Endocrinologia Clínica (Lúcio Vilar) - 6 Edição_Parte216

Prévia do material em texto

Cirurgia
A abordagem de primeira escolha é a cirurgia hipofisária ou adrenal, de preferência entre a 12a e a 29a semana de gestação.
Para a DC, a adenomectomia hipofisária por via transesfenoidal tem sido indicada com sucesso.78 Adrenalectomia, incluindo a
abordagem laparoscópica, é indicada para os tumores adrenais, com resolução do hipercortisolismo e taxa de nascimento em
87% dos casos.75,77
Tratamento medicamentoso
O tratamento medicamentoso é indicado como tratamento secundário, após insucesso cirúrgico. No entanto, ele pode ser
usado primariamente nos casos de contraindicação cirúrgica. Geralmente, é iniciado no 2o ou no 3o trimestre da gestação.
Idealmente, deveria ser dirigido para o eixo hipotalâmico-hipofisário, mas os medicamentos atuais que suprimem a produção de
ACTH são de uso recente.79–83 O agonista dopaminérgico cabergolina tem sido usado em pacientes com DC, mas há relato de
apenas uma gestante com DC tratada com CAB.83 Não há relatos de uso de análogo de somatostatina em gestantes portadoras
de doença de Cushing. Portanto, atualmente o tratamento medicamentoso mais recomendado tem ação nas glândulas adrenais,
inibindo a esteroidogênese (metirapona e cetoconazol).
 Metirapona. É a medicação de escolha, tendo sido usada em cerca de 69% dos pacientes. Deve ser iniciada a partir da 14a
semana de gestação e mantida até o parto, em doses que variam entre 0,5 a 3,0 g, baseadas no valor do UFC e no quadro
clínico.79,80 A maioria dos pacientes obtiveram controle do hipercortisolismo. Como inconvenientes, metirapona determina
aumento de precursores como 11-deoxicorticosterona, que é responsável por aumento da pressão arterial, exacerbação da
hipertensão arterial sistêmica e elevação na frequência de pré-eclâmpsia. Embora atravesse a membrana placentária em animais,
nenhuma anormalidade neonatal congênita tem sido relatada em humanos.79,80
 Cetoconazol. Atualmente, representa o medicamento mais utilizado para as pacientes não grávidas com SC. Até o
momento, não há relatos de malformações congênitas, mas o fármaco pode causar retardo de crescimento intrauterino e,
potencialmente, apresentar efeitos antiandrogênicos.81,82
Outros medicamentos, como ciproeptadina, aminoglutetimida e mitotano, não são indicados na gravidez, devido a baixa
eficácia, masculinização fetal e teratogenicidade.
Adenomas hipofisários clinicamente não funcionantes
A fertilidade é rara nessas pacientes, principalmente devido ao comprometimento na secreção de gonadotropinas e/ou à
hiperprolactinemia, presentes em 36 a 96% das pacientes com macroadenomas.7,24,25,29,84 O crescimento tumoral durante a
gravidez não é esperado, uma vez que a estimulação estrogênica não parece influenciar esse tipo de adenoma. No entanto, a
hiperplasia lactotrófica que ocorre durante a gestação pode determinar aumento de até 136% no tamanho da hipófise, podendo
atingir uma altura de até 12 mm.7,24,25,29,84 Esse fenômeno pode ocasionar compressão do quiasma, com sintomatologia
associada. Consequentemente, os DA, reduzindo a hiperplasia lactotrófica, podem ser uma opção de tratamento. A cirurgia deve
ser realizada nos casos que não respondam ao tratamento medicamentoso e/ou nas pacientes em que se observe crescimento do
tumor ou apoplexia.7,24,25,29,84
Adenomas hipofisários secretores de TSH
Os adenomas secretores de TSH (TSHomas) são incomuns (cerca de 500 casos publicados),85 tornando a gravidez em
pacientes com esse tipo de tumor extremamente rara. Deve ser suspeitado diante de paciente com manifestações de
hipertireoidismo e níveis de TSH elevados ou normais.85 Os análogos da somatostatina são empregados diante de falha, recusa
ou empecilho para a cirurgia.85 Apenas três casos de TSHomas foram descritos na literatura.84,86,87 Duas pacientes engravidaram
em uso de octreotida. Em uma delas, a medicação foi suspensa no 1o mês de gestação e reintroduzida no 6o mês, devido a
sintomas visuais, com melhora dos mesmos.84 Na outra paciente, a octreotida LAR foi mantida durante toda a gestação.86 Não
foram observados efeitos fetais adversos em ambos os casos relatados. A única paciente que se submeteu à cirurgia
transesfenoidal não apresentou intercorrências materno-fetais.87
Resumo
Pacientes com tumores hipofisários muitas vezes têm dificuldade para engravidar devido à frequente ocorrência de
hipogonadismo e/ou anovulação crônica. Em contrapartida, o diagnóstico e o manuseio de tumores hipofisários em
gestantes são um grande desafio para o endocrinologista e requerem cuidados especiais. Nas pacientes com
file:///C|/Users/AnaMilk/Desktop/Vilar/Endocrinologia%20Cl%EDnica,%20Sexta%20edi%E7%E3o%20(133).html#bib78
file:///C|/Users/AnaMilk/Desktop/Vilar/Endocrinologia%20Cl%EDnica,%20Sexta%20edi%E7%E3o%20(133).html#bib75
file:///C|/Users/AnaMilk/Desktop/Vilar/Endocrinologia%20Cl%EDnica,%20Sexta%20edi%E7%E3o%20(133).html#bib77
file:///C|/Users/AnaMilk/Desktop/Vilar/Endocrinologia%20Cl%EDnica,%20Sexta%20edi%E7%E3o%20(133).html#bib79
file:///C|/Users/AnaMilk/Desktop/Vilar/Endocrinologia%20Cl%EDnica,%20Sexta%20edi%E7%E3o%20(133).html#bib83
file:///C|/Users/AnaMilk/Desktop/Vilar/Endocrinologia%20Cl%EDnica,%20Sexta%20edi%E7%E3o%20(133).html#bib83
file:///C|/Users/AnaMilk/Desktop/Vilar/Endocrinologia%20Cl%EDnica,%20Sexta%20edi%E7%E3o%20(133).html#bib79
file:///C|/Users/AnaMilk/Desktop/Vilar/Endocrinologia%20Cl%EDnica,%20Sexta%20edi%E7%E3o%20(133).html#bib80
file:///C|/Users/AnaMilk/Desktop/Vilar/Endocrinologia%20Cl%EDnica,%20Sexta%20edi%E7%E3o%20(133).html#bib79
file:///C|/Users/AnaMilk/Desktop/Vilar/Endocrinologia%20Cl%EDnica,%20Sexta%20edi%E7%E3o%20(133).html#bib80
file:///C|/Users/AnaMilk/Desktop/Vilar/Endocrinologia%20Cl%EDnica,%20Sexta%20edi%E7%E3o%20(133).html#bib81
file:///C|/Users/AnaMilk/Desktop/Vilar/Endocrinologia%20Cl%EDnica,%20Sexta%20edi%E7%E3o%20(133).html#bib82
file:///C|/Users/AnaMilk/Desktop/Vilar/Endocrinologia%20Cl%EDnica,%20Sexta%20edi%E7%E3o%20(133).html#bib7
file:///C|/Users/AnaMilk/Desktop/Vilar/Endocrinologia%20Cl%EDnica,%20Sexta%20edi%E7%E3o%20(133).html#bib24
file:///C|/Users/AnaMilk/Desktop/Vilar/Endocrinologia%20Cl%EDnica,%20Sexta%20edi%E7%E3o%20(133).html#bib25
file:///C|/Users/AnaMilk/Desktop/Vilar/Endocrinologia%20Cl%EDnica,%20Sexta%20edi%E7%E3o%20(133).html#bib29
file:///C|/Users/AnaMilk/Desktop/Vilar/Endocrinologia%20Cl%EDnica,%20Sexta%20edi%E7%E3o%20(133).html#bib84
file:///C|/Users/AnaMilk/Desktop/Vilar/Endocrinologia%20Cl%EDnica,%20Sexta%20edi%E7%E3o%20(133).html#bib7
file:///C|/Users/AnaMilk/Desktop/Vilar/Endocrinologia%20Cl%EDnica,%20Sexta%20edi%E7%E3o%20(133).html#bib24
file:///C|/Users/AnaMilk/Desktop/Vilar/Endocrinologia%20Cl%EDnica,%20Sexta%20edi%E7%E3o%20(133).html#bib25
file:///C|/Users/AnaMilk/Desktop/Vilar/Endocrinologia%20Cl%EDnica,%20Sexta%20edi%E7%E3o%20(133).html#bib29
file:///C|/Users/AnaMilk/Desktop/Vilar/Endocrinologia%20Cl%EDnica,%20Sexta%20edi%E7%E3o%20(133).html#bib84
file:///C|/Users/AnaMilk/Desktop/Vilar/Endocrinologia%20Cl%EDnica,%20Sexta%20edi%E7%E3o%20(133).html#bib7
file:///C|/Users/AnaMilk/Desktop/Vilar/Endocrinologia%20Cl%EDnica,%20Sexta%20edi%E7%E3o%20(133).html#bib24
file:///C|/Users/AnaMilk/Desktop/Vilar/Endocrinologia%20Cl%EDnica,%20Sexta%20edi%E7%E3o%20(133).html#bib25
file:///C|/Users/AnaMilk/Desktop/Vilar/Endocrinologia%20Cl%EDnica,%20Sexta%20edi%E7%E3o%20(133).html#bib29
file:///C|/Users/AnaMilk/Desktop/Vilar/Endocrinologia%20Cl%EDnica,%20Sexta%20edi%E7%E3o%20(133).html#bib84
file:///C|/Users/AnaMilk/Desktop/Vilar/Endocrinologia%20Cl%EDnica,%20Sexta%20edi%E7%E3o%20(133).html#bib85
file:///C|/Users/AnaMilk/Desktop/Vilar/Endocrinologia%20Cl%EDnica,%20Sexta%20edi%E7%E3o%20(133).html#bib85
file:///C|/Users/AnaMilk/Desktop/Vilar/Endocrinologia%20Cl%EDnica,%20Sexta%20edi%E7%E3o%20(133).html#bib85
file:///C|/Users/AnaMilk/Desktop/Vilar/Endocrinologia%20Cl%EDnica,%20Sexta%20edi%E7%E3o%20(133).html#bib84
file:///C|/Users/AnaMilk/Desktop/Vilar/Endocrinologia%20Cl%EDnica,%20Sexta%20edi%E7%E3o%20(133).html#bib86
file:///C|/Users/AnaMilk/Desktop/Vilar/Endocrinologia%20Cl%EDnica,%20Sexta%20edi%E7%E3o%20(133).html#bib87file:///C|/Users/AnaMilk/Desktop/Vilar/Endocrinologia%20Cl%EDnica,%20Sexta%20edi%E7%E3o%20(133).html#bib84
file:///C|/Users/AnaMilk/Desktop/Vilar/Endocrinologia%20Cl%EDnica,%20Sexta%20edi%E7%E3o%20(133).html#bib86
file:///C|/Users/AnaMilk/Desktop/Vilar/Endocrinologia%20Cl%EDnica,%20Sexta%20edi%E7%E3o%20(133).html#bib87
	Endocrinologia Clínica (Lúcio Vilar) - 6ª Edição