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 Natalia Quintino Dias 
 
Cirurgia – Pré e pós operatório 
Para avaliação do risco cirúrgico, deve-se levar em 
consideração algumas informações, como: 
- Idade; 
- Prática de atividade física e performance 
funcional; 
- Uso de medicações; 
- Obesidade; 
- Presença de apneia obstrutiva do sono; 
- Uso de álcool, tabaco e outras substâncias; 
- Antecedente pessoal ou familiar de complicações 
anestésicas. 
Capacidade funcional e status performance 
METS 
O termo METS é uma sigla em inglês referente ao 
Equivalente Metabólico tolerado pelo paciente. 
É uma forma de quantificar a tolerância do 
paciente em estresse e demanda 
energética/metabólica (através da estimativa do 
consumo de oxigênio/kg/ min), sendo avaliado a 
partir das atividades diárias do paciente, no intuito 
de inferir sua capacidade funcional habitual. 
 
Uma cirurgia sob anestesia geral exige, no mínimo, 
4 METS. 
Um paciente que tolere 4 METS tem melhor 
prognóstico coronariano, e essa é uma das 
melhores formas de avaliar o paciente do ponto de 
vista cardiovascular. Esse paciente só necessitará 
de avaliação especializada caso outro dado aponte 
para um risco elevado cardiovascular (como IAM 
prévio, por exemplo). 
Já os pacientes que não toleram 4 METS são 
considerados de alto risco cardiovascular e devem 
passar por avaliação especializada (teste 
ergométrico, outro teste sob estresse miocárdico 
ou até mesmo estratificação invasiva do risco). 
KARNOFSKY 
A escala de Karnofsky, por sua vez, avalia o 
paciente em seu Performance Status. No entanto, 
ela avalia o quão comprometido está o estado 
basal do paciente. 
 
Os pontos-chave da tabela são: 
● Até 70%, o paciente tem capacidade de 
autocuidado. 
● Entre 40% e 60%, ele tem necessidade de auxílio 
de cuidadores. 
● Entre 20% e 30%, o paciente necessita de 
cuidados hospitalares. 
ASA 
A classificação da American Society of 
Anesthesiologists gradua e estratifica o paciente 
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em ASA I a VI, de acordo com seu estado físico e 
com suas comorbidades. 
 
Essa classificação tem valor prognóstico (quanto 
MAIOR o ASA, PIOR o prognóstico e maior a 
mortalidade) e também serve de norte aos 
cuidados pré-operatórios: um dos objetivos é o 
controle de comorbidades, com potencial melhora 
do ASA e, por conseguinte, melhora do prognóstico 
pré-operatório. 
Exames complementares 
 
Solicita-se os exames complementares a partir dos 
40 anos de idade. 
→ Em pacientes < 40 anos, ASA 1, não há 
necessidade de solicitar nenhum exame 
complementar (salvo se a cirurgia em si o 
demandar). 
Outros exames, como ecocardiograma, teste de 
esforço e outros mais, só são solicitados na 
presença de alteração clínica ou comorbidade que 
os justifique. 
 
Comorbidades 
HAS 
Quando não controlada, aumenta a incidência de 
complicações cardíacas, neurológicas e renais 
(exemplos: edema agudo de pulmão, AVC e injúria 
renal aguda). 
O ideal é um controle ótimo da pressão arterial 
para níveis normais. Se muito descontrolado, 
tolera-se até 160x110mmHg (+ solicita ECG, função 
renal e eletrólitos). 
ICC 
A insuficiência cardíaca deve estar em seu melhor 
controle possível, segundo os parâmetros clínicos 
da New York Heart Association. O ecocardiograma 
será útil para caracterizar e quantificar as 
disfunções de câmaras e válvulas e medir o débito 
cardíaco. 
A presença de IC por si só configura alto risco 
cardiovascular, sobretudo se na presença de 
disfunção valvar importante (é importante atentar 
e procurar uma doença coronariana associada). A 
presença de insuficiência cardíaca classe funcional 
lV, em cirurgias eletivas, é responsável por adiar o 
procedimento cirúrgico. 
 
 Natalia Quintino Dias 
 
Coronariopatias 
São doenças de alto risco cardiovascular. 
Presença de coronariopatia clínica -> avaliação 
com cardiologista. De acordo com sua avaliação 
clínica e complementar, o cardiologista 
inicialmente irá estratificar o risco cardiovascular 
coronariano do paciente e, após isso, propor uma 
estratégia de controle e otimização do quadro. 
Essa estratégia pode envolver desde medidas 
medicamentosas simples até angioplastia ou 
revascularização cirúrgica do miocárdio. 
Os pacientes com angina estável devem ter sua 
avaliação clínica com METS realizada e, se 
necessário, exames complementares. 
Pacientes com angina instável são de muito alto 
risco cardiovascular e, a princípio, só devem ser 
operados em situações de exceção ou emergência. 
Caso contrário, é de suma importância seu controle 
coronariano prévio 
(angioplastia/revascularização). 
Após o infarto, dependendo do cenário, pode-se 
operar tão precoce quanto em 30 dias, mas o ideal 
é aguardar pelo menos 6 meses (e vale lembrar que 
esse paciente muito provavelmente estará em uso 
de dupla antiagregação plaquetária com AAS + 
clopidogrel). 
Deve-se sempre identificar o paciente sem 
diagnóstico prévio, oligossintomático ou sob risco 
coronariano, para então dependendo do valor do 
METS, passarem por avaliação com especialista. 
Arritmias 
Pacientes com bradiarritmias devem ter uma 
estratégia de manejo clara da frequência cardíaca, 
com atropina a postos para a cirurgia, se 
necessário. Pode ser necessário o uso de marca-
passo transcutâneo ou transvenoso. 
Pacientes com taquiarritmias devem estar em uso 
correto dos fármacos que suprimem ou controlam 
a frequência cardíaca. Nas ditas arritmias de alto 
grau, com destaque para os bloqueios 
atrioventriculares, há um alto risco cardiovascular 
associado. 
DPOC 
O paciente deve ser estimulado a cessar o 
tabagismo, caso ainda seja tabagista ativo. A 
avaliação pelo pneumologista se torna necessária e 
é complementada por uma espirometria. 
Pacientes Gold I e II, em geral são candidatos à 
maioria das cirurgias. Mas os pacientes Gold III e IV 
são de alto risco respiratório e deve ser ponderado 
o risco vs. benefício cirúrgico. 
Buscando-se evitar complicações no pós-
operatório (exacerbação de 
doença/pneumonia/broncoscopasmo), pode-se 
lançar mão de terapia inalatória pré-operatória 
com B2 agonista de longa duração, ipratrópio e/ou 
corticoide inalatório, associada ou não à ventilação 
não invasiva no pós-operatório (desde que não 
haja contraindicação cirúrgica). A fisioterapia 
respiratória é também importante, tanto no pré 
quanto no pós-operatório. 
Asma 
Deve estar controlada. 
Esses pacientes se beneficiam de uma terapia 
inalatória pré e pós-operatória com B2 agonista de 
longa duração e corticoide inalatório. 
DM 
É importante o controle da doença no pré-
operatório. 
Deve-se dosar glicemia de jejum e HbA1c no pré-
operatório. 
Tolera-se limites de glicemia de jejum de até 130 e 
hemoglobina glicada de até 7,0. 
Para esses pacientes, devemos solicitar 
eletrocardiograma, hemograma, glicose, função 
renal e eletrólitos no pré-operatório. 
Risco cardiovascular 
Achados de alto risco cardiovascular 
IAM recente (<60 dias) 
Angina instável 
Arritmias de alto grau 
Doença valvar hemodinamicamente relevante 
METS <4 
Se o paciente tolera 4 METS, mas tem fatores de 
risco, deve ser submetido a um teste de esforço. 
Se ele não tolera esses 4 METS e tem fatores de 
risco, deve-se realizar teste com estresse 
farmacológico. Além disso, pode ser necessário um 
exame mais profundo e específico, como 
angiotomografia coronária ou 
cineangiocoronariografia. 
 
 
 
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Transfusão de hemocomponentes 
Deve-se transfundir concentrado de hemácias no 
pré-operatório a pacientes com anemias 
significativas, com hemoglobina < 7,0 no geral. 
Transfunde-se mais precocemente a Hb < 9,0, em 
casos específicos, como coronariopatas ou 
cirurgias de alto risco específico de sangramento. 
Quanto às plaquetas, utiliza-se o limiar de 50.000 
para uma cirurgia eletiva, e plaquetopenias 
inferiores a esse valor devem ser corrigidas. Para as 
cirurgiasoftalmológicas e neurais, deve-se utilizar 
o valor de 100.000 plaquetas como ponto de corte. 
Por fim, uma coagulopatia manifestada ao 
laboratório com RNI alargado >1,5 deve também 
ser corrigida. A correção é feita com transfusão de 
Plasma Fresco Congelado. Se em tempo hábil, a 
injeção de Vitamina K por 3 dias pode corrigir o 
problema e, assim, economizar a necessidade do 
plasma. 
Medicamentos no pré-operatório 
A regra, no geral, vai ser MANTER as medicações. 
Medicações que devem ser ajustadas, substituídas 
ou suspensas 
Manter 
Betabloqueadores: São fármacos cardioprotetores 
e devem sempre ser mantidos. Sua suspensão 
acarreta aumento de eventos cardiovasculares 
pós-cirúrgicos. Em coronariopatas, caso não haja 
uso prévio da medicação, esta deve ser introduzida 
cerca de 1 semana antes do procedimento, com o 
mesmo intuito cardioprotetor. 
Anti-hipertensivos: Medicamentos anti-
hipertensivos, como inibidores da ECA, devem ser 
continuados, sem alterações em seu plano de uso. 
Estatinas: devem ser continuadas, sem alterações 
em seu plano de uso, e introduzidas no paciente de 
alto risco cardiovascular. 
Suspender 
Antiagregantes plaquetários: O AAS tem tendência 
a ser mantido, uma vez que o benefício de 
proteção cardiovascular vence o risco de 
sangramento promovido pela medicação. 
Entretanto, em casos de baixo risco cardiovascular 
e/ou alto risco de sangramento cirúrgico (como 
neurocirurgias ou cirurgias oftalmológicas), pode 
ser suspenso por 7 dias antes da cirurgia. O 
clopidogrel, por sua vez, é rotineiramente 
suspenso, cinco dias antes do procedimento, assim 
como a dupla antiagregação plaquetária de AAS + 
clopidogrel, 7-10 dias antes. 
Anticoagulantes: A Varfarina é um potente 
anticoagulante e eleva muito o risco de 
sangramento intraoperatório. Para reversão da 
anticoagulação pela Varfarina, quando necessário 
(como na impossibilidade de se aguardar a 
autorreversão após a suspensão do fármaco), 
pode-se lançar mão de reposição de Vitamina K por 
3 dias ou transfusão de plasma fresco congelado. 
Havendo tempo hábil, porém, a Varfarina é 
descontinuada pelo menos 5 dias antes do 
procedimento, e é necessário verificar o RNI num 
coagulograma. Nesse intervalo, o paciente é 
mantido sob anticoagulação com heparinização 
plena. 
● As heparinas em uso terapêutico pleno, sejam 
elas não fracionadas ou de baixo peso molecular, 
são suspensas 12h antes do procedimento 
cirúrgico e reintroduzidas 12-24h após o 
procedimento. 
Por fim, os novos anticoagulantes orais, como a 
rivaroxabana (Xarelto®): devem ser interrompidos 
24 a 48 horas antes do procedimento. 
Corticoides sistêmicos de uso crônico: deve ser 
mantido no pré-operatório e sua dose deve ser 
elevada no intra e pós-operatório por pelo menos 
48 horas. Uma estratégia nesse período é a 
administração do corticoide venoso na forma de 
hidrocortisona. 
● Têm importância relacionada à supressão 
suprarrenal induzida pelo fármaco, expondo o 
paciente ao risco de insuficiência suprarrenal no 
pós-operatório (na recuperação, o trauma 
cirúrgico exige do paciente elevação da produção 
de corticoide endógeno – se suprarrenal 
suprimida, fica o risco de insuficiência suprarrenal). 
Antidiabéticos: os hipoglicemiantes são suspensos 
e substituídos por insulinoterapia, na internação. 
Em geral, a substituição por insulina regular/rápida 
“de resgate” (ou seja, apenas de acordo com a 
glicemia capilar seriada) é suficiente. Pacientes 
que, por sua vez, já utilizam insulinoterapia prévia, 
devem ser mantidos com insulina, mas em dose 
menor: metade a dois terços da original. 
Levotiroxina: deve ser mantida sempre. Sua 
descontinuação está relacionada a maior 
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ocorrência de eventos desfavoráveis, como íleo 
metabólico, no pós-operatório. 
 
Cuidados nutricionais 
É uma das medidas mais importantes no pré-
operatório. 
O paciente desnutrido está sujeito a risco elevado 
de diversas complicações, tais como: infecção de 
sítio cirúrgico, infecções de outros sítios, úlcera de 
decúbito, deiscência de feridas, fístulas digestivas, 
entre outras. 
Avaliação do estado nutricional 
É feita a partir de uma história clínica completa e 
de exame físico minucioso. Existe um modelo de 
avaliação, chamado Avaliação Subjetiva Global 
(Avaliação de Detsky), utilizado para isso. Avaliam-
se os seguintes parâmetros: padrão de apetite e 
ingesta, sintomas gastrointestinais, capacidade 
funcional, estresse e demanda metabólica 
associados a dados específicos de exame físico, 
como perda de gordura/massa muscular e edema 
de partes moles. 
Aponta para desnutrição pré-operatória a 
presença de 2 ou + dos sinais: 
 
 
Reabilitação nutricional 
O paciente desnutrido deve ser submetido a uma 
reabilitação nutricional por, pelo menos, 10 a 14 
dias, no caso de doenças oncológicas, e por 3 
semanas, no caso de doenças benignas, devendo 
ser ofertado 1,5 a 2,0 g/kg/dia de proteína na dieta. 
A dieta oferecida ao paciente pode ser plena ou 
mesmo hiperproteica e hipercalórica. 
Via alimentar 
Via oral = preferencial. 
Alternativamente, pode-se fazer uso de um 
dispositivo ou procedimento como via de 
administração de uma dieta enteral: cateter 
nasoentérico, gastrostomia ou jejunostomia 
alimentar. 
O cateter nasoentérico tem caráter transitório, 
sendo utilizado como ponte a uma via alternativa 
definitiva cirúrgica ou até a correção da causa da 
má aceitação da dieta. É muito utilizado no pré-
operatório de pacientes que têm uma doença 
cirúrgica, causando impossibilidade alimentar (um 
tumor esofágico, por exemplo), ou então em 
pacientes que aguardam uma gastrostomia 
definitiva. 
Tanto a gastrostomia quanto a jejunostomia 
alimentar são procedimentos cirúrgicos que 
permitem a realização de dieta enteral plena no 
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paciente. A gastrostomia tem preferência sobre a 
jejunostomia, por ser mais fisiológica para o 
paciente, e é utilizada quando a via oral está 
indisponível (disfagia de 
transição/broncoaspiração) ou há obstrução 
faríngea/ esofágica. A jejunostomia, por sua vez, é 
utilizada em casos obstrutivos gástricos. 
Dieta parenteral: se nenhuma via alimentar se 
encontra adequadamente disponível, resultando 
em oferta oral ou entérica próxima de zero. 
Administrada em cateter venoso central. 
Jejum pré-operatório 
 
Via aérea difícil 
Utiliza-se a classificação de Mallampati, ao se 
inspecionar a orofaringe por oroscopia. Os 
Mallampati III e IV apontam para Via Aérea Difícil. 
 
 
Mallampati l: Úvula e outras estruturas da 
orofaringe são visíveis. 
Mallampati ll: Apenas a úvula é visível. 
Mallampati lll: Úvula parcialmente visível. 
Mallampati IV: a úvula não é vista. 
Também apontam para via aérea difícil outros 
dados clínicos como: anquilose cervical, obesidade 
cervical anterior (“papo”), microstomia e abertura 
oral inadequada, alteração anatômica 
orofaríngea/glótica (como tumores). 
 
Avaliar também o antecedente pessoal de via 
aérea difícil. 
Manejo 
● Otimizar o posicionamento do paciente; 
● Otimizar a técnica de laringoscopia, inclusive com 
manobras específicas (pode ser a Manobra de 
Sellick ou a Manobra de BURP); 
● Otimizar material: tubos e laringoscópios de 
tamanhos diferentes; 
● Deixar dispositivos que otimizam a ventilação à 
disposição (cânula de Guedel, máscara laríngea, 
tubo laríngeo, por exemplo); 
● Deixar separado material para puncionar a 
membrana cricotireoidea e, também, para obter 
via aérea cirúrgica de forma emergencial, se 
necessário, através da cricotireoidostomia 
convencional.