IAMCSST E IAMSSST - Slides de aula

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IAMCSST/IAMSSST 
No DE
Tales Espindola Simionatto
R1 Medicina de emergência
IAMCSST
Considerações iniciais:
- Tempo limitado para definir condutas com grande impacto sobre o curso da doença;
- O tratamento adequado depende de uma rede de cuidados que vai desde o APH até 
centro especializados com sala de hemodinâmica;
- O ECg do paciente deve ser realizado em até 2 min e interpretado em no máximo 10 
minutos, e deflagrar a conduta;
IAMCSST
Fisiopatologia:
- Mecanismos de desestabilização de placa: Ruptura (70%) erosão (25%) e nódulo 
calcificado (5%). > Formação de trombos.
- - Caso não haja tratamento o segmento será marcado pela onda Q, sendo que seu 
aparecimento está relacionado principalmente à extensão do IAM;
- Após 2 a 3 horas já começam a aparecer áreas de necrose no miocárdio.
- Desfechos adversos graves geralmente são causados pela disfunção sistólica grave 
com choque cardiogênico e arritmias malignas.
IAMCSST
ELETROCARDIOGRAMA
- Decrescente anterior: 
Parede anterior, septal e 
apice (V1 a V6)
- Circunflexa: Parede 
lateral e eventualmente 
parede posterior (DI e 
AVL)
- Coronária direita: Parede 
inferior e eventualmente 
posterior (DII DIII e AVF)
IAMCSST
- Segmento St: trecho entre QRS e onda T, ponto J é a deflexão que encerra o QRS e inicia o 
ST. 
- Supra de ST: elevação de 1 mm do ponto J em duas derivações contiguas; 
Obs: V2 e V3 1,5 mm em mulheres; homens 2 mm >40 e 2,5 mm < 40
Obs2: Em V7 V8 e V9 só é necessário 0,5 mm
IAMCSST
Diagnóstico:
A rede de tratamento para IAMCST é deflagrada por SupraST + clínica típica, sem necessidade 
de confirmação laboratorial de isquemia nesses casos.
Características de dor e equivalentes anginosos: 
- Dor ou desconforto ou queimação ou sensação de opressão localizada na região 
precordial ou retroesternal, que pode ter irradiação para o ombro ou membros 
superiores (esquerdo ou direito), pescoço ou mandíbula.
- Sintomas menos típicos como náuseas, vômitos, dispneia, sudorese e dor abdominal 
(principalmente supra umbilical) podem estar presentes principalmente em idosos, 
diabéticos e em mulheres.
IAMCSST
IAMCSST
Avaliação inicial:
Paciente em sala de reanimação
M ,monitorização cardíaca
O Oximetria de pulso (ofertar O2 se SAt < 90 %)
V obter acesso venoso
Exames complementares:
Laboratório: Hemograma completo, creatinina, troponina, eletrólitos, coagulograma 
Radiografia: Tórax AP no leito 
Obs. A realização dos exames complementares não deve atrasar os protocolos e 
reperfusão
IAMCSST
TERAPIA DE REPERFUSÃO MECÂNICA (ICP)
- Terapia de reperfusão preferencial em todos os casos possuam sintomas 
iniciados há menos de 12 horas ou sintomas persistentes e refratários por 
períodos mais prolongado. 
- Objetivo é um tempo porta-dispositivo (balão) ≤ 90 minutos
IAMCSST
Terapia adjuvante:
- Ácido Acetil Salicílico (AAS) 200-300mg VO 
- Clopidogrel 600mg VO ou Ticagrelor 180mg VO 
IAMCSST
TERAPIA DE REPERFUSÃO QUÍMICA (TROMBÓLISE)
casos transferidos que:
- < 3 horas de início dos sintomas, transferência e tempo porta-dispositivo seja > 
120 minutos;
- Atendimento no setor de emergência que o médico assistente julgue que 
ocorrerá atraso no tempo porta-dispositivo (Ex. Indisponibilidade da 
Hemodinâmica) e que não apresentem contraindicação à trombólise.
IAMCSST
TROMBOLÍTICO 
- Alteplase, 1° opção (Frasco com 50mg): - 2 frascos: 15mg EV em bolus + 
0,75mg/Kg EV em 30 minutos (máximo 50mg) + 0,5mg/Kg EV em 60 minutos 
(máximo 35mg) ;
- Estreptoquinase: 1.500.000 EV em 60 minutos;
Obs:Após realização de fibrinólise os pacientes devem ser transferidos ou ter sua 
coronariografia programada de 2 a 24 h
IAMCSST
Terapia adjuvante:
- Ácido Acetil Salicílico (AAS) 200mg VO 
- Clopidogrel 300mg VO ou Ticagrelor 180mg VO 
IAMCSST
Heparinização: 
Deve ser iniciada de forma concomitante a infusão do trombolítico 
- Enoxaparina: 30mg EV bolus + 1mg/kg SC (0,75mg/Kg SC sem bolus se idade > 
75a), 1° escolha.
OU
- Heparina Não Fracionada 60UI/Kg EV - (máx 4000 UI) 
IAMCSST
TERAPIAS INDEPENDENTE DA ESTRATÉGIA DE REPERFUSÃO:
-Nitratos:
CI: infarto inferior, principalmente naqueles com comprometimento de ventrículo 
direito (Supra ST V3R e V4R) e/ou utilização inibidores da fosfodiesterase 5 nas 
últimas 24-48 horas. 
Dinitrato de isossorbida 5mg SL 1-3x repetir a cada 5 minutos até 3x 
e/ou 
Nitroglicerina EV em bomba de infusão contínua com titulação da dose. 
IAM inferior: Hidratação com SF 0,9% 15-20 ml/Kg de peso
IAMCSST
Sedo-analgesia: 
Utilizar para casos de dor muito intensa ou agitação/ansiedade do paciente. 
Evitar doses elevadas dos medicamentos reduzindo chance de efeitos colaterais 
ou deletérios ao paciente.
 - Morfina 2-4mg EV 1-2 x 
- Diazepam 5mg EV ou Clonazepam 0,5-1mg VO 1-2x
IAMCSST
APÓS FIBRINÓLISE OU ICP:
Critérios de reperfusão 
- Redução de ≥ 50% no supradesnivelamento do segmento ST (na derivação com o 
maior supradesnivelamento do ST) 60 minutos após a fibrinólise;
 - Resolução da dor torácica; 
- Presença de arritmias de reperfusão (Extra-sístole ventricular: mais sensível; Ritmo 
idioventricular acelerado: mais específico); 
- Pico precoce de marcadores de necrose miocárdica.
IAMCSST
Eletrocardiograma:
 - Realizar e verificar após o procedimento (ICP ou trombólise): 30 a 60 minutos.
 - Realizar diariamente e sempre que mudança do quadro clínico. 
Escores de Risco: avaliação prognóstica e risco trombótico e de sangramento 
- TIMI STEMI: https://www.mdcalc.com/timi-risk-score-stemi 
- GRACE: https://www.mdcalc.com/grace-acs-risk-mortality-calculator
 - CRUSADE: https://www.mdcalc.com/crusade-score-post-mi-bleeding-risk 
https://www.mdcalc.com/grace-acs-risk-mortality-calculator
IAMCSST
- Laboratório: Coletar perfil lipídico e glicêmico. 
- Ecocardiograma:Avaliação da função ventricular e complicações mecânicas. 
Pode ser realizado em segundo momento, até de forma ambulatorial, caso a 
ventriculografia tenha sido realizada durante o procedimento índice e não 
apresente alterações. 
IAMSSST
IAMSSST
Considerações iniciais
- Dor torácica aguda típica sem supradesnivelamento persistente do segmento 
ST é considerada uma SCA sem Supra de ST. 
- O diagnóstico é confirmado quando da presença de isquemia na lesão 
miocárdica aguda, confirmada por elevação nos níveis de troponina.
- É preciso realizar a diferenciação entre causas isquêmicas ou não isquêmicas, a 
fim de evitar intervenções invasivas desnecessárias e direcionar condutas a 
outras etiologias possíveis.
IAMSSST
-
IAMSSST
MINOCA:
- IAM sem a presença de doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva são classificados como 
MINOCA (do inglês, myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries). 
Aproximadamente dois terços dos pacientes com MINOCA têm apresentação clínica de 
IAMSSST
- critérios diagnósticos para MINOCA são: 
1. IAM
2. Documentação angiográfica com ausência de DAC obstrutiva (ateromatose com 
estenose < 50% ou coronária normais) 
3. Nenhuma causa clinicamente evidente não coronariana que justifique a apresentação 
aguda. 
- Mecanismos fisiopatológicos podem causar MINOCA: 
1. Disfunções coronárias epicárdicas (p. ex., ruptura de placa aterosclerótica, ulceração, 
fissuração, erosão ou dissecção coronária). 
2. Desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio (p. ex., espasmo coronariano e 
embolia coronariana). 
3. Disfunção endotelial coronariana (p. ex., doença microvascular).
IAMSSST
Fisiopatologia
- Instabilização da placa aterosclerótica, envolvendo erosão ou ruptura e 
subsequente formação de trombo oclusivo ou suboclusivo.
- A função ventricular sofre alterações decorrentes da progressão da isquemia 
miocárdica, ocorrendo disfunção diastólica inicialmente, seguida ou não por 
disfunção sistólica
IAMSSST
Diagnóstico
- Paciente com dor torácica aguda sem supradesnivelamento persistente do 
segmento ST, associado ou não a outras alterações de ECG que sugerem 
isquemia miocárdica de alguma natureza com amplo espectrode gravidade, é 
considerada uma SCA sem Supra de ST.
IAMSSST
CARACTERIZAÇÃO DE ANGINA:
1. Localização: Tórax, próximo ao esterno, pode acometer ou irradiar do 
epigástrio à mandíbula, região interescapular e braços (mais comumente 
para o esquerdo, menos comumente para ambos ou para o braço direito).
 
2. Tipo: Pressão, aperto ou peso. Por vezes, como uma sensação de 
estrangulamento, compressão ou queimação. Pode ser acompanhado por 
dispneia, sudorese, náuseas ou síncope. 
3. Duração: Desconforto anginoso estável geralmente é curta (< 10min); 
episódios ≥ 10min sugerem SCA. Duração contínua prolongada (horas ou 
dias) ou efêmera (poucos segundos) tem menor probabilidade de SCA. 
4. Fatores de intensificação ou alívio: Relação com o esforço físico, se 
intensificam ao esforço. Antecedente de angina, uma redução no limiar de 
esforço necessário para desencadear angina sugere SCA. Não costuma se 
modificar com relação à respiração ou posição.
IAMSSST
SINAIS DE ALARME EM PACIENTE COM ANGINA PRÉVIA:
1. Angina de repouso prolongada (> 20min). 
2. Angina de início recente (classe II ou III pela classificação da Canadian 
Cardiovascular Society): em geral, são pacientes que manifestam sintomas 
típicos de angina em um período inferior a 2 meses e progressão para esforços 
menores, habituais. 
3. Agravamento recente de angina estável prévia (angina em crescendo). Esforços 
menores desencadeando angina, aumento da intensidade e/ou duração da dor, 
alterações na irradiação, alterações no padrão de resposta ao uso de nitratos. 
IAMSSST
Padrões do ECG:
1. Infradesnivelamento do segmento ST (2 derivaç̧es contíguas >0,5mm ou 
>1mm em derivaç̧es que a relação R/S >1), elevação transitória de 
segmento ST e inversão de onda T. 
2. Alteraç̧es dinâmicas no segmento ST (depressão ou elevação do ST) ou 
inverşes da onda T durante episódio doloroso, que se resolvem pelo 
menos parcialmente quando os sintomas são aliviados. 
Isquemia circunferencial: Pacientes com supradesnivelamento de ST de 1 
mm em aVR e/ou V1 associados a infradesnivelamento de pelo menos 
outras 6 derivaç̧es, são considerados pacientes com SCASSST, porém 
sendo de alto risco e devem ser encaminhados à estratégia invasiva de 
urgência. 
Obs. 1: Alteraç̧es dinâmicas recorrentes no ECG devem ser considerados 
para estratégia invasiva precoce (urgência, < 2hrs) 
IAMSSST
IAMSSST
TROPONINA:
- Proteínas do complexo de regulação miofibrilar presentes no músculo estriado 
cardíaco. 
- Não identificam o mecanismo de lesão; 
IAMSSST
IAMSSST
ECOCARDIOGRAMA
- Grande utilidade na avaliação da dor torácica na emergência. Não invasivo, e a 
informação diagnóstica é disponibilizada em curto espaço de tempo.
- Ausência de anormalidade de contração segmentar ventricular é uma evidência 
contrária à isquemia como causa do sintoma, quando realizado em vigência de 
dor;
- Quando a história e o ECG não são típicos, a documentação de anormalidade 
da contração segmentar ao ecocardiograma, durante ou imediatamente após um 
episódio doloroso, sugere fortemente o diagnóstico
- Outras etiologias não menos importantes de dor torácica – tais como dissecção 
aórtica, estenose aórtica, miocardiopatia hipertrófica e doença pericárdica – 
podem ser avaliadas pelo método.
IAMSSST
IAMSSST
HEART SCORE:
- Avalia risco de ocorrência de um evento cardíaco maior (infarto, necessidade de 
revascularização ou morte) em 6 semanas após sua apresentação inicial em 
pacientes atendidos com dor torácica. 
- Incorporação de escores de risco aplicáveis na sala de emergência, representa 
uma importante ferramenta de auxílio para o emergencista na avaliação dos 
pacientes com dor torácica.
- Quando comparado ao escores GRACE e TIMI, o escore HEART demonstrou 
maior habilidade em distinguir pacientes de baixo risco para eventos cardíacos 
maiores, com menor taxa de perda e maior acurácia para a estratificação de 
risco inicial na sala de emergência.
IAMSSST
IAMSSST
IAMSSST
IAMSSST
ABORDAGEM INICIAL:
1. Instalar monitor cardíaco contínuo + Oximetria de pulso + pressão não invasiva 
(PNI) para controle de sinais vitais; 
2. Manter desfibrilador próximo; 
3. Acesso venoso periférico calibroso e salinizado – preferencialmente em membro 
superior esquerdo; 
4. Realizar glicemia capilar; 
5. Iniciar terapia com oxigênio: somente se saturação de oxigênio SpO2 ≤ 90% ou 
sinais de desconforto respiratório; 
6. Exames complementares (incluir pelo menos os seguintes – demais exames 
devem ser individualizados): Laboratório: Hemograma completo, creatinina, 
troponina, eletrólitos, coagulograma Radiografia de tórax PA + Perfil
IAMSSST
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
1. Escore TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction): Associado com elevação da 
incidência de eventos (óbito, reinfarto e isquemia recorrente necessitando de 
revascularização) quanto maior o escore de risco. 
https://www.mdcalc.com/timi-risk-score-ua-nstemi 
2. Escore GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events): Fornece uma 
estimativa de óbito intra-hospitalar ou óbito e IAM em 6 meses após a alta e, 
posteriormente, O escore GRACE fornece uma discriminação mais acurada do 
risco, por levar em consideração fatores clínicos de apresentação do paciente e 
deve ser o escore preferencial para determinar risco isquêmico dos pacientes. 
https://www.mdcalc.com/grace-acs-risk-mortality-calculator
IAMSSST
IAMSSST
- A estratégia invasiva de urgência está indicada em situaç̧es de muito alto risco 
de morte. Nesses pacientes, está indicado o encaminhamento para 
coronariografia de urgência, em até 2 horas após identificação do quadro com 
fatores de risco associados a pior prognóstico.
- Estratégia invasiva precoce: Está indicada nos pacientes com IAMSSST ou 
angina instável de alto risco (GRACE ≥140 ou TIMI ≥5), que deve ocorrer até 24 
horas após admissão do paciente.
- Estratégia invasiva em até 72 horas Está indicada nos pacientes com 
IAMSSST com risco moderado (GRACE 109-140, TIMI 2-4)
IAMSSST
IAMSSST
IAMSSST
IAMSSST
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Uma vez realizado diagnóstico definitivo e excluído diagnósticos diferenciais 
relevantes, iniciar tratamento com Dupla Antiagregação Plaquetária (DAPT) e 
heparinização imediatamente.
IAMSSST
Dupla antiagregação plaquetária (DAPT): 
uso mandatório em todos os casos sem contraindicação (alergia aos medicamentos) 
- Ácido Acetil Salicílico (AAS) 200-300mg Via Oral (VO) 
- Clopidogrel 300mg VO ou Ticagrelor 180mg VO
Obs: 
- diretrizes vigentes não recomendam utilizar-se de rotina o segundo 
antiplaquetário, em pacientes que serão submetidos a estratégia de 
estratificação invasiva precoce (<24hrs). 
- Por não possuirmos, de rotina, antiplaquetários mais potentes, será mantido a 
estratégia de iniciar de maneira precoce o segundo antiplaquetário.
IAMSSST
IAMSSST
HEPARINIZAÇÃO
- A escolha e o momento do anticoagulante são determinados por estratégia de 
tratamento (abordagem invasiva ou conservadora), gravidade da apresentação 
clínica e particularidades de cada serviço..
IAMSSST
IAMSSST
SEDOANALGESIA
Utilizar para casos de dor muito intensa ou agitação/ansiedade do paciente. Evitar 
doses elevadas dos medicamentos reduzindo chance de efeitos colaterais ou 
deletérios ao paciente.
1. Analgesia simples (Dipirona 1g EV ou Paracetamol 1g VO)
2. Morfina 2-4mg EV 1-2 x. Reservar para dores refratárias. 
3. Diazepam 3-5mg EV ou Clonazepam 0,5-1mg VO 1-2x 
IAMSSST
IAMSSST
NITRATOS
Casos em que nitratos endovenosos são utilizados em doses crescentes, devem ser 
considerados para estratégia invasiva de urgência (Dor refratária). 
1. Dinitrato de isossorbida (Isordil) 5mg SL 1-3x repetir a cada 5 minutos até 3x. 
(Observar pressão arterial). 
2. Nitroglicerina 50mg/1 ampola (10ml) diluída em SG5% 240ml EV em bomba de 
infusão contínua com titulação da dose.
IAMSSST
IAMSSST
INTERNAÇÃO
- Pacientes devem preferencialmente ser encaminhados diretamente a UCO após 
o diagnóstico e internação hospitalar,permanecendo na unidade por 24-48 horas 
após internação e/ou por 12-24 horas após revascularização, quando 
percutânea.
- Terapia Medicamentosa manutenção
1. AAS 100mg VO 1x/dia 
2. Clopidogrel 75mg VO 1x/dia ou Ticagrelor 90mg VO 12/12 horas 
(Prasugrel 10mg VO 1x/dia se optado após ICP) 
3. Heparinização: Em geral deve-se manter doses de anticoagulação 
terapêutica até coronariografia e ICP e após iniciar doses de profilaxia para 
fenômenos tromboembólicos.
IAMSSST
BETA BLOQUEADORES:
Iniciar em 12-14 horas: atentar para sinais de insuficiência cardíaca, sinais de baixo 
débito, risco aumentado de choque cardiogênico ou outras contraindicaç̧es ao 
betabloqueador. 
- Carvedilol 3,125 – 25 mg VO 12/12 horas ou Metoprolol 25 – 100 mg VO 12/12 horas 
Obs: Trocar para Atenolol 25-100 mg VO 1x ao dia se fração de ejeção do ventrículo 
esquerdo (FEVE) > 50% 
IAMSSST
IAMSSST
IECA
Iniciar em 12-24 horas 
- Enalapril 5 – 20 mg VO 12/12 horas 
Alternativa ao IECA - Losartana 25 – 50mg VO 12/12 horas 
ANTAGONISTA DA ALDOSTERONA
Iniciar em pacientes sem contraindicação (Creatinina > 2,5 e Potássio > 5,0) e FEVE ≤ 
40% - Espironolactona 12,5 – 25 mg VO 1x ao dia 
IAMSSST
IAMSSST
ESTATINAS:
Iniciar em 12 – 24 horas estatinas de alta potência - Atorvastatina 40 – 80mg 
OBRIGADO!
“O talento vence jogos, mas só o trabalho em equipe ganha campeonatos.” — Michael Jordan.