liberado. Essas manobras podem ser feitas para liberar cicatrizes que estão aderindo e endurecendo. As manobras são feitas com os dedos, podem ser circulares, ou com estiramentos nas laterais das cicatrizes em várias direções. Podem ser realizadas após a aplicação do ultrassom. Crédito: Rdonar/Shutterstock. 11 TEMA 4 – CORRENTES LINFÁTICAS CORPORAIS E GRUPOS DE LINFONODOS A diversidade de cirurgias plásticas corporais e a extensão do sistema linfático requerem um conhecimento maior das correntes linfáticas corporais e dos grupos de linfonodos. Regiões que recebem cortes grandes e profundos interrompem a drenagem natural e é necessário utilizar as vias acessórias. 4.1 Sistema linfático corporal Em todo o corpo, o sistema linfático possui uma rede superficial e uma profunda, a superficial acompanha as veias e drena para os linfonodos superficiais, que são mais numerosos. A rede profunda possui uma rede menor de vasos e linfonodos e acompanham os vasos do sistema profundo. Os troncos linfáticos recebem a drenagem de diferentes partes do corpo, tanto das vias superficiais como das vias profundas. Nas cirurgias mais invasivas, enquanto não é possível drenar pela rede superficial, podemos utilizar as vias mais profundas, que naturalmente o corpo já utiliza em caso de obstrução. 4.1.1 Sistema linfático dos membros superiores Possui duasredes: uma superficial e outra profunda. A rede superficial acompanha o trajeto das veias, sendo nomeada seguindo as veias mais próximas. Apresenta 10 correntes, 6 na porção proximal (braço) e 4 na porção distal (antebraço e mão). Proximal – 3 correntes anteriores: basílica, cefálica, pré-bicipital; 3 correntes posteriores: posterior, póstero-lateral e póstero-medial. Distal – 2 correntes anteriores: radial anterior e ulnar anterior; 2 correntes posteriores: radial posterior e ulnar posterior. A rede linfática profunda dos membros superiores acompanham as veias profundas e possui seis correntes: duas proximais e quatro distais. Proximal – 2 correntes proximais: braquial e braquial profunda. Distal – 4 correntes distais: ulnar profunda, radial profunda e a interóssea anterior e posterior. 12 Existem ainda duas vias derivativas que não se dirigem aos linfonodos da região axilar. A via cefálica que drena para o linfonodo supraclavicular e a via posterior que drena para o linfonodo escapular posterior. Crédito: Blamb/Shutterstock. Os linfonodos dos membros superiores dividem-se em superficiais e profundos. Os superficiais são: supratrocleares e os deltapeitorais, que acompanham a veia basílica e cefálica. Os linfonodos profundos se encontram no braço e antebraço: braquial e braquial profundo (braço); radial, ulnar e interósseo anterior e posterior (antebraço). Os linfonodos da região axilar encontram-se agrupados em cadeias linfonodais e recebem a linfa dos membros superiores, da região supraumbilical até a clavícula e do dorso. São 5 grupos: 13 Grupo anterior ou da mamária externa – Estão na borda inferior do músculo peitoral maior, seguindo os vasos mamários externos e recebem a linfa da maior parte da mama e da porção supraumbilical. Grupo posterior ou subescapular – Estão localizadas na parte anterior do músculo escapular acompanhando os vasos subescapulares e recebem a linfa do dorso. Grupo lateral ou dos vasos axilares – Estão próximos aos vasos axilares, anterior, posterior e superior e inferior e recebe a linfa do membro superior. Grupo intermédio ou central – Estão próximos dos vãos axilares, medialmente e recebe a linfa dos vasos eferentes dos grupos lateral e vasos axilares. Grupo medial ou apical – Acompanham os vasos axilares, medialmente ao músculo peitoral menor e recebe os vasos eferentes do grupo intermédio e em seguida formam o tronco subclávio. Crédito: Alila Medical Media/Shutterstock. 14 4.1.2 Sistema linfático dos membros inferiores Nos membros inferiores, temos também drenagem superficial e profunda. Seis correntes superficiais: Quatro proximais – na coxa: o Duas anteriores: corrente safena magna ou ântero-medial e corrente da safena acessória anterior ou ântero-lateral. o Duas posteriores: posteromedial de coxa e póstero-lateral de coxa. Duas distais – pé e perna: o Corrente safena magna ou ântero-medial da perna- recebe de três a sete vasos linfáticos da corrente posterolateral. o Corrente safena parva da perna – Apresenta um ou dois troncos. Cinco correntes profundas (dois ou três vasos linfáticos para cada artéria): Duas proximais – Corrente anterior ou tibial anterior. Três distais – Uma corrente anterior ou tibial anterior e duas posteriores (tibial posterior e fibular tibial) nas pernas e pés. Essas correntes se dirigem aos grupos de linfonodos superficiais e profundos, sendo que os superficiais são em maior número. Os linfonodos inguinais inferiores recebem a linfa dos membros inferiores, e os linfonodos inguinais superiores recebem a linfa da região infra umbilical, glúteos e genitais externos. Os linfonodos superficiais dos membros inferiores localizam-se na região inguinal e poplítea e relacionam-se com as veias de suas regiões: Linfonodos da veia safena magna, intersafênica e safena acessória lateral. Linfonodos das veias circunflexa ilíaca superficial, epigástrica superficial e pudenda externa. Os linfonodos dos membros inferiores profundos encontram-se em: Perna – Próximos às artérias: tibial anterior, tibial posterior e fibular, que recebem a drenagem do pé e perna. Poplítea – Três retropoplíteos (dois no nível da desembocadura da safena parva e retrovenoso que é posterior a veia poplítea). Três poplíteos 15 laterais e três poplíteos mediais e um poplíteo anterior. Recebem a drenagem linfática profunda do pé e da perna, e a superficial. Inguinais profundos – Na face medial da veia femoral e próximo à desembocadura da veia safena magna. Recebem a linfa dos vasos eferentes próximos a artéria femoral e da região superficial dos vasos próximos à veia safena magna. Créditos: Mybox/Shutterstock; Sciencepics/Shutterstock. 4.1.2 Sistema linfático região pélvica e cavidade abdominal A região pélvica possui cadeias de linfonodos ilíacos internos, externos e comuns. Cadeia ilíaca externa – Linfonodos ilíacos externos laterais, linfonodos externos intermédios e linfonodos ilíacos externos mediais. Cadeia linfonodal ilíaca interna ou hipogástrica – Linfonodos parietais e linfonodos viscerais Cadeia linfonodal da ilíaca comum – Linfonodos ilíacos comum lateral, intermédio e medial. Na cavidade abdominal, os linfonodos são retroperitoneais e são divididos em aortocelíacos superiores (troncos intestinais) e aortolombares (troncos lombares). Os troncos aortocelíacos se dividem em três: cadeia aortocelíaca esquerda, cadeia aortocelíaca direita e cadeia aortocelíaca anterior. 16 Crédito: Blamb/Shutterstock. TEMA 5 – DRENAGEM LINFÁTICA NO PÓS‐CIRÚGICO CORPORAL Assim como na drenagem dos pós-cirúrgico facial, a drenagem linfática corporal no pós-cirúrgico precisa ser diferenciada conforme a cirurgia, o tamanho e profundidade da incisão, da técnica utilizada pelo cirurgião. Conhecendo as correntes linfáticas e suas vias alternativas o profissional vai se dedicar e estudar a melhor maneira de drenar o local, principalmente nos primeiros sete dias, quando o sistema superficial não começou a se reestabelecer. Os movimentos devem sempre ser lentos, suaves e rítmicos. Quanto maior o edema, mais suave deve ser a pressão, sem causar dor ou hiperemia. Em cirurgias onde a cicatriz altera o fluxo linfático, é necessário observar em que direção e quais a vias alternativas existem a disposição. 17 A pele do paciente deve estar limpa e, durante a drenagem, deve-se evitar usar cremes como meio para deslizamento. Os cremes auxiliares podem ser passados antes da drenagem, para auxiliar a microcirculação, nas equimoses e nos processos cicatriciais. Aguardar a absorção dos produtos antes de iniciar as manobras. Esses produtos devem ser indicados ou do conhecimento do médico. A drenagem deve ser iniciada assim que o médico liberar, seguindo as indicações para cada cirurgia, para auxiliar na redução dos edemas e para auxiliar na cicatrização, assim como prevenir e tratar fibroses. NA PRÁTICA Cada cirurgia e cada paciente apresentam situações muito diferenciadas. Nas cirurgias corporais, existe uma tendência dos profissionais de estética que realizam o pré-cirúrgico de tentar convencer o paciente a realizar outros procedimentos menos invasivos. Mas quando recebemos esse paciente já com a determinação de realizar a cirurgia, ou se foi indicado pelo médico, por mais que pareça desnecessária a intervenção, é preciso respeitar a ética profissional e o desejo individual e se limitar a orientar esse paciente sobre como será o tratamento antes e após a cirurgia. FINALIZANDO As cirurgias plásticas corporais são inúmeras e algumas bem invasivas. O profissional que trabalha com o pré e pós-operatório tem a função de auxiliar o paciente e se integrar à equipe multidisciplinar que o atenderá. Os cuidados no pré-operatório podem ser decisivos na recuperação do paciente, assim como todasas orientações e tratamentos indicados após uma avaliação adequada. Desde o número de sessões até a alimentação e outros cuidados fazem a diferença para deixar o paciente menos ansioso e mais confiante no profissional que o está auxiliando. Nos pós-operatórios, é necessário observar como está a evolução da cicatrização, as possíveis complicações e o estado geral do cliente. O conhecimento do sistema linfático corporal, suas correntes, os grupos de linfonodos de cada região e as vias acessórias são indispensáveis no pós- 18 cirúrgico, uma vez que algumas partes estarão temporariamente interrompidas ou totalmente bloqueadas. Saber indicar e utilizar eletroterapias e associá-las à drenagem linfática manual antes e após o ato cirúrgico vai ter importância fundamental no resultado e na recuperação do cliente. A drenagem linfática no pós-cirúrgico é diferente em cada cirurgia e em cada região do corpo e necessita de conhecimento aprofundado e um relacionamento do profissional com o médico. 19 REFERÊNCIAS ELWING, A.; SANCHES, O. Drenagem linfática manual, teoria e prática. 2. ed. São Paulo: Senac, 2014. GODOY, J. M. P.; GODOY, M. F. G. Drenagem Linfática Manual. São José do Rio Preto: Lin Comunicação, 1999. LANGE, A. Drenagem Linfática no Pós-operatório Das Cirurgias Plásticas. 22. ed. Curitiba: Vitória Gráfica Editora, 2012. PEREIRA, M. F. L. Recursos Técnicos em Estética. 1. ed. São Caetano do Sul: Difusão Ed, 2013. v. II. ROFFÉ, J. L. Cirurgia plástica e estética: quando e como? – Onde e por quem? São Paulo: Organização Andrei Editora Ltda, 1997.
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