Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) Intoxicação por lítio - AULA 7

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TA B + D I A G N Ó S T I C O S 
D I F E R E N C I A I S 
& 
I N T O X I C A Ç Ã O P O R L Í T I O
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TAB E TRANSTORNOS RELACIONADOS
Segundo o DSM-5, incluem:
1. Transtorno bipolar tipo I;
2. Transtorno bipolar tipo II;
3. Transtorno ciclotímico;
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OBS.!!!
Vamos combinar algo em comum à TODAS AS DOENÇAS 
PSIQUIÁTRICAS, não desse MARC, mas de todos os que virão 
segundo os critérios do DSM-V?!?
Para ser classificada como um transtorno mental, a patologia deve 
SEMPRE:
Ñ SER EXPLICÁVEL por uso de alguma substância, ou outra 
condição médica!
DEVEM SEMPRE causar sofrimento clinicamente significativo ou 
prejuízo no funcionamento social / profissional e/ou em outras áreas 
importantes da vida do indivíduo!
Ñ É EXPLICÁVEL por outro transtorno mental!
ESTES CRITÉRIOS FAZEM PARTE DE TODAS!
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TRANSTORNO BIPOLAR TIPO I
Critérios diagnósticos do transtorno bipolar tipo I:
1. Presença de um episódio maníaco; Como definir um ep maníaco 
então?
Período de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo 
ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade dirigida a 
objetivos ou da energia, com duração mínima de uma semana e 
presente na maior parte do dia, quase todos os dias. . . 
Mas exatamente o quê nesse período de perturbação do humor e 
aumento de energia ou atividade estão notavelmente presentes? 
PELO MENOS, 3 ou + dos seguintes aspectos:
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Critérios diagnósticos do transtorno bipolar tipo I:
PELO MENOS, 3 ou + dos seguintes aspectos:
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TRANSTORNO BIPOLAR TIPO I
Critérios diagnósticos do transtorno bipolar tipo I:
+ os critérios gerais de TODO TRANSTORNO MENTAL
observados no 3° slide!
Ok, mas não pode haver hipomania ou episódio depressivo maior
aqui? SIM! A hipomania / episódio depressivo pode preceder ou
ocorrer de forma seguida à mania!
HIPOMANIA
1. Período distinto de humor anormal e persistentemente elevado,
expansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade
ou energia, com duração mínima de quatro dias consecutivos e
presente na maior parte do dia, quase todos os dias.
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TRANSTORNO BIPOLAR TIPO I
Critérios diagnósticos do transtorno bipolar tipo I:
HIPOMANIA
Há a presença de 3 ou + de:
 O episódio está associado a uma mudança clara no funcionamento que
não é característica do indivíduo quando assintomático e é observável por
outras pessoas
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TRANSTORNO BIPOLAR TIPO I
Critérios diagnósticos do transtorno bipolar tipo I:
EPISÓDIO DEPRESSIVO MAIOR
1. Cinco ou + dos seguintes sintomas presentes durante duas
semanas representando mudança em relação ao funcionamento
anterior onde pelo menos um dos sintomas é humor deprimido ou
perda de interesse ou prazer:
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TRANSTORNO BIPOLAR TIPO I
Critérios diagnósticos do transtorno bipolar tipo I:
EPISÓDIO DEPRESSIVO MAIOR
1. Cinco ou + dos seguintes sintomas presentes durante duas
semanas representando mudança em relação ao funcionamento
anterior onde pelo menos um dos sintomas é humor deprimido ou
perda de interesse ou prazer:
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TRANSTORNO BIPOLAR TIPO I
Critérios diagnósticos do transtorno bipolar tipo I:
RESUMINDO . . .
Para fechar diagnóstico de TAB tipo I, é necessário preencher
critérios para um episódio maníaco APENAS!
 A hipomania e depressão maior (episódios de um ou ambos)
costumam estar presentes mas não são OBRIGATÓRIOS para seu
diagnóstico ok?
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TRANSTORNO BIPOLAR TIPO I
Critérios diagnósticos do transtorno bipolar tipo II:
- DEVE HAVER hipomania + ep depressivo maior!
HIPOMANIA
1. Presença de um período distinto de humor anormal e
persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento
anormal e persistente da atividade ou energia, com duração de
pelo menos quatro dias consecutivos e presente na maior
parte do dia, quase todos os dias;
 Durante este período, há presença de 3 ou + de:
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TRANSTORNO BIPOLAR TIPO II
Critérios diagnósticos do transtorno bipolar tipo II:
HIPOMANIA
 Durante este período, há presença de 3 ou + de:
2. O episódio está associado a uma mudança clara no
funcionamento que não é característica do indivíduo quando
assintomático;
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TRANSTORNO BIPOLAR TIPO II
Critérios diagnósticos do transtorno bipolar tipo II:
HIPOMANIA
3. A perturbação no humor e a mudança no funcionamento são
observáveis por outras pessoas;
+ Os critérios gerais de TODO TRANSTORNO MENTAL
observados no 3° slide!
EPISÓDIO DEPRESSIVO MAIOR
1. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas presentes durante o
período de duas semanas e representam uma mudança em
relação ao funcionamento anterior, sendo que um dos sintomas é
humor deprimido ou perda de interesse ou prazer:
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TRANSTORNO BIPOLAR TIPO II
Critérios diagnósticos do transtorno bipolar tipo II:
EPISÓDIO DEPRESSIVO MAIOR
+ Os critérios gerais de TODO TRANSTORNO MENTAL
observados no 3° slide!
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TRANSTORNO BIPOLAR TIPO II
Critérios diagnósticos do transtorno bipolar tipo II:
RESUMINDO . . .
Para o diagnóstico de TAB tipo II é PRECISO ter um episódio
hipomaníaco e um depressivo maior sem JAMAIS ter ocorrido um
episódio MANÍACO!
Diferente do TAB tipo I, em que apenas o episódio de mania já era
suficiente para fechar o diagnóstico!
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TRANSTORNO BIPOLAR TIPO II
Critérios diagnósticos do transtorno ciclotímico:
1. 2 anos (adolescentes e crianças apenas 1 ano) com presença de
vários períodos com sintomas hipomaníacos que não satisfazem
os critérios para episódio hipomaníaco e vários períodos com
sintomas depressivos que não satisfazem os critérios para
episódio depressivo maior. . .
Como assim? Não são precisos 4 dias consecutivos pra fechar
diagnóstico de hipomania? Ou 2 semanas para fechar diagnóstico de
episódio depressivo maior? Então... Estes pacientes não permanecem
a quantidade de tempo necessário para fechar completamente estes
diagnósticos! Isso os põem na classificação de transtorno
ciclotímico!!!
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TRANSTORNO CICLOTÍMICO
Critérios diagnósticos do transtorno ciclotímico:
2. Durante o período antes citado de dois anos, os períodos
hipomaníaco e depressivo estiveram presentes por pelo menos
metade do tempo, e o indivíduo não permaneceu sem os sintomas por
mais que dois meses consecutivos;
3. (como já dito) Os critérios para um episódio depressivo maior,
maníaco ou hipomaníaco nunca foram satisfeitos;
++ Os critérios gerais de TODO TRANSTORNO MENTAL observados
no 3° slide!
RESUMINDO  o paciente “cicla” entre hipomania e depressão sem
fechar seus critérios totalmente. . . Não preenche o tempo suficiente de
cada um separadamente nunca! Fica no “limbo”, ciclando entre os
sintomas de um e o outro sem ficar + de 2 meses sem esses sintomas!
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TRANSTORNO CICLOTÍMICO
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Uma observação importante antes de falarmos do tratamento geral
dos transtornos bipolares já descritos é a diferença geral e resumida
do transtorno depressivo maior UNI x BIPOLAR!
A depressão pode vir sozinha e não faz parte desta aula! É a aula de
transtornos depressivos em si!
MASS, como vimos, os episódios depressivos estão presentes
obrigatoriamente na TAB II e geralmente presente na TAB I!
QUAL A DIFERENÇA ENTÃO DA DEPRESSÃO BI X UNIPOLAR?
Na bipolar devemos tratar SEMPRE associado com lítio! Pois pode
haver a virada maníaca! Ou seja, no meio do tratamento da
depressão, na melhora do quadro, o paciente entra em mania!
Preciso me prevenir e já estar fazendo uso da terapia do lítio!
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TRATAMENTO
Uma observação importante antes de falarmos do tratamento geral
dos transtornosbipolares já descritos é a diferença geral e resumida
do transtorno depressivo maior UNI x BIPOLAR!
Ademais, podemos notar outros pontos:
Na depressão UNIPOLAR, o histórico familiar é + forte!
Na depressão BIPOLAR, costuma haver refratariedade aos ISRS
em MONOTERAPIA!
Episódios depressivos antes dos 25 anos costumam ser
BIPOLARES!
Virada maníaca só ocorre em transtorno depressivo BIPOLAR!
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TRATAMENTO
Agora vamos ao TRATAMENTO em si:
PRIMEIRA LINHA
1. LÍTIO sempre! Em monoterapia mesmo!
E SE HOUVEREM SINTOMAS DEPRESSIVOS?
1. LÍTIO (já disse que sempre estará no tto da TAB!) + associar
com ISRS!
 OBS!! CUIDADO COM A VIRADA MANÍACA! Ocorreu?
Retiro ISRS imediatamente!
Não posso usar o lítio. . . “O que coloco no lugar”? Divalproato
(anticonvulsivante) OU olanzapina (antipsicótico)!
Divalproato mulheres na menacme? Cuidado! Má formação fetal!
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TRATAMENTO
MEDICAÇÃO?
CARBONATO DE LÍTIO  Para a formulação de liberação imediata,
recomenda-se a dose de 300 mg três a quatro vezes por dia (totalizando 900 a
1.200 mg), e para a formulação de liberação prolongada, 450 mg duas vezes por dia
(totalizando 900 mg)  administrar com alimento!
Atua reduzindo neurotransmissão excitatória e estimulando neurotransmissões
inibitórias! Ou seja,“relaxa” o ritmo das neurotransmissões do SNC!
Em CASOS AGUDOS, posso realizar dose de ataque: três doses individuais de 10
mg/kg de uma preparação de liberação prolongada administrada a intervalos de 2
horas. Em seguida, o tto pode ser continuado com carbonato de lítio.
IMPORTANTE!!! Só faço este tto agudo se o pcte tiver função renal normal!
IMPORTANTE: não utilizar diuréticos tiazídicos junto com o lítio (vamos já entender por quê...)!
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TRATAMENTO
MEDICAÇÕES / ESQUEMASTERAPÊUTICOS POSSÍVEIS?
EXTRA
“Vários fármacos antiepiléticos, incluindo carbamazepina, ácido
valproico e lamotrigina, foram aprovados como estabilizadores do
humor para transtornos bipolares. Outros fármacos que podem
amenizar os sintomas de mania incluem os antigos (clorpromazina
e haloperidol) e os novos antipsicóticos. Os antipsicóticos
atípicos risperidona, olanzapina, ziprasidona, aripiprazol,
asenapina e quetiapina também são usados no tratamento da
mania. Quetiapina, lurasidona e a combinação de olanzapina e
fluoxetina foram aprovadas para depressão bipolar.” Farmacologia
ilustrada, 6. ed.
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TRATAMENTO
POR QUÊ OCORRE?!?
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INTOXICAÇÃO PELO LÍTIO!
LÍTIO?
SÓDIO?
ORGANISMO DO PACIENTE:
LÍTIO? SÓDIO? 
POR QUÊ OCORRE?!?
O organismo olha para o lítio. . . Olha para o sódio. . . E enxerga A
MESMA COISA!
Qual a consequência disso? HIPONATREMIA! Se os níveis de
lítio aumentam. . . O corpo entende que estou passando por um
quadro de “hipernatremia” (falsamente, claro!)! Qual a resposta
fisiológica? Começo a liberar sódio na urina para resolver a
“hipernatremia”!!
Obs.: mesma fisiopatologia da diabetes insipidus (DI)!!!
 O lítio é o principal causador de DI farmacológico!
 LOCAIS DE MAIOR CONCENTRAÇÃO?!? MM esquelético,
fígado, tireoide, cérebro!!
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INTOXICAÇÃO PELO LÍTIO!
SINAIS E SINTOMAS:
X. NEUROLÓGICOS: cefaleia, tremor fino nas mãos, tonturas, fadigas,
sedação, xerostomia, polidipsia, polifagia; EM NÍVEIS PLASMÁTICOS +
ELEVADOS: ataxia, fala enrolada, tremores grosseiros, confusões e
convulsões!;
X. RENAL: poliúria;
Obs.: o lítio é eliminado pelos rins, LOGO, ter cautela ao administrá-lo em pacientes com IR!
X. TIREOIDE: HIPOTIREOIDISMO! A função tireoidiana pode diminuir!
Deve ser monitorada!
X. CARDIOLÓGICO: achatamento da onda T; prolongamento de QT e
onda U presente!  portanto cuidado ao administrá-lo em pacientes com IC!
+. Reações dérmicas, distúrbios GI
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INTOXICAÇÃO PELO LÍTIO!
VALORES NORMAIS?
Os níveis normais de lítio devem estar entre: 0,6 e 1,2 mEq/L
X. Níveis > 1,5 já são tóxicos!
MANEJO DA INTOXICAÇÃO
Infelizmente NÃO HÁ ANTÍDOTO para o lítio! Portanto, realizo
medidas de suporte:
ABCDE
Garantir vias aéreas; INTUBAR se necessário!
Posso tentar carvão ativado? SIM, SE for feito em até 1h após
intoxicação!
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INTOXICAÇÃO PELO LÍTIO!
MANEJO DA INTOXICAÇÃO
Infelizmente NÃO HÁ ANTÍDOTO para o lítio! Portanto, realizo
medidas de suporte:
ABCDE
Garantir vias aéreas; INTUBAR se necessário!
Posso tentar carvão ativado / lavagem gástrica? SIM, SE for feito em
até 1h após intoxicação! Após isso não há mais efeito. . .
Realizar dosagem da litemia de 6/6 horas!
Quando indicar HEMODIÁLISE?!? Quando os valores de lítio
estiverem >4!
Quadro permanece deteriorando? UTI!
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INTOXICAÇÃO PELO LÍTIO!
OBS.:
É importante saber os “perfis” dos pacientes que estão intoxicados!
Isso pode me indicar um possível Bom X Mau prognóstico e,
portanto, me auxiliar na conduta / avaliação geral do quadro:
1. Quadro agudo + paciente virgem de tratamento  Bom
prognóstico!
2. Quadro agudo + paciente em tratamento crônico  Mau
prognóstico!
3. Quadro crônico + paciente em tratamento crônico  + Mau
prognóstico! Esse paciente inclusive é o que tem maior possível
necessidade de diálise!
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INTOXICAÇÃO PELO LÍTIO!
E OS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DOS TAB’S?
Os diagnósticos diferenciais dos transtornos bipolares são os TRANSTORNOS 
DE PERSONALIDADE!
O DSM-V os reúnem em 3 grupos, CLUSTER A, B e C:
A. Transtornos da personalidade paranoide, esquizoide e esquizotípica
(semelhantes ao quadro de TOC). Indivíduos com esses transtornos 
frequentemente parecem esquisitos ou excêntricos;
B. Transtornos da personalidade antissocial (psicopata), borderline, 
histriônica (indivíduo “escandaloso”, provoca para chamar atenção, 
emoções superficiais e influenciável) e narcisista. Indivíduos com esses 
transtornos costumam parecem dramáticos, emotivos, erráticos ou 
maléficos (estes se autovitimizam, ideações suicidas, relações intensas 
seguidas de falta de prazer);
C. Transtornos da personalidade evitativa, dependente e obsessivo-
compulsiva. Indivíduos com esses transtornos com frequência parecem 
ansiosos ou medrosos.
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E OS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DOS TAB’S?
Os diagnósticos diferenciais dos transtornos bipolares são os 
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE!
TEM CURA? NÃO!!!
São transtornos de personalidade. . . Estão “fixos”, “enraizados” no 
indivíduo! O tratamento com terapia pode amenizar, mas não há 
farmacoterapia que possa mudar as personalidades descritas!
O paciente em alguns desses casos pode ter insight, procurar ajuda e 
se tornar um indivíduo sociável! Mas sempre haverá traços e ele 
nunca receberá “alta”!
O DSM-5, guia padrão para conceituar transtornos mentais em psiquiatria, define TP geral como 
um padrão global e inflexível de comportamentos estáveis e duráveis ao longo do tempo, e que 
estão fora das normas culturais, que se desenvolve na adolescência ou no início da vida adulta.
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REFERÊNCIAS
DSM V.
WHALEN, Karen; FINKEL, Richard; PANAVELIL, Thomas A.
Farmacologia Ilustrada. 6.ed. Porto Alegre: Artmed, 2016.
BRUNTON, Laurence L.; CHABNER, Bruce A.; KNOLLMANN, Bjorn C.
As Bases Farmacológicas da Terapêutica de Goodman & Gilman. 13.
ed. São Paulo: AMGH, 2018.