Endocrinologia Clínica (Lúcio Vilar) - 6 Edição_Parte149

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Terapia adjuvante em pacientes não curados pela cirurgia e que apresentem no pós-operatório níveis séricos pouco elevados de
GH e IGF-1 até 2 vezes o limite superior da normalidade (LSN)54
Em associação aos SA de primeira geração (terapia combinada), principalmente nos pacientes não controlados com dose
máxima destes e que apresentem níveis pouco elevados de GH (< 4,0 a 5,0 μg/ℓ) e IGF-1 (< 2,2 × LSN) em uso dos SA.55,56
Eficácia
Em uma metanálise da literatura, normalização do IGF-1 foi obtida em 34% e níveis séricos de GH inferiores a 2,5 μg/ℓ em
48% dos pacientes com a monoterapia adjuvante com cabergolina.57 A redução do IGF-1 se correlacionou positivamente com a
dose de CAB, a duração de tratamento e a presença de hiperprolactinemia, bem como negativamente com os níveis basais de
IGF-1. Entretanto, alguns estudos incluídos tinham pré-seleção de pacientes (foram incluídos pacientes que respondiam
previamente a bromocriptina), o que pode ter superestimado a eficácia da cabergolina.58 Estudos que avaliam a eficácia da CAB
em monoterapia adjuvante na “vida real” mostram eficácia bem menor, como estudo recente que mostrou controle em 18% dos
pacientes.59
A CAB parece ter eficácia menor do que os SA. No entanto, por ser administrada por via oral e ter custo significativamente
menor, CAB poderia ser considerada como terapia inicial nas seguintes situações: (1) pacientes selecionados, com doença leve a
moderada (IGF-1 até 2 × o LSN)54,57 e (2) pacientes com os raros adenomas mamossomatotróficos que cursem com níveis de
PRL muito elevados.60
Na mesma metanálise previamente citada, foram incluídos cinco estudos (77 pacientes) que analisaram a terapia combinada
de CAB com SA em pacientes não controlados com SA de primeira geração. Houve normalização do IGF-1 em 52% dos
pacientes após a adição da CAB ao tratamento.57 Em dois estudos prospectivos brasileiros publicados posteriormente, a taxa de
normalização de IGF-1 foi de aproximadamente 40%, com melhores resultados naqueles pacientes que apresentavam níveis de
IGF-1 até 2,2 × LSN e níveis de GH menores do que 4,0 a 5,0 μg/ℓ antes da associação da CAB.55,56
É importante ressaltar que nem a presença de imunomarcação positiva para prolactina no somatotropinoma nem níveis
séricos elevados de prolactina são preditores de resposta à terapia combinada com CAB e não devem ser utilizados como
critério para selecionar pacientes.57
Em relação ao tamanho tumoral, redução do volume tumoral (> 20%) foi observada em 34% dos pacientes em monoterapia
adjuvante e se correlacionou com a presença de hiperprolactinemia e com níveis mais elevados de IGF-1.57 A redução tumoral
obtida com a CAB geralmente é modesta, mas, ocasionalmente, respostas brilhantes podem acontecer em casos de tumores
cossecretores de GH e PRL (Figura 7.4).60 O acompanhamento dos exames de imagem deve ser realizado na mesma frequência
recomendada para o tratamento com SA.17
Em resumo, o uso da CAB pode eventualmente ser considerado como alternativa aos SA em pacientes com elevações
discretas do GH e IGF-1. Nessa situação, ambas as opções podem ter eficácia comparável na normalização do GH e IGF-1,
sendo a CAB bem mais barata. Também se deve considerar a adição de CAB a pacientes parcialmente resistentes aos SA.
Finalmente, para pacientes com tumores cossecretores de GH e PRL que se apresentem com marcante hiperprolactinemia, CAB
pode ser a opção inicial de tratamento.
Vale a pena ressaltar que dados relativos à terapia com CAB se baseiam em estudos pequenos, sendo a maioria
retrospectivos, e em uma metanálise, o que não permite estimar com precisão a eficácia dessa substância no tratamento da
acromegalia.58 Também não estão disponíveis dados conclusivos em relação ao seu efeito na massa tumoral. São necessários,
pois, estudos controlados e randomizados para melhor comparação da eficácia da CAB com as outras classes de drogas.
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	Endocrinologia Clínica (Lúcio Vilar) - 6ª Edição