PROBLEMA 10 LH OU LNH

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OBJETIVO 1- EXPLICAR LINFOMA HODGKIN E LINFOMA NÃO HODGKIN
( SUBTIPOS E MARCADORES )
LH :
O linfoma de Hodgkin (LH) é um subtipo de linfoma que se caracteriza histologicamente pela
presença no linfonodo de células malignas binucleadas, as chamadas células de Reed-Sternberg,
associada à presença de infiltrado celular de composição variada, com células mononucleadas (células
de Hodgkin) e linfócitos T. É responsável por cerca de 30% dos linfomas. Uma característica dos LH
é que eles tendem a disseminar por contigüidade, seguindo para áreas contíguas de linfonodos,
disseminando difusamente apenas em estádios mais avançados
A patogênese do LH ainda é assunto de muito estudo, e discute-se o papel do vírus EBV na
patogênese desta doença. Um grande avanço, porém, foi a descoberta de que a célula de
Reed-Sternberg, a célula maligna do LH, descende de linfócitos B do centro germinativo do
linfonodo.
O LH é uma doença rara, com uma incidência de 2 a 4 casos por 100.000 pessoas/ano. Sabe-se que
apresenta uma distribuição por idade bimodal, apresentando dois picos de incidência: um ao redor dos
20 a 30 anos de idade, e o outro após os 50 anos de idade. A incidência dos LH vem se mantendo
estável nas últimas décadas.
Vários sistemas de classificação foram propostos. Jackson e Parker propuseram dividir estes linfomas
em paragranuloma, granuloma e sarcoma; posteriormente, Luke e Butler propuseram dividir os
pacientes na categoria granulomatosa em esclerose nodular e celularidade mista; os mesmos autores
propuseram a existência de uma variante com predomínio linfocítico ou histiocítico, que acabou
substituindo na classificação o termo paragranuloma. Mais recentemente, o Linfoma Study Group
propôs um novo sistema de classificação de nominado de REAL (Revised European-American
Lymphoma); estes conceitos foram incorporados na classificação da OMS.
Segundo a classificação da OMS, os LH dividem-se em dois grandes grupos: LH com predominância
linfocítica nodular e LH clássico. O segundo grupo corresponde a 95% dos casos e apresenta 4
subdivisões, conforme Tabela 1.
Tabela 1: Classificação dos linfomas de Hodgkin pela OMS
linfoma de Hodgkin com predominância linfocítica nodular
linfoma de Hodgkin clássico (subtipos):
Esclerose nodular
Celularidade mista
Rico em linfócitos
Depleção linfocítica
Os linfomas de Hodgkin representam cerca de 30% dos linfomas.
Caracteristicamente apresentam disseminação por contiguidade, com disseminação difusa
apenas em estágios avançados.
O linfoma de Hodgkin é um subgrupo de linfomas que costuma acometer principalmente jovens
e idosos; caracteriza-se pela presença da célula maligna de Reed-Sternberg na biópsia linfonodal.
A classificação da OMS divide os pacientes em linfoma clássico (divididos em subtipos como
esclerose nodular, celularidade mista, rico em linfócitos e depleção linfocítica) e pacientes com
predominância linfocítica nodular.
Linfonodomegalia assintomática é a apresentação em cerca de 70% dos pacientes.
A segunda forma mais comum de apresentação é na forma de massa mediatinal.
Os sítios mais comuns de linfonodomegalia são o pescoço e o mediastino. Podem ter sintomas
sistêmicos associados. O LH costuma surgir em um único linfonodo e disseminar-se de modo
contíguo para linfonodos adjacentes.
Presença de linfocitose e leuccocitose implicam pior prognóstico.
Hipercalcemia pode ocorrer devido à hiperprodução de calcitriol.
O diagnóstico é feito pela biópsia linfonodal, e o estadiamento por meio de exames de imagem
(tomografia, cintilografia). Deve-se, então, estadiar o LH segundo o estadiamento de Ann Arbor.
A presença de massa volumosa, sintomas sistêmicos e a idade são fatores que influenciam o
prognóstico.
O IP é um novo sistema prognóstico que consegue correlacionar-se com a sobrevida dos
pacientes.
O tratamento de LH envolve basicamente o uso de quimioterapia (p. ex., esquema ABVD), com
radioterapia adjuvante em casos selecionados. Nos pacientes com doença avançada e com fatores
prognósticos desfavoráveis, uma abordagem mais agressiva pode ser considerada. Os resultados
obtidos costumam ser muito bons, especialmente nos estádios iniciais da doença.
Quando há recorrência após a primeira linha de tratamento, o LH persiste sendo curável por
meio de modalidades de quimioterapia de resgate seguida de transplante autólogo de medula.
Fisiopatologia LH :
O linfoma de Hodgkin resulta da transformação clonal das células de origem da célula B, dando
origem às células de Reed-Sternberg binucleadas patognomônicas.
A causa é desconhecida, mas suscetibilidade genética (p. ex., história familiar) e associações
ambientais desempenham um papel. Fatores ambientais associados a linfoma de Hodgkin incluem
história de tratamento com fenitoína, radioterapia ou quimioterapia e infecção pelo vírus Epstein-Barr
(EBV) ou HIV. O risco é ligeiramente maior em pessoas com
● Certos tipos de imunossupressão (p. ex., pacientes pós-transplante em uso de
imunossupressores)
● Doenças por imunodeficiência congênita (p. ex., ataxia-telangiectasia, síndrome de
Klinefelter, síndrome de Chédiak-Higashi, síndrome de Wiskott-Aldrich)
● Certas doenças autoimunes (artrite reumatoide, doença celíaca, síndrome de Sjögren, lúpus
eritematoso sistêmico)
A maioria dos pacientes também desenvolve um defeito progressivo lento na imunidade mediada por
célula (função da célula T) que, na doença avançada, contribui para infecções bacterianas comuns e
fúngicas, virais e protozoárias incomuns. A imunidade humoral (produção de anticorpo) diminui na
doença avançada. Morte pode resultar de infecção ou doença progressiva.
Marcadores imunohistoquímicos :
Estudos moleculares têm demonstrado que as células malignas dos linfomas de Hodgkin (LH) são
derivadas de células B. Entretanto, apenas uma pequena parte das células neoplásicas destes linfomas
expressa antígenos de diferenciação linfóide B. De acordo com o imunofenótipo, a Organização
Mundial de Saúde (OMS), classificou os LH em dois grupos: o LH clássico (CD30+, e CD20+/-),
compreendendo 4 subtipos (celularidade mista, esclerose nodular, depleção linfocítica e rico em
linfócitos) e o LH predominância linfocitária (LHPL) (CD30-, CD20+, BOB.1 + e Oct-2+). Assim, a
imunofenotipagem tornou-se indispensável para classificar os LH e para realizar o diagnóstico
diferencial do LH com outras entidades, como o linfoma anaplásico de grandes células (LACG), o
qual exibe aspectos semelhantes à depleção linfocítica do LH. Estudar a utilidade de marcadores de
célula B, no diagnóstico diferencial entre os subtipos do LH clássico e LHPL e LH e LACG. Foram
estudados 109 casos consecutivos de LH em crianças até 16 anos, inclusive, diagnosticados entre
1973 e 2002 no Hospital Martagão Gesteira - Salvador/Ba. Os critérios de exclusão foram:
insuficiência de material para imunohistoquímica e casos de recidiva. Foram utilizados os seguintes
marcadores: CD20, BSAP, Oct-2, BOB.1, CD30, CD15 e ALK-1. Os casos de LH ocorreram
predominantemente no sexo masculino (78%) com idade abaixo de 10 anos (67%). Dos 109 casos, 93
apresentaram o fenótipo clássico, 14 fenótipo LHPL, um LACG e um não classificado. Entre os LH
clássicos, o subtipo mais comum foi celularidade mista (59,1%), seguido por esclerose nodular
(35,5%), depleção linfocítica (4,3%) e rico em linfócitos (1,1 %). A expressão de marcadores de
célula B foi observada em apenas parte das células neoplásicas em 84 casos (90,3%) com fenótipo
clássico, dos quais 18 foram positivos para CD20 e 66 para BSAP. Em contraste, nos casos de LHPL
todas as células neoplásicas foram positivas para marcadores de célula B. Todas os casos de LHPL
co-expressaram BOB.1 e Oct-2 nas células tumorais. Em nove casos CD30 positivos, as células
tumorais foram negativas tanto para marcadores linfóides B quanto para a proteína ALK-1. Embora o
imunofenótipo não tenha permitido o diagnóstico diferencial nestes casos, a morfologia era
compatível com o LH. A imunohistoquímica é indispensável para o diagnóstico diferencial entre o LHclássico e o LHPL. Este método também contribui para o diagnóstico diferencial entre o LH e LACG,
porém uns poucos casos permanecem na "zona cinza", pois os anticorpos disponíveis não permitem o
diagnóstico diferencial entre estas entidades. Em tais casos, a conjunção de morfologia,
imuno-histoquímica e achados clínicos são indispensáveis para um diagnóstico conclusivo.
LNH :
Fisiopatologia :
A maioria (80 a 85%) dos linfomas não Hodgkin provém de células B; o restante é de linfócitos T ou
células natural killer. O estágio da diferenciação linfocitária no qual ocorre o evento oncogênico
determina o quadro clínico e o desfecho da doença.
A maioria dos linfomas é linfonodal com comprometimento variável da medula óssea e do sangue
periférico. Um quadro semelhante à leucemia com linfocitose periférica e comprometimento da
medula óssea pode ocorrer em até 50% das crianças e cerca de 20% dos adultos com alguns tipos de
linfoma não Hodgkin.
Há hipogamaglobulinemia causada pela diminuição progressiva da produção de imunoglobulinas em
15% dos pacientes no momento do diagnóstico. A hipogamaglobulinemia aumenta o risco de infecção
bacteriana grave e os pacientes podem exigir imunoglobulina IV para repor as imunoglobulinas
deficientes.
Classificação :
A classificação patológica do linfoma não Hodgkin continua a evoluir, refletindo novas descobertas
sobre as células originárias e as bases biológicas dessas doenças heterogêneas. A classificação da
OMS de 2016 é valiosa porque incorpora o fenótipo imunitário, o genótipo e a citogenética; mas
existem inúmeros outros sistemas (p. ex., classificação de Lyon).
Os linfomas não Hodgking também são comumente categorizados como indolentes ou agressivos:
● Indolentes: progridem lentamente e respondem ao tratamento, mas tipicamente não são
curáveis pelas estratégias convencionais
● Agressivos: rapidamente progressivos, mas respondem à quimioterapia e, geralmente,
são curáveis
Nas crianças, o linfoma não Hodgkin quase sempre é agressivo. Os linfomas foliculares e outros
linfomas indolentes são incomuns. O tratamento dos linfomas agressivos (Burkitt, células B grandes
difusas e linfoma linfoblástico) apresenta preocupações especiais, incluindo envolvimento do trato
gastrintestinal (em particular no íleo terminal); disseminação meníngea (requerendo profilaxia ou
tratamento do líquido cefalorraquidiano); e outros locais de envolvimento preocupante (como
testículos ou cérebro). Além disso, como esses linfomas são potencialmente curáveis, os efeitos
adversos do tratamento, assim como os desfechos, devem ser considerados, como os riscos tardios de
neoplasia secundária, sequelas cardiorrespiratórias, preservação da fertilidade e consequências
relativas ao desenvolvimento.
Oms 2016 :
A classificação mantém os objetivos de ajudar a identificar grupos homogêneos de entidades bem
definidas e facilitar o reconhecimento de doenças incomuns que exigem mais esclarecimentos.
Algumas entidades provisórias ou variantes; linfoma de grandes células B EBV-positivo, idosos e
linfoma folicular pediátrico focado na idade de início, lesões in situ e linfomas de zona cinza,
reconhecidos na classificação da OMS de 2008, foram revisados. Isso revisará as principais áreas em
neoplasias linfoides de células B maduras e linfoides de células T/NK maduras e linfoma de Hodgkin,
onde as mudanças em relação à classificação da OMS de 2008.
Subtipos : ( segundo NIH site oficial americano )
Pacientes apresentam queixas de febre, perda de peso ou suores noturnos, também conhecidos como
sintomas B. Os sintomas sistêmicos B são mais comuns em pacientes com uma variante de alto grau
do linfoma não-Hodgkin. Mais de dois terços do paciente apresenta linfadenopatia periférica indolor.
Episódios de depilação e diminuição de linfadenopatia, juntamente com outros sintomas, podem ser
vistos em linfoma de baixo grau. Os pacientes têm apresentações diferentes e variam de acordo com o
local envolvido. As características clínicas dos pacientes, de acordo com os subtipos, são:
Linfoma de Burkitt: Os pacientes geralmente têm massas tumorais que aumentam rapidamente. Este
tipo de linfoma pode apresentar síndrome de lise tumoral.
Formas endêmicas (africanas) podem ter tumores de mandíbula ou osso facial em 50 a 60% dos
casos. O envolvimento primário do abdômen é menos comum. O tumor primário pode se espalhar
para locais extranodal como o mesentério, ovário, testículo, rim, mama e meninges.
A forma não endêmica (esporádica) envolve o abdômen e se apresenta mais frequentemente com
ascite maciça envolvendo o íleo distal, ceco do estômago e/ou mesentério, medula óssea. Sintomas
relacionados à obstrução intestinal ou sangramento gastrointestinal, muitas vezes com características
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/linfomas/linfoma-de-burkitt
de apendicite aguda ou intusscepção, podem ser vistos. Aproximadamente 25% dos casos têm
envolvimento da mandíbula ou dos ossos faciais. Se a linfadenopatia estiver presente, geralmente é
localizada. O envolvimento da medula óssea e do SNC é observado em 30 e 15% dos casos,
respectivamente, no momento da apresentação inicial, mas são mais comuns em doenças recorrentes
ou resistentes ao tratamento.[10]O rim, o testículo, o ovário e a mama também podem estar
envolvidos.
Os pacientes com linfoma de Burkitt relacionado à imunodeficiência têm apresentação de acordo
com os sinais ou sintomas relacionados à imunodeficiência subjacente (por exemplo, AIDS,
imunodeficiência congênita, imunodeficiência adquirida devido a transplante hematopoiético ou de
órgãos sólidos). Os casos relacionados à imunodeficiência geralmente envolvem gânglios linfáticos,
medula óssea e SNC.
Linfoma de células do manto: A maioria dos pacientes com linfoma de células do manto tem doença
em estágio avançado no diagnóstico (70%). Aproximadamente 75% dos pacientes apresentam
inicialmente linfadenopatia; a doença extranodal é a apresentação primária nos 25% restantes.[11]Os
locais comuns de envolvimento incluem os gânglios linfáticos, baço (45 a 60 por cento), anel de
Waldeyer, medula óssea (> 60 por cento), sangue (13 a 77 por cento) e locais extranodais, como trato
gastrointestinal, mama, pleura e órbita. Até um terço dos pacientes têm sintomas B sistêmicos, como
febre, suores noturnos e perda de peso não intencional, na apresentação.
Linfoma Gastrointestinal: Geralmente apresenta sintomas inespecíficos, como dor ou desconforto
epigástrico, anorexia, perda de peso, náuseas e/ou vômitos, sangramento gastrointestinal oculto e/ou
saciedade precoce.
Linfoma do sistema nervoso central primário (SNC): Pacientes com linfoma do sistema nervoso
central primário (SNC) podem apresentar dor de cabeça, letargia, déficits neurológicos focais,
convulsões, paralisia, compressão da medula espinhal ou meningite linfomatosa.
Os locais linfoides envolvidos devem ser cuidadosamente examinados. Estes incluem o anel de
Waldeyer (amigdalas, base da língua, nasofaringe), os locais nodos noclados cervical, supraclavicular,
axilar, inguinal, femoral, mesentérica e retroperitoneal devem ser examinados. O fígado e o baço
devem ser examinados.
Um exame de cabeça e pescoço deve ser feito. O aumento dos nódulos pré-auriculares e a assimetria
tonsilar sugerem envolvimento nodal e extranodal da cabeça e pescoço, incluindo o anel de Waldeyer.
Estruturas orbitais como a pálpebra, músculos extraoculares, aparelho lacrimal e conjuntiva podem
estar envolvidas na zona marginal, linfoma de células do manto e linfoma primário do nervo central
(linfoma primário do SNC). Portanto, essas estruturas devem ser examinadas.
O envolvimento mediastinal pode ser visto no linfoma mediastinal primário de grandes células B ou
devido à disseminação secundária. Pacientes com envolvimento mediastinal podem apresentar tosse
persistente, desconforto no peito ou sem sintomas clínicos, mas os pacientes geralmente têm uma
radiografia de tórax anormal. A síndrome da veia cava superior pode fazer parte da apresentação
clínica.
OBJETIVO2- INVESTIGAR A FISIOPATOLOGIA DO LNH
2.1 FATORES DE RISCO
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559328/#
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559328/#
causa do linfoma não Hodgkin é desconhecida, embora, como nas leucemias, evidências substanciais
sugiram uma causa viral (p. ex., vírus de linfoma-leucemia de células T humanas, vírus Epstein-Barr,
vírus da hepatite B, vírus da hepatite C, HIV, herpesvírus humano 8) em alguns casos. Infecção por
Helicobacter pylori também aumenta o risco de linfoma.
Os pacientes com maior risco de linfoma não Hodgkin são aqueles com
● Imunodeficiência primária
● Imunodeficiência secundária (p. ex., quando induzida por imunossupressores como os
usados nas doenças reumatológicas e após o transplante de órgãos sólidos)
● Exposição a certos produtos químicos (p. ex., alguns herbicidas e inseticidas)
● Inflamação crônica e hiperplasia linfonodal reativa
O linfoma não Hodgkin é o 2º câncer mais comum nos pacientes infectados pelo HIV, e alguns
pacientes com aids têm linfoma. Na verdade, inicialmente todos os pacientes com linfoma não
Hodgkin fazem rastreamento dos vírus HIV e das hepatites.
Os fatores genéticos parecem desempenhar algum papel. Evidências recentes mostram que certos
polimorfismos de um único nucleotídeo aumentam o risco de linfoma. Além disso, os pacientes com
parentes de primeiro grau com linfoma de Hodgkin ou não Hodgkin têm maior risco de linfoma não
Hodgkin.
Mudanças nos genes
Os cientistas fizeram muitos progressos na compreensão de como certas alterações no DNA podem
fazer com que os linfócitos normais se tornem células de linfoma. O DNA é o produto químico em
nossas células que compõe nossos genes, que controlam como nossas células funcionam. Nós nos
parecemos com nossos pais porque eles são a fonte do nosso DNA. Mas o DNA afeta mais do que
apenas a aparência.
Alguns genes controlam quando as células crescem, se dividem e morrem:
● Os genes que ajudam as células a crescer, se dividir e permanecer vivas são chamados de
oncogenes.
● Genes que ajudam a manter a divisão celular sob controle ou fazem com que as células
morram no momento certo são chamados de genes supressores de tumores.
Os cânceres podem ser causados por mutações (alterações) no DNA que ativam oncogenes ou
desligam genes supressores de tumores.
Algumas pessoas herdam mutações no DNA de um dos pais que aumentam o risco de alguns tipos de
câncer. Ter um histórico familiar de linfoma (Linfoma Hodgkin, Linfoma Não-Hodgkin, LLC) parece
aumentar o risco de linfoma.
Alterações genéticas relacionadas à NHL geralmente são adquiridas durante a vida, em vez de serem
herdadas. Alterações genéticas adquiridas podem resultar da exposição à radiação, produtos químicos
causadores de câncer ou infecções, mas muitas vezes essas mudanças ocorrem sem motivo aparente.
Eles parecem acontecer com mais frequência à medida que envelhecemos, o que pode ajudar a
explicar por que a maioria dos linfomas é vista em pessoas mais velhas.
Algumas das alterações genéticas que levam a certos tipos de linfoma agora são conhecidas. Por
exemplo, no linfoma folicular, as células geralmente têm uma troca de DNA (conhecida como
translocação) entre os cromossomos 14 e 18, que ativa o oncogene BCL-2. (Os cromossomos são
longas cadeias de DNA em cada célula.) Este oncogene impede que a célula morra no momento certo,
o que pode levar ao linfoma.
Os cientistas estão aprendendo muito sobre as mudanças genéticas exatas envolvidas nos diferentes
tipos de NHL. Essas informações estão sendo usadas para desenvolver testes mais precisos para
detectar e classificar certos tipos de linfoma. Espero que essas descobertas também possam ser usadas
para desenvolver novos tratamentos.
Embora os pesquisadores estejam começando a entender algumas das alterações genéticas que podem
levar à NHL, eles ainda não sabem por que muitas dessas alterações genéticas se desenvolvem,
especialmente em pessoas sem fatores de risco aparentes.
Alterações no sistema imunológico
Os linfócitos (as células das quais os linfomas começam) são células do sistema imunológico, por isso
não é de surpreender que as alterações no sistema imunológico pareçam desempenhar um papel
importante em muitos casos de linfoma:
● Pessoas com deficiências imunológicas (devido a condições hereditárias, tratamento com
certos medicamentos, transplantes de órgãos ou infecção por HIV) têm uma chance muito
maior de desenvolver linfoma do que pessoas sem um sistema imunológico enfraquecido.
● Pessoas com certas doenças autoimunes (onde o sistema imunológico ataca constantemente
uma determinada parte do corpo) têm um risco aumentado de linfoma.
● Pessoas com certas infecções crônicas também estão em maior risco, provavelmente porque o
sistema imunológico está constantemente fabricando novos linfócitos para combater a
infecção, o que aumenta as chances de erros em seu DNA.
Certas infecções
Alguns tipos de infecções podem aumentar o risco de NHL de diferentes maneiras.
Infecções que transformam diretamente os linfócitos
Alguns vírus podem afetar diretamente o DNA dos linfócitos, ajudando a transformá-los em células
cancerígenas:
● A infecção pelo vírus linfotrópico de células T humanas (HTLV-1) aumenta o risco de uma
pessoa de certos tipos de linfoma de células T. Este vírus é mais comum em algumas partes do
Japão e na região do Caribe, mas é encontrado em todo o mundo. Nos Estados Unidos, causa
menos de 1% dos linfomas. O HTLV-1 se espalha através do sexo e do sangue contaminado e
pode ser transmitido às crianças através do leite materno de uma mãe infectada.
● A infecção pelo vírus Epstein-Barr (EBV) é um importante fator de risco para o linfoma de
Burkitt em algumas partes da África. Em países desenvolvidos, como os Estados Unidos, o
EBV está mais frequentemente ligado a linfomas em pessoas também infectadas pelo HIV, o
vírus que causa a AIDS. O EBV também tem sido associado a alguns tipos menos comuns de
linfoma.
● O vírus do herpes humano 8 (HHV-8) também pode infectar linfócitos, levando a um tipo raro
de linfoma chamado linfoma de derrame primário. Este linfoma é mais frequentemente visto
em pacientes infectados pelo HIV. A infecção por HHV-8 também está ligada a outro câncer,
o sarcoma de Kaposi. Por esse motivo, outro nome para este vírus é o vírus do herpes
associado ao sarcoma de Kaposi (KSHV).
Infecções que enfraquecem o sistema imunológico
A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), também conhecido como vírus da AIDS,
pode enfraquecer o sistema imunológico. A infecção pelo HIV é um fator de risco para o
desenvolvimento de certos tipos de LNH, como linfoma primário do SNC, linfoma de Burkitt e
linfoma difuso de grandes células B.
Infecções que causam estimulação imunológica crônica
Algumas infecções de longo prazo podem aumentar o risco de linfoma de uma pessoa, forçando seu
sistema imunológico a estar constantemente ativo. À medida que mais linfócitos são feitos para
combater a infecção, há uma maior chance de ocorrerem mutações em genes-chave, o que pode
eventualmente levar ao linfoma. Alguns dos linfomas ligados a essas infecções realmente melhoram
quando a infecção é tratada.
● Helicobacter pylori, um tipo de bactéria conhecida por causar úlceras estomacais, também
tem sido associada ao linfoma de tecido linfoide associado à mucosa (MALT) do estômago.
● Chlamydophila psittaci (anteriormente conhecida como Chlamydia psittaci) é um tipo de
bactéria que pode causar uma infecção pulmonar chamada psittacose. Tem sido associado ao
linfoma MALT nos tecidos ao redor do olho (chamado linfoma da zona marginal anexa
ocular).
● A infecção pela bactéria Campylobacter jejuni tem sido associada a um tipo de linfoma
MALT chamado doença do intestino delgado imunoproliferativa. Esse tipo de linfoma, que às
vezes também é chamado de linfoma abdominal mediterrâneo, geralmente ocorre em adultos
jovens em países do Mediterrâneo oriental.
● A infecção a longo prazo pelo vírus da hepatite C (HCV) parece ser um fator de risco para
certos tipos delinfoma, como o linfoma da zona marginal esplênica.
Peso corporal
Alguns estudos sugeriram que estar acima do peso ou obeso pode aumentar seu risco de NHL. Mais
pesquisas são necessárias para confirmar essas descobertas. De qualquer forma, manter-se com um
peso saudável, mantendo-se fisicamente ativo e seguindo um padrão alimentar saudável que inclui
muitas frutas, vegetais e grãos integrais, e que limita ou evita carnes vermelhas e processadas, bebidas
açucaradas e alimentos altamente processados tem muitos benefícios conhecidos para a saúde fora do
possível efeito no risco de linfoma.
Implantes mamários
Embora seja raro, algumas mulheres com implantes mamários podem desenvolver linfoma no tecido
cicatricial (cápsula) que se forma ao redor do implante. A maioria deles é um tipo raro de linfoma de
células T conhecido como linfoma anaplásico de grandes células associado a implantes de mama
(BIA-ALCL), mas outros tipos de LNH também foram relatados.
2.2 SINTOMATOLOGIA
A maioria dos pacientes apresenta
https://www.cancer.org/cancer/types/kaposi-sarcoma.html
● Linfadenopatia periférica assintomática
Linfonodos aumentados podem ter consistência elástica e discreta, e mais tarde coalescem formando
massas. Os linfonodos comprometidos geralmente são indolores, diferentemente dos linfonodos
dolorosos que costumam cursar com as infecções virais. Em alguns pacientes o comprometimento
linfonodal é localizado, mas a maioria dos pacientes tem várias regiões atingidas. O exame físico
inicial deve procurar cuidadosamente linfonodos nas regiões cervicais, axilares, inguinais e femorais.
Em alguns pacientes, linfonodos mediastinais e retroperitoneais aumentados pressionam estruturas
vizinhas, levando aos sintomas. Os mais importantes são
● Compressão da veia cava superior (VCS): dispneia e edema de face (síndrome da VCS)
● Compressão da árvore biliar externa: icterícia
● Compressão dos ureteres: hidronefrose
● Obstrução intestinal: vômitos e obstipação
● Interferência na drenagem linfática: quilotórax ou ascite quilosa ou linfedema de
membro inferior
Há comprometimento da pele em alguns linfomas não Hodgkin. O linfoma não Hodgkin de células B
pode atingir o couro cabeludo (linfoma não Hodgkin folicular) ou nos membros inferiores (grandes
células), tipicamente causando nódulos eritematosos ligeiramente elevados. No linfoma não
Hodgkinde células T cutâneas, as lesões da pele podem ser eritema difuso não palpável ou pápulas,
placas ou tumores distintos.
Em alguns pacientes, sintomas sistêmicos (p. ex.: fadiga, febre, sudorese noturna, perda ponderal)
podem ser as primeiras manifestações, mais comumente nos linfomas agressivos. Os pacientes podem
não ter percebido a linfadenopatia ou não ter doença externa palpável; para esses pacientes é
necessário fazer TC ou tomografia com emissão de pósitrons (positron emission tomography [PET])
para descobrir a (s) lesão (ões).
A anemia se manifesta inicialmente em alguns pacientes e com o tempo se desenvolve em muitos.
Pode ser causada por sangramento devido ao linfoma gastrintestinal, com ou sem níveis baixos de
plaquetas, hemólise decorrente de hiperesplenismo ou anemia hemolítica com teste de Coombs
positivo; infiltração da medula óssea decorrente do linfoma; supressão da medula por químio ou
radioterapia.
Manifestações de alguns linfomas específicos
Leucemia-linfoma de células T do adulto, que está associado ao vírus linfotrópico T humano 1
(HTLV-1) tem curso clínico fulminante com infiltrados cutâneos, linfadenopatia, hepatosplenomegalia
e leucemia. As células leucêmicas são células T malignas, muitas com núcleo convoluto. A
hiperpotassemia se desenvolve muitas vezes relacionada mais aos fatores humorais do que à invasão
óssea direta.
O Linfoma de grandes células anaplásicas pode causar lesões cutâneas rapidamente progressivas,
adenopatia e lesões viscerais. Essa doença pode ser confundida com linfoma de Hodgkin ou
carcinoma metas-tático indiferenciado.
Os linfomas não-Hodgkin podem apresentar uma variedade de sinais e sintomas, que podem variar
dependendo do tipo específico de linfoma, do estágio da doença e da localização dos linfonodos
afetados. Alguns dos sinais e sintomas comuns incluem:
● Aumento dos gânglios linfáticos: É um dos sintomas mais comuns dos linfomas
não-Hodgkin. Pode ocorrer o aumento de linfonodos em várias regiões do corpo, como
pescoço, axilas, virilha, abdômen ou região mediastinal (no tórax).
● Sudorese noturna: Suores noturnos excessivos, especialmente durante o sono, podem
ocorrer e podem ser intensos o suficiente para encharcar roupas e lençóis.
● Perda de peso inexplicada: Perda de peso significativa e não intencional, geralmente de
mais de 10% do peso corporal total em um período de seis meses, pode ocorrer.
● Fadiga e fraqueza: Sensação de cansaço extremo e falta de energia, mesmo com
atividades leves, podem ser sintomas presentes.
● Febre: A febre pode ser intermitente ou persistente, sem uma causa aparente.
● Prurido na pele: Coceira intensa e persistente na pele, sem erupções cutâneas visíveis,
pode ser um sintoma.
● Sintomas respiratórios: Tosse persistente, falta de ar, dor no peito ou respiração ofegante
podem ocorrer quando os linfonodos no mediastino ou pulmões estão envolvidos.
● Sintomas gastrointestinais: Aumento do volume abdominal, dor abdominal, náuseas,
vômitos ou alterações nos hábitos intestinais.
2.3 EXAMES FÍSICOS/ CLÍNICOS
MINISTERIO DA SAUDE :
O diagnóstico de linfoma não-Hodgkin é baseado em uma combinação de informações clínicas,
exames físicos, exames laboratoriais. O processo diagnóstico envolve várias etapas, incluindo:
● História clínica e exame físico: Anamnese detalhada para coletar informações sobre os
sintomas do paciente, histórico médico, exposição a fatores de risco e histórico familiar.
Em seguida, um exame físico completo é realizado para identificar a presença de sinais,
como aumento dos gânglios linfáticos, baço ou fígado aumentados, ou outras
anormalidades.
● Exames laboratoriais: São realizados exames de sangue para avaliar a contagem de
células sanguíneas, função hepática e renal, além de verificar a presença de marcadores
tumorais. O hemograma completo pode revelar anormalidades, como anemia,
plaquetopenia, além de alterações nos leucócitos, podendo ocorrer aumento ou redução
nas contagens de linfócitos circulantes.
● Biópsia de tecido: A biópsia é um procedimento fundamental para o diagnóstico de
linfoma não-Hodgkin. Geralmente, é realizado uma biópsia excisional, no qual um
linfonodo ou tecido suspeito é removido cirurgicamente para análise histopatológica.
Este exame permite a determinação quanto ao tipo e a classificação do linfoma.
● Imunofenotipagem de leucócitos na medula óssea ou no sangue periférico: permite
identificar os marcadores de superfície das células do linfoma, definindo se as células
do linfoma são de origem B ou T, e fornecer informações adicionais sobre subtipos
específicos de linfoma não-Hodgkin.
● Análise genética e molecular: Em alguns casos, são realizados testes genéticos e
moleculares para identificar alterações genéticas ou mutações específicas no DNA das
células do linfoma. Essas informações podem ser úteis para determinar o prognóstico e
selecionar tratamentos mais direcionados.
● Exames de imagem: Dependendo do estágio e da localização do linfoma, podem ser
solicitados exames de imagem, como tomografia computadorizada (TC), ressonância
magnética (RM) ou tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT). Esses exames
auxiliam na avaliação da extensão da doença, identificando áreas afetadas em
linfonodos, órgãos ou outros tecidos.
NIH :
O trabalho no Linfoma Não-Hodgkin deve incluir o seguinte:
● Hemograma completo: Pode mostrar anemia, trombocitopenia, leucopenia, pancitopenia,
linfocitose e trombocitose. Essas mudanças nas contagens de sangue periférico podem ser
devidas à extensa infiltração da medula óssea, hiperesplenismo por envolvimento esplênico
ou perda de sangue por envolvimento do trato gastrointestinal.● Testes químicos séricos: Pode ajudar a descartar a síndrome de lise tumoral, comumente em
LNH rapidamente proliferativa, como Burkitt ou linfoma linfoblástico. Os níveis de lactato
desidrogenase também podem ser elevados devido à alta carga tumoral ou extensa infiltração
do fígado.
● Imagem: geralmente uma tomografia computadorizada do pescoço, tórax, abdômen e pelve
ou uma tomografia PET. Imagens dedicadas, como uma ressonância magnética do cérebro e
da medula espinhal ou ultra-som testicular, podem ser necessárias.
● Biópsia de linfonodo e/ou tecido: Um linfonodo deve ser considerado para uma biópsia se
uma ou mais das seguintes características do linfonodo estiverem presentes: aumento
significativo, persistência por mais de quatro a seis semanas, aumento progressivo de
tamanho. Em geral, os linfonodos maiores que 2,25 cm (ou seja, um nó com diâmetros
biperpendiculares de 1,5 x 1,5 cm) ou 2 cm em um único diâmetro fornecem os melhores
resultados diagnósticos. A biópsia excisional do linfonodo é o padrão ouro para o diagnóstico.
A aspiração por agulha fina do linfonodo é evitada. Uma biópsia excisional de um nó intacto
permite tecido suficiente para avaliação e classificação biológica histológica, imunológica e
molecular por hematopatologistas.[15][16]Os rendimentos específicos de linfonodos
periféricos em pacientes que posteriormente comprovadamente têm LNH são os seguintes: os
nódulos supraclaviculares são de 75 a 90%, os nódulos cervicais e axilares são de 60 a 70% e
os nódulos inguinais são de 30 a 40%.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559328/#
● Punção lombar: geralmente reservada para aqueles com alto risco de envolvimento do SNC,
ou seja, LNH altamente agressivo (Linfoma de Burkitt, DLBCL, linfoma periférico de células
T, FL grau 3b, linfoma de células do manto, leucemia/linfoma linfoblástica precursora T ou B,
LNHL positiva para vírus da imunodeficiência humana (HIV)), que têm envolvimento
epidural, medula óssea, seno testicular ou paranasal ou pelo menos dois locais de doença
extranodal. O LCR deve ser enviado para citologia e citometria de fluxo.
● Análise imunofenotípica do linfonodo: sangue periférico e medula óssea. As células
tumorais no linfoma de Burkitt expressam imunoglobulina de superfície (Ig) do tipo IgM e
cadeias leves de imunoglobulina (kappa com mais frequência que lambda), antígenos
associados a células B (CD19, CD20, CD22, CD79a), marcadores associados ao centro
germinal (CD10 e BCL6), bem como HLA-DR e CD43Expressão de CD21, o receptor do
vírus Epstein-Barr (EBV)/C3d, é dependente do status EBV dos tumores. Essencialmente,
todos os casos endêmicos de BL são EBV positivos e expressam CD21, enquanto a grande
maioria dos BL não endêmicos em pacientes não imunossuprimidos é EBV negativo e não
tem expressão CD21. As células tumorais do manto expressam altos níveis de imunoglobulina
M (IgM) da membrana superficial e IgD (sIgM±IgD), que é mais frequentemente do tipo
cadeia leve lambda. Eles também demonstram antígenos de células pan-B (por exemplo,
CD19, CD20), CD5 e FMC7. A coloração nuclear para ciclina D1 (BCL1) está presente em
>90 por cento dos casos, incluindo aqueles que são CD5 negativos.
● Aspiração e biópsia de medula óssea: às vezes necessárias para o estadiamento da NHL. No
entanto, com o uso generalizado de PET scans, sua utilidade está diminuindo.
2.4 BIOPSIA E HISTOPATOLOGIA
Biópsias para diagnosticar linfoma não-Hodgkin
Existem vários tipos de biópsias. Os médicos escolhem qual usar com base na situação de cada
pessoa.
Biópsia excisional ou incisional: Este é o tipo preferido e mais comum de biópsia se houver suspeita
de linfoma, porque quase sempre fornece amostra suficiente para diagnosticar o tipo exato de LNH.
Neste procedimento, um cirurgião corta a pele para remover o linfonodo.
● Se o médico remover todo o linfonodo, isso é chamado de biópsia excisional.
● Se uma pequena parte de um tumor ou nó maior for removida, ela é chamada de biópsia
incisional.
Se o nó aumentado estiver logo abaixo da pele, esta é uma operação bastante simples que muitas
vezes pode ser feita com anestesia local (medicamento entorpecente). Mas se o nó estiver dentro do
tórax ou abdômen, você será sedado (referido medicamentos para deixá-lo sonolento e relaxado) ou
recebido com anestesia geral (medicamentos para colocá-lo em um sono profundo).
Biópsia por agulha: As biópsias por agulha são menos invasivas do que as biópsias excisionais ou
incisionais, mas a desvantagem é que elas podem não remover amostra suficiente para diagnosticar
linfoma (ou determinar de que tipo é). A maioria dos médicos não usa biópsias por agulha para
diagnosticar linfoma. Mas se o médico suspeitar que seu linfonodo está aumentado por causa de uma
infecção ou pela disseminação de câncer de outro órgão (como a mama, pulmões ou tireóide), uma
biópsia por agulha pode ser o primeiro tipo de biópsia feita. Uma biópsia excisional ainda pode ser
necessária, mesmo após uma biópsia por agulha ter sido feita, para diagnosticar e classificar o
linfoma.
Existem 2 tipos principais de biópsias por agulha:
● Em uma biópsia de aspiração por agulha fina (FNA), o médico usa uma agulha muito fina e
oca presa a uma seringa para retirar (aspirar) uma pequena quantidade de tecido de um
linfonodo aumentado ou de uma massa tumoral.
● Para uma biópsia por agulha central, o médico usa uma agulha maior para remover um pedaço
de tecido um pouco maior.
Para fazer uma biópsia de um nó aumentado logo abaixo da pele, o médico pode apontar a agulha
enquanto sente o nó. Se o nó ou tumor estiver profundamente dentro do corpo, o médico pode guiar a
agulha usando uma tomografia computadorizada (TC) ou ultra-som (veja as descrições dos testes de
imagem mais adiante nesta seção).
Se o linfoma já foi diagnosticado, as biópsias por agulha às vezes são usadas para verificar áreas
anormais em outras partes do corpo que podem ser do linfoma se espalhando ou voltando após o
tratamento.
Testes laboratoriais em amostras de biópsia
Todas as amostras de biópsia e fluidos são examinados no laboratório por um patologista (um médico
especialmente treinado para reconhecer células cancerígenas). O tamanho e a forma das células e
como elas estão organizadas podem mostrar não apenas se a pessoa tem um linfoma, mas também que
tipo de linfoma é. Mas geralmente outros tipos de testes de laboratório também são necessários.
Citometria de fluxo e imunohistoquímica: Tanto para citometria de fluxo quanto para
imunohistoquímica, as amostras de biópsia são tratadas com anticorpos que aderem a certas proteínas
nas células. As células são então examinadas no laboratório (imunohistoquímica) ou com uma
máquina especial (para citometria de fluxo), para ver se os anticorpos estão ligados a elas.
Esses testes podem ajudar a determinar se um linfonodo está inchado por causa de linfoma, algum
outro câncer ou uma doença não cancerosa. Os testes também podem ser usados para
imunofenotipagem - determinando que tipo de linfoma uma pessoa tem, com base em certas proteínas
nas células ou sobre elas. Diferentes tipos de linfócitos têm proteínas diferentes em sua superfície, que
correspondem ao tipo de linfócito e à sua maturidade.
Testes de cromossomos: As células humanas normais têm 23 pares de cromossomos (strandos de
DNA), cada um dos quais tem um certo tamanho e parece de uma certa maneira no laboratório. Mas
em alguns tipos de linfoma, as células têm alterações em seus cromossomos, como ter muitos, poucos
ou cromossomos anormais. Essas mudanças muitas vezes podem ajudar a identificar o tipo de
linfoma.
● Citogenética: Neste teste de laboratório, as células são verificadas quanto a quaisquer
anormalidades nos cromossomos.
● Hibridização in situ fluorescente (FISH): Este teste analisa mais de perto o DNA da célula de
linfoma usando corantes fluorescentes especiais que se ligam apenas a genes específicos ou
partes de cromossomos. O FISH pode encontrar a maioria das alterações cromossômicas que
podem ser vistas em testes citogenéticos padrão, bemcomo algumas alterações genéticas
muito pequenas para serem vistas com testes citogenéticos. FISH é muito preciso e
geralmente pode fornecer resultados dentro de alguns dias.
● Reação em cadeia da polimerase (PCR): A PCR é um teste de DNA muito sensível que pode
encontrar alterações genéticas e certas alterações cromossômicas muito pequenas para serem
vistas com um microscópio, mesmo que muito poucas células de linfoma estejam presentes
em uma amostra.
ESTADIAMENTO :
Classificação Lugano
Um sistema de estadiamento é uma maneira de os membros de uma equipe de atendimento ao câncer
resumirem a extensão da propagação de um câncer. O sistema de preparação atual para NHL em
adultos é conhecido como classificação Lugano, que é baseada no sistema mais antigo de Ann Arbor.
Os estágios são descritos por algarismos romanos de I a IV (1-4). Os linfomas de estágio limitado (I
ou II) que afetam um órgão fora do sistema linfático (um órgão extranodal) têm um E adicionado (por
exemplo, estágio IIE).
Estágio I
Qualquer um dos seguintes significa que a doença está no estágio I:
● O linfoma está em apenas 1 área linfonodal ou órgão linfoide, como as amígdalas (I).
● O câncer é encontrado apenas em 1 área de um único órgão fora do sistema linfático (IE).
Estágio II
Qualquer um dos seguintes significa que a doença está no estágio II:
● O linfoma está em 2 ou mais grupos de gânglios linfáticos do mesmo lado (acima ou abaixo)
do diafragma (a fina faixa muscular que separa o tórax e o abdômen). Por exemplo, isso pode
incluir nós na área das axilas e pescoço (II), mas não a combinação de nós das axilas e virilha
(III).
● O linfoma está em um grupo de linfonodos e em uma área de um órgão próximo (IIE).
Também pode afetar outros grupos de gânglios linfáticos do mesmo lado do diafragma.
Estágio III
Qualquer um dos seguintes significa que a doença está no estágio III:
● O linfoma está em áreas de linfonodos em ambos os lados (acima e abaixo) do diafragma.
● O linfoma está nos gânglios linfáticos acima do diafragma, bem como no baço.
Estágio IV
O linfoma se espalhou amplamente para pelo menos um órgão fora do sistema linfático, como a
medula óssea, fígado ou pulmão.
Doença volumosa
Este termo é frequentemente usado para descrever grandes tumores no tórax. É especialmente
importante para linfomas de estágio II, pois doenças volumosas podem precisar de tratamento mais
intensivo.
Estadiamento de linfoma linfocítico pequeno (LLS)/leucemia linfocítica crônica (LLC)
O sistema acima é mais frequentemente usado para encenar este linfoma se estiver apenas nos
gânglios linfáticos. Mas se a doença está afetando o sangue ou a medula óssea, muitas vezes é
encenada usando os sistemas para LLC. Veja os Estágios da Leucemia Linfocítica Crônica.
Como a estadiamento pode afetar o tratamento
O estágio de um linfoma é importante ao determinar as opções de tratamento de uma pessoa, mas é
mais importante para alguns tipos de linfoma do que para outros. Para muitos dos tipos mais comuns
de LNH, o tratamento é baseado em parte se o linfoma é “limitado” (estágio I ou estágio II não
volumoso) ou “avançado” (estágio III ou IV). Para linfomas volumosos de estágio II, certos outros
fatores (conhecidos como fatores prognósticos) são usados para ajudar a determinar se o linfoma deve
ser tratado como limitado ou avançado.
Para alguns outros tipos de LNH, como linfomas de rápido crescimento, como o linfoma de Burkitt, o
estágio é menos importante ao decidir sobre o tratamento.
HISTOLOGIA
De acordo com Barcelos et al. (2009), a classificação para neoplasias dos tecidos hematopoético e
linfoide proposta e revisada pela Organização Mundial de Saúde, Sociedade Americana de
Hematologia e pela Associação Européia de Hematologia (sistema REAL/WHO), divide os Linfomas
Hodgkin em dois tipos histológicos: linfoma de Hodgkin com predominância linfocítica nodular e
linfoma de Hodgkin clássico (LHC). Dentro do LHC, quatro subtipos foram diferenciados, como
explicitado no Fluxograma
Ainda segundo Barcelos et al. (2009), para a classificação dos linfomas não Hodgkin, o sistema
REAL/WHO considerou a morfologia das células linfoides, a presença de proteínas na superfície das
células (imunofenotipagem) e as características genéticas. Além disso, os vários tipos de Linfoma não
Hodgkin foram agrupados conforme o tipo de célula linfoide do tipo B ou T, e, de acordo com o
prognóstico, em: indolentes, agressivos e muito agressivos.
Conforme Silva Neto et al. (2008), os linfomas não-Hodgkin que surgem em tecidos diferentes dos
linfonodos, são chamados de linfomas extranodais.
Essa classificação ocorre após a rotina de estadiamento, em que demonstra-se que não há
envolvimento nodal ou há um envolvimento mínimo (menor que 25% do volume do tumor), com um
componente extranodal dominante (maior que 75% do volume do tumor). Os achados histológicos
desses linfomas malignos estão explicitados na Tabel
Segundo Escovar (2005), os estágios I, II, III e IV do linfoma de Hodgkin do adulto podem ser
sub-classificados em A ou B, de acordo com a presença ou ausência de sintomas constitucionais,
conforme demonstrado na tabela 1. A presença de qualquer dos seguintes sintomas, coloca o paciente
como portador do subgrupo B: perda de mais de 10 % peso corporal sem explicação nos últimos 6
meses, febre acima de 38 ° C sem outra causa ou sudorese noturna profusa, sendo os dois primeiros
mais significativos. A designação E é utilizada quando a neoplasia surge em tecidos não linfáticos,
mas que estão próximos às grandes cadeias linfáticas. “Os estágios IA, IB e IIA são definidos para
este fim como doença localizada, enquanto os estádios IIB a IV representam doença avançada”
2.5 TRATAMENTO
O tratamento do linfoma não-Hodgkin é baseado no tipo, estágio, características histopatológicas e
sintomas. O tratamento mais comum inclui quimioterapia, radioterapia, imunoterapia, transplante de
células-tronco e, em casos raros, cirurgia. A quimioimunoterapia, ou seja, rituximabe, em combinação
com quimioterapia, é mais comumente usada. A radiação é o principal tratamento para o estágio
inicial (I, II). Estágio II com doença volumosa, estágios III e IV são tratados com quimioterapia
juntamente com imunoterapia, terapia direcionada e, em alguns casos, radioterapia. Os tratamentos, de
acordo com o tipo de linfoma, estão listados abaixo
Linfoma de células B
Linfoma Difuso de Grandes Células B (DLBCL): No Estágio I ou II, o regime R-CHOP é
frequentemente administrado por 3 a 6 ciclos, com/sem radioterapia para o linfonodo afetado. No
estágio III ou IV, seis ciclos de R-CHOP é o tratamento preferido. Testes de imagem, como PET/TC,
são feitos para avaliar a resposta do tratamento após 2-4 ciclos. A quimioterapia intratecal ou altas
doses de metotrexato por via intravenosa são administradas a pacientes na presença ou com alto risco
de envolvimento do sistema nervoso central. Para linfomas "Double-hit", ou seja, com translocações
de MYC e BCL2 e/ou BCL6, conforme detectado por FISH ou citogenética padrão, DA-EPOCH-R é
o preferido. O DLBCL refratário ou recidivante pode ser tratado com um regime de recuperação
seguido de transplante de medula óssea para pacientes elegíveis ou terapia celular com receptor de
antígeno quimérico (CAR-T).[17]A terapia CAR-T é uma forma de imunoterapia na qual os próprios
linfócitos T do paciente são geneticamente modificados com um gene que codifica um CAR que tem
como alvo o câncer do paciente. A terapia CAR-T mostrou eficácia contra malignidades linfoides B
refratárias que expressam CD19.[18]
Linfoma folicular: Este tipo de linfoma tem natureza indolente e mostra uma boa resposta ao
tratamento, mas é bastante difícil de curar. A recaída geralmente é comum após vários anos. Pacientes
com doença de baixa carga podem ser observados e o tratamento adiado, a menos que sintomáticos. O
tratamento preferido no estágio I e no estágio II no estágio inicial é a radioterapia. A quimioterapia,
juntamente com um anticorpo monoclonal, é outra opção. O tratamento nolinfoma estágio III, IV e
volumoso estágio II é um anticorpo monoclonal (rituximab ou obinutuzumab) juntamente com a
quimioterapia. Entre as opções de quimioterapia, bendamustina ou um regime combinado como
CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona) ou CVP (ciclofosfamida, vincristina,
prednisona) são comumente usados. Após a resposta ao tratamento inicial, o papel da terapia de
manutenção é conflitante.
Linfoma de células do manto (MCL): A MCL com múltiplas áreas de envolvimento é comumente
tratada com quimioterapia agressiva mais rituximabe em pacientes elegíveis. Regimes de
quimioterapia intensa, como regime de R-Hyper-CVAD (ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina
(Adriamicina) e dexametasona, alternadamente administrada com alta dose de metotrexato mais
citarabina) + rituximab, alternando RCHOP/RDHAP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina,
vincristina, prednisona)/(rituximab, dexametasona, citarabina, cisplatina), regime NORDIC
(imunoquimioterapia de indução intensificada em dose com rituximab + ciclofosfamida, vincristina,
doxorrubicina, prednisona [maxi-CHOP]) alternando com rituximab + citaraxano de alta dose ou
RDHAP (Rituximab, detasona, citarabina, cisplatina). Após a resposta à quimioterapia inicial, a
terapia de alta dose seguida de transplante autólogo de células-tronco é realizada em pacientes
elegíveis. Isso geralmente é seguido por manutenção de rituximabe por três anos.
Linfoma de Burkitt: Este é um linfoma de crescimento muito rápido. Alguns exemplos de regimes
de quimioterapia usados para este linfoma incluem Hyper-CVAD (ciclofosfamida, vincristina,
doxorrubicina [Adriamicina] e dexametasona) alternando com alta dose de metotrexato e citarabina
(ara-C) + rituximabe, CODOX-M (ciclofosfamida, vincristina [Oncovin], doxorrubicina e alta dose de
metotrexato) alternando com IVAC (ifosfamida, etoposide [VP-16] e citarabina [ara-C]) + rituximab,
ou EPOCH ajustado à dose (etoposido, prednisona, vincristina [Oncovin], ciclofosfamida e
doxorrubicina) + rituximab.[19]O metotrexato intratecal é administrado quando há evidências de
envolvimento do cérebro e da medula espinhal. A síndrome de lise tumoral é comum no linfoma de
Burkitt. Portanto, a profilaxia e o monitoramento da síndrome da lise tumoral são necessários.
Linfoma primário do SNC: O regime de quimioterapia à base de metotrexato em altas doses
mostrou ser o tratamento mais eficaz. Se o paciente atingir uma resposta completa à quimioterapia
inicial, a terapia de alta dose seguida de transplante autólogo de células-tronco deve ser considerada
para pacientes elegíveis.
Linfoma de células T
Linfoma anaplásico de grandes células: Este é um linfoma de rápido crescimento e afeta
principalmente os gânglios linfáticos. Brentuximab vedotin + CHP (ciclofosfamida, doxorrubicina e
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559328/#
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559328/#
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559328/#
prednisona) é o preferido. Outros regimes incluem CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina,
prednisona) ou CHOEP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, etoposídeo e prednisona).
Linfoma de células T associado à enteropatia: Isso está altamente associado à doença celíaca. A
quimioterapia combinada é preferida. Os pacientes devem ser avaliados para cirurgia no diagnóstico,
antes da quimioterapia ou radiação, porque estão em alto risco de perfuração ou bloqueio intestinal
(obstrução). Um transplante de células-tronco pode ser uma opção se o linfoma responder à
quimioterapia.
A radioterapia é recomendada nas seguintes situações:
● Estágio inicial (estágio I ou II): A radioterapia é administrada isoladamente ou em
combinação com quimioterapia.
● Linfoma avançado e agressivo: Normalmente, a quimioterapia é o esteio do tratamento. No
entanto, a radiação pode ser empregada para fins paliativos, por exemplo, dor e linfadenopatia
causando obstrução do trato urinário/gastrointestinal.
As radioterapias são administradas por várias semanas e são administradas principalmente cinco dias
por semana, se administradas para tratamento. A radiação paliativa geralmente é mais curta.
OBJETIVO 3- COMPREENDER OS CUIDADOS PALIATIVOS EM PACIENTES
ONCOLÓGICOS
OBJETIVO 4- IDENTIFICAR PROTOCOLOS DE COMUNICAÇÃO DE MÁS NOTÍCIAS
O Protocolo SPIKES
Nos deparamos com a morte e com as enfermidades diversas vezes e precisamos saber como dar
notícias ruins aos pacientes e aos familiares. Entretanto nem sempre falamos sobre esse assunto na
faculdade e, por vezes, ficamos perdidos diante dessas situações.
Nesse contexto, embora não exista uma fórmula mágica, foi criado um protocolo para ajudar os
médicos a lidar com essas situações. O protocolo (SPIKES) consiste em seis etapas e a intenção é
habilitar o médico a preencher os 4 objetivos mais importantes durante a transmissão de más notícias:
● Recolher informações dos pacientes;
● Transmitir as informações médicas;
● Proporcionar suporte ao paciente;
● Induzir a sua colaboração no desenvolvimento de uma estratégia ou plano de tratamento para
o futuro.
As seis etapas do protocolo SPIKES
Confira agora as seis etapas do protoco que vão te ajudar a comunicar noticias ruins.
Etapa 1 – S (setting up the interview)
S (setting up the interview): Planejar/ensaiar a conversa mentalmente já que é uma situação de
estresse.
Escolha um local que possibilite alguma privacidade; envolva pessoas importantes para o paciente, se
for da sua escolha, como por exemplo os familiares; procure sentar-se (isso relaxa um pouco o
paciente e demonstra que você não está com pressa) e mantenha contado com o paciente caso seja
confortável para ele (contado visual, pegar no braço no paciente, como forma de acolhimento)
Etapa 2 – P (Perception)
P (Perception): Avaliar a percepção do paciente.
Antes de falar sobre a doença, pergunte ao paciente o que já foi dito para ele sobre sua condição e
quais as suas expectativas. Assim, você consegue entender o que se passa na cabeça do seu paciente,
corrigir possíveis ideias incorretas e moldar a notícia para a compreensão do mesmo.
Etapa 3 – I (Invitation)
I (Invitation): Obtendo o convite do paciente.
Quando o paciente explicita a vontade de saber sobre tudo, o médico recebe o cartão verde para falar
sobre a verdadeira condição do paciente. Entretanto, quando o paciente não deixa clara a sua vontade
de saber toda a informação ou não quer saber, é válido que o médico questione ao paciente o que ele
quer saber sobre a sua doença e sobre o resultado dos seus exames.
Se o paciente não quer saber dos detalhes, se ofereça para responder a qualquer pergunta no futuro ou
para falar com um parente ou amigo.
Etapa 4 – K (Knowledge)
K (Knowledge): Dando Conhecimento e Informação ao Paciente.
Avisar ao paciente que você tem más notícias pode diminuir o choque da transmissão dessas notícias e
pode facilitar o processamento da informação.
Informe ao paciente sua condição usando um vocabulário que facilite sua compressão e demonstre
compaixão. Passe as informações aos poucos e vá avaliando o grau de entendimento do paciente.
Etapa 5 – E (Emotions)
E (Emotions): Abordar as Emoções dos Pacientes com Respostas Afetivas.
Demonstre compaixão e responda as emoções do paciente. Quando os pacientes ouvem más notícias a
reação emocional mais frequente é uma expressão de choque, isolamento e dor. Nesta situação o
médico pode oferecer apoio e solidariedade com uma resposta afetiva. Exemplo trazido pelo próprio
protocolo SPIKES:
Médico: Sinto dizer que a radiografia mostra que a quimioterapia não parece estar fazendo efeito
[pausa]. Infelizmente, o tumor cresceu um pouco.
Paciente: Era o que eu temia! [Choro]
Médico: [chega sua cadeira mais perto, oferece ao paciente um lenço e pausa]. Eu sei que isso não é o
que você queria ouvir. Eu gostaria que as notícias fossem melhores.
Nesse diálogo o médico percebe a reação do paciente e se aproxima dele de maneira afetiva.
Etapa 6 – S (Strategy e Summary)
S (Strategy e Summary): Estratégia e Resumo.
Casoo paciente queira e esteja preparado, apresente as opções de tratamento e compartilhe a
responsabilidade das tomadas de decisões.
Mais uma vez, não há fórmula mágica! Para dar más notícias, devemos sempre entender o paciente,
demonstrar compaixão e usar uma comunicação acessível.
Demonstrar compaixão não é dar falsas esperanças ao paciente! Caso ele queira, seja claro ao falar do
prognóstico, mas tenha em mente que sempre temos algo para fazer por ele, mesmo que não seja a
cura.
Em situações onde não há tratamento curativo, devemos oferecer conforto ao paciente e deixar isso
claro para ele.
O cuidado de fim de vida é uma situação de estresse para o médico, mas deve ser dada a mesma
importância que o tratamento curativo de uma doença.