Hemostasia

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HEMOSTASIA 
A hemostasia normal consiste em uma série de processos regulados que mantêm o sangue em estado fluido, 
sem coágulos, nos vasos normais, formando ao mesmo tempo e rapidamente um tampão hemostático, 
localizado no sítio de lesão vascular. A contraparte patológica da hemostasia é a trombose, a formação de 
coágulo sanguíneo (trombo) dentro de vasos intactos. Tanto a hemostasia como a trombose envolvem três 
elementos: parede vascular, plaquetas e cascata de coagulação. 
HEMOSTASIA NORMAL 
 
 
Hemostasia normal. A, Após lesão vascular, fatores neurohumorais locais induzem vasoconstrição transitória. 
B, Plaquetas ligam os receptores de glicoproteína Ib (GpIb) ao fator de von Willebrand (fvW) na matriz 
extracelular (MEC) exposta e são ativadas, sofrendo alteração de forma e liberação de grânulos. A adenosina 
difosfato liberada (ADP) e o tromboxano A2 (TxA2) induzem a agregação plaquetária adicional pela ligação de 
receptores Gp IIb-IIIa ao fibrinogênio. Essa agregação plaquetária preenche o defeito vascular, formando o 
tampão hemostático primário. C, Ativação local da cascata de coagulação (envolvendo fator tecidual e 
fosfolipídeos plaquetários) resulta na polimerização de fibrina, “cimentando” as plaquetas em um tampão 
hemostático secundário, que é maior e mais estável que o tampão primário e contém hemácias e leucócitos 
capturados. D, Mecanismos contrarregulatórios, como liberação de t-PA (ativador de plasminogênio tecidual, 
um produto fibrinolítico) e trombomodulina (que interfere na cascata de coagulação), limitam o processo 
hemostático ao local da lesão. 
• A lesão vascular causa vasoconstrição arteriolar transitória por meio de mecanismos neurogênicos 
reflexos, aumentados pela secreção local de endotelina (um potente vasoconstritor derivado do 
endotélio). Esse efeito é fugaz, porém, e o sangramento rapidamente retornaria se não fosse a ativação 
de plaquetas e dos fatores de coagulação. 
• A lesão endotelial expõe a matriz extracelular (MEC) subendotelial altamente trombogênica, facilitando 
a adesão, ativação e agregação plaquetárias. A formação do tampão plaquetário inicial é chamada de 
hemostasia primária. 
• Alesão endotelial também expõe o fator tecidual (conhecido como fator III ou tromboplastina), uma 
glicoproteína pró-coagulante envolta por membrana sintetizada pelas células endoteliais. O fator 
tecidual exposto, agindo em conjunto com o fator VII, é o principal gatilho in vivo da cascata de 
coagulação, e sua ativação eventualmente culmina na ativação da trombina, que tem vários papéis na 
regulação da coagulação. 
• A trombina ativada promove a formação de um coágulo insolúvel de fibrina por clivagem de fibrinogênio; 
a trombina também é um potente ativador de plaquetas adicionais, que servem para reforçar o tampão 
hemostático. Essa sequência, denominada hemostasia secundária, resulta na formação de um coágulo 
estável capaz de impedir mais hemorragia. 
• À medida que o sangramento é controlado, mecanismos contrarregulatórios (p. ex., fatores que 
produzem fibrinólise, como o ativador do plasminogênio tipo tecidual) são postos em movimento para 
assegurar que a formação de coágulo seja limitada ao local da lesão. 
Endotélio 
As células endoteliais são reguladores centrais da hemostasia; o equilíbrio entre as atividades anti e 
protrombóticas do endotélio determina se ocorre formação, propagação ou dissolução de trombo. Células 
endoteliais normais expressam uma variedade de fatores anticoagulantes que inibem a agregação plaquetária 
e a coagulação, e promovem fibrinólise; após a lesão ou a ativação, porém, esse equilíbrio se altera, e as 
células endoteliais adquirem numerosas atividades pró-coagulantes. Além do trauma, o endotélio pode ser 
ativado por patógenos microbianos, forças hemodinâmicas e uma série de mediadores pró-inflamatórios. 
Propriedades antitrombóticas do endotélio normal 
Efeitos inibidores sobre as plaquetas: O endotélio intacto impede que as plaquetas (e os fatores de coagulação 
plasmática) se juntem à MEC subendotelial altamente trombogênica. As plaquetas não ativadas não aderem 
ao endotélio normal; mesmo com plaquetas ativadas, a prostaciclina (isto é, a prostaglandina I2 [PGI2]) e o 
óxido nítrico produzido pelo endotélio impedem sua adesão. Ambos os mediadores também são potentes 
vasodilatadores e inibidores da agregação plaquetária; sua síntese pelas células endoteliais é estimulada por 
uma série de fatores (p. ex., trombina, citocinas) produzidos durante a coagulação. As células endoteliais 
também produzem adenosina difosfatase, que degrada o difosfato de adenosina (ADP) e inibe mais a 
agregação plaquetária. 
Efeitos inibidores sobre os fatores de coagulação: Essas ações são mediadas por fatores expressos nas 
superfícies endoteliais, particularmente as moléculas do tipo heparina, trombomodulina e inibidor da via de 
fator tecidual. As moléculas do tipo heparina agem indiretamente: elas são cofatores que aumentam muito a 
inativação da trombina (e de outros fatores de coagulação) por meio da proteína plasmática antitrombina III. 
A trombomodulina também age indiretamente: liga-se à trombina, modificando portanto a especificidade do 
substrato da trombina, para, em vez de clivar fibrinogênio, clivar e ativar proteína C, um anticoagulante. A 
proteína C ativada inibe a coagulação por meio de clivagem e inativação de dois pró-coagulantes, fator V e 
fator VIIIa; ela requer um cofator, proteína S, que também é sintetizada pelas células endoteliais. Finalmente, 
o inibidor da via do fator tecidual (TFPI) inibe diretamente o complexo fator tecidual-fator VIIa e o fator Xa. 
Fibrinólise: As células endoteliais sintetizam o ativador de plasminogênio do tipo tecidual, uma protease que 
cliva plasminogênio para plasmina; esta, por sua vez, cliva a fibrina para degradar os trombos. 
Propriedades pró-trombóticas do endotélio lesionado ou ativado 
Ativação de Plaquetas: A lesão endotelial põe as plaquetas em contato com a MEC subendotelial, a qual inclui 
entre seus constituintes o fator de von Willebrand (fvW), uma grande proteína que é sintetizada por células 
endoteliais (CE). O fator se mantém aderido à MEC por meio de interações com o colágeno e também se liga 
fortemente à Gp1b, uma glicoproteína encontrada na superfície das plaquetas. Essas interações permitem a 
ação do fator como uma espécie de cola molecular que liga fortemente as plaquetas às paredes desnudas do 
vaso. 
Ativação de fatores de coagulação: Em resposta às citocinas ou certos produtos bacterianos incluindo 
endotoxina, as células endoteliais produzem fator tecidual, o principal ativador in vivo da coagulação, e são 
um regulador decrescente da expressão da trombomodulina. As células endoteliais também ligam os fatores 
de coagulação, o que aumenta as atividades catalíticas desses fatores. 
Efeitos antifibrinolíticos: As células ativadas secretam inibidores do ativador do plasminogênio (PAIs), os quais 
limitam a fibrinólise e, portanto, favorecem a trombose. 
 
Resumo - células endoteliais e coagulação 
• Células endoteliais normais, íntegras, ajudam a manter o fluxo sanguíneo pela inibição da ativação 
plaquetária e dos fatores de coagulação. 
• As células endoteliais estimuladas por lesão ou citocinas inflamatórias fazem a regulação crescente da 
expressão dos fatores pró-coagulantes (p. ex., fator tecidual), que promovem a coagulação, e a regulação 
decrescente da expressão dos fatores anticoagulantes. 
• A perda da integridade endotelial expõe o fvW subendotelial e o colágeno da membrana basal, 
estimulando a adesão plaquetária, a ativação plaquetária e a formação de coágulo. 
Plaquetas 
As plaquetas são fragmentos celulares anucleados descartados na circulação sanguínea por megacariócitos 
medulares. Elas têm um papel crítico na hemostasia normal pela formação de um tampão hemostático, que 
sela os defeitos vasculares, e pela provisão de uma superfície que recrutae concentra os fatores de 
coagulação ativados. A função plaquetária depende de vários receptores de glicoproteína da família da 
integrina, um citoesqueleto contrátil, e dois tipos de grânulos citoplasmáticos: 
• Grânulos alfa que expressam a molécula de adesão, selectina P, em suas membranas e contêm 
fibrinogênio, fibronectina, fatores V e VIII, fator 4 plaquetário (uma quimiocina ligante de heparina), 
fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) e fator b de transformação de crescimento (TGF-
b). 
• Corpos densos (grânulos gama), que contêm adenina nucleotídeos (ADP e ATP), cálcio ionizado, 
histamina, serotonina e epinefrina. 
• Após a lesão vascular, as plaquetas encontram constituintes da MEC (o colágeno é o mais 
importante) e glicoproteínas adesivas como o fvW. Isso desencadeia uma série de eventos que levam 
à: 
o adesão plaquetária 
o ativação plaquetária e 
o agregação plaquetárira. 
Adesão plaquetária 
A adesão plaquetária inicia a formação de coágulo e depende do fvW e da glicoproteína plaquetária Gp1b. 
Sob estresse de cisalhamento (p. ex., no fluxo sanguíneo), o fvW sofre alteração de sua conformação, 
assumindo uma forma estendida que permite sua ligação simultânea ao colágeno na MEC e à Gp1b 
plaquetária. A importância dessa interação adesiva é ressaltada pelas deficiências genéticas do fvW e da Gp1b, 
resultando ambos em desordens hemorrágicas — doença de von Willebrand e doença de Bernard-Soulier 
(uma condição rara), respectivamente. 
Ativação plaquetária 
A adesão plaquetária leva a uma irreversível alteração de forma e secreção (reação de liberação) de ambos 
os tipos de grânulos — um processo denominado ativação plaquetária. O cálcio e o ADP liberados dos grânulos 
d são especialmente importantes em eventos subsequentes visto que o cálcio é exigido por vários fatores de 
coagulação e o ADP é um potente ativador de plaquetas em repouso. As plaquetas ativadas também 
sintetizam tromboxano A2, uma prostaglandina que ativa plaquetas adicionais próximas, além de ter papel 
importante na agregação plaquetária. 
Durante a ativação, as plaquetas sofrem drástica alteração na forma, passando de discos lisos para esferas 
com numerosas extensões longas e espiculadas, assim como alterações mais sutis na constituição de suas 
membranas plasmáticas. As alterações de forma aumentam a subsequente agregação e também a área de 
superfície disponível para interação com os fatores de coagulação. As sutis alterações da membrana incluem 
maior expressão de superfície dos fosfolipídeos com carga negativa, os quais fornecem locais de ligação, tanto 
para o cálcio como para os fatores de coagulação, e modificação de conformação da plaqueta GpIIb/IIIa que 
lhe permite ligar-se ao fibrinogênio. 
Agragação plaquetária 
A agregação plaquetária segue-se à adesão e ativação plaquetária, e é estimulada por alguns dos mesmos 
fatores que induzem a ativação plaquetária, como o tromboxano A2. A agregação é promovida pelas 
interações de ligação entre o fibrinogênio e os receptores GpIIb/IIIa nas plaquetas adjacentes. A importância 
dessa interação é ressaltada por uma rara deficiência herdada de GpIIb/IIIa (trombastenia de Glanzmann), 
que está associada a sangramento e incapacidade de agregação das plaquetas. O reconhecimento do papel 
central dos receptores GpIIb/IIIa na agregação plaquetária estimulou o desenvolvimento de agentes 
antitrombóticos que inibem a função de GpIIb/IIIa. 
A concomitante ativação da cascata de coagulação gera trombina que estabiliza o tampão plaquetário por 
meio de dois mecanismos: 
• A trombina ativa um receptor de superfície plaquetária (receptor ativado por protease [PAR]), que 
em conjunto com ADP e TxA2 aumenta mais agregação plaquetária. Segue-se a contração 
plaquetária, criando uma massa irreversivelmente fundida de plaquetas que constitui o tampão 
hemostático secundário definitivo. 
• A trombina converte fibrinogênio em fibrina, cimentando o tampão plaquetário em posição. 
Hemácias e leucócitos também são encontrados nos tampões hemostáticos. Os leucócitos aderem às 
plaquetas por meio de selectina P e ao endotélio por meio de várias moléculas de adesão; eles contribuem 
para a resposta inflamatória que acompanha a trombose. A trombina também promove inflamação 
estimulando a adesão de neutrófilo e monócito (descrito posteriormente) e gerando produtos de divisão da 
fibrina quimiotáticos durante clivagem do fibrinogênio. 
Interações plaquetárias-endoteliais 
A interação de plaquetas e endotélio causa profundo impacto na formação dos coágulos. Por exemplo, a 
prostaglandina PGI2 (sintetizada pelo endotélio normal) é um vasodilatador e inibe a agregação plaquetária, 
enquanto TxA2 (sintetizado por plaquetas ativadas) é um potente vasoconstritor. O equilíbrio entre os efeitos 
oponentes de PGI2 e TxA2 varia: em vasos normais, os efeitos da PGI2 dominam e a agregação plaquetária é 
impedida, enquanto a lesão endotelial diminui a produção de PGI2 e promove a agregação plaquetária e a 
produção de TxA2. A utilidade clínica da aspirina (um inibidor de cicloxigenase irreversível) na redução do 
risco de trombose coronariana está em sua capacidade de bloquear permanentemente a produção de TxA2 
pelas plaquetas que não têm capacidade para a síntese de proteína. Embora a produção de PGI2 endotelial 
também seja inibida pela aspirina, as células endoteliais podem ressintetizar a ciclogenase, superando assim 
o bloqueio. De forma similar à PGI2, o óxido nítrico derivado do endotélio também age como vasodilatador e 
inibidor da agregação plaquetária. 
Resumo - Adesão, ativação e agragação plaquetárias 
• A lesão endotelial expõe a MEC da membrana basal subjacente; as plaquetas aderem à MEC, 
principalmente, por ligação dos receptores de GpIb plaquetária ao fvW. 
• A adesão leva à ativação plaquetária, um evento associado à secreção dos conteúdos de grânulos 
plaquetários, incluindo cálcio (um cofator para as várias proteínas de coagulação) e ADP (um mediador 
de mais ativação plaquetária); alterações drásticas de forma e composição da membrana; bem como 
ativação dos receptores GpIIb/IIIa. 
• Os receptores GpIIb/IIIa nas plaquetas ativadas formam ligações cruzadas em ponte com o fibrinogênio, 
levando à agregação plaquetária. 
• A concomitante ativação de trombina promove a deposição de fibrina, cimentando o tampão plaquetário 
em posição. 
Cascata de coagulação 
A cascata de coagulação constitui o terceiro braço do sistema hemostático. 
A cascata de coagulação é uma série sucessiva de reações enzimáticas amplificadoras. A cada etapa do 
processo, uma proenzima sofre proteólise para se tornar uma enzima ativa, a qual por sua vez faz a proteólise 
da proenzima seguinte na série, levando eventualmente à ativação da trombina e à formação de fibrina. A 
trombina tem um papel-chave, visto que age em numerosos pontos da cascata. 
A trombina proteolisa fibrinogênio em monômeros de fibrina que se polimeriza em gel insolúvel; esse gel 
envolve plaquetas e outras células circulantes no tampão hemostático secundário definitivo. Os polímeros de 
fibrina são estabilizados pela atividade de ligação cruzada do fator XIIIa, que também é ativado pela trombina. 
Cada reação na via depende da montagem de um complexo composto por: 
• uma enzima (um fator de coagulação ativado) 
• um substrato (uma proenzima forma o fator de coagulação seguinte na série) 
• e um cofator (um acelerador de reação). 
Esses componentes são tipicamente montados em uma superfície fosfolipídica (fornecida por células 
endoteliais ou plaquetas) e mantidas juntas pelas interações que dependem dos íons cálcio (explicando por 
que a coagulação sanguínea é impedida por quelantes de cálcio). 
A cascata sequencial de ativação pode ser semelhante a uma “dança” de complexos, sendo os fatores de 
coagulação passados sucessivamente de um parceiro para o seguinte. Entre parênteses, a capacidade dos 
fatores de coagulação II, VII,IX e X de se ligarem ao cálcio requer que grupos g-carboxílicos adicionais sejam 
um complemento enzimático de certos resíduos do ácido glutâmico nessas proteínas. Essa reação requer 
vitamina K como cofator e é antagonizada por drogas como o coumadin, que tem uso amplo como 
anticoagulante. 
A coagulação sanguínea divide-se em vias extrínseca e intrínseca, convergindo na ativação do fator X. 
A via extrínseca foi designada dessa maneira por exigir a adição de um deflagrador exógeno (fornecido 
originalmente por extratos teciduais); 
A via intrínseca só exige o fator XII (fator de Hageman) para uma superfície com carga negativa (até o vidro é 
suficiente). Entretanto, essa divisão é principalmente um artefato dos testes in vitro; há de fato várias 
interconexões entre as duas vias. A via extrínseca é a mais relevante em termos físicos para ocorrer a 
coagulação após dano vascular; ela é ativada pelo fator tecidual, uma glicoproteína ligada à membrana 
expressa nos locais de lesão. 
Os laboratórios clínicos avaliam a função dos dois braços da via usando dois testes-padrão. 
• O tempo de protrombina (TP) faz a triagem da atividade das proteínas na via extrínseca (fatores VII, X, II, 
V e fibrinogênio). O TP é realizado por adição de fosfolipídeos e fator tecidual ao plasma citrado do 
paciente (o citrato de sódio quela o cálcio e impede a coagulação espontânea), seguido pelo cálcio, e o 
tempo para a formação de coágulo de fibrina (geralmente 11-13 segundos) é registrado. Como o fator 
VII é um fator de coagulação dependente de vitamina K com meia-vida menor (aproximadamente sete 
horas), o TP é usado para guiar o tratamento dos pacientes com antagonistas de vitamina K 
• O tempo de tromboplastina parcial (TTP) faz a triagem da atividade das proteínas na via intrínseca 
(fatores XII, XI, IX, VIII, X, V, II e fibrinogênio). O TTP é realizado com a adição de um ativador com carga 
negativa do fator XII (p. ex., vidro moído) e fosfolipídeos ao plasma citrado do paciente, seguido por 
cálcio, registrando-se o tempo necessário para a formação do coágulo (normalmente, 28-35 segundos). 
O TTP é sensível aos efeitos anticoagulantes e, portanto, é usado para monitorar sua eficácia. 
Depois de formada, a trombina não só catalisa as etapas finais na cascata de coagulação, mas também exerce 
ampla variedade de efeitos sobre a vasculatura local e meio inflamatório; ela até participa ativamente da 
limitação da extensão do processo hemostático. A maior parte dos efeitos mediados por trombina ocorre por 
meio de receptores ativados por protease (PARs). Os PARs estão presentes em vários tipos celulares, incluindo 
plaquetas, endotélio, monócitos e linfócitos T. A trombina ativa PARs, provocando uma alteração que ativa a 
proteína G associada. Assim, a ativação de PAR é um processo catalítico, explicando a potência impressionante 
da trombina em desencadear efeitos dependentes de PAR, como aumentar as propriedades adesivas dos 
leucócitos. 
Depois de ativada, a cascata de coagulação deve ser fortemente restrita ao local da lesão para prevenir a 
coagulação inadequada e, em outra parte da árvore vascular, a coagulação potencialmente perigosa. Além da 
ativação do fator de restrição em locais de fosfolipídeos expostos, a coagulação também é controlada por três 
categorias gerais de anticoagulantes: 
• Antitrombina (p. ex., antitrombina III) inibe a atividade da trombina e outras serinas proteases, ou seja, 
fatores IXa, Xa, XIa e XIIa. A antitrombina III é ativada pela ligação a moléculas do tipo heparina nas células 
endoteliais — daí a utilidade clínica da administração de heparina para limitar a trombose; 
• Proteína C e proteína S são duas proteínas dependentes da vitamina K que agem em um complexo para 
a inativação proteolítica dos fatores Va e VIIIa. A ativação de proteína C pela trombomodulina foi descrita 
anteriormente; a proteína S é um cofator para a atividade da proteína C; 
• Inibidor da via do fator tecidual (IVFT) é uma proteína secretada pelo endotélio (e outros tipos celulares) 
que inativa o fator Xa e os complexos fator tecidual-fator VIIa. 
A coagulação também põe em movimento uma cascata fibrinolítica que modera o tamanho final do coágulo. 
A fibrinólise é realizada principalmente pela plasmina, que quebra a fibrina e interfere em sua polimerização. 
Os resultantes produtos da divisão da fibrina (ex: FSPs) também podem agir como fracos anticoagulantes. 
Níveis elevados de FSPs (mais notavelmente os dímeros D derivados de fibrina) podem ser usados para 
diagnosticar estados trombóticos anormais, incluindo coagulação vascular disseminada (CID), trombose 
venosa profunda ou tromboembolismo pulmonar. 
A plasmina é gerada por proteólise de plasminogênio, um precursor plasmático inativo, pelo fator XII ou pelos 
ativadores de plasminogênio. O mais importante dos fatores do plasminogênio é o ativador de plasminogênio 
tipo tecidual (t-PA), que é sintetizado principalmente por células endoteliais, sendo mais ativo quando fixado 
à fibrina. A afinidade por fibrina confina, em grande parte, a atividade fibrinolítica do t-PA aos locais de 
trombose recente. O ativador de plasminogênio tipo uroquinase (u-PA) é outro ativador do plasminogênio 
presente no plasma e em vários tecidos; ele pode ativar a plasmina na fase de fluido. Além disso, o 
plasminogênio pode ser clivado para a sua forma ativa pelo produto bacteriano estreptoquinase, o qual é 
usado clinicamente para lisar coágulos em algumas formas de doença trombótica. Como ocorre com qualquer 
componente regulatório potente, a atividade da plasmina é fortemente restrita. Para prevenir o excesso de 
plasmina decorrente da lise de trombos indiscriminadamente pelo corpo, a plasmina livre forma rapidamente 
complexos com a a2-antiplasmina e é inativada. 
As células endoteliais modulam mais o equilíbrio coagulaçãoanticoagulação, liberando inibidores do ativador 
de plasminogênio (PAIs); estes bloqueiam a fibrinólise e conferem um efeito pró-coagulante geral. A produção 
de PAI é aumentada pelas citocinas inflamatórias (em especial por interferon g) e provavelmente contribui 
para a trombose intravascular que acompanha a inflamação grave. 
 
Resumo - Fatores de coagulação 
• A coagulação ocorre via conversão enzimática sequencial de uma cascata de proteínas circulantes e 
localmente sintetizadas. 
• O fator tecidual elaborado em locais de lesão é o iniciador mais importante da cascata de coagulação 
in vivo. 
• No estágio final de coagulação, a trombina converte fibrinogênio em fibrina insolúvel que contribui 
para a formação do tampão hemostático definitivo. 
• A coagulação normalmente é restrita aos locais de lesão vascular por: 
• limitar a ativação enzimática às superfícies fosfolipídicas por meio de plaquetas ativadas ou 
endotélio 
• anticoagulantes naturais elaborados em locais de lesão endotelial ou durante a ativação da 
cascata de coagulação 
• expressão de trombomodulina em células endoteliais normais, que ligam trombina e a 
convertem em anticoagulante 
• ativação das vias fibrinolíticas (p. ex., pela associação de ativador de plasminogênio tecidual 
com fibrina)