RESUMO DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA E SÍNCOPE - RESUMOS MEDUSA

Prévia do material em texto

SÍNDROME DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Medusa - 86
	O problema da insuficiência cardíaca pode residir em dois pontos: 
· O coração não consegue bombear o sangue em quantidade necessária para o corpo. 
· “Problemas para trás”: O sangue se acumula nas câmaras esquerdas e por consequência nos pulmões. O sangue acumulado neste órgão realiza aumento da pressão hidrostática no interior dos vasos e leva a um edema pulmonar e conseqüente dispneia (no caso do lado E ser o acometido)
· “Problemas para frente”: Se o coração não consegue bombear, o resto do corpo passa a sentir falta de oxigênio. O rim, ao perceber diminuição do fluxo, interpreta-a como uma falta de líquido e passa a ativar o sistema renina-angiotensina e a reter sal e água. (no caso do lado E ser o acometido)
· O coração não consegue relaxar suficientemente para receber o sangue durante a diástole. 
Além disso, ambos os quadros podem estar combinados. 
Expressões clínicas da insuficiência cardíaca:
IC do Ventrículo Esquerdo: Pode ocorrer devido a lesões valvulares, situações pós IAM. São percebidos principalmente aumento de pressão no pulmão e sintomas dispnéicos.
IC do Ventrículo Dirieto: Indivíduo cianótico, ascítico e edemaciado
	 Os problemas de insuficiência cardíaca podem ocorrer tanto em um coração com câmaras dilatadas, mas cujo músculo não consegue contrair tão bem (disfunção da máquina sistólica) quanto em corações com músculo muito desenvolvido e um pequeno espaço das câmaras em si (insuficiência diastólica, típica da hipertensão arterial, estenose aórtica)
Classificações
São utilizadas para descrever os pacientes
NYHA (New York Heart Association)
· NYHA 1 – Presença de doença, mas sem disfunção e sem restrição aos esforços (sem clínica importante - tem a doença, mas consegue levar a sua vida normalmente)
· NYHA 2 – Presença da doença e com sintomas aos grandes esforços.
· NYHA 3 – Presença da doença e com sintomas aos médios esforços.
· NYHA 4 – Presença de doença e com sintomas aos pequenos esforços (ou até mesmo ao repouso é possível notar edema e dispnéia)
CLASSIFICAÇÃO ICC
· A – Não há insuficiência cardíaca, mas sim doenças que podem levar ao desenvolvimento da insuficiência cardíaca, sendo elas: HAS, doença coronariana, diabetes mellitus, alcoolismo, febre reumática e histórico familiar de miocardiopatia.
· B – Quando já há a doença, mas não há os sinais clínicos da doença evidentes (como no NYHA 2). Acontece quando são constatáveis sinais como a hipertrofia do VE, dilatação do VE, fração de ejeção do VE (FEVE) inferior a 40% da capacidade total, valvopatias assintomáticas e IAM prévio
· C – Quando há a doença, e também a clínica relativa a ela já está presente, como: dispnéia/fadiga por disfunção do VE
· D – Há a doença e um comprometimento grave do seu quadro de sinais e sintomas. Evidencias deste nível são hospitalizações freqüentes, contando com administração de inotrópicos endovenosos, suporte ventricular mecânico ou mesmo podendo estar aguardando transplante.
Anamnese – O que inquerir quando se desconfiar da ICC?
- Episódio de IAM prévio
- Presença de HAS
- Se houver epidemiologia para a Doença de Chagas, perguntar sobre a presença da doença, sobre as condições de moradia do indivíduo, se há algum familiar com a doença e se foi realizada transfusão sanguínea há pouco tempo.
- Se há uso crônico de álcool (afeta o coração após longo tempo de vício)
- Se há uso de medicações anti-neoplásicas (especialmente as antraciclinas, utilizadas para tratamento de câncer de mama - que são tóxicas ao coração, podendo levar a uma síndrome de ICC em até 10% dos casos).
- Episódio prévio de febre reumática (infecção por streptococos do grupo B, que leva a uma reação cruzada no coração e à presença de valvopatias; envolvida também em uma poliartirte migratória) e presença de valvopatias
- Se há a presença de algum problema congênito (ex.: nascer com sopro. A mais comum é a comunicação interatrial ou a comunicação interventricular)
- Se há a presença de alguma doença pulmonar (DPOC principalmente), se é fumante, se o ambiente de trabalho envolve fumaça (ex.: cozinhar em fogão a lenha). Enfisema pulmonar e bronquite crônica levam, ao passar do tempo, a um aumento de pressão no ventrículo direito, causando um comprometimento do funcionamento do mesmo e desenvolvimento da ICC.
PRINCIPAIS SINTOMAS DA ICC
Dispneia: É típico da dispneia de origem cardíaca (mas não exclusivo a ela) o aparecimento de dispneia aos esforços (desde os grandes esforços ao repouso).
Ortopneia: Dispneia sentida ao se deitar, que melhora quando o paciente se senta. Perguntar ao paciente se ele dorme deitado, se precisa inclinar o apoio para conseguir dormir (ex.: empilhar travesseiros) ou se só consegue dormir se estiver sentado (quadros mais graves)
Dispneia paroxística noturna: Neste tipo de dispneia, a pessoa se deita para dormir e não sente falta de ar imediatamente, como na ortopneia. Todavia, este indivíduo possui líquido que se acumulou nas pernas durante o dia (edema de MI), o qual se distribui para o restante do corpo quando a pessoa está deitada. Com isso, há um aumento da pressão hidrostática nos vasos pulmonares e extravasamento de plasma para o interior dos alvéolos. Como consequência, a pessoa acorda no meio da noite com intensa falta de ar, se levantando em seguida. A partir do momento em que a pessoa se levanta, a gravidade passa a puxar o líquido para a periferia do corpo novamente, retirando o acúmulo de líquido dos vasos pulmonares e melhorando a dispneia do indivíduo após vários minutos, de modo que ele volte então a dormir.
Tosse noturna: Ocorre da mesma maneira que a dispneia paroxística noturna, mas além da dispneia é apresentado também o quadro de tosse. Ocorre devido ao aumento da pressão hidrostática nos pulmões.
Edema agudo de pulmão: É o quadro máximo de dispneia que uma pessoa pode apresentar. Decorre de uma falência súbita do coração (ex.: crise hipertensiva ou um IAM), que leva a uma dificuldade de o coração bombear sangue para a Aorta, fazendo com que este se acumule no pulmão, aumentando a pressão hidrostática e causando extravasamento de plasma, passando a encher os pulmões de líquido (progressivamente, indo dos segmentos inferiores em direção aos superiores). O paciente sente, desta forma, a sensação semelhante a um afogamento (mas que acontece do interior do seu corpo para fora). Neste quadro, é comum o paciente vomitar uma secreção em aspecto de gosma rosa (sendo uma mistura de plasma com sangue que se encontra nestes alvéolos). Este quadro é uma emergência: deve-se atuar prontamente, ou o paciente pode vir a óbito.
Noctúria: Necessidade de urinar durante a noite. Devido ao mesmo motivo da dispnéia paroxística noturna: durante a noite, o líquido é reabsorvido dos MI e integra a circulação sanguínea novamente, causando uma hipervolemia. Para contrabalancear este volume, o rim passa a atuar mais, visando a eliminação de parte deste volume. Como consequência, a pessoa acorda durante a noite sentindo a necessidade de urinar.
Edema: O edema não é um diagnóstico exclusivo de IC. Todavia, há o edema típico da IC: inicia-se nos MIs, na região perimaloelar, sendo vespertino. À medida que a IC vai se acentuando, o edema avança para o restante do MI (joelhos, raiz da coxa), bolsa escrotal, parede abdominal, até acometer todo o corpo. É um edema frio, mole, com cacifo positivo. 
Ascite: O acúmulo de sangue no interior dos vasos abdominais durante o avanço do edema da IC causa o extravasamento de plasma para a cavidade abdominal.
Derrame Pleural: Assim como acontece na ascite, decorre do aumento da pressão no sistema de drenagem da parede torácica, levando ao acúmulo de líquido no espaço pleural.
 
Ao realizar a percussão, é perceptivel a alteração do som do pulmão com derrame (deixa de ser claro pulmonar), assim como a sua ausculta: o som de murmúrio vesicular torna-se ausente na área. 
Desconforto abdominal: Como o coração não consegue bombear o sangue para frente, há um acúmulo deste no interior das veias do organismo. O acúmulode sangue e consequente distensão da Veia Cava Inferior causam o acúmulo de sangue dentro do fígado e o estiramento da cápsula hepática, a qual é responsável pelo aparecimento de dor abdominal.
Reflexo hepato-jugular: Enquanto o fígado drena o seu sangue para a VCI, a V. Jugular drena o seu sangue para a VCS. Em casos de IC direita e acúmulo de sangue no sistema venoso de ambas as Vv. Cavas, é possível observar o reflexo hepato-jugular: ao se pressionar o fígado (que está cheio de sangue em seu interior), este expulsa parte do sangue excedente para o sistema venoso das cavas. O aumento do volume de sangue neste sistema é mostrado pela saliência da V. Jugular, que se enche com este sangue expulso do fígado. O paciente deve estar levemente inclinado (30º) para que o reflexo seja visível.
Turgência jugular: É normal que os indivíduos, quando em decúbito dorsal, apresentem por vezes a turgência jugular. Todavia, é indicativo da IC quando este sinal permanece evidente mesmo se o indivíduo for inclinado de 30º-45º.
Derrame pericárdico: Identificável por raio-X. Líquido na cavidade pericárdica (mesma fisiopatologia da ascite e do derrame pleural). Geralmente acontece em estágios avançados de insuficiência cardíaca.
 
Taquicardia: Se o coração não consegue contrair suficientemente para suprir a necessidade de sangue do corpo, ele aumenta a sua frequência de batimentos (visando manter um débito cardíaco adequado por meio da equação DC=VSxFC – se o volume sistólico está comprometido, aumentar a frequência cardíaca manterá o débito). 110-120 bpm.
Palidez: em ICs mais graves, como o aporte de sangue para o corpo já está deficiente, este passa a priorizar o destino do sangue para os órgãos mais dependentes de sangue: o próprio coração e o cérebro. Acontece, portanto, uma vasodilatação para estes órgãos e uma vasoconstrição para os demais, levando ao aspecto pálido da pele. 
Tempo de enchimento capilar: esta característica é analisada ao se apertar a base da unha do dedo da mão, de modo que a região inferior ao sítio de pressão se torne mais clara. Um re-enchimento adequado ocorre em até 3s após soltar-se o dedo e reestabelecer o fluxo. 
Cardiomegalia: a grande maioria das pessoas que apresentam IC apresentam também cardiomegalia. Normalmente, o ictus cordis está na linha hemiclavicular, no 5º espaço intercostal, encostando em 1 a 2 polpas digitais. Todavia, quando há uma cardiomegalia, o ictus se desvia para a esquerda e para baixo (passa para a linha axilar anterior) e aumenta a sua superfície (sendo necessário mais dedos ou mesmo toda a mão para sentir o ictus na área).
 
OBS1: Em pessoas que é mais difícil de palpar o ictus em posição ortostática, posicioná-las em decúbito lateral esquerdo e tentar palpar. Essa mudança da posição faz com que ocorra uma aproximação do coração à caixa torácica, fazendo com que seja possível palpar o ictus.
OBS 2: Tudo o que foi comentado sobre o ictus até então é relativo ao ictus do ventrículo esquerdo. O ictus de ventrículo direito não é fisiologicamente palpável, sendo percebido em alterações que sobrecarreguem o funcionamento do VD (ex.: estenose do Tronco Pulmonar). É notado na linha média, acima do processo xifoide.
Aumento da área cardíaca no raio-x de tórax: É uma das maneiras de perceber a cardiomegalia.
Principais alterações na ausculta cardíaca:
 (
Relembrando:
1ª bulha (tum): É fisiológica. Ocorre devido ao fechamento das válvulas atrioventriculares (principalmente da mitral)
2ª bulha (ta): É fisiológica. Ocorre devido ao fechamento das válvulas aórtico-pulmonares
Ritmo normal: tum-ta tum-ta tum-ta
)	
Quando há uma ICC, pode haver comprometimento sistólico, comprometimento diastólico, ou ambos (o que normalmente ocorre). No momento em que o sangue que estava acumulado no átrio cai dentro dos ventrículos, essa ação é feita em uma grande velocidade. Se há uma deficiência do coração em receber este sangue (deficiência diastólica), é percebida a 3ª bulha. A 3ª bulha é um som que se posiciona após a 2ª bulha (tum-tata tum-tata). Devido a este ritmo, a B3 é conhecida também como ritmo de galope. É muito típica de insuficiência cardíaca. Também é possível que crianças e adolescentes apresentem 3ª bulha fisiologicamente. 
Sintomas da ICC de baixo débito: São sintomas de várias outras síndromes, incluindo a ICC.
Fadiga: Chega baixa quantidade de oxigênio aos tecidos periféricos, levando à dificuldade em realizar atividades.
Tonteira
Pulso alternante: O coração com IC contrai com a força de ejeção alterando a cada batida (uma vez com mais força, uma vez com menos força...). Deste modo, ao se palpar qualquer pulso, é possível senti-lo variando em força (ora mais fraco, ora mais forte).
Sonolência
Obnubilação 
Extremidades frias
Oligúria
Baixa pressão de pulso: a pressão máxima encontra-se próxima à mínima, sendo assim considerada em valores inferiores ou iguais a 20 mmHg (relembrando: pressão de pulso = pressão máxima – pressão mínima).
Critérios de Framingham para diagnóstico de IC
	Considera os sinais de maior especificidade e menor especificade (sinais gerais, comuns em várias outras síndromes) para o diagnóstico da IC. Para que exista o diagnóstico, é necessária a presença de 2 sinais maiores ou 1 maior e 2 menores.
Perfil hemodinâmico dos pacientes com ICC
	Não é um critério para definir o diagnóstico de ICC ou não, mas sim uma forma de analisar os diferentes modos que os pacientes com ICC se apresentam na inspeção do exame físico. Para cada tipo (A,B,L,C) o tratamento do paciente com ICC é diferente:
· A = 70% dos pacientes. Pacientes que possuem ICC, mas estão compensados (sem apresentar complicações na perfusão e na congestão)
· L = Há comprometimento da perfusão: há baixo débito periférico. É possível notar baixo tempo de perfusão, oligúria, alteração de consciência
· C = Há tanto o baixo débito periférico quanto a congestão. É o tipo mais grave.
· Alguns sintomas congestivos são: edema, estertores pulmonares e estar úmido (termo mais relativo ao paciente edemaciado, e não à umidade da pele em si). 
PERDA SÚBITA DE CONSCIÊNCIA
	Antigamente, perda súbita de consciência era sinônimo de síncope. Todavia, hoje esta última palavra refere-se apenas a um tipo de perda súbita de consciência.
	A perda súbita de consciência é um quadro frequente, correspondendo de 1 a 6% das internações hospitalares e a 3% dos atendimentos dos serviços de emergência. Apesar de acontecer em todas as idades, é mais frequente em pessoas acima de 65 anos (80%) e em mulheres.
	Este quadro pode ser dividido em síncope e em não síncope:
Síncope
	É quando a perda de consciência decorre da hipoperfusão cerebral global. Se a perda de consciência não ocorre devido a isso, não é uma síncope. É caracterizada por início rápido, curta duração e recuperação espontânea.
	A síncope pode possuir diversas causas, como descrito a seguir:
Causas vasculares: Nestes casos, a pessoa não possui doença cardíaca!
· Hipotensão ortostática: Pessoa desmaia ao se levantar. Comum em idosos. É uma queda súbita da pressão arterial sistólica de 20 a 40 mmHg. Pode vir acompanhada de tontura, tremores, fraqueza, palpitações, diaforese, visão borrada e pré-síncope. Normalmente ocorre devido a uma disfunção dos barorreceptores, que não são capazes de perceber a diminuição do retorno venoso pela queda da pressão arterial (o que levaria estes receptores a dispararem o sistema simpático para a manutenção da pressão sanguínea). As principais causas da hipotensão ortostática são:
· Alteração do sistema nervoso autônomo (degeneração da função com a idade)
· Idiopática
· Depleção de volume (ex.: desidratação causada por dengue)
· Induzida por fármacos e álcool
· Roubo de Subclávia: Ocorre quando a subclávia esquerda fica obstruída com um coágulo, levando o sangue a adotar uma via alternativa de circulação por meio do Polígono de Willis.
· Hipersensibilidade do seio carotídeo: Em alguns indivíduos, ao se estimular o seio carotídeo com um dedo ou qualquer outro tipo de pressão externa, esta estruturapossui uma sensibilidade excessiva que os faz interpretar a pressão externa como um grande aumento da pressão arterial, de modo que o seio carotídeo emite uma resposta parassimpática exagerada visando diminuir essa PA que acredita estar elevada. Essa resposta pode causar até mesmo assistolias (como mostrada no ECG abaixo) e levar à síncope (3 segundos de assistolias levam a este desmaio).
· Síncope neuromediada (vaso-vagal): É a causa mais frequente de síncopes (80%), ocorrendo devido ao reflexo de Bezold-Jarish. Normalmente, ao se levantar, um grande volume de sangue (800ml a 1,2L) é destinado às pernas, de modo que pouco sangue chegue aos barorreceptores. Com isso, estes percebem esta ação como uma queda da pressão, disparando uma descarga simpática que leva à vasoconstricção periférica e a um aumento discreto da frequência cardíaca para que o fluxo sanguíneo retorne à normalidade. Todavia, em alguns indivíduos, esta descarga simpática é exagerada, ocasionando um aumento da FC e da vasoconstricção exagerados. Em seguida a esta grande descarga simpática, há o rebote parassimpático para controlar este quadro, que também é muito intenso: a pessoa passa então para uma hipotensão, que ocasiona uma assistolia e a síncope. 
· Os gatilhos desta síncope são o estresse ortostático, estresse emocional e temperatura elevada. 
· Pode ser acompanhada de pródromos (sensação prévia de que se está passando mal), tontura, salivação, fraqueza, bradicardia, hipotensão, sudorese, visão borrada e pré-síncope (a visão ficar escura mas não chegar a desmaiar). 
· O público para esse quadro são em sua maioria jovens, do sexo feminino e sem cardiopatia.
· Teste de inclinação para diagnóstico de síncope neuromediada: A pessoa permanece deitada durante 15 minutos, quando a maca começa a se inclinar e a medida da PA e da FC da pessoa ficam sendo monitoradas. Em casos positivos, a pessoa desmaia com a inclinação, sendo visíveis as assistolias em seu ECG:
· Síncope situacional: Ocorre frente a algum estímulo/situação na qual a pessoa é colocada (ex.: se ver sangue, demaia)
· Gatilhos: micção, defecação, tosse, deglutição, ver alguns animais, ver pessoas mortas, etc.
· Fatores predisponentes: manobra de Valsalva (expiração forçada), uso de medicação (próstata), álcool, fadiga, jejum – todos estes estímulos são vagais.
Causas cardíacas: neste caso, há doença cardíaca. É mais difícil de ser tratado do que as síncopes sem doença cardíaca (as cardíacas são mais graves). A síncope cardíaca possui como característica ocorrer frente a um esforço. São mais raras (2 a 3% das síncopes). s síncopes de origem cardíaca possuem alguns sinais e sintomas específicos (não falou qual rs)
· Estenose aórtica: é um dos casos que pode levar à síncope de origem cardiogênica. Qualquer paciente que possua uma síncope devido à estenose aórtica possui indicação cirúrgica (se não for operado, possui de 3 a 5 anos de expectativa de vida).
· Miocardiopatia hipertrófica: É a maior causa de morte súbita em jovens, especialmente em atletas. É uma hipertrofia intrínseca do músculo.
· Embolia pulmonar: Síncope que ocorre devido a uma obstrução súbita da artéria pulmonar. Normalmente, este quadro é consequência de um trombo que foi formado nos MI (devido a uma trombose venosa profunda), que se soltou e subiu. Pode ser que este coágulo possua origem também no interior do próprio ventrículo. Esta pessoa normalmente se apresenta no pronto-socorro com mal estado, chocada e dispneia.
· Mixoma atrial: Tumor dentro do átrio esquerdo, que acaba por impossibilitar a passagem de sangue para o ventrículo esquerdo (e com isso compromete o suprimento de sangue para todo o corpo). Mais raro.
· Arritmias: É uma causa comum de síncopes cardíacas, sendo ou devido ao coração bater muito lentamente (e com isso o sangue não chegar ao cérebro); ou devido ao coração bater muito rapidamente, de modo a não dar um tempo de diástole suficiente para que o coração se encha de sangue (ex.: FC de 200, 250 bpm). Mais comum em idosos, sendo associada a risco de morte súbita. Mais frequente em homens.
Não Síncope
Causas neurológicas e Metabólicas
· Convulsões: Ocorre devido a uma despolarização dos neurônios de maneira desordenada. Mais comum em pessoas com idade inferior a 45 anos, sem fator desencadeante, presença de aura auditiva, gustativa e visual, longa duração, mordedura da língua (perde controle muscular), ser precedida de grito, incontinência urinária fecal, desvio horizontal do olhar, recuperação prolongada e sintomas residuais (cefaleia, desorientação e dor muscular) (estas características sublinhadas são típicas de quadros de NÃO síncope!)
· As principais causas das convulsões são hipertermia, intoxicações, epilepsias, meningoencefalite, traumatismos crânio-encefálicos, tumores, tétano, AVE ou acidente transitório, hipoglicemia (ficar atento principalmente em paciente diabético)
· Psicogênica: É muito comum, principalmente em mulheres (mais de 90% dos casos). Normalmente ocorre quando estão próximas a outro indivíduo, sendo com vários episódios recorrentes, com ausência de pródromos, ausência de gatilho ou alterações na FC e na PA. Há uma duração prolongada (chega sem consciência na sala de emergência). 
· Realizar teste de soltar a mão elevada em direção ao rosto: se houver desvio da mão em direção para longe da face, é positivo para síndrome psicogênica.
Sinais de gravidade do paciente com perda súbita de consciência
· Síncope com trauma (ex.: cair de altura muito alta)
· Síncope de esforço: entra em caso cardíaco (maior gravidade)
· Idade maior de 65 anos
· Cardiopatia estrutural e/ou doenças perceptíveis apenas por ECG
· Ausência de pródromo (especialmente em idosos ou pessoas com os itens acima)
O que não fazer em um paciente com perda súbita de consciência:
· Não dar comida ou líquidos para a vítima logo que ela recuperar a consciência, para evitar engasgos
· Não faça a vítima levantar-se rapidamente (pode ocasionar novos desmaios, já que muitos são de origem ortostática)
· Não permita que a vítima caminhe sozinha, pois ela pode sofrer outra perda súbita de consciência
· Não jogue água no rosto da vítima
· Não bata no rosto da vítima
· O que fazer: deitar a pessoa no chão e levantar a sua perna
O que fazer com um paciente que está tendo uma crise convulsiva:
· Afastar qualquer coisa do alcance da pessoa que possa machucá-la
· Colocar algo macio sob sua cabeça para amortecer o impacto contra o chão
· Não tentar segurar a pessoa
· Não puxar a sua língua
· Quando ela terminar de convulsionar, virá-la de lado para evitar broncoaspiração, fazendo também uma extensão do pescoço para que possa se desobstruir as vias aéreas
Em 18% a 25% das perdas súbitas de consciência, não se é possível determinar a sua causa.