SISTEMA REPRODUTOR FEMININO E INFERTILIDADE FEMININA

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SISTEMA REPRODUTOR FEMININO E INFERTILIDADE FEMININA
Gametas femininos são os ovócitos, produzido pelos ovários (gônadas femininas).
Ovários: glândulas reprodutivas femininas, eles produzem os hormônios, estrogênio e progesterona, que estimula o preparo endometrial, e libera um óvulo a cada ciclo menstrual para uma possível fertilização. Quando uma criança do sexo feminino nasce, seus ovários contêm todos os óvulos que ela terá.
Tuba uterina: As tubas uterinas são dois tubos, com cerca de 10 cm, que se localizam um de cada lado do útero e conduzem os óvulos produzidos nos ovários até esse órgão. A fecundação humana, que ocorre normalmente na tuba uterina, acontece quando o espermatozoide (gameta masculino) funde-se ao ovócito secundário (gameta feminino).
Canal vaginal: espaço tubular fibromuscular, recoberto por uma mucosa pregueada, com aproximadamente 10 centímetros de comprimento. Ela que faz a comunicação entre a vulva e o útero. Sua função é dar saída ao fluxo menstrual, receber o pênis durante a relação sexual e formar o canal do parto. Devido a essa última função, a vagina possui grande elasticidade.
Útero: O útero é um órgão oco, com paredes musculares espessas. Serve como caminho para os espermatozoides chegarem à tuba uterina para a fertilização e também abriga o feto durante o seu desenvolvimento. O seu volume pode chegar até cinco litros. Em seu interior, na parte superior, encontra-se o colo do útero. É ligado às tubas uterinas.
Doença inflamatória pélvica: Inflamação que pode causar infertilidade!
É uma síndrome clínica causada por vários microrganismos, que ocorre devido à entrada de agentes infecciosos pela vagina em direção aos órgãos sexuais internos, atingindo útero, trompas e ovários e causando inflamações. Essa infecção pode ocorrer por meio de contato com as bactérias após a relação sexual desprotegida. A maioria dos casos ocorre em mulheres que tem outra IST, principalmente gonorreia e clamídia não tratadas.
A ovocitação é controlada por estímulos hormonais
O FSH, hormônio folículo-estimulante, também é produzido na hipófise anterior em resposta ao GnRH. Sua função no corpo da mulher é estimular o crescimento dos folículos ovarianos para que um deles chegue à ovulação.
Em todo ciclo menstrual, poucos dias depois do início da menstruação, os níveis de FSH começam a subir, levando ao desenvolvimento de um grupo de folículos. Contudo, normalmente, apenas um deles amadurece e se rompe para liberar o óvulo (folículo dominante).
Assim como acontece com o LH, os níveis de FSH apresentam variações durante o ciclo menstrual, sendo mais altos alguns dias após a menstruação (fase folicular) e na ovulação e mais baixos após a ovulação.
Mulheres na menopausa mantém a concentração alta de FSH, mais uma vez em razão da redução dos hormônios ovarianos. Níveis elevados de FSH e LH também podem ter relação com menopausa precoce, tumores secretores de gonadotrofinas e outros distúrbios hipofisários.
O LH, hormônio luteinizante, é produzido na hipófise anterior (adeno-hipófise). Essa glândula, por sua vez, é estimulada pelo hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), secretado pelo hipotálamo.
A função do LH no corpo feminino é promover: o amadurecimento final do folículo ovariano, a ruptura folicular, a ovulação e a formação do corpo-lúteo. Vale esclarecer que:
· os folículos são unidades funcionais dos ovários, existem aos milhares, e cada um deles guarda um óvulo ainda imaturo;
· a ruptura folicular ocorre no momento da ovulação, marcada pela liberação de um óvulo maduro que poderá ser fecundado;
· o corpo-lúteo é a estrutura que se forma com os resíduos do folículo ovulado, é responsável por secretar estrogênio e progesterona.
Nas mulheres em idade fértil, os níveis de LH variam ao longo do ciclo menstrual, atingindo seu pico na fase ovulatória e ficando mais baixos na fase lútea (pós-ovulação). Na menopausa, a concentração de LH se mantém elevada, uma vez que a interrupção das funções ovarianas reduz drasticamente a produção de estrógenos e progesterona, os quais inibem a secreção dos hormônios hipofisários devido ao mecanismo de feedback negativo.
Estrogênio: produzido pelo folículo ovariano e corpo lúteo. Aumenta a espessura do endométrio, captação do ovócito pela tuba uterina, estimula a liberação de FSH e LH. 
Fase Folicular
Progesterona: Produzido pelo corpo lúteo nos ovários e atua no útero; Mantém o endométrio desenvolvido; Inibe contrações no útero; Estimula secreção de glicogênio e lipídios em forma de ácidos graxos. 
Estrogênio: Manutenção do endométrio. Fase Lútea
A ovulação ocorre aproximadamente entre 10-12 horas após o pico de LH (reta tracejada vertical nas figuras A.3 (a) e (c)). De uma maneira geral, este período de tempo entre o pico de LH e a menstruação é de 14 dias. Considera-se período fértil (período em que a mulher está mais apta a engravidar) aquele que inicia três a quatro dias antes da ovulação e termina três a quatro dias após a ovulação. Normalmente, para fins de cálculos, considera-se o dia fértil (dia exato da ovulação) como sendo o 14º dia antes do início da menstruação seguinte.
Quando, durante o ciclo menstrual, ocorre a fecundação , o embrião atinge o útero e a placenta secreta um hormônio chamado de hCG – Human chorionic gonadotropin – que impede a degeneração do corpo lúteo. Este tem a função de manter a produção de progesterona e estrógeno, hormônios críticos para a manutenção da gestação. A produção ovariana destes hormônios inibibe a produção hipofisária de LH e FSH, impedindo o estímulo de novos folículos ovarianos e, conseqüentemente, a ovulação durante todo o período da gestação. Há assim um bloqueio do ciclo menstrual. No final da gravidez o corpo lúteo se desintegra, diminui a quantidade de progesterona, provocando a contração do útero que facilita a expulsão do feto durante o parto. Após o parto um novo ciclo menstrual se inicia.
Fase menstrual
No momento em que a menstruação aparece (o primeiro dia do sangramento), as taxas hormonais de progesterona e estrogênio são as mais baixas de todo o ciclo.
Esse rebaixamento funciona também como uma sinalização bioquímica para que o hipotálamo retome a produção de GnRH (hormônio liberador de gonadotrofinas), um hormônio neuronal que estimula principalmente a hipófise a produzir as gonadotrofinas FSH (hormônio folículo-estimulante) e LH (hormônio luteinizante).
Os hormônios hipofisários, assim como o GnRH, são liberados gradualmente nessa primeira fase do ciclo menstrual e dão início ao processo de recrutamento dos folículos que participarão desse novo ciclo, iniciado com a chegada da menstruação.
Fase proliferativa
No momento em que a menstruação chega ao fim, as gonadotrofinas que já foram liberadas na corrente sanguínea passam a agir sobre as células dos folículos ovarianos, recrutando-os para retomar o processo de desenvolvimento iniciado ainda no período pré-natal. Essa fase coincide com o fim da menstruação e é o momento em que o estrogênio libera células que aumentam sua espessura.
Ovulação
A dinâmica hormonal da fase proliferativa faz com que as gonadotrofinas e o estradiol alcancem um pico máximo de concentração ao mesmo tempo, evento que marca o rompimento do folículo ovariano para a liberação de um óvulo maduro contido em seu interior, a ovulação.
O óvulo permanece nas tubas uterinas, local em que a fecundação acontece, durante 24h após a ovulação. Caso a fecundação não ocorra, é reabsorvido pelas paredes tubárias.
Fase secretora
Com o rompimento do folículo ovariano para a ovulação, as células dessa estrutura permanecem aderidas aos ovários, formando o corpo lúteo. Nessa fase, o LH atua sobre o corpo lúteo induzindo a produção de progesterona, um hormônio cuja principal função é completar o processo de preparo endometrial iniciado pelo estradiol.
O papel da progesterona no endométrio consiste em diminuir a ação estrogênica, interrompendo a proliferação desse tecido, que também adquire uma maior complexidade vascular nessa fase, estratificando-o.Se a fecundação acontecer, durante o período fértil a produção de hCG (gonadotrofina coriônica humana), que tem origem nas células embrionárias após a nidação, mantém o corpo lúteo ativo. Assim, a produção de progesterona é mantida até o 3º mês de gestação, quando a placenta assume essa função. Progesterona e estrogênio preparam o endométrio com nutrientes, tornando o útero um ambiente mais favorável à fixação e sustento do embrião. É a fase em que o endométrio fica mais espesso. Quando não há fecundação, aproximadamente na metade da fase secretora, o corpo lúteo regride e os níveis de progesterona e de estrogênio vão diminuindo gradualmente.
Essa diminuição chega ao rebaixamento máximo no final do ciclo reprodutivo e sinaliza ao endométrio para que inicie um processo de descamação, cujo auge é a menstruação, que marca o início de um novo ciclo reprodutivo.
A fase folicular é a primeira parte do ciclo menstrual, compreende as duas primeiras semanas, a partir do início da menstruação. Durante esse período, são os hormônios FSH e LH que atuam em maiores níveis, com a função de estimular o crescimento e amadurecimento de folículos ovarianos para desencadear a ovulação.
Tudo começa com o hipotálamo, que secreta hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) para ativar a secreção hormonal hipofisária. A glândula hipófise é responsável por liberar FSH e LH, que são considerados hormônios gonadotróficos porque agem sobre as gônadas — os ovários, no caso da mulher.
Com o estímulo de FSH e LH, os ovários recrutam um grupo de folículos, unidades funcionais que abrigam ovócitos primários. É preciso que um desses folículos cresça o suficiente para receber o disparo hormonal que acarreta a ovulação, o qual é definido como folículo dominante.
Durante a fase folicular, ocorre também um aumento na produção de estrogênio, provocado pelos folículos ovarianos que estão se desenvolvendo. A ação estrogênica induz a multiplicação das células do endométrio, a fim de deixar o tecido intrauterino mais espesso para a implantação embrionária.
Com a aproximação da fase ovulatória, os níveis hormonais reduzem. Então, por volta de 2 semanas depois que a menstruação teve início, há um aumento súbito na concentração do hormônio LH, definido como um surto pré-ovulatório.
Fase Lútea: A fase lútea tem início após a ovulação. Ela dura aproximadamente 14 dias (a menos que ocorra fecundação) e termina pouco antes da menstruação.
Nesta fase, o folículo rompido se fecha após a liberação do óvulo e forma uma estrutura chamada de corpo lúteo, que produz quantidades cada vez maiores de progesterona. A progesterona produzida pelo corpo lúteo tem as seguintes funções:
· Prepara o útero no caso de um embrião ser implantado
· Causa o espessamento do endométrio, fazendo com que ele fique cheio de líquidos e nutrientes para nutrir um possível embrião
· Causa o espessamento do muco no colo do útero, para diminuir a chance de espermatozoides ou bactérias penetrarem no útero
· Causa um ligeiro aumento na temperatura corporal basal durante a fase lútea, que permanece elevada até o início da menstruação (esse aumento de temperatura pode ser usado para avaliar se ocorreu ou não ovulação)
Durante a maior parte da fase lútea, a concentração de estrogênio é alta. O estrogênio também estimula o espessamento do endométrio.
O aumento nas concentrações de estrogênio e progesterona causa o alargamento (dilatação) dos dutos de leite nos seios. Assim, os seios podem ficar inchados e mais sensíveis.
Se o óvulo não for fecundado ou se o óvulo fecundado não se implantar, o corpo lúteo se degenera após 14 dias, a concentração de estrogênio e progesterona diminui e um novo ciclo menstrual se inicia.
Se o embrião for implantado, as células ao redor do embrião em desenvolvimento começam a produzir um hormônio chamado gonadotrofina coriônica humana. Esse hormônio mantém o corpo lúteo, que continua a produzir progesterona até que o feto em crescimento possa produzir seus próprios hormônios. Os exames de gravidez são baseados na detecção de um aumento na concentração de gonadotrofina coriônica humana.
O Ciclo Ovariano é dividido em 3 fases: Fase folicular, ovulação e fase lútea.
O ciclo uterino é dividido em 3 fases: Menstruação, fase proliferativa e fase secretora.
GAMETOGENESE E INFERTILIDADE FEMININA
Estimulação ovariana controlada (EOC)
Trata-se de uma etapa fundamental nos tratamentos de reprodução humana. A EOC é definida pelo uso de medicamentos hormonais para estimular o crescimento e amadurecimento dos folículos (estruturas ovarianas que abrigam os óvulos). O estímulo pode ser feito para qualquer tratamento da infertilidade: namoro programado, inseminação intrauterina e FIV (fertilização in vitro). A escolha da estimulação ovariana deve ser individualizada após a avaliação detalhada de alguns fatores como idade da mulher, causa da infertilidade, número de folículos, reserva ovariana (estimativa do potencial reprodutivo), experiência em tratamentos prévios, efeitos colaterais, padrão de resposta durante a EOC, experiência da clínica de reprodução humana, comodidade para a mulher, condições financeiras e desejo do casal, entre outros fatores.
Síndrome de Hiperestímulo Ovariano (SHO)
Ocorre a partir de uma resposta excessiva do corpo feminino aos medicamentos da estimulação ovariana;
O tamanho do ovário é aumentado. Quanto maior o inchaço maior a gravidade da SHO; É indicado o congelamento dos embriões e transferência após a remissão dos sintomas. A síndrome da hiperestimulação ovariana (SHO) está associada ao uso de medicações para a indução da ovulação, muito comum nos tratamentos para engravidar.Por ser um dos principais riscos das técnicas de reprodução assistida, como a fertilização in vitro e a inseminação intrauterina. Fisiologicamente, ela acontece devido à ação da gonadotrofina coriônica humana (hCG), que provoca a secreção de substâncias que dilatam os vasos sanguíneos, deixando-os extremamente permeáveis. Dessa forma, o líquido extravasa, podendo se acumular no abdome, pulmões e outros órgãos, causando desconforto e outros sintomas.
Os sintomas mais comuns são:
· distensão e desconforto abdominal;
· dor ou cólica leve;
· náusea, vômito e/ou diarreia;
· inchaço e ganho de peso.
Os gametas femininos são produzidos durante a vida intrauterina
GAMETOGENESE FEMININA -> OVOGENESE
Nas mulheres começamos a gametogênese com a célula chamada ovogônia. A ovogônia é capaz de fazer mitose, de se proliferar, isso significa que a célula é uma célula diploide (2n), possuindo 46 cromossomos. A ovogônia se diferencia em ovócito I, que também é uma célula diploide, mas não faz mitose. (Lembrando que tudo isso acontece dentro de um folículo ovariano). Tudo isso acontece na vida intrauterina. Não existe mais depois que a mulher nasce.
Todas as mulheres já nascem com o ovócito primário, por isso não fazemos a proliferação de gametas, já nascemos com um número limitado. Esse ovócito está dentro dos folículos primordiais, que são folículos pequenininhos, não amadurecidos, mas a cada ciclo vamos tendo um número de folículos amadurecendo. Sobre ação do FSH o folículo cresce e começamos a meiose. O ovócito I vai continuar a meiose I.
A meiose I é a primeira fase e ela dá origem a duas células filhas com metade do número de cromossomos (n). No caso do ovócito primário, quando ele faz a meiose I, ele vira ovócito II (n) e mais um corpúsculo polar (n). Aqui já são células haploides. 
Só que na meiose I, apesar de termos 2 células filhas com 23 cromossomos cada, cada um desses cromossomos está com 2 braços (cromátides) X. Então, depois, a próxima fase é separar, cada cromossomo tem que ter uma cromátide só. E aí entramos na meiose II por conta disso. 
Na meiose II, cada uma dessas células vai se submeter a uma nova divisão celular. Vamos ter a formação de 3 corpúsculos polares (n) e o ovócito II (n) que sai, é o ovócito II que está maduro. Agora em vez dos cromossomos estarem com as cromátides duplicadas, eles são cromossomos simples, que éo que a gente precisa quando nós vamos fazer uma junção dos dois gametas (ovócito e espermatozoide). 
Esse ovócito II maduro é o que sai, vai para a tuba uterina e o folículo é rompido. Sobram os corpúsculos polares e eles morrem. 
Obs: todo mês, os dois ovários são estimulados, mas só um libera o folículo. Em caso de gêmeos, pode ser dois dois ou um só. O gêmeo pode sair do mesmo ovário de folículos diferentes ou pode sair de 2 ovários. Quando é gêmeo idêntico, vem de 1 zigoto só, eles são um zigoto e depois o zigoto se divide em 2 blastocistos. 
GRAVIDEZ TARDIA
Ocorre em mulheres acima de 35 anos. E está associada a anomalias cromossômicas no feto. Aumenta a probabilidade de síndrome de down. 
Ovários têm duas funções: secretar os hormônios que ajudam no desenvolvimento das características sexuais femininas e liberar um ou mais óvulos todos os meses durante a vida reprodutiva da mulher para permitir a ovulação e prepará-la para uma possível gravidez. 
“O número de óvulos está relacionado à reserva dos ovários com que a mulher nasce: entre 1 e 2 milhões de óvulos. A partir da puberdade, essa reserva da mulher cai para uns 250.000 óvulos, pois nessa fase os ovários começam a gastar vários óvulos por mês e mensalmente o hormônio recrutará um deles para fazer crescer e ovular, enquanto os outros se perdem. Considerando que durante toda sua vida a mulher terá uns 500 ciclos menstruais, faz com que esse estoque seja finito, pois com o tempo vai diminuindo a quantidade e também a qualidade desses óvulos já envelhecidos, sendo necessários óvulos de qualidade para que possa se desenvolver um bebê saudável. Portanto, aproximadamente aos 35 anos de idade, começa a ser mais complicado para uma mulher engravidar, o que torna a idade um fator determinante na procriação”.
Riscos da gravidez tardia
“Quando falamos da gravidez nesse momento da vida que a mulher tem ou está acima de 35 anos, ela implica alguns riscos adicionais, principalmente ao que se refere às aneuploidias (alterações no número de cromossomos nas células do feto, para mais ou para menos); à medida em que a mulher vai envelhecendo, ela vai aumentando as chances de produzir fetos com essas condições. Os riscos também implicam em abortamento, e nas mulheres que tiveram gestações anteriores, como pacientes que passaram por múltiplas cesáreas, elas têm mais chances de ter uma placentação anormal, como placenta prévia, condições que determinam riscos para a gravidez, principalmente no que se refere a hemorragias”, aponta Fernando Maia.
Sobre a questão de doenças relacionadas à gestação, Fernando Maia informa que a gravidez tardia aumenta um pouco as chances de pré-eclâmpsia (hipertensão arterial durante a gestação que pode afetar os rins e até outros órgãos da mulher, assim como o fornecimento de sangue à placenta, o que pode levar a falta de oxigênio e nutrientes necessários para o desenvolvimento do feto) e de diabete gestacional. “As pacientes que engravidam a partir dos 35 anos têm mais chances de apresentar essas condições. A partir dessa idade, as mulheres também têm mais probabilidades de já estar acometidas por doenças crônicas, como a hipertensão e diabete prévia à gestação. Então, nesses casos, quando as mulheres optam por engravidar é importante que elas tenham controle dessas doenças".
Na mulher gravida com 35 anos ou mais, aumentam as chances de conceber um feto com alterações cromossômicas, como a Síndrome de Down.
Causas da infertilidade feminina
Anatômicas, hormonais, desconhecidas.
Alguns dos fatores avaliados frente a quadros de suspeita de infertilidade feminina são:
• Duração da infertilidade e tratamentos prévios;
• Regularidade do ciclo menstrual;
• Histórico de gestações anteriores e se houve alguma complicação;
• Métodos anteriores de anticoncepção;
• Frequência coital;
• Cirurgias anteriores ou história de doenças inflamatórias pélvicas.
• Uso de medicações atuais;
• Antecedente familiar de defeitos congênitos ou problemas reprodutivos;
• Ocupação e exposição a perigos ambientais;
• Uso de álcool, tabaco ou drogas ilícitas;
• Avaliação nutricional
Principais causas de infertilidade feminina
Endometriose
A endometriose é caracterizada pela presença de células do endométrio fora de seu local, sendo o mais comum a cavidade peritoneal. Apesar dos crescentes avanços nos métodos propedêuticos, não existe ainda um tratamento de consenso. Para algumas mulheres, ela causa dores (de intensidade leve a severa), dor durante e menstruação ou relação sexual ou infertilidade, mas em alguns casos, ela é assintomática.
Devido a esse tecido endometrial que se concentra em diferentes partes do aparelho reprodutivo feminino ocorrem mudanças na anatomia desses órgãos conforme o processo inflamatório se agrava. É justamente essa alteração anatômica que provoca a infertilidade feminina em mulheres acometidas com a patologia.
Adenomiose
A adenomiose ocorre quando o endométrio, tecido que reveste a cavidade do útero, cresce de forma anormal no miométrio, que é a musculatura uterina. Instalados no local errado, esses fragmentos de endométrio se inflamam durante a menstruação, podendo levar a aumento importante do sangramento menstrual e a cólicas menstruais relevantes. Apesar de alguns casos serem assintomáticos, essa condição pode impactar muito o bem-estar das mulheres, principalmente durante o período menstrual.
Existe também uma relação entre adenomiose e endometriose, enfermidade caracterizada pelo crescimento anormal de tecido endometrial fora do útero. Mulheres com adenomiose têm mais chance de desenvolver a endometriose profunda. A adenomiose pode causar a infertilidade feminina. Uma vez que o embrião encontra dificuldade para se fixar na parede do útero, acontecem abortos espontâneos ou falhas na implantação. 
· Ocorre o aumento da produção de outros hormônios, que podem aumentar a contratilidade do útero, que acaba expulsando o embrião da cavidade do endométrio;
· O organismo entra em um constante processo de cicatrização, diminuindo a produção de progesterona, hormônio essencial para a fertilização e implatanção;
· A resposta inflamatória do organismo aumenta a produção de radicais livres, podendo comprometer a qualidade de óvulos, espermatozoides e embriões.
Síndrome dos ovários policísticos (SOP)
É uma doença caracterizada pela menstruação irregular, alta produção do hormônio masculino (testosterona) e presença de micro cistos nos ovários.
É um distúrbio hormonal que leva à anovulação (ausência de ovulação) crônica. Com isso, o folículo não se desenvolve e fica com um tamanho pequeno (menor que 10 mm). Sem o crescimento folicular, não existe produção adequada de estrogênio e, em consequência, não existe o espessamento do endométrio e não ocorre ovulação. Não havendo ovulação, não há liberação do óvulo (obviamente a gravidez não acontecerá) e não haverá produção de progesterona. Como não há espessamento do endométrio, a menstruação irá atrasar por tempo indeterminado.
Como os folículos não crescem e não se rompem, eles se acumulam nos ovários, que passam a apresentar a imagem de múltiplos pequenos folículos, isto é, poli (muitos) micro (pequenos) cistos (folículos). Esses pequenos folículos também produzem uma quantidade aumentada de androgênios, que não se convertem em estrogênios. Isso leva a um aumento de androgênios circulantes, que pode levar a sintomas específicos.
A SOP geralmente ocorre quando um hormônio chamado LH (da hipófise) ou níveis de insulina (do pâncreas) são muito altos, o que faz com que os ovários produzam quantidades extras de testosterona.
Em um ciclo menstrual em uma pessoa com a SOP, os níveis de LH costumam ser altos quando o ciclo menstrual começa. Os níveis de LH também são mais altos que os níveis de FSH.
Como os níveis de LH já são bastante altos, não há aumento de LH. Sem esse aumento de LH, a ovulação não ocorre e os períodos são irregulares.
Mioma
É um nódulo benigno que habitualmente cresce no útero de mulheres na idade reprodutiva, em resposta ao estímulo do hormônio feminino, o estrogênio.Ele é formado predominantemente por fibras musculares semelhantes às do útero, só que em um arranjo desorganizado. Os miomas podem se desenvolver em qualquer parte do útero: na região mais externa, sendo assim chamados de miomas subserosos, no meio da parede do útero, que são os intramurais, e aqueles que se desenvolvem na parte mais central, próximo ao endométrio, que é a região do útero que os embriões se fixam, e, quando estão nesta parte do órgão, são chamados de submucosos.   
A causa do aparecimento de miomas é genética, por este motivo é muito comum várias mulheres dentro de uma mesma família terem miomas. 
A principal razão para o mioma prejudicar a fertilidade é quando ele distorce a cavidade endometrial, levando à dificuldade de implantação e maior chance de aborto.